Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Патология щитовидной железы - состояние проблемы на современном этапе 13
1.2. Влияние окружающей среды на формирование патологии щитовидной железы 24
1.3. Проблемы диагностики различных состояний щитовидной железы на различных этапах исследования 33
1.4. Современные подходы к иммуногистохимической диагностике пролиферативных заболеваний щитовидной железы 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Материал исследования 47
2.1.1. Характеристика операционного материала за период с 1995 по 2004 гг 47
2.1.2. Общая характеристика собственного материала по данным работы областного тиреологического центра НОКДД (2002-2006 гг.) 48
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Методы цитологического и гистологического исследования 50
2.2.2. Методы иммуногистохимической диагностики гиперпластических процессов щитовидной железы 53
2.2.3. Методы статистической обработки материала 55
2.2.4. Методы оценки экологической напряженности окружающей среды в Нижегородской области 56
Глава 3. Анализ заболеваний щитовидной железы у жителей нижегородской области по данным операционного материала 58
3.1. Структура патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области за период с 1995 по 2004 гг 58
3.2. Узловой нетоксический зоб 61
3.3. Аденомы щитовидной железы у жителей Нижегородской области в 1995-2004 гг 63
3.4. Рак щитовидной железы у жителей Нижегородской области 64
3.5. Аутоиммунноый тиреоидит у жителей Нижегородской области по данным операционного материала 67
Глава 4. Оценка экологической ситуации в городах нижегородской области и ее влияние на частоту возникновения патологии щитовидной железы 68
4.1. Эколого-гигиеническая характеристика Нижегородской области за период с 1995 по 2004 гг 68
4.2. Характеристика различных струмогенных факторов в Нижнем Новгороде 71
4.3. Оценка влияния экологической ситуации на частоту возникновения патологии щитовидной железы 77
Глава 5. Морфологические особенности патологии щитовидной железы у жителей нижегородской области за период 1995-2004 гг. по данным операционного материала 90
5.1. Морфологические особенности узлового нетоксического зоба по данным операционного материала 90
5.2. Морфология аденом щитовидной железы по данным операционного материала 97
5.3. Морфология рака щитовидной железы по данным операционного материала 102
5.4. Морфология аутоиммунного тиреоидита по данным операционного материала 107
5.5. Иммуногистохимическая характеристика фолликулярных опухолей щитовидной железы 109
Глава 6. Дооперационная и послеоперационная диагностика узловых образований щитовидной железы по данным областного тиреологического центра г. нижнего Новгорода 126
Заключение 143
Практические рекомендации 150
Список используемой литературы 151
- Влияние окружающей среды на формирование патологии щитовидной железы
- Методы иммуногистохимической диагностики гиперпластических процессов щитовидной железы
- Аденомы щитовидной железы у жителей Нижегородской области в 1995-2004 гг
- Оценка влияния экологической ситуации на частоту возникновения патологии щитовидной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как патология щитовидной железы, поскольку структура и функция ее тесно связаны с поступлением йода и других микроэлементов (Хмельницкий O.K., Третьякова М.С., Киселев А.В. и др., 2000, Дедов А.И., 2006). Вместе с тем йодный дефицит не является единственным из факторов в развитии эндемического зоба. Одной из причин вторичной йодной недостаточности является ухудшение экологической обстановки и воздействия различных выбросов на функцию щитовидной железы. Установлена связь развития, эндемического зоба с повышением в окружающей среде ксенобиотиков технического происхождения (фенола, свинца, нитрилакриловой кислоты) (Анкипов Б.И. 1996, Абросимов А.Ю. 2000, Яновская М.Е. 2001, Веретина Е.В. 2002, Басинский В.А. 2003). При этом отмечается отсутствие четкого лечебного воздействия йодида калия на фоне выраженного загрязнения окружающей среды.
Таким образом, патологию щитовидной железы человека можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия (О.К.Хмельницкий, 2003, Е.Ф.Лушников 2006), и при изучении» и раскрытии механизмов развития зоба, тиреоидитов и опухолей щитовидной железы, следует учитывать и экологические факторы, оказывающие определенное влияние на развитие заболеваний щитовидной
7 железы. Механизмы воздействия на развития патологических процессов в щитовидной железе в каждом регионе различны в зависимости от геобиохимических условий данной местности и медико-экологической ситуации на территории наблюдения (Глумов В.А. 2000, Хмельницкий O.K., Третьякова М.С., Киселев А.В., 2000, Кириллов Ю.Б. 2001, Крулевский В.А. 2003), при этом достаточно велика роль морфологических исследований, однако достоверных результатов можно ожидать лишь при комплексных усилиях всех специалистов, занимающихся диагностикой и лечением щитовидной железы. (Удочкина Л.А., 2000, Степанов С.А., Родзаевская Е.Б., 2002; Асфандияров Р.И., Хмельницкий O.K. 2003)
За последние два десятилетия отмечается значительный рост патологии щитовидной железы. Помимо увеличения числа наблюдений,. изменилась ее клиника, течение и морфология. (Евменова Т.Д., 2001, Хмельницкий O.K. с соавт., 2003, Chao Т.С., 2004). Распространенность узловых образований щитовидной железы по данным ультразвукового исследования и биопсии составляет 5,1 до 72% (С.Н.Кононенко, 2000; C.C.Reading, 1997). Трудности дифференциальной диагностики различных узлов щитовидной железы, несмотря на обилие диагностических методов, ведут к позднему направлению больных на оперативное лечение и проведению неадекватных операций (Ольшанский В.И., 2000; Романчишен А.Ф., 2006). Это накладывает на морфологов большую ответственность за качество диагностики, как на дооперационном (цитологическая диагностика), так и на послеоперационном этапе (гистологическое исследование резецированных щитовидных желез). От грамотного заключения морфолога зависит лечебная тактика ведения больного. Каждый этап морфологического исследования имеет не только определенные возможности, но и ограничения. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы также нередко представляет сложную задачу. Особенно это
8 проявляется при опухолях фолликулярного строения, в связи с отсутствием четких критериев диагностики и ограниченностью ряда морфологических признаков, в том числе и иммуногистохимических, определение диагностической значимости которых нуждается в дальнейшем изучении (Казанцева И.А., Гуревич Л.Е., 2003; Казанцева И.А.,2005, Рыбакова М.Г. 2007). Поэтому необходимо использование комплексной диагностики с применением цитологического, гистологического и иммуногистохимического методов исследования (Хмельницкий O.K., 2003).
Таким образом, ретроспективное изучение патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области дает возможность выявления и изучения структуры тиреопатологии, что позволит выявить особенности морфогенеза различных форм патологии, прежде всего - злокачественных новообразований щитовидной железы в конкретной экологической ситуации данного региона.
Цель исследования:
Изучить патологию щитовидной железы у жителей Нижегородской области с учетом влияния региональных экологических факторов и разработать тактику обследования больных для оптимизации прижизненной морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы.
Задачи исследования
1. Провести анализ заболеваний щитовидной железы у жителей Нижегородской области по клиническим данным с 1995 по 2004 гг.
2. Определить структуру патологии щитовидной железы на основании морфологического исследования операционного материала за период с 1995 по 2004 гг.
Провести сравнительную характеристику патологии щитовидной железы за периоды с 1995 по 1999 гг. и с 2000 по 2004 гг. в различных районах Нижегородской области.
Определить влияние струмогенных факторов и экологической ситуации в Нижегородской области на структуру заболеваний щитовидной железы.
Провести сравнительный анализ дооперационной (цитологической) и послеоперационной (гистологической) диагностики заболеваний щитовидной железы по данным Нижегородского областного тиреологи-ческого центра за период с 2003 по 2006 гг.
Провести сравнительный анализ гистологических параметров доброкачественных и злокачественных фолликулярных опухолей щитовидной железы, полученных при оценке гистологических срезов' методами иммуногистохимии и компьютерного анализа изображений.
Научная новизна исследования
Впервые, с использованием комплекса статистических, морфометрических, морфологических и иммуногистохимических методов исследованы особенности патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области за период 1995-2004 год.
Обнаружена прямая корреляционная зависимость различных групп патологии щитовидной железы от конкретных загрязняющих веществ в атмосфере экологически. неблагополучных городов Нижегородской области (г. Дзержинск, г. Кетово).
Создан алгоритм клинического обследования с использованием современных диагностических методик и дооперационного цитологического исследования пациентов с патологией щитовидной железы для оптимизации диагностики выбора лечебной тактики в условиях Нижегородского областного диагностического центра.
10 4. Использование компьютерной системы анализа изображений при иммуногистохимическом исследовании, позволяет проводить дифференциальную диагностику фолликулярных аденом и фолликулярного рака щитовидной железы.
Практическая значимость работы и внедрение в практику.
Морфоэкологическая характеристика патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области с учетом районов экологического неблагополучия позволяет научно обосновать мероприятия по снижению патологии щитовидной железы среди населения Нижегородской области.
Предложенный в работе Нижегородского областного диагностического центра единый алгоритм обследования с целью диагностики патологии щитовидной железы с использованием морфологических методов до операционной диагностики может эффективно использоваться в практике лечебных учреждений, изучающих патологию щитовидной железы.
Положения, выносимые на защиту
Среди патологии щитовидной железы в Нижегородской области за период с 1995 по 2004 гг. преобладал узловой нетоксический зоб 2091(61%) больных, на втором месте аденома - у 612 (18%), на третьем рак - у 385 (11%), аутоиммунный тиреоидит - у 299 (7,7%), остальные виды патологии щитовидной железы - у 46 (3;3%) пациентов:
Существует прямая корреляционная зависимость между критериями, характеризующими загрязнение атмосферного воздуха^ в городах Нижегородской области и частотой- регистрации патологии щитовидной железы.
Для выбора4 оптимальной тактики лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы необходимо применение комплекса диагностических и лечебных мероприятий, включающих в себя различные методы исследования, с обязательным дооперационным и последующим послеоперационным морфологическим^ исследованием ткани щитовидной железы.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая морфология щитовидной железы», Белгород (октябрь 2004). Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии», Санкт-Петербург (ноябрь 2005). . Всероссийской конференции «Узловой зоб проблемы диагностики и лечения», Нижний Новгород (октябрь 2005). Всероссийская конференция «Йодный дефицит: здоровье матери и ребенка», Нижний Новгород (март 2007). II Научная конференция «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез», Москва (май 2007). Всероссийская: конференция с международным участием «Современные проблемы клинической? цитоморфологии», Санкт-Петербург (ноябрь 2007); Приволжская региональная конференция, «Актуальные вопросы современной эндокринологии», Нижний Новгород (апрель 2008).
Публикации: по материалам исследования - опубликовано 30 научных работ, из: них в журналах, рецензируемых ВАК 7 научных работ.
Личный вклад; автора. Участие* автора, осуществлялось нагвсех этапах работы; Автором-,проведено ретроспективное' морфологическое исследование гистологического материала; оперативно- удаленных щитовидных жел ез.у- жителейіНижегородской области за период Л 995-2004 год; изученьь истории болезней* карты индивидуального амбулаторного : наблюдения: пациентов; вошедших- т исследование; пересмотрена1 часть архивных материалов; При внедрении в работу Нижегородского
12клинического диагностического центра алгоритма этапной диагностики различных состояний щитовидных желез автором проводилось цитологическое исследование пунктатов, гистологическое и иммуногистохимическое исследование операционного материала.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, в котором использовано 316 литературных источников, из них 140 — зарубежные, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения результатов исследования, выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 63 рисунками.
Влияние окружающей среды на формирование патологии щитовидной железы
В современном городе человек подвержен воздействию широкого спектра химических веществ. Принятая в настоящее время трактовка -«струмогены» - носит обобщающий характер. С одной стороны, к струмогенам причисляют вещества, увеличивающие потребность организма в тиреоидных гормонах. С другой стороны, к струмогенам относят вещества, препятствующие поступлению йода в организм и в щитовидную железу, затрудняющие синтез тиреоидных гормонов или нарушающие тиреоидную регуляцию (Щербо А.П., 2002). Более обосновано, причислять к струмогенам вещества, способные вызвать зобную трансформацию, исходя из механизмов своего непосредственного негативного влияния на структуру или функцию щитовидной железы (Дубров A.M., 2000). В начальном периоде действия струмогенов структурные изменения свидетельствуют о гиперфункции железы. Ее биологический смысл состоит в том, что тиреоидные гормоны индуцируют окислительные процессы в тканях, способствуя детоксикации. Однако, при длительном воздействии струмогенов наступает истощение органа и, как следствие, его гипофункциональное состояние (Терпугова О.В., 2000).
Известно большое число факторов окружающей среды, которые влияют на структуру и функцию ЩЖ, увеличивая риск ее заболеваний: недостаток йода, серосодержащие органические вещества (тиоцианат, изотиоцианат), флавоноиды, полициклические ароматические углеводороды, полигидроксифенолы и производные фенола, фталевые эфиры и метаболиты, радиация. Наиболее очевидным эффектом влияния таких факторов является увеличение ЩЖ. Эти соединения воздействуют на процессы биосинтеза тиреоидных гормонов (окисления, организации и конденсации) (Герасимов Г.А., 1991; Глумова В.А., 2000).
После Чернобыльской катастрофы (1986 г.) частота заболеваний щитовидной железы увеличилась по России - 1,2% (Ременник Л.В., 1995). Удельный вес злокачественных новообразований щитовидной железы в структуре онкологической заболеваемости в 1994 году составил: в Орловской области - 2,5 %, в Брянской — 2,3 %, в Рязанской - 2,2 %, в. Тульской - 1,6 %, в Курской - 1,1 %, в Калужской - 0,9% (Иванов В.К., 1997).
По данным Л.В. Ременника и др. (1995, 1996), самые высокие уровни заболеваемости в 1994 году зафиксированы в Брянской (7,8 на 100 тыс. населения) и Орловской (7,7) областях. Превалирует заболеваемость женского населения: в Брянской области - 11,4 на 100 тыс. женского населения, в Орловской области - 10,7, за ними следуют Рязанская (8,8)-и
Тульская (6,9) области при среднереспубликанском показателе заболеваемости - 4,0. СО. Подвязников (1998) сообщает, что в 1996 году наибольшая заболеваемость среди мужского населения отмечена в Ивановской области - 2,5 на 100 тыс. населения и Орловской области 3.1 на 100 тыс. населения. Среди женского населения - в Брянской области 7.1 на 100 тыс., Свердловской области 8,2 на 100 тыс., и Архангельской области 9,4 на 100 тыс. Заболеваемость по Российской Федерации составила 1,1 на 100 тыс. среди мужского населения, и 3,8 на 100 тыс. среди женского (Кириллов Ю.Б., 2001; Кичикова Ж.Д., 2001) По данным двух основных клиник Рязани, к 1997 году значительно сравнению с 1985 годом, т.е. после Чернобыльской трагедии частота рака щитовидной железы увеличилась в 3 раза, аденомы - в 3,5 раза, аутоиммунного тиреоидита - в 6 раз. Отмечено увеличение (на 22,7%) частоты патологии щитовидной железы у детей. Среди детей из зон радиоактивного загрязнения рак щитовидной железы возникает у пациентов более юного возраста. В 19% наблюдений - в возрасте до 7 лет, в популяционном исследовании этот показатель составил 12% (Воронина Т.А, Аристархов В.Г. и др., 2000).
Рак щитовидной железы (РЩЖ), введенный в формы официальной экологической отчетности в 1989 году, до этого относился к категории «прочие злокачественные новообразования». Рак щитовидной железы встречается в 0,4-3% от всех злокачественных опухолей, причем более часто- у женщин моложе 40 лет (БомапгН.Ю:, 1981; Подвязников CO., 1998, Крулевский В.А., МерабишвилиВ.М: 2001). В России за последние 10-15 лет частота его возросла на 10% (Романчишен-А.Ф., 2003). С 1991 по 1996 гг. прирост числа вновь выявленного рака щитовидной железы в России составил 16,7% у мужчин и 51,8% у женщин (Трапезников Н:Н., 2000). Высокий уровень заболеваемости с 1981 до 1994 гг. зарегистрирован в Брянской области (Ременник Л.В. и др., 1995), где зафиксировано 17 случаев рака щитовидной железы, из них 14 - после Чернобыльской аварии 1986 года. Показатель заболеваемости детей в период, предшествующий аварии, составил ОД на 100 тыс. детского населения. В 1994 году он вырос до 2,5. Показатель заболеваемости детей в Российской Федерации в это же время составил 0,2. Удельный вес детского населения в возрасте до 14 лет (среди лиц, впервые заболевших злокачественными новообразованиями щитовидной железы) в 1994 году в Брянской области достигал 7%, в то время как по Российской Федерации был 1,3%.
Методы иммуногистохимической диагностики гиперпластических процессов щитовидной железы
Основой для иммуногистохимических исследований послужил операционный материал, представляющий собой хирургически удаленные щитовидные железы, при цитологическом исследовании которых было дано заключение «фолликулярная опухоль», а при гистологическом исследовании поставлен диагноз «микрофолликулярный зоб», «фолликулярная аденома», либо «фолликулярный рак». Характер оперативного вмешательства определялся клиническими особенностями и данными дооперационной аспирационной биопсии.
Для гистологического исследования материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина, забуфференном по Лилли при рН-7,4, затем заливали в парафин по обычной методике. Серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином.
ИГХ-исследование проводили по методу L.A. Sternberger (1979) с применением панели моно- и поликлональных антител. Для демаскировки антигенных детерминант выполнена предварительная обработка срезов трипсином на водяной бане при Т 98С, 35 мин. Срезы погружались в цитратный буфер (рН 6.0) по методике Shi Sh.-R. и соавт. (1997). Затем срезы охлаждались 20 мин. при комнатной температуре. После этого на них наносили первичные антитела и инкубировали 1-2 часа при комнатной температуре. На следующем этапе использовали растворы EnVision (anti-mause и anti-rabbit) фирмы «DAKO», которые наносились на 30-40 мин. на срезы, тщательно отмытые в растворе буфера. В качестве проявляющей системы использовали раствор диаминобензидина - DAB+ фирмы «DAKO», который наносился на срезы на 2-5 мин. Затем ядра докрашивались 3-5 мин. гематоксилином Майера.
Использовались соответствующие позитивные и негативные контроли -иммунные и неиммунные сыворотки. На следующем этапе применялась система EnVision (фирмы «DAKO», Дания) или универсальный авидин-стрептовидиновый комплекс фирмы «Novocastra» (Великобритания). В качестве систем визуализации использовали DAB+ (3, 3-диаминобензидин) и АЕС (З-амино-9-этилкарбазол) фирмы «DAKO». Интенсивность ИГХ реакции оценивалась визуально под микроскопом. После достижения необходимой окраски, ядра клеток докрашивались гематоксилином Майера в течение 2-5 мин., затем срезы промывались в дистиллированной воде, погружались в проточную воду, в которую, для.получения щелочной среды, добавляли несколько капель нашатырного спирта. Когда срезы приобретали синеватый оттенок, их извлекали и обезвоживали в батарее спиртов и ксилолов по стандартной схеме, после чего заключали в бальзам.
Учет экспрессии в клетках цитоплазматических маркеров проводился полуколичественным методом компьютерной визуализации изображений методом выставления в полуавтоматическом режиме специфично окрашенных ядер: отсутствие - 0; слабая - + (1+); умеренно выраженная - ++ (2+); интенсивная - +++ (3+) (Петров СВ., 2004).
Панель для иммуногистохимических исследований применялась следующая: Ki-67, р-53, bcl-2.
Определение степени достоверности сравнения полученных результатов осуществлялось путем обработки основных цифровых данных по критерию Стьюдента и по таблицам Фишера (для групп с числом наблюдений менее 30).
Для составления наиболее полной картины о заболеваемости патологией щитовидной железы в Нижегородском регионе использовались официальные статистические отчеты Городского и Областного онкологических диспансеров, отчеты главных эндокринологов города Нижнего Новгорода и области, данные Областного тиреодологического центра за десятилетний период с 1995 по 2004 гг. Для оценки экологической обстановки в регионе учитывались официальные сведения о выбросах основных групп вредных веществ по данным областного и городского Центров санэпиднадзора и Нижегородского филиала Государственного комитета охраны природы. Основными гигиеническими нормативными критериями, предназначенными для регламентирования содержания вредных веществ в атмосферном воздухе, являются официальные списки ПДК и ОБУВ: «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест» ГН 2.1.6.13 1338-03; «Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест» ГН 2.1.6.1339-03; а также изменения и дополнения к ним (ГН 2.1.6.1983-05 иГН 2.1.6 Л 984-05) Данные о демографической ситуации в Нижегородской области получены в Областном управлении статистики по Нижегородской области.
Определение степени достоверности сравнения полученных результатов осуществлялось путем обработки основных цифровых данных по критерию Стьюдента и по таблицам Фишера (для групп с числом наблюдений менее 30). Математическая обработка и анализ фактического материала производились с помощью персонального компьютера при помощи: программы "Medstat-4" (Дубров A.M., 2000). Статистическая значимость заключения оценивалась, с: помощью/F-критерияФишера-Снедекора.
Для оценки демографической ситуации в регионе данные получены в Областном управлении статистики по Нижегородской области (Алексеев О.П:, 1982; Александров Ю.К., 1997).
Аденомы щитовидной железы у жителей Нижегородской области в 1995-2004 гг
За исследуемый нами период времени морфологический диагноз «аденома» был поставлен в 20,3% случаев от всех прооперированных больных по поводу различных состояний щитовидной железы (рис. 3.6). щитовидной железы за период с 1997 по 2000 год и в 2003-2004 годах. При сравнении первого и второго пятилетия исследуемого периода аденомы составили 19% и 21,2% соответственно. Тендерная кривая в графике указывает на рост числа заболеваний аденомой щитовидной железы и тенденцию к последующему увеличению числа случаев этой патологии. Мужчин в этой группе пациентов 36%, женщин - 64%. Средний возраст пациентов в первом пятилетии составил 48,3±0,3 лет, а во втором 43,2±0,4 года. Сравнительная динамика отражена на рисунке 3.7. железы у жителей Нижегородской области Всего зарегистрировано и проведено патоморфологическое исследование 260 случаев рака щитовидной железы, выявленных при гистологическом исследовании резецированных щитовидных желез у жителей Нижегородской области за период с 1995 по 2004 гг.
Злокачественные опухоли заняли третье место среди всей тиреоидной патологии. Средний возраст больных составил 43,5±0,4 года. Наблюдается увеличение количества случаев рака щитовидной железы за весь исследуемый период (рис. 3.8). При сравнении первого и второго пятилетий количество случаев составило 159 и 226 соответственно. Тендерная кривая показывает на тенденцию к увеличению случаев рака щитовидной железы. Среди исследованных доля мужчин - 31%, женщин - 69% (рис. 3.9). Рис. 3.9. Распределение по полу больных, прооперированных по поводу рака щитовидной железы за 10-летний период Нозологическая характеристика рака щитовидной железы отражена в рисунке 3.10. Злокачественные опухоли щитовидной железы по различным литературным данным составляют всего 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости. Доля рака щитовидной железы составляет 0,5% среди всех новообразований у мужчин и 1% - у женщин. Результаты наших исследований аналогичны этим данным. (Ветшев П.С., 1998; Хмельницкий O.K., 2000). Аутоиммунный тиреоидит среди жителей Нижегородской области занимает четвертое место и составляет 8,8%. Динамика числа случаев аутоиммунного тиреоидита отражена в рисунке 3.11. Мужчин среди заболевших - 23,4%, женщин - 76,6%. Средний возраст пациентов составил 40,1 ±0,3 лет.
Оценка влияния экологической ситуации на частоту возникновения патологии щитовидной железы
Анализ существующих методов, рекомендованных официальными учреждениями и научно-исследовательскими организациями для изучения гигиенической ситуации, формирующейся вокруг промышленных объектов (Киселев А.В., 2001) показал, что установление причинно-следственных связей в системе «среда-здоровье» требует проведения весьма объемных исследований в течение достаточно длительного периода времени, даже в случае изучения влияния единичного фактора. При комбинированном действии различных агентов решение задачи усложняется и требует еще больших усилий. Основные трудности, возникающие при решении задач оценки и выявления взаимосвязи в системе «окружающая среда - здоровье» с целью определения долевого вклада загрязнений окружающей среды в развитие основных форм патологии человека, могут быть представлены следующим образом: многофакторность влияния внешнесредовых воздействий на организм; многофакторность ответных реакций; возможность неаддитивных эффектов и нелинейность взаимосвязей; весьма длительный лаг проявления ответных реакций; нередко опосредованный характер воздействий; эффект взаимного отягощения при действии нескольких факторов; индивидуальные особенности организма, проявляющиеся, прежде всего, в разной чувствительности и предрасположенности к действию экологических факторов, либо напротив — в повышенной резистентности; частая неточность и ошибочность данных официальной статистики; методические трудности, связанные с организацией их экологически ориентированного сбора и обработки.
В связи с этим, практика проведения гигиенических исследований и экспертиз показывает, что наиболее оптимальным способом решения задач, подобных тем, что были определены целью настоящей работы, является сочетание подходов, детально оценивающих ожидаемые экспозиционные нагрузки, с методами, направленными на прогноз вероятных неблагоприятных эффектов для здоровья экспонируемого населения. Оценка ингаляционной экспозиции проводилась нами по среднегодовым концентрациям основных загрязнителей воздуха на основании данных городских гидрометеорологических постов наблюдения с осреднением на 10 лет. Кроме того, в связи с выходом «Руководства по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих S окружающую среду (Руководство Р 2.1.10.1920-04)», которое утверждено МЗ РФ 5 марта 2004 года, статус нормативных критериев приобретают также референтные (безопасные) дозы и концентрации вредных веществ, и потенциалы их канцерогенного действия. Так, в документе ГН 2.1.6.13 1338-03 для каждого из веществ приводится такая информация, как: норматив для максимального уровня загрязнения (ПДК м.р.), предназначенный, как правило, для сопоставления с максимальной концентрацией 98%-ной вероятностной обеспеченности; норматив для осредненного уровня загрязнения (ПДК с.с), предназначенный, как правило, для сопоставления со среднегодовой концентрацией 95%-ной вероятностной обеспеченности; класс опасности вещества; лимитирующий показатель нормирования; номер международной классификации (СAS). При использовании приведенной в этом документе информации следует учесть, что гигиеническая значимость каждого из критериев находится в тесной взаимосвязи с остальными показателями, имеющими отношение к оцениваемому вредному веществу. Так, например, если вещество регламентировано по рефлекторному показателю вредности, то для него принципиальное значение имеет соотношение максимальных уровней загрязнения с ПДК м.р.. В случае превышения данного норматива вероятно появление массовых жалоб населения на неприятные запахи и/или появление у людей иных рефлекторных реакций. Очевидно, что при оценке экспозиционных нагрузок гигиеническая экспертиза в первую очередь должна касаться оценки полей максимальных приземных. концентраций. Доля таких веществ первого класса опасности в списке ПДК составляет 1,2%, второго класса — 7,6%, третьего класса — 15,6% четвертого класса - 13,0%. Всего — 37,4%. Примером таких веществ являются сероводород, бутанол, бутилацетат и пр. Если вещество регламентировано по резорбтивному показателю вредности, то для него принципиальное значение имеет соотношение среднегодовых уровней загрязнения ПДК с.с. В случае превышения данного норматива вероятен рост заболеваемости экспонируемого населения болезнями, зависящими от характера биологического действия оцениваемого вещества. Очевидно, что при оценке экспозиционных нагрузок гигиеническая экспертиза в первую очередь должна касаться оценки полей осредненных (чаще всего среднегодовых) приземных концентраций. Попытка оценивать экспозиционную значимость таких веществ по значению максимальных концентраций (например, путем ее деления на ПДК с.с, умноженной на 10) может принципиально исказить истинную картину складывающейся гигиенической ситуации. Связно это с тем, что эффекты резорбтивного действия развиваются, как правило, при длительном ингаляционном воздействии (Пинигин М.А., 1993). Например, при существенных различиях в максимальных и средних выбросах такого вещества как марганец, оценка экспозиционной нагрузки по значению максимальной концентрации может оказаться существенно завышенной. Следовательно, если такие вещества входят в список приоритетных для оцениваемого предприятия, то при обосновании размера СЗЗ для таких веществ в обязательном порядке должны рассчитываться поля среднегодовых концентраций. Доля таких веществ первого класса опасности в списке ПДК составляет 6,4%, второго класса - 10,3%, третьего класса - 14,4%, четвертого класса - 4,7%. Всего - 35,9%. Примером таких веществ являются: железо, йод, соединения кадмия, карбамид, ортоборная кислота и пр.
![Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4290/181440.png "Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Павлова Любовь Арнольдовна")
