Введение к работе
Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и всей медицины в целом является острый и хронический панкреатит. Это обусловлено как значительной распространенностью и высокой заболеваемостью данной патологией, так и прогрессирующим течением панкреатита (Сереброва C.Ю., 2008), приводящим к потере трудоспособности и инвалидности, а также к высокой смертности (Wehler М. et al., 2004). Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в Европе колеблется от 19,7 до 30,6 случаев на 100 000 населения (Lankisch P.G., 2002; Gislason H., 2004 Raty S., 2006). В России распространенность хронического панкреатита (ХП) составляет среди взрослого населения 27,4–50 случаев на 100 000 населения (Живаева Н.С., 2007; Минушкин О.Н., 2007). Неоднозначное влияние ожирения на течение ОП и ХП подтверждают порой противоположные результаты: ожиревшие больные ОП достоверно чаще нуждаются в интенсивной помощи и сроки их госпитализаций значительно длиннее (., 2006), при этом . (1998) подтверждает отсутствие различий не только в смертности между больными ОП с и без ожирения, но и в частоте развития системных осложнений. Гипертриглицеридемия (ГТГ) повышает риск развития ОП (Chang M.C., 2003), однако роль ТГ в патогенезе ОП доказана при уровне более 10 ммоль/л (Jiang C.Y., 2005), который встречается достаточно редко, и практически не изучена связь умеренной ГТГ и качества жизни (КЖ) при ОП и ХП. В немногочисленных работах по изучению макро- и микронутриентного состава пищи у больных ОП и ХП приведены противоречивые результаты. Одни авторы доказывают снижение уровня витаминов и микронутриентов у больных ОП и ХП (Lin Y., 2001; Barman K.K, 2003), другие сообщают о повышении потребления белков и липидов больными ОП и ХП (Levy P., 1995), третьи не находят разницы в этих показателях между больными ОП и ХП и лицами без панкреатита (., 1980; ., 1985). Во многих исследованиях доказано, что табакокурение является фактором риска ОП и ХП различной этиологии (Маев И.В., 2005; Спесивцев В.Н., 2008; Talamini G., 2007), однако малоизученным остается влияние табакокурения на КЖ у больных ОП и ХП. Прямая связь между потреблением алкоголя и ОП и ХП является общеизвестной, в течение первых десяти лет после подтверждения диагноза алкогольного ХП погибает более 30% больных, а через 20 лет – около 50% (Ивашкин В.Т., 2006; Буторова Л.И., 2008). Однако до сих пор не проведено комплексного исследования факторов риска ОП и ХП.
Концепция исследования КЖ имеет широкие возможности для применения в здравоохранении и позволяет обеспечить полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения (Новик А.А., 2007). Несмотря на наличие простых инструментов определения КЖ – общих и специальных опросников, исследованию КЖ больных ОП и ХП уделяется недостаточно внимания. Так, в Великобритании с 1997 по 2007 г.г. было анкетировано всего 9,5% больных, прооперированных по поводу ОП (Shah N.S., 2009). Большинство исследований по КЖ у больных ОП и ХП проведено до и после хирургического лечения: у больных ОП КЖ значительно улучшается после хирургических вмешательств (Тарасенко В.С., 2007; Yekebas E.F, 2006; Kat'uchov J., 2008), некоторые авторы отмечают даже сопоставимое со среднепопуляционными нормами КЖ у больных ОП через 4 года после операции (Mller M.W., 2006). У больных ХП показатели КЖ, исследованные при помощи опросника SF-36, ниже по сравнению с популяционными данными (Hochman D., 2006). Одни авторы отмечают наихудшее КЖ у больных алкогольным ОП по сравнению с неалкогольным ОП (Bhler L., 1999; Cinquepalmi L., 2006), другие авторы подтверждают отсутствие разницы в показателях КЖ у пациентов с различной этиологией ОП и ХП (Wehler M., 2004). Кроме того, нам не удалось обнаружить литературных сведений об оценке связи основных факторов риска и уровня КЖ у больных с различными клиническими формами и индексами тяжести ХП. Все вышеперечисленное обуславливает актуальность комплексного исследования основных факторов риска ОП и ХП и уровня КЖ у больных ОП и ХП.
Цель исследования:
исследовать ассоциацию между основными факторами риска панкреатита и качеством жизни у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту основных факторов риска панкреатита: избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, потребление алкоголя, курение, потребление белков, жиров и углеводов – у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.
-
Определить показатели КЖ, оцененного с помощью общего (SF-36) и специфического опросников (GIQLI), у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.
-
Выявить возможную связь между основными факторами риска панкреатита с уровнем КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.
Научная новизна исследования
Впервые в России была определена частота основных факторов риска панкреатита у больных с различными клиническими формами ОП и ХП. Была показана высокая частота избыточной массы тела и гипертриглицеридемии у больных с различными клиническими формами ОП и ХП. Впервые при использовании стандартного диетологического опросника установлено, что у больных с различными клиническими формами ОП и ХП рацион питания разбалансирован по потреблению жиров и углеводов. Доказано, что среди больных ОП количество курящих больше, чем среди больных ХП, а частота курения у больных ОП в 3 раза превышала таковую у больных ХП. Установлено, что больные ОП потребляют больше чистого этанола в неделю, чем больные ХП, и частота потребления алкоголя больными ОП в 9 раз больше, чем у больных ХП. Частота курения и злоупотребления алкоголем увеличиваются по мере роста индекса тяжести ХП.
Впервые проведено комплексное исследование показателей КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП с помощью общего и специфического опросников. Обнаружено, что у больных ХП показатели КЖ ниже по отдельным шкалам опросников SF-36 и GIQLI по сравнению с больными ОП, за исключением шкал Л и СФ опросника GIQLI. Установлено, что злоупотребление алкоголем оказывает наиболее выраженный отрицательный вклад, а избыточная масса тела, повышенное потребление жира, белка, увеличенная калорийность суточного рациона питания – положительный вклад в уровень КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.
Практическая значимость работы
В результате работы установлена частота основных факторов риска панкреатита (избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, потребление макронутриентов, табакокурение и потребление алкоголя) у больных ОП и ХП, проживающих в Западной Сибири, а также показана их связь с показателями КЖ, исследованные при помощи стандартных опросников: общего SF-36 и специфического GIQLI, у больных с различными клиническими формами ОП и ХП, а также с разными индексами тяжести ХП. Впервые дана количественная характеристика рациона питания у больных ОП и ХП, проживающих в Западной Сибири. Установлено, что наличие избыточной массы тела у больных с различными клиническими формами ОП и ХП положительно ассоциировано с уровнем КЖ, особенно по шкалам, отражающим эмоциональную и психическую сферы, что отражает особенности течения заболевания. Приведены доказательства отрицательного влияния табакокурения и злоупотребления алкоголем на социальную составляющую КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП, таким образом, обоснована целесообразность отказа от табакокурения и злоупотребления алкоголем.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Среди больных с различными клиническими формами ОП и ХП выявлены: высокая частота избыточной массы тела и гипертриглицеридемии, а также разбалансированный по жировому и углеводному компонентам РП. Наибольшее количество курящих и пьющих лиц отмечено среди больных с ОП и с выраженным индексом тяжести ХП.
2. У больных ХП по шкалам ФФ и ОЗ опросника SF-36 выявлено худшее КЖ по сравнению с больными ОП. У больных ХП по шкале симптомов опросника GIQLI КЖ хуже, а по шкалам Л и СФ – лучше, чем у больных ОП.
3. Показатели КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП при сниженных и нормальных показателях массы тела, ТГ сыворотки крови, суточной калорийности рациона питания были хуже по отдельным шкалам опросников SF-36 и GIQLI.
4. У курящих и у пьющих больных с различными клиническими формами ОП и ХП, а также с разными индексами тяжести ХП, уровни КЖ хуже по нескольким шкалам опросников SF-36 и GIQLI, чем у непьющих и у некурящих пациентов.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, на циклах усовершенствования и семинарских занятиях по липидологии, терапии в НИИ терапии СО РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 13, 14, 15 Российских гастронеделях (Москва, 2007-2009), на 13, 14, 15 Всероссийских научно-практических конференциях "Гепатология сегодня" (Москва, 2008-2010), на 7, 9 Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2007; Иркутск, 2009), на 7 научно-практической конференции врачей ЦКБ СО РАН «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (Новосибирск, 2008).
Апробация диссертации состоялась 16 апреля 2010 года на совместном заседании лаборатории гастроэнтерологии, лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований ХНИЗ, лаборатории биохимических исследований НИИ терапии СО РАМН, кафедры эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний НГМУ, кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ НГМУ, кафедры внутренних болезней НГУ.
Личный вклад автора состоял в отборе больных для исследования по критериям включения и исключения, в обследовании больных и наборе клинического первичного материала, подготовке материала для биохимического исследования, в формировании базы данных, их обработке, обобщении и статистическом анализе.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них две статьи опубликованы в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 12 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 257 источников (91 отечественный и 166 зарубежных).
