Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема морфогенеза поджелудочной железы и влияния средовых факторов на развитие органа в современной научной литературе
1.1. Данные литературы о пренатальном морфогенезе поджелудочной железы в условиях нормы и патологии
1.2. Современные представления о влиянии факторов риска на развитие и функциональное становление поджелудочной железы в пренатальном, неонатальном периодах и на первом году жизни ребенка
1.3. Возможности ультразвукового исследования поджелудочной железы детей в раннем постнатальном онтогенезе
1.4. Общая оценка данных литературы
Глава 2.Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика объекта и материала исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Морфологические и антропометрические методы
2.2.2. Клинико-инструментальные методы
2.2.3. Математические методы вариационной статистики
2.3. Документирование исследовательского материала
Глава 3. Морфогенез поджелудочной железы плодов в условиях нормального развития
3.1. Макро- и микроскопическое строение и морфометрия поджелудочной железы плодов
3.2. Гистологическое строение поджелудочной железы плодов
3.3. Гистотопография поджелудочной железы
3.4.Математическое моделирование
3.5.Резюме
Глава 4. Морфология поджелудочной железы новорожденных и детей первого года жизни
4.1.Морфология поджелудочной железы новорожденных
4.2.Морфология поджелудочной железы у детей 1-6 месяцев
4.3.Морфология поджелудочной железы у детей 6-12 месяцев
4.4.Математическое моделирование
4.5.Резюме
Глава 5. Ультразвуковая анатомия поджелудочной железы детей первого года жизни 5.1.Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у детей первого года жизни
5.2. Ультразвуковая морфометрия поджелудочной железы
5.3.Резюме
Глава 6. Особенности морфогенеза поджелудочной железы и факторы риска развития перинатальной патологии
6.1. Структура перинатальной и детской смертности в Архангельской области
6.2.Изучение структуры факторов риска развития перинатальной патологии в динамике
6.3.Особенности строения поджелудочной железы перинатально погибших в группах риска
6.4.Резюме
Глава 7. Морфология поджелудочной железы при различной патологии плода
7.1.Морфология поджелудочной железы при врожденных пороках развития органов и систем
7.2.Микроскопическое строение поджелудочной железы при внутриутробных инфекциях
7.3.Морфология поджелудочной железы при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде.
7.4.Резюме
Глава 8. Закономерности и особенности морфогенеза поджелудочной железы в условиях нормы и патологии, их прикладное значение (Обсуждение результатов исследования)
8.1.Закономерности морфогенеза поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном периодах онтогенеза в условиях северного региона
8.2.Прикладное значение данных о морфогенезе поджелудочной железы
Выводы
Научно-практические рекомендации
Приложение
Список литературы
- Современные представления о влиянии факторов риска на развитие и функциональное становление поджелудочной железы в пренатальном, неонатальном периодах и на первом году жизни ребенка
- Клинико-инструментальные методы
- Гистотопография поджелудочной железы
- Ультразвуковая морфометрия поджелудочной железы
Современные представления о влиянии факторов риска на развитие и функциональное становление поджелудочной железы в пренатальном, неонатальном периодах и на первом году жизни ребенка
В первом триместре внутриутробного развития человека проходят процессы закладки органов человеческого организма и дифференцировки их тканей (Г.А. Шмидт, 1963, Л.И. Фалин, 1976, И. Станек, 1977, А.П. Гвоздухин, 1979, Н.П. Барсуков, 1993, А.А. Пузырев с соавт., 1980, 1992, 1993, 2004, J.M. Slack, 1995, I. Singh, 2012). Вопрос закладки поджелудочной железы человека долгое время оставался дискуссионным. Источником формирования поджелудочной железы считаются выросты энтодермального эпителия двенадцатиперстной кишки. В литературе имеются данные о том, что она развивается из трёх зачатков - двух вентральных и дорсального (Б.М. Петтен, 1959, А.Г. Кнорре, 1959, Ч. Бодемер, 1971, О.В. Волкова с соавт., 1971, 1976, 1981, Б. Карлсон, 1983, В.Г. Елисеев, 2004). В тоже время есть указания на то, что источником развития поджелудочной железы являются два зачатка - дорсальный и вентральный (Б.П. Токин, 1977, O.D. Madsen e. al., 1996, М. Sander e.al., 1997). Клетки, формирующие дорсальный зачаток расположены в энтодерме дорсальной стенки, клетки вентрального зачатка – в стенке верхней части передней кишки. Далее в процессе роста он внедряется между двумя листками дорсальной брыжейки. Процесс детерминации энтодермы для формирования обоих зачатков происходит до их появления (Б.М. Петтен, 1959; А.Г. Кнорре, 1971; О.В. Волкова с соавт., 1973,1976; Н.В. Кобозева с соавт., 1986, В.Г. Елисеев, 2004; Н.И. Майструк с соавт., 2009, O.D. Madsen e. al., 1996; M. Sander e.al., 1997; B.B. Rawdon, 1998 e.al.). К 4-м неделям развития (длина зародыша 4,5 мм) каудальнее желудочного расширения первичной кишки образуются три выпячивания. На 3-й неделе гестации появляется дорсальный зачаток, на 4-й - вентральный (Б.М. Пэттен, 1959; О.В. Волкова с соавт., 1971,1976,1982). Вентральный зачаток находится в углу, между стенкой кишки и зачатком печени, и растет каудально. Закладка органа микроскопически представлена скоплениями недифференцированных эпителиальных клеток, которые окружены мезенхимой. Несколько позднее в тяжах клеток образуются просветы и формируется система трубочек, сообщающихся через проток с полостью кишки. У 4-х недельного эмбриона эпителиальные разрастания слабо разветвляются и занимают около 30% объёма органа, а остальная часть железы образована мезенхимой. Происходит вращение первичной кишки, неравномерный рост кишечной стенки, зачатки сближаются к 4-м неделям внутриутробного развития (у эмбриона 8 мм). Закладки представляют собой плотные неразветвленные эпителиальные образования, врастающие в подлежащую мезенхиму. Сближение зачатков начинается у зародыша длиной 10 мм, а заканчивается у зародыша длиной 15 мм. По данным ряда авторов слияние зачатков происходит у эмбриона длиной 12-16 мм с образованием единого органа. В 6 недель зачатки поджелудочной железы соединены в единый орган (П.Я. Герке, 1957, О.В. Волкова с соавт., 1976, Л.И. Фалин, 1976, Ю.Н. Майборода, 1978, Ю.М. Галкина, 1999). Если образуются два вентральных зачатка, то формируется кольцевидная поджелудочная железа. Печёночный дивертикул увеличивается в размерах, входит в вентральный отдел железы и формирует общий желчный проток. Рост железы идёт за счет нерегулярного роста протоков. Железа в 6 недель представлена скоплением эпителиальных выпячиваний в виде плотно прилегающих друг к другу пузырьков (Н.П. Ставрова, 1972, С.М. Пантелеев с соавт., 2000).
Вирсунгов проток поджелудочной железы образуется в результате соединения протоков дорсальной и вентральной закладки. Добавочный проток поджелудочной железы формируется из вентрального зачатка. В 5-6 недель развития (11 мм) справа от двенадцатиперстной кишки отходит вентральный зачаток железы и общий желчный проток, а дорсальный зачаток расположен слева. Проток вентральной части железы и общий желчный проток открываются общим устьем в просвет кишки. Зачатки поджелудочной железы с обеих сторон тесно охватывают воротную вену. И зачатки и вена окружены дорсальной брыжейкой. При слиянии зачатков образуется единая протоковая система железы. В связи со сложностью развития поджелудочной железы могут формироваться многочисленные варианты строения системы протоков и места их впадения в двенадцатиперстную кишку.
Ю.Г. Бойко с соавт. (1987) отмечают, что микроскопически в 6 недель клетки эпителиального зачатка железы теряют однородность: появляются клетки продолговатой формы, с вытянутым ядром, тяготеющим к одному из полюсов. В клетках эпителия зачатка в первые два месяца эмбриогенеза выявляется хорошо выраженная реакция на гликоген. В это же время отмечается умеренная реакция на РНК, щелочную и кислую фосфатазы. В эпителии первичных выводных протоков встречается большое число митотически делящихся клеток. При электронно-микроскопическом исследовании малодифференцированных клеток эпителия поджелудочной железы отмечено наличие крупного ядра, в котором имеется одно крупное ядрышко. Хроматин распределен в кариоплазме неравномерно. Цитоплазма занимает небольшую часть клетки. В ней мало свободных рибосом и полисом, единичные мембраны гранулярной эндоплазматической сети. Митохондрии овальной формы с небольшим количеством крист, часто расположены вокруг ядра, соприкасаясь с наружной ядерной мембраной.
По данным Б.М. Петтена (1959), А.Г. Кнорре (1971), О.В. Волковой с соавт. (1976) из дорсального отдела образуется передняя часть головки, тело и хвост поджелудочной железы. Задняя часть головки и крючковидный отросток железы формируется из вентральной закладки. Н.А. Ибадов с соавторами (1983), И.Л. Глущенко (2004) выявили генетическую взаимосвязь морфогенеза и формообразования двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Для дифференцировки структур эпителия поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки обнаружено наличие единого гена-предшественника (M.F. Offield e.al., 1996). Имеются указания на то, что клетки энтодермы контролируют ранние этапы развития пищеварительной системы и под влиянием мезенхимы и сигналов мезодермы происходит спецификация эпителия (И.Л. Глущенко, 2004, S. Yasugi, 1993).
В 7 недель развития поджелудочная железа располагается в левой половине брюшной полости на уровне позвоночного столба. Относительно горизонтальной плоскости головка поджелудочной железы лежит вентро-каудально, а тело и хвост - дорсо-краниально.
По данным А.В. Савищева (2009) на 5-8 неделе развития поджелудочная железа состоит из системы ветвящихся эпителиальных трубочек, окружённых мезенхимой. Эпителиальные закладки железы в 6-7 недель разделены на всём протяжении дифференцирующейся мезенхимой. Ядра эпителиальных клеток становятся эллипсовидными и располагаются циркулярно вокруг зачатков протоков. У плода 8 недель в эпителиальных разрастаниях появляются просветы, которые выстланы однослойным призматическим эпителием, таким образом, происходит формирование первичных выводных протоков. В 7-8 недель антенатального развития в тканях поджелудочной железы присутствуют секреторные гранулы. Они появляются по периферии скопления эпителиальных клеток и контактируют с формирующимися из окружающей мезенхимы соединительно-тканными элементами. Недифференцированные клетки органа, как правило, округлой или овальной формы. В цитоплазме размещены крупные ядра и органеллы. Позднее в цитоплазме скапливаются гранулярные и мембранные структуры. Гранулярные структуры схожи с гранулами гликогена, и напоминают большие полисомы или липидные капли. Они хаотично расположены в цитоплазме
Клинико-инструментальные методы
При длительном воздействии неблагоприятных факторов в антенатальной стадии развития возникают отклонения в структурно функциональном развитии органов, в особенности желёз. Маркерами этого неблагополучия могут являться изменения темпов прироста органометрических и морфометрических показателей, визуальные и количественные параметры, характеризующие степень дифференцировки структурно-функциональных единиц органа. 3.3.Гистотопография поджелудочной железы На следующем этапе мы оценивали распределение компонентов в трёх отделах поджелудочной железы (головка, тело, хвост). Определяли форму долек в головке, теле, хвосте в возрастных группах (табл.16,17,18). до 22 нед. 22-23 нед. 24-27 нед. 28-31 нед. 32-35 нед. 36-40 нед. го 14 14 17 11 4 6 66 3 3 6 10 13 16 51 19 30 19 139 При этом достоверная зависимость формы долек I порядка от возраста была выявлена для всех отделов железы. Обнаружены межгрупповые различия в зависимости от причины смерти в головке и теле железы 2 5,21 (1) 0,022, 27,08 (1) 0,008; от сезона для тела поджелудочной железы 28,74 (3) 0,033, от риска для долек I порядка в головке органа 2 7,64 (2) 0,022.
Определяли форму островков в головке, теле, хвосте в возрастных группах (табл.19,20,21). Таблица 19. Распределение островков различной формы в головке поджелудочной железы, n Форма островков Возраст Итого в головке ПЖ до 22 недель 22-23 недель 24-27 недель 28-31 недель 32-35 недель 36-40 недель вытянутая 8 12 9 14 9 3 55 округлая 11 9 21 11 10 22 84
Изучение гистотопографии поджелудочной железы во внутриутробном периоде необходимо для установления закономерностей развития органа и определения характера распределения компонентов в поджелудочной железе плодов северного региона.
Для морфометрических параметров, зависимых от возраста были построены регрессионные уравнения.
Уравнение линейной регрессии, отражающее зависимость массы поджелудочной железы от возраста в плодном периоде Y= -2,498+0,120 Х (p=0,0001), то есть при увеличении возраста на 1 неделю масса поджелудочной железы возрастет на 0,12 г. R2=0,771, то есть 77,1% изменений массы обусловлено возрастом. 95% доверительный интервал 0,109-0,131 (рис.20).
Периметр ПЖ Y=-14,1+2,384 Х (p=0,0001), R2=0,821, то есть 82,1% изменений периметра обусловлено возрастом. ДИ (95%) (2,17-2,599). Длина ПЖ Y=-9,87+0,795 Х (p=0,0001), R2=0,39. ДИ (95%) (0,626-0,963). Объем ПЖ Y= - 0, 947+0,055 Х (p=0,0001), R2=0,337. ДИ (95%) (0,042-0,068). Ширина хвоста ПЖ Y=1,895+0,17 Х (p=0,03), R2=0,227. ДИ (95%) (0,117-0,223). Толщина хвоста ПЖ Y=2,018+0,107 Х (p=0,0001), R2=0,254. ДИ (95%) (0,076-0,138). Рис. 20. График линейной зависимости массы ПЖ от возраста гестации. Ниже представлены уравнения регрессии для морфометрических параметров поджелудочной железы, для которых выявлена зависимость от гестационного возраста. Удельная плотность стромы ПЖ Y=58,6-0,653 Х (p=0,0001), R2=0,391. ДИ (95%) (-0,791- - 0,515). Удельная плотность эндокринного компонента ПЖ Y=7,04+0,198 Х (p=0,0001), R2=0,214. ДИ (95%) (0,134-0,263). Удельная плотность экзокринного компонента ПЖ Y=35,27+0,433 Х (p=0,0001), R2=0,198. ДИ (95%) (0,285-0,581). Объем ядер панкреатоцитов Y=64,98+0,844 Х (p=0,0001), R2=0,748. ДИ (95%) (0,761-0,928). ЯЦИ Y=0,656+0,001 Х (p=0,009), R2=0,049. Содержание крупных островков Y=23,183+0,551 Х (p=0,0001), R2=0,328. ДИ (95%) (0,417-0,685). Удельная плотность А-клеток островка Y=14,472-0,123 Х (p=0,0001), R2=0,249. Удельная плотность D-клеток островка Y=12,754-0,079 Х (p=0,002), R2=0,068. Изменения других органометрических параметров не подчинялись закону линейной регрессии.
Изучение развития поджелудочной железы плодов в условиях северного региона показало существование некоторых отличий в строении от данных, принятых за видовую норму. При изучении вариантной анатомии поджелудочной железы выявлено преобладание желез изогнутой формы с четырехугольной головкой и обрубленным хвостом. Форма органа изменялась с возрастом. Если рост железы опережает рост объема брюшной полости, то железа приобретает изогнутую форму и, достигая ворот селезенки, хвост становится «обрубленным». Выявлено влияние сезона зачатия на форму поджелудочной железы, то есть у детей, зачатых осенне-зимний период, наблюдается превалирование желез прямой формы (медленный рост органа). Минимальное число прямых и максимальное число изогнутых поджелудочных желез встречается при зачатии весной. При врождённых пороках развития содержание эндокринной части поджелудочной железы было меньше, чем в случаях, причиной смерти которых были отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
Максимальное содержание экзокринного компонента поджелудочной железы наблюдалось в железе плодов, зачатых в весенний период, минимальные значения удельной плотности были при зачатии зимой и летом.
На основании математического моделирования выявлена возрастная динамика содержания крупных островков и удельной плотности эндокринных клеток островков поджелудочной железы. При этом зависимости от пола и причины смерти выявлено не было (p 0,05). Установлена статистически значимая зависимость от сезона зачатия для удельной плотности крупных островков. То есть в поджелудочной железе плодов, зачатых осенью и весной, наблюдалось наибольшее количество крупных островков, минимальное – у плодов, зачатых в летний период.
Большинство морфометрических параметров (содержание стромы и коллагеновых волокон в ней, экзо- и эндокринного компонентов, толщина стромальных перегородок 1 порядка, объем ядер ЭК, ЯЦИ, содержание крупных островков, эндокринных клеток трех типов) были зависимы от возрастного фактора, и зависимость носила в превалирующем большинстве случаев, линейный характер.
Гистотопография поджелудочной железы
Статистически достоверные различия (р 0,05) по части факторов в сравниваемых группах риска были получены из всех пяти градаций примененной схемы. Это подтверждает значительную некомфортность течения периода гестационного в антенатальном и раннем постнатальном периодах.
По вышеописанной схеме дополнительно были проанализированы 1633 протоколов патологоанатомических вскрытий, историй родов и историй развития новорождённых за 1995 - 2012 гг. Распределение всех беременных женщин по группам риска в количественном и процентном выражении оказалось следующим: низкий риск - 286 (17,5%), средний - 375 (23,0%), высокий - 972 (59,5%). Группа с высоким риском перинатальной патологии превалирует в общей выборке аутопсийных случаев. При этом наблюдалось увеличение количества случаев с высоким риском перинатальной патологии за периоды 1995-2000, 2001-2012 гг. (р 0,05).
Прирост частоты встречаемости признаков имеет место по всем основным градациям. Возрастает доля осложнений беременности, эндокринопатий, анемий, гипотрофии и гипоксии плода.
Особенности строения поджелудочной железы перинатально погибших в группах риска При сравнении форм железы, хвоста и головки поджелудочной железы плодов в группах низкого, среднего и высокого риска статистически достоверные межгрупповые различия выявлены для формы поджелудочной железы и ее головки (таблицы 50,51,52).
Распределение форм головки поджелудочной железы в группах риска, n Форма головки Треугольная Четырехугольная Округлая Критерий Крускала-Уоллиса Низкий риск 8 28 7 2 7,5 (2) 0,024 Средний риск 13 16 16 Высокий риск 9 26 16 Число наблюдений ЗО 70 51 139 Статистически значимая зависимость для большинства органометрических параметров поджелудочной железы плодов от группы риска развития перинатальной патологии была выявлена для массы, объема, периметра, толщины железы в области тела (с увеличением риска наблюдается уменьшение параметров) (табл.53).
Таблица 53. Критерий Крускала-Уоллиса для органометрических параметров поджелудочной железы перинатально погибших в группах риска развития перинатальной патологии Парамет ры МассаПЖ Перим етр ДлинаПЖ ОбъемПЖ Толщи наголовк и ПЖ Толщи на тела ПЖ Толщи нахвоста ПЖ ШиринаголовкиПЖ Шири на тела ПЖ Шири нахвост а ПЖ Хи-квадрат 13,8 10,56 9,05 16,5 14,55 20,17 12,33 15,9 13,05 11,14 ст.св. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Асимпт. Знч. 0,001 0,005 0,01 1 0,00 01 0,001 0,0001 0,002 0,0001 0,001 0,004 Была выявлена зависимость от группы риска развития перинатальной патологии содержания стромального компонента железы 2 10,31 (2) 0,006, удельной плотности коллагеновых волокон 2 6,72 (2) 0,035, экзокринной части 2 9,4 (2) 0,009, объем ядер ЭК 2 7,7 (2) 0,021, толщины стромальных перегородок I порядка 2 10,26 (2) 0,006 (рис.41,42).
.Возрастная динамика удельной плотности стромы поджелудочной железы перинатально погибших в группах риска
Возрастная динамика удельной плотности внешнесекреторной части поджелудочной железы перинатально погибших в группах риска В группе перинатально погибших была установлена значимая зависимость от риска развития перинатальной патологии для содержания крупных островков 2 17,62 (2) 0,0001, В-клеток 2 15,57 (2) 0,0001, Д-клеток 2 7,2 (2) 0,027 (рис.43,44).
От риска зависимыми оказались количество долек 2 порядка в дольке 1 порядка в теле железы 2 6,6 (2) 0,037, диаметр сосудов в головке и хвосте железы 2 13,95 (2) 0,001, 2 7,22 (2) 0,02, форма долек в головке 2 7,64 (2) 0,022, содержание стромы и эндокринной части в головке 2 9,2 (2) 0,01, стромы и экзокринного компонента в теле 2 7,6 (2) 0,022, 2 7,2 (2) 0,028, строма в хвосте 2 9,0 (2) 0,011, диаметр сосудов в хвосте 2 7,2 (2) 0,027.
В главе представлены данные о структуре перинатальной и младенческой смертности в Архангельской области, ее динамике. Изложены особенности структуры факторов риска развития перинатальной патологии в регионе.
Выявлена большая частота аномалий развития, среди которых максимальную часть составляют множественные врожденные пороки развития, пороки развития сердца и сосудов, аномалии нервной системы. В группе аномалий сердца и сосудов превалировали дефекты перегородок сердца, среди аномалий центральной нервной системы - гидроцефалия и анэнцефалия. В группе отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, превалируют антенатальная асфиксия плода и синдром дыхательных расстройств. Сопутствующей патологией в большинстве случаев в группе врожденных пороков и отдельных состояний являются недоношенность и акцидентальная инволюция тимуса.
В структуре патологии поджелудочной железы при анализе архивных данных были выявлены следующие состояния: кольцевидная железа, мезенхимоз, муковисцидоз, изменения, характерные для диабетической фетопатии, опухолевидное образование. В секционном материале в группе низкого риска превалируют экстрагенитальные заболевания, в группах среднего и высокого риска – осложнения беременности. Определена динамика стромально-паренхиматозных взаимоотношений поджелудочной железы перинатально погибших, характеризующая особенности морфогенеза органа в экологически неблагоприятных условиях Европейского Севера. Большинство межгрупповых отличий было выявлено в группах риска развития перинатальной патологии. Риск развития перинатальной патологии влиял на содержание стромы (с увеличением риска увеличивается содержание стромы в поджелудочной железе), развитие коллагеновых волокон, толщину стромальных перегородок 1 порядка (с увеличением риска – толщина возрастает), удельную плотность экзокринной части железы (в группе высокого риска содержание экзокринного компонента снижается), содержание крупных островков (снижается в группах среднего и высокого риска), В- и Д-клеток (в группе среднего риска содержание В-клеток островка возрастает, а в группе высокого риска – снижается по сравнению с низким риском; удельная плотность Д-клеток достоверно возрастает с увеличением риска), а также на распределение компонентов в трёх отделах поджелудочной железы.
Ультразвуковая морфометрия поджелудочной железы
При сравнении органометрических параметров поджелудочных желез плодов, новорождённых и детей первого года жизни, погибших от врожденных пороков развития органов и систем и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, выявлена статистически значимая зависимость: массы 6,49 (1) 0,011, периметра 13,96 (1) 0,0001, объёма 3,96 (1) 0,047, ширины в области головки 6,245 (1) 0,012, толщины в трех отделах 8,345 (1) 0,004, 9,384 (1) 0,002, 7,467 (1) 0,006 (при отдельных состояниях масса, периметр, объем ширина и толщина железы меньше, чем при ВПР, пневмониях, СВДС); Aai эндокринной части 10,22 (1) 0,001, объем ядер ЭК 6,19 (1) 0,013 (при отдельных состояниях содержание эндокринной части больше, чем при других причинах смерти).
В группе погибших от врожденных пороков развития была выявлена статистически значимая зависимость от возраста для следующих параметров (Критерий Крускала-Уоллиса): масса 21,66 (9) 0,01, периметр 82,87 (9) 0,0001, длина 70,04 (9) 0,0001, объем 67,34 (9) 0,0001, ширина в области головки 75,46 (9) 0,0001, ширина в области тела 80,01 (9) 0,0001, ширина в области хвоста 66,52 (9) 0,0001, толщина в области головки 72,61 (9) 0, 0001, толщина в области тела 72,28 (9) 0,0001, толщина в области хвоста 61,52 (9) 0,0001, Aai коллагеновых волокон 29,5 (9) 0,001, Aai стромы 51,12 (9) 0,0001, Aai эндокринной части 46,31 (9) 0,0001, Aai 34,43 (9) 0,0001, объём ядер ЭК 48,6 (9) 0,0001, диаметр островков 21,5 (9) 0,011, Aai крупных островков 38,14 (9) 0,0001, Aai А-клеток островка 28,46 (9) 0,001, Aai В-клеток 36,09 (9) 0,0001, Aai Д-клеток 57,47 (9) 0,0001.
При гистологическом исследовании поджелудочной железы плода в возрасте до 20 недель при множественных врожденных пороках развития обращает на себя внимание большая плотность соединительной ткани в формирующихся дольках. Наблюдается неравномерное распределение стромы. Островки единичные, расположены, как, правило, в центре долек, контуры нечеткие. Многочисленные очаги экстрамедуллярного кроветворения диффузно разбросаны в ткани железы: в дольках, междольковой соединительной ткани диффузно и в виде скоплений (рис.45). ШКі 3 :{Ш :$ Рис.45. Структура поджелудочной железы плода 19 недель множественных врожденных пороках развития. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 150.
В поджелудочной железе плода 20-23 недель при множественных врожденных пороках развития, формирующиеся дольки отделены друг от друга умеренно выраженными стромальными прослойками. Наблюдаются явления отека междольковой соединительной ткани. Островки расположены в центре долек, немногочисленные, некрупные. В дольках, в соединительной ткани вокруг протоков умеренно выражены немногочисленные очаги экстрамедуллярного кроветворения (рис.46).
В 24-27 недель при врожденных пороках развития в сочетании с генерализованной внутриутробной инфекцией (токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция) структуры паренхимы железы, соответствующие сроку гестации, соседствовали с умеренно выраженными очагами экстрамедуллярного кроветворения. В эпителии ацинусов, реже в клетках островков и эпителии вставочных отделов определялась цитомегаловирусная трансформация клеток. Отдельные дольки с выраженной воспалительной полиморфноклеточной инфильтрацией с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов. Инфильтрация полностью занимает пораженные дольки, структура которых плохо прослеживается. Соединительная ткань в органе распределена неравномерно (рис.48).
Воспалительная инфильтрация поджелудочной железы плода 26 недель. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 150. В 28-31 недель при МВПР гистологическая картина в целом соответствовала сроку гестации. Выявляются признаки панкреатита (инфильтрация, избыточное развитие стромы, отек) (рис.49). В 32-35 недель при диабетической фетопатии в паренхиме органа дольки сформированы и разделены умеренно выраженными прослойками соединительной ткани. Островки в полях зрения отличались четкими контурами, были крупные и многочисленные. В дольках вокруг островков, в септах и вокруг протоков соединительная ткань оказывалась с выраженной 169 инфильтрацией эозинофильными лейкоцитами. В отдельных дольках ацинарная часть была значительно редуцирована, отчасти замещена скоплениями эозинофилов, расположенных в виде муфт вокруг островков (рис.50).
На следующем этапе проведена оценка стромально-паренхиматозных соотношений в поджелудочной железе при ВПР. Выявлено наличие статистически значимой зависимости от причины смерти для диаметра сосудов в головке 9,8 (3) 0,02, удельной плотности стромы в головке 30,82 (3) 0,0001, стромы в теле 16,04 (3) 0,001, экзокринной части в головке 29,56 (3) 0,0001, экзокринной части в теле 17,47 (3) 0,001, стромы в хвосте 14,27 (3) 0,003, эндокринной части в хвосте 8,36 (3)0,039, экзокринной части в хвосте 12,55 (3) 0,006, сосудов в головке, теле и хвосте 11,01 (3) 0,012, 31,09 (3) 0,0001, 44,6 (3) 0,0001, протоков в головке, теле и хвосте железы 25,17 (3) 0,0001, 23,41 (3) 0,0001, 48,78 (3) 0,0001.
