Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы И
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Этапность и содержание клинико-анатомического анализа летальных исходов 42
3.1. Этапность клинико-анатомического анализа 44
3.1.1. Прозекторский (докомиссионный) этап 44
3.1.1.1. Предсекционная подготовка прозектора 45
3.1.1.2. Патологоанатомическое вскрытие как основа полноценного клинико- анатомического анализа 46
3.1.1.3. Патологоанатомический диагноз как предмет сличения с заключительным клиническим диагнозом 53
3.1.1.4. Полноценный патологоанатомический эпикриз; танатологический анализ с клинико-анатомическими сопоставлениями 83
3.1.1.5. Методологическая схема КАА на уровне патологоанатомического учреждения 89
3.1.2. Комиссионный этап клинико-анатомического анализа. Методологическая схема КАА на уровне лечебно-профилактического учреждения 94
3.1.3. Посткомиссионный этап 99
3.1.3.1. Клинико-анатомическая конференция (КАК) - основная форма повышения квалификации врачебного состава ЛПУ, осуществляющаяся по материалам прозекторской деятельности 99
3.1.3.2. Опыт системного посткомиссионного анализа летальных исходов на уровне ЛІТУ, ЛОПАБ, Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи 101
Глава 4. Перечень дефектов в оказании медицинской помощи и их причин 107
4.1. Классификатор дефектов медицинской помощи 108
4.2. Перечень причин дефектов в оказании медицинской помощи 122
CLASS Глава 5. Организация клинико-анатомического анализа летальных исходов на уровне КИЛИ, КАК, КЭК (ВК) CLASS 127
5.1. Комиссия по изучению летальных исходов 127
5.2. К вопросу об организации работы лечебно-контрольных комиссий 135
5.3. Клинико-анатомическая конференция — основная организационная форма повышения квалификации врачебного (медицинского) состава ЛПУ по
материалам патологоанатомической прозекторской деятельности 137
Глава 6. Клинико-анатомический анализ неблагоприятных последствий медицинской деятельности 145
6.1 Основные теоретические, практические и нормативные положения, определяющие выявление и анализ т.н. ятрогенной патологии 145
6.3. К вопросу о построении медицинского диагноза при развитии неблагоприятных последствий медицинской деятельности 161
Библиографический список
- Предсекционная подготовка прозектора
- Патологоанатомический диагноз как предмет сличения с заключительным клиническим диагнозом
- Перечень причин дефектов в оказании медицинской помощи
- К вопросу об организации работы лечебно-контрольных комиссий
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Система медицинского обслуживания населения в стране за последние годы претерпела кардинальные организационные изменения. Наряду с формированием новых экономических, медико-правовых, медико-социальных и иных отношений между производителем (медицинским учреждением) и потребителем (пациентом) медицинских услуг новые требования предъявляются и к содержанию последних, в частности, к качеству оказания медицинской помощи (Юрьев В.К., 2000; 2005; Щепин О.П., Стародубов В.И. 2002; Чавпецов В.Ф., 2003). Переход отечественного здравоохранения к бюджетно-страховой модели финансирования был направлен на решение главной задачи реформы здравоохранения - повышения качества оказываемых населению медицинских услуг (Вялков А.И., 2002; 2006). Одним из основополагающих элементов организации процесса медицинской помощи на стационарном уровне является стандартизация медицинской деятельности, обеспечивающая, с одной стороны, оптимальность использования медицинских ресурсов в диагностике и лечении самой различной патологии, с другой стороны, снижающая риски пациентов получить некачественную помощь (Лучкевич B.C., 2002). Клинико-анатомический анализ летальных исходов является одним из направлений деятельности патологоанатомических учреждений в системе практического здравоохранения и имеет существенное значение в вопросах оценки и совершенствования организационной, диагностической и лечебно-профилактической работы (Давыдовский И.В., 1928, 1963; Аничков Н.Н., 1938; Вайль С.С., 1935; Автандилов Г.Г., 1987, 1998; Саркисов Д.С., 1977; Смольянников А.В., 1970, 1977; Хмельницкий O.K., 1979, 1995; Струков А.И., 1983; Медведев Ю.А., 1991, 2006; Коваленко В.Л., 1996, 2002; Некачалов В.В., 1998; Пальцев М.А., 2002; Зайратьянц О.В., 2004). В современных условиях процессам совершенствования медицинской помощи может способствовать оптимизация анализа летальных исходов и использования ресурсов
патологоанатомических учреждений, внедрение алгоритма анализа летальных исходов как элемента стандартизации прозекторской деятельности, повышение эффективности организационных и методологических изменений анализа результатов патологоанатомических вскрытий (Автандилов Г.Г., 2007). Совершенствование анализа неблагоприятных последствий медицинской деятельности по материалам патологоанатомических исследований способствует предупреждению «ятрогенной» патологии (Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2004). В качестве сдерживающих факторов развития системы анализа летальных исходов следует отметить нормативные противоречия, возникшие в 1996 году в практическом здравоохранении РФ в связи с введением системы контроля качества медицинской помощи.
Цель исследования — разработка путей совершенствования системы клинико-анатомического анализа летальных исходов для повышения эффективности патологоанатомической деятельности как одного из внутрисистемных элементов формирования качества медицинской помощи и профилактики ее возможных неблагоприятных последствий.
Задачи исследования:
Структурирование клинико-анатомического анализа летальных исходов с выделением основных его этапов на уровне патологоанатомических учреждений и медицинских организаций.
Определение основных дефектов медицинской помощи, выявляемых по материалам патологоанатомических вскрытий на догоспитальном и госпитальном уровнях, и классифицирование причины их возникновения.
Разработка и обоснование методологии анализа «ятрогенной» патологии.
Анализ эффективности различных форм клинико-анатомической работы и обоснование целесообразности перераспределения функций и задач клинико-анатомического анализа на различных уровнях его проведения.
5. Формирование нормативного обеспечения анализа летальных исходов на уровне медицинских организаций с позиций влияния на качество оказания медицинской помощи.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное углубленное изучение влияния патологоанатомической службы на содержание и эффективность лечебно-диагностического процесса в условиях бюджетно-страховой модели здравоохранения. Дано определение дефектов медицинской помощи, формализованы их классификаторы, а так же классификаторы причин. Предложены и внедрены новые алгоритмы анализа летальных исходов и проанализирована эффективность их использования в медицинских учреждениях с позиций улучшения качества медицинской помощи населению. Выделены основные нозологические формы инфекционных и неинфекционных непосредственных причин смерти, подлежащих мониторингу и системному анализу. Впервые предложен классификатор причин неблагоприятных последствий медицинской деятельности.
Практическая значимость работы. Разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию организации и повышению эффективности анализа летальных исходов, аргументирована необходимость оптимизации клинико-анатомического анализа как эффективного внутрисистемного фактора влияния на содержание медицинской помощи. Предложена система регистрации, оценки и обобщенного анализа «ятрогении» как одной из наиболее значимых проблем современной медицины. Аргументировано снижение эффективности и значения деятельности лечебно-контрольных комиссий как одной из организационных форм клинико-анатомической работы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-анатомический анализ - эффективный внутрисистемный элемент медицинской деятельности, влияющий на процессы организации
медицинской помощи, диагностики и лечения пациентов и способствующий предупреждению «ятрогенных» эпизодов в медицинских учреждениях.
2. С целью эффективного использования ресурсов патологоанатомических
учреждений и медицинских организаций при анализе летальных исходов в этом
процессе целесообразно разделять его на этапы: прозекторский, комиссионный,
посткомиссионный.
3. Для стандартизации медицинской деятельности необходимо
использование алгоритма анализа летальных исходов с перечнями наиболее
часто встречающихся дефектов медицинской помощи, включая
неблагоприятные последствия медицинской деятельности, а также
унифицированный перечень их причин.
4. Содержание и организационные формы анализа летальных исходов в
медицинских организациях влияют на качество медицинской помощи и
профилактику ее возможных неблагоприятных последствий.
Личный вклад автора в получение результатов, изложенных в диссертации. Автором осуществлены подбор и анализ специальной литературы, изучены нормативные документы по теме исследования, сбор и накопление материалов анализа летальных исходов. Созданы и апробированы организационные формы клинико-анатомической работы в медицинских учреждениях Ленинградской области, в т.ч. в областной клинической больнице. Создана карта рецензии материалов вскрытий для комиссии по изучению летальных исходов. Разработаны, аргументированы, классифицированы перечни дефектов медицинской помощи и их причины, составлены демонстрационные рисунки и аналитические таблицы, проведена статистическая обработка материала, проведен анализ данных, сформулированы выводы и практические рекомендации, изложены результаты и текст диссертации.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы с 2003 года реализованы в нормативных документах в виде приказов Комитета
здравоохранения Ленинградской области и Ленинградского областного патологоанатомического бюро; методология анализа летальных исходов апробирована и внедрена в практической деятельности медицинских учреждений области. Результаты анализа летальных исходов представлены в годовой отчетности бюро и медицинских организаций области. Предложения по организации анализа «ятрогенной» патологии были использованы при составлении сборника нормативно-методических документов по вопросам, патологоанатомических исследований (Москва, 2007); материалы работы использованы при разработке Федеральных стандартов патологоанатомической службы. Методология клинико-анатомического анализа внедрена в работу ряда медицинских учреждений - Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Санкт-Петербургского городского бюро судебно-медицинской экспертизы. Материалы работы используются в преподавании на кафедре патологической анатомии с курсом цитологии и кафедре социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация диссертационного материала. Основные положения работы представлены и доложены автором на I и II Съездах Российского общества патологоанатомов (Москва, 2004, 2006), I и II Пленумах Правления Российского общества патологоанатомов (г. Орел, 1995; Москва, 2006), I Всероссийской конференции «Медицина и качество» (Москва, 2005), ежегодных пленарных заседаниях общества патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2003 - 2006 гг). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из них — в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 184 источника, из них 148
отечественных и 36 иностранных. Работа содержит 16 таблиц, 4 рисунка и 2 приложения.
Предсекционная подготовка прозектора
Подготовка включает обязательное изучение патологоанатомом медицинской документации (в основном, медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, выписок из медицинских карт предшествовавших госпитализаций), представленной в ПАО для проведения патологоанатомического вскрытия. Этот элемент позволяет патологоанатому познакомиться с этапами оказания пациенту МП, содержанием и результатами проводившихся при жизни диагностических и лечебных мероприятий, а также с посмертным клиническим эпикризом и диагнозом, отражающими представления лечащего врача о течении болезни, причинах и механизме наступления смерти. Получая таким образом предварительную информацию, патолог имеет возможность осмыслить клиническую ситуацию, определиться с особенностям и объемом проведения патологоанатомического вскрытия, необходимостью использования во время последнего дополнительных методических приемов или дополнительных действий (клинико-лабораторных, лабораторно-химических и иных исследований секционного материала), к которым зачастую необходимо также предварительно подготовиться или согласовать направление и исследование секционного материала в другие медицинские подразделения (учреждения). Важнейшим преимуществом патологоанатома, особенно начинающего или не имеющего большого опыта прозекторской деятельности, является возможность использования на предварительном этапе КАА специальной клинической и патологоанатомическои литературы для «освежения» знаний в вопросах этиопатогенеза установленного клинически заболевания, его дифференциальной диагностики с другими клинически сходными болезнями, методических особенностей проведения аутопсийного исследования. Кроме того, патологоанатом имеет возможность до вскрытия обсудить клиническую ситуацию с заведующим отделением, с заведующим организационно-консультативным отделом или заместителем начальника бюро по медицинским вопросам. Иногда возникает необходимость уточнения некоторых вопросов с профильными ведущими специалистами МО (терапевтом, хирургом, анестезиологом, акушером-гинекологом и т.д.), например, в случаях вскрытий умерших с наступившим летальным исходом на операционном столе, в ходе родов, в ходе осуществления анестезиологического пособия, с предполагающейся клинически редкой патологией. В рамках деятельности патологоанатомической службы Ленинградской области врачам-патологоанатомам запрещено осуществлять вскрытие без предварительного ознакомления с медицинской картой стационарного больного и другой сопроводительной медицинской документацией. Обязательным условием проведения исследования является наличие на титульном листе медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного резолюции главного врача, его заместителя или лица, имеющего соответствующие полномочия (например, дежурного или ответственного врача в выходные и праздничные дни) о проведении патологоанатомического вскрытия.
Патологоанатомическое вскрытие как основа полноценного клинико-анатомического анализа Основными элементами качественного патологоанатомического вскрытия являются соблюдение методических и технических приемов и правил при осуществлении внешнего осмотра трупа, эвисцерации, макроскопического исследования внутренних органов и систем и забора тканей для последующих исследований. Результаты исследования протоколируются в соответствии с установленными порядком и требованиями, результатом чего является протокол патологоанатомического вскрытия, выписка из которого, содержащая патологоанатомический диагноз и эпикриз подклеивается в медицинские карты стационарного или амбулаторного больного для последующего разбора на КИЛИ и архивирования. Копии протоколов в виде карт патологоанатомических вскрытий ежемесячно направляются в организационно-консультативный отдел бюро, где осуществляется их регистрация, внутриучрежденческий контроль качества заполнения и оценка соответствия установленным формальным требованиям составления клинического и патологоанатомического диагнозов, полноценности эпикризов, а также отражения результатов КАА. Карты вскрытий вводятся в компьютерную базу с целью архивирования, составления формализованной отчетности (в соответствии с требованиями Комитета здравоохранения) и последующего системного анализа результатов прозекторских работ. В заполнении карт патологоанатомических вскрытий в период 1998 - 2006 годов участвовали 65 патологоанатомов.
Анализ содержания прозекторских исследований позволил отметить некоторые тенденции в этой части патологоанатомической деятельности, негативно отражающиеся на содержании и эффективности последующего КАА.
Во-первых, первичный осмотр трупа, эвисцерация, являясь прозекторским делом, в части своей в некоторых ПАУ поручается младшему медицинскому персоналу, что следует рассматривать как нарушение технологии вскрытия. Исключениями могут считаться ситуации, когда в ходе аутопсии необходимо провести некоторые трудоемкие и неквалифицированные действия. Например, провести в присутствии прозектора вскрытие полости черепа, осуществить доступ к исследованию спинномозгового канала, удаление гипсовой повязки в случаях иммобилизации ими конечностей, осуществить ассистентскую помощь при заборе материала для гистологического, бактериологического или иных исследований. В случаях несоблюдения этого правила остаются незамеченными ряд значимых для патологоанатомической диагностики и последующего КАА макроскопических признаков: содержание и точный объем жидкостей в полостях, анатомическое расположение инородных тел (санационных элементов, катетеров, эндотрахеальной трубки) и т.д. Так, в частности, при подозрении на наркозную смерть в ходе эндотрахеального наркоза необходимо исключить интерпозицию эндотрахеальной трубки (например, стояние трубки в одном из главных бронхов) и оценить состояние ее манжеты.
Патологоанатомический диагноз как предмет сличения с заключительным клиническим диагнозом
В отечественном здравоохранении в основе построения медицинского (клинического, патологоанатомического, судебно-медицинского) диагноза лежит каузальный (нозологический) подход. Каузальный принцип построения медицинского диагноза отвечает требованиям медицинской практики, сохраняет преемственность в формировании во врачебной среде клинического мышления как главного элемента осуществления медицинской деятельности, в полной мере отвечает запросам медицинской статистики. Основными принципами построения медицинского диагноза являются: 1. Нозологический с интранозологической клинико-морфологической характеристикой болезни (травмы) 2. Патогенетический 3. Структурность, унифицированность 4. Логическая обоснованность и доказательность (достоверность) 5. Отражение своевременности, динамизма течения болезни 6. Соответствие МКБ 10 пересмотра
В настоящее время «проводниками» теории построения медицинского диагноза являются врачи-патологоанатомы, что фактически произошло в силу функциональных обязанностей врача-патолога, в которых в соответствии с Приказом № 375 определена обязанность проведения по результатам аутопсии сличения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Процесс сличения диагнозов требует, с одной стороны, основательных методических знаний и навыков прозектора, с другой, — единого понимания основ теории медицинского диагноза врачами самых различных специальностей. Руководствуясь этим положением, в практической работе всех структурных подразделений бюро в МО области ежегодно проводятся конференции по теории медицинского диагноза, в т.ч. при участии ведущих специалистов ЛОПАБ. В бюро ежемесячно проводятся рабочие совещания патологоанатомов (т.н. «день патологоанатома»), одно из которых ежегодно посвящено вопросам теории медицинского диагноза и методическим основам проведения тематических конференций с врачебным составом медицинских учреждений.
Анализ патологоанатомических диагнозов проводился с позиций структурности в соответствии с традиционными подходами с выделением простого и комбинированного вариантов диагноза и включением в последний конкурирующих, сочетанных, фоновых нозологических форм (табл. 2).
Разброс показателей количества простых (монокаузальных) диагнозов за 6 лет колебался в пределах от 77,1% до 91,0%. Из комбинированных (в основном бикаузальных) диагнозов конкурирующие заболевания определялись с частотой от 1,3% до 3,1%, сочетанная патология — с частотой от 2,2% до 10,6%, фоновая патология - от 2,3% до 16,2%.
С учетом нозологической структуры проведенных за тот же период патологоанатомических вскрытий, отражающей довольно стабильные показатели нозологической «палитры» рісследований (табл. 3), можно с высокой степенью вероятности предположить, что выявленные колебания в типах формулирования ПАД носят не столько объективный характер, сколько субъективный. Колебания в первую очередь обусловлены различиями в методологических подходах к интерпретации патологии, признанной в качестве первоначальной (основной) причины смерти, при формулировании ПАД и, соответственно, кодировании ее в картах вскрытий.
Разброс показателей типов формулирования клинических простых (монокаузальных) диагнозов за тот же период составил от 84,0% до 96,5%. Из комбинированных (в основном, бикаузальных) диагнозов конкурирующие заболевания определялись с частотой от 1,1% до 3,5%, сочетанная патология -от 0,9% до 9,9%, фоновая патология - от 1,0% до 9,7%.
Единственная группа, в которой оказались сопоставимы и не столь различны показатели типов ЗКД и ПАД, была группа конкурирующих заболеваний, что в какой-то мере отражает единство понимания этого типа построения медицинского диагноза в среде и клиницистов и патологоанатомов (Р 0,05)
Анализ выявленных различий в показателях типов медицинских диагнозов позволяет отметить некоторые закономерности: - высокую долю субъективизма клиницистов и патологоанатомов при формулировании диагнозов в таких группах как простые диагнозы или комбинированные, содержащие сочетанные или фоновые заболевания; - в последние годы отмечается отчетливая тенденция к формулированию клиницистами диагнозов преимущественно монокаузального типа, что определяется, вероятно, влиянием системы медицинского страхования, когда эпизод госпитализации пациента предусматривает обеспечение обследования и лечения по какому-либо одному заболеванию (нозологической форме).
Из проведенного за период 1998-2006 гг. анализа 47933 карт патологоанатомических вскрытий умерших в лечебных учреждениях средний показатель расхождения ЗКД и ПАД составил 15,8±1,6%. Обращает на себя внимание на то, что средние ежегодные показатели расхождений ЗКД и ПАД (далее — РД) в этот период практически не изменялись. Не прослеживается какой-либо связи показателя РД с возросшим за это время уровнем оснащенности МО диагностической аппаратурой и иной медицинской техникой, а также — связи с кардинально изменившимися в лучшую сторону лекарственным и финансовым обеспечением стационаров.
Перечень причин дефектов в оказании медицинской помощи
Системный подход к анализу причин дефектов имеет решающее значение как с позиций совершенствования качества оказания МП (медицинских услуг), так и с позиций оптимизации деятельности МО. Следует отметить, что ныне действующий на федеральном уровне перечень дефектов МП применим исключительно к анализу процесса диагностики, но, при этом, методологически неприменим к недостаткам, связанным с процессом лечения пациентов, и тем более - к анализу неблагоприятных последствий медицинской деятельности. Обобщенный анализ причин дефектов значим не только с позиций профилактики конкретных диагностических или медицинских недостатков, но и с позиции оценки наиболее проблемных мест в организации работы МО по материалам патологоанатомических исследований. Перечень дефектов должен быть унифицирован по отношению к анализу процессов и диагностики и лечения, а также по отношению к оценке «ятрогенной» патологии. Отсутствие подобного перечня и, соответственно, анализа причин неблагоприятных последствий медицинской деятельности в существенной степени снижало эффективность внутриучрежденческих разборов, а также не способствовало повышению эффективности мероприятий по их профилактике.
Наряду с перечнем дефектов МП, Приказом КЗ №23, предусмотрен унифицированный перечень их причин. Перечень формировался с учетом результатов проведения КАА в системе организации помощи в МО Ленинградской области, а так же с учетом собственного опыта: 1. Недостатки в организации лечебно-диагностического процесса. 2. Недостаточная квалификация врача. 3. Невнимательное отношение к больному. 4. Неполноценное обследование больного. 5. Отсутствие необходимых средств диагностики. 6. Отсутствие необходимых средств лечения. 7. Объективные трудности в оказании медицинской помощи. 8. Позднее обращение за медицинской помощью. 9. Прочие причины.
Сохранен принцип подразделения всех причин ДМП на объективные и субъективные. Частота регистрации субъективных причин колеблется в различных МО от 33,3% до 78,5%, что отражает различия в подходах к КАА летальных исходов в различных медицинских учреждениях.
Недостатки в организации лечебного процесса являются наиболее часто встречающейся причиной дефектов диагностического этапа и составляют в МО области от 23,5% до 83,1%. Организационные недостатки включают несоблюдение порядка и правил организации работы в лечебном или диагностическом отделении или МО в целом; нарушение установленных ведомственных и учрежденческих инструкций по вопросам организации деятельности МО; отсутствие преемственности в обследовании и тактике лечения больного; невыполнение персоналом диагностических и лечебных назначений; недостатки в организации профилактических, противоэпидемических и иных регламентированных мероприятий; несоблюдение лечебного режима больным в отделении.
Одной из наиболее значимых для уровня эффективности медицинской деятельности субъективных причин ДМП является недостаточная квалификация врача (иного медицинского работника), подразумевающий недостаточность знаний, профессиональной подготовки в вопросах диагностики и лечения конкретной патологии; недостаточный уровень клинического мышления врача; недостатки опыта и навыков медицинского работника при оказании соответствующей патологии МП. Частота дефектов, обусловленных квалификационными недостатками, существенно отличается в различных МО и составляет от 0% до 2,4%.
Невнимательное отношение к больному подразумевает игнорирование жалоб и обращений со стороны пациента; непроведение установленного динамического наблюдения за пациентом со стороны медицинского персонала; несоблюдение достаточных мер предосторожности при выполнении заведомо опасных для больного диагностических и лечебных действий. Как причина ДМП определяется не более, чем в 1,6% среди всех ДМП, вместе с тем каждый подобный случай следует рекомендовать к разбору на КЭК (ВК).
Неполноценное обследование больного зачастую является прямым отражение нарушений выполнения стандартов (протоколов) оказания МП, включает невыполнение врачом показанных или общепринятых при конкретном заболевании или состоянии диагностических мероприятий, установленных (рекомендованных) федеральными или территориальными стандартами; неполноценный сбор анамнеза или осмотр больного; непроведение консилиума или совместного осмотра; неполноценное использование в диагностических целях возможностей МО, в т.ч. при наличии возможности - неиспользование ресурсов других учреждений или специалистов. Подобная причина установлена в 15,1% - 17,6%.
Отсутствие необходимых средств диагностики - неоснащенность обязательными и соответствующими статусу данного МО средствами диагностики или невозможность их использования (например, по техническим причинам). Отсутствие необходимых средств лечения - отсутствие обязательных и соответствующих профилю и уровню оказания МП в МО медикаментозных, технических и иных средств лечения. В МО области в период 2003-2006 гг. подобные причины были установлены решением КИЛИ в 1,5 - 2,5% зарегистрированных дефектов МП.
К вопросу об организации работы лечебно-контрольных комиссий
Организация и порядок проведения КАК осуществляется в соответствии Приказом № 375, а также Приказом № 147. Влияние клинико-анатомических конференций в системе повышения качества и эффективности МП оценивается в учреждениях здравоохранения ЛО по некоторым показателям деятельности ЛОПАБ и МО Ленинградской области (см. табл. 11).
Отмечается устойчивая тенденция к снижению активности клинико-анатомической методической работы в МО в последние годы, за исключением существенного прироста в 2003-2004 годах, когда в практике здравоохранения Ленинградской области была внедрена новая схема КАА. Снижение количественных показателей не носит системного характера и обусловлено рядом причин. Так, в ряде лечебных учреждений КАК не проводились в связи с длительным отсутствием врача-патологоанатома (Волосовская ЦРБ, Подпорожская ЦРБ, Лужская ЦРБ). В этих учреждениях прозекторская деятельность осуществлялась, в основном, силами судебно-медицинских экспертов, которые, как показывает опыт во многих районах области, как правило, не участвуют ни в работе КИЛИ, ни в КАК. В некоторых крупных МО конференции проводились нерегулярно и крайне редко" в связи с организационными проблемами, в частности, временным отсутствием заместителей главных врачей по медицинской части или недостаточной их активности. В Гатчинской ЦРБ при 400-450 умерших патологоанатомического профиля в год в период 2005-2006 годов конференции не проводились; в Сланцевской ЦРБ при 160-180 умерших патологоанатомического профиля в год проводилось не более 3-5 конференций.
Анализ некоторых обобщенных основных показателей деятельности МО (средний койко-день, средняя больничная летальность, послеоперационная летальность, летальность в терапевтических отделениях) по отношению к активности проведения КАК не выявил прямой зависимости между ними и количеством КАК в МО области (р 0,05) (табл. 16).
Вместе с тем, при анализе этих же показателей в некоторых районных ЦРБ определялась прямая зависимость между показателями активности клинико-анатомической работы (в первую очередь, за счет количества клинико анатомических конференций) и некоторыми показателями летальности от отдельных заболеваний.
Так, в 2006 году при остром инфаркте миокарда и при среднем показателе летальности по области 16,9% в районах, где КАК не проводились вовсе или проводились редко (не чаще одной конференции в квартал), в Волосовской ЦРБ этот показатель составил 36,9%, районной больнице пос. Коммунар (Гатчинский район) - 43,8%, в Приозерской ЦРБ - 28,9%, в Сланцевской ЦРБ -19,4% (р 0,05). Подобная тенденция так же отмечена в 2004 году в категории послеоперационной летальности: при среднем показателе в 1,03% в учреждениях Ленинградской области в МО, где конференции не проводились были получены следующие показатели: в той же Волосовской ЦРБ - 2,52%, в Гатчинской ЦРБ - 1,7%, в Тосненской ЦРБ - 1,41%, в Лужской ЦРБ - 1,31% (Р 0,05).
Решающее влияние на эффективность КАК оказывает сочетание ряда условий и, в первую очередь: — заинтересованности и методической подготовленности заместителей главного врача МО по медицинской части; — возможности участия в конференции подготовленного и опытного рецензента (оппонента); - степени профессиональной и методической подготовленности врача патологоанатома.
Особенностью проведения КАК в МО области является то, что в районных стационарах врач-патолог чаще участвует в конференциях в единственном лице, что в случаях «сложных» отношений во врачебном коллективе учреждения может оказывать негативное влияние на содержание и, главное, на результаты и эффективность этого внутриучрежденческого института повышения квалификации медицинских кадров. В таких учреждениях области, как ЛОКБ, областной онкологический диспансер высокая активность и эффективность конференций достигается путем методологических приемов, позволяющих организаторам и ведущим участникам конференции сконцентрировать внимание аудитории на медицинских аспектах разбираемых клинических ситуаций, равновозможного и равноправного участия в обсуждении всех присутствующих. КАК могут эффективно влиять на лечебно-диагностический процесс лишь в случае организации и проведения их в контексте одной из форм профессиональной подготовки, основанной на глубоком научном и методическом изучении материалов летальных исходов с позиций теории и содержания оказанной МП. Это достигается перераспределением задач, стоящих на комиссионном этапе КАА, когда все «трудные» вопросы, касающиеся, например, решений о категориях «расхождений диагнозов» или «ятрогений», решаются на предшествующем этапе разбора летальных исходов (КИЛИ, КЭК), а не являться предметом противостояния клинической и патологоанатомическои сторон в ходе работы клинико-анатомической конференции.
