Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический панкреатит (ХП) по масштабам распространенности и роста заболеваемости, потерям трудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта доля ХП составляет от 5 до 9 % (Маев И.В. и соавт., 2005).
В развитых странах ХП заметно «помолодел» - средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин (Калинин А.В., 1999), первичная инвалидизация больных достигает 15% (Jaakkola M., Nortback J.,1993). В России заболеваемость ХП за последние 10 лет выросла в 4 раза (Римарчук Г.В. и соавт., 2003) и у взрослых составляет 27,4 – 50,0 случаев на 100 тыс. населения (Минушкин О.Н., 2001; Маев И.В., 2006). По данным Департамента здравоохранения Москвы, заболеваемость ХП с 1998 по 2005 гг. выросла в 1,5 раза. Показатели заболеваемости также постоянно растут за счет улучшения методов диагностики, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях.
Летальность после первичного установления диагноза ХП достигает 20% в течение первых 10 лет и более 50% через 20 лет, причем 20% больных погибают от осложнений ХП (Ивашкин В.Т., 1996; Кокуева О.В., 1999).
В морфогенезе ХП важнейшая роль принадлежит фиброзу поджелудочной железы. Точные механизмы, инициирующие и поддерживающие развитие фиброза в поджелудочной железе, недостаточно изучены. Некоторые исследователи склонны рассматривать их в аналогии со ступенчатым процессом, наблюдаемым при фиброзе печени (Bedossa P., Paradis V., 2003; Туманова Е.Л., 2008). Основные процессы, приводящие к фиброзу поджелудочной железы, сходны вне зависимости от этиологии ХП, но типы фиброза отличаются друг от друга (Suda K., Takase M., 2000; Klоppel G., 2004). В настоящее время остаются неясными механизмы, которые могут привести к формированию определенных типов фиброза железы при ХП.
Внимание исследователей к проблеме ХП объясняется также тем, что он является предрасполагающим состоянием для развития рака ПЖ. Двадцатилетний анамнез ХП повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз (Lohr J.M.М. 1998, Buchler M.W., Maltertheiner P., 1999). Статистический анализ данного заболевания, проведенный в США, выявил, что одновременно с ростом заболеваемости ХП отмечено увеличение смертности от рака ПЖ в 3 раза (Jemal A., Thomas A., 2002).
Фоновыми процессами для развития протоковой аденокарциномы (ПАК) ПЖ считаются гиперпластические повреждения в системе протоков, описанные как панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (PanIN) (Hruban R.H., Iacobuzio-Donahue C., 2001). К сожалению, многочисленные молекулярные исследования моделей возникновения и развития рака ПЖ на сегодняшний день не дали достоверной информации об обстоятельствах и времени, при которых PanIN может перейти в инвазивный рак, а также о том, являются ли только эти повреждения предраковыми изменениями (Kimura W. et al.,1998; Moskovitz A.H. et al., 2001; Iacobuzio-Donahue C. et al., 2003). Актуальной является проблема изучения фенотипа ПАК и ее гистологических вариантов. В отечественной литературе данному вопросу посвящено незначительное число работ, хотя существуют убедительные данные о различиях в фенотипе внутри группы ПАК, влияющих на прогноз заболевания.
Терапевтическое лечение тяжелых форм ХП, если и дает эффект, то в виде кратковременной ремиссии. Очевидно, что это обусловлено необратимостью морфологических изменений в ПЖ. В связи с этим хирургическое лечение ХП в последние десятилетия развивалось очень быстро. Однако продолжаются дискуссии по поводу различных вариантов операций при ХП. Многие хирурги не используют в клинической практике появившиеся в последние годы органосберегающие, но достаточно радикальные технологии резекций ПЖ (Буриев И.М. и соавт., 2000; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995, 2003; Гальперин Э.И., 2004). В отличие от зарубежного опыта хирургам-панкреатологам приходится иметь дело с далеко зашедшими процессами, когда выполнение такого рода вмешательств технически сложно или невозможно, отсюда неудовлетворительные результаты лечения. Поэтому работы, в которых приводятся объективные данные, позволяющие обосновать верную тактику лечения больных ХП и ПАК ПЖ, являются чрезвычайно актуальными как с научной, так и практической точки зрения.
Цель исследования – изучить морфогенез хронического панкреатита и его влияние на развитие протоковой аденокарциномы поджелудочной железы для обоснования выбора тактики лечения.
Задачи.
-
Разработать методику и описать объем морфологического исследования операционного материала больных хроническим панкреатитом и протоковой аденокарциномой поджелудочной железы.
-
Провести сравнительный анализ морфологических и молекулярно-биологических изменений поджелудочной железы в норме при хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.
-
Исследовать виды и степень выраженности стромально-эпителиальных межклеточных взаимодействий в развитии фиброза паренхимы поджелудочной железы, и определить их значение.
-
Охарактеризовать типы коллагена стромы поджелудочной железы и описать их распределение в норме и при хроническом панкреатите.
-
Выявить характерные гистологические изменения при хроническом панкреатите, указывающие на вероятность неопластической трансформации.
-
Сравнить диагностическую значимость карбогидратного (СА19-9) и раковоэмбрионального (РЭА) онкомаркеров, определяемых в крови больных и ткани протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.
-
Изучить иммуногистохимические особенности гистологических вариантов протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.
-
Определить значение генов муцинов (MUC) для выявления трансформации хронического панкреатита в протоковую аденокарциному поджелудочной железы.
Научная новизна
Данные, представленные в настоящей работе, представлены впервые, и они подтверждают целесообразность выделения фиброза поджелудочной железы при хроническом панкреатите как самостоятельного заболевания, имеющего стадийное развитие, в патогенезе которого ключевую роль играют фибропластические процессы.
Прогрессирование фиброза при хроническом панкреатите обусловлено снижением экспрессии матриксных протеаз и сопровождается основными изменениями типов коллагена внеклеточного матрикса и их соотношения.
Установлена взаимосвязь повреждений паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите с развитием протоковой аденокарциномы вследствие изменений пролиферации, апоптоза и экспрессии генов MUC в гиперплазированном и метаплазированном протоковом эпителии.
Выявлено отсутствие корреляции между значениями плазматических уровней СА19-9 и РЭА с уровнем экспрессии данных онкомаркеров в клетках протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.
Выделены гистологические варианты протоковой аденокарциномы поджелудочной железы на основании изучения группы генов MUC и показана прямая зависимость между повышением экспрессии клетками протоковой аденокарциномы поджелудочной железы желатиназы-9, MUC4 и стадией опухоли.
Впервые предложен последовательный протокол патолого-анатомического исследования операционного материала при хирургических вмешательствах, в том числе лапароскопических, по поводу хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.
Научно-практическая значимость
В результате клинико-морфологического и иммуногистохимического исследования установлено, что ключевую роль в развитии хронического панкреатита играют фибропластические процессы. Поэтому как терапевтическое, так и хирургическое лечение тяжелых форм хронического панкреатита должно быть направлено против фиброза железы как ведущего морфологического проявления хронического панкреатита.
Активная тактика лечения хронического панкреатита является реальной профилактикой развития протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, развивающейся на его фоне.
Одновременное определение СА19-9 и РЭА в сыворотке крови при опухолях поджелудочной железы обладает высокой диагностической ценностью, особенно при протоковых формах рака поджелудочной железы, но это не специфично для недифференцированных форм опухолей, что является основанием для поиска новых онкомаркеров рака поджелудочной железы.
Выделение гистологических подтипов ПАК ПЖ и определение экспрессии трансмембранных муцинов в клетках опухоли делает возможным использование данных онкомаркеров в диагностике, а также в качестве фактора прогноза заболевания.
Разработанные протоколы получения и детального морфологического исследования операционного материала могут быть использованы в практической деятельности патологоанатомов и хирургов.
Основные положения, выносимые на защиту
Фиброз при хроническом панкреатите является ведущим морфологическим проявлением заболевания, имеет стадийный и перманентный характер вследствие активации фибробластов, трансформации контрактильных миофибробластов в секреторные миофибробласты, нарушений стромально-эпителиальных клеточных взаимодействий.
Наличие панкреатической внутриэпителиальной неоплазии и метаплазии протокового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов» являются факторами, способствующими неопластической трансформацией в протоковую аденокарциному поджелудочной железы.
Для определения лечебной тактики и прогноза протоковой аденокарциномы поджелудочной железы следует выделять её гистологические подтипы с различной экспрессией генов MUC и биологическим потенциалом прогрессии.
По морфологическим данным тяжелые формы хронического панкреатита характеризуются необратимым фиброзом и высокой вероятностью развития на их фоне рака, что является основанием для выбора более радикальных видов хирургического лечения.
Внедрение
Полученные в работе данные по морфологической диагностике хронического панкреатита и выделенных вариантов протоковой аденокарциномы поджелудочной железы используются в практической работе ФГУЗ КБ №119 Федерального медико-биологического агентства России, ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы и кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ.
Результаты исследования изложены в методических рекомендациях по заболеваниям поджелудочной железы для патологоанатомов, онкологов, студентов медицинских высших учебных заведений и используется в курсе лекций для студентов Московского факультета ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
Апробация работы
Основные материалы диссертации были представлены на заседании Московского научного общества патологоанатомов (Москва, 2003); Московского хирургического общества (Москва, 2004, 2008); учёном совете КБ№119 ФМБА (Москва, 2007); XIV и XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008); Всероссийской конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы" (Сочи, 2007); I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008); XI и XII Съездах общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007, 2008); заседании кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ (Москва, 2008); конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения» (Москва, 2008), на совместном заседании кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО; межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (май,2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 13 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
