Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1: Обзор литературы. 10-35
ГЛАВА2: База исследовашя, материалы и методы 36-42
ЧАСТЬ 2: Собственные исследования 43-155
ГЛАВА 3: Комплексная характеристика основных параметров деятельности ГУЗ «ВОКСП» в период 1999-2001 г.г 44- 62
3.1. Функционально организационная структура поликлиники . .44-45
32. Характеристикаресурсногообеспечения поликлиники. .45-54
33. Анализ производственных показателей деятельности поликлиники . 54- 59
3.4. Характфистика стоматологической заболеваемости 60- 62
ГЛАВА 4: Обоснование и разработка программы организационных мероприятий по оптимизации деятельности ГУЗ «ВОКСП» в период 2002-2004гт. Внедрение и оценка эффективности. 63-132
4.1. Комплексный ситуационный анализ деятельности поликлиники, выбор и обоснование перспективных направлений ее развития» в условиях дотационного финансирования региона 63-67
42.Изменение организационно-функциональной структуры поликлиники. 67 - 70
4.3. Хфакгеристикаресурсного обеспечения поликлиники; 70-92
4.4. Анализ производственных показателей деятельности поликлиники 92 - 98
4.5. Презентация новых организационных и лечебно-диагностических технологий, форм и методов их реализации .99-127
4.6. Результаты ашсетногоопгхх^алрудников и пациентов поликлиники 127-132
ГЛАВА 5: Эволюция основных показателей деятельности ГУЗ «ВОКСП» в полном периоде исследования 1999-2004пг . 133-145
Заключение. 146-150?
Выводы. 151-153
Практические рекомендации. ...153-154
Списоклитературьь 155-171
Приложение.
- Функционально организационная структура поликлиники
- Анализ производственных показателей деятельности поликлиники
- Комплексный ситуационный анализ деятельности поликлиники, выбор и обоснование перспективных направлений ее развития» в условиях дотационного финансирования региона
- Презентация новых организационных и лечебно-диагностических технологий, форм и методов их реализации
Введение к работе
Актуальность темы исследования: Совершенствование системы оказания специализированной медицинской помощи населению крупных городов всегда находилась в центре внимания организаторов здравоохранения всех уровней. Вместе с тем, результатом неблагоприятных тенденций в социально-экономической жизни общества в последние два десятилетия явилось стойкое ухудшение показателей здоровья населения, в том числе и стоматологического [6-7,10,14,18,23,28,34-35,39,48,53,59,75,80,82-83,85,118,122,147, 145,151,153-155,174].
В этой связи, поиск эффективных путей функционирования учреждений здравоохранения продолжает оставаться одним из прифитетных направлений медико-социальньк исследований на современном этапе. Актуальность выбранной темы в целом обусловлена стремлением регионов РФ сформировать эффективную, социально-ориентированную стратегию территориального развития, направленную на максимально результативное использование региональных ресурсов, в первую очередь человеческого потенциала, подъем уровня и качества жизни населения [4,10,14-15,35,39,41,53,63,65, 80,83, 94, 97,102-103,126,133,140,147-148,152-153,165,174].
Повышенное внимание к вопросам организации стоматологического обслуживания связано главным образом с высокой нуждаемостью в этом виде медицинских услуг, в связи с чем, амбулаторно-поликлиническая стоматологическая помощь продолжает оставаться одним из самых востребованных у населения, без исключения всех регионов РФ, видом медицинской помощи [7,13,23,38,75, 91,104,116,119,150,180].
Изучение специализированной литературы по данной проблематике, а также опыта работы стоматологических служб в различных регионах РФ показало, что сложившаяся на современном этапе система организации оказания амбулаторной стоматологической помощи не в полной мере удовлетворяет потребности населения в части ее доступности и качества [3,8,23,40,51,75,80,106, 115,135,137-138,140,151-155,164,174,185,199].
Значительные ограничения бюджетного финансирования службы на протяжении продолжительного кризисного периода негативно отразились на состоянии материально-технической базы лечебнсьпрофилакгических учреждений, затрудняли качественную подготовку специалистов, тем самым, создав серьезные трудности для внедрения в практику новейших стоматологических технологий.
С другой стороны, новый этап рыночных отношений в здравоохранении позволил снять коммуникационные и технологические барьеры, открыл административные возможности для развития дополнительных источников финансирования. Это позволило начать переоснащение стоматологических учреждений в формате современных требований к ведению стоматологической практики, проводить обучение специалистов, создать условия для внедрения прогрессивных стоматологических технологий, тем самым, во много раз увеличив и без того высокие затраты на бесплатное стоматологическое обслуживание.
Реальную альтернативу государственным учреждениям- стоматологического профиля, в первую очередь в крупных мегаполисах и ряде областных центров, составила стремительно развивающаяся сеть частных стоматологических клиник, включив механизмы конкуренции.
В силу всех выше обозначенных причин, работа стоматологических поликлиник государственного сектора, как отмечает ряд авторитетных специалистов в области организации здравоохранения, на современном этапе существенно затруднена. Вместе с тем, подавляющее большинство населения по-прежнему использует возможность стоматологического обслуживания именно в этих учреждениях [15,23,34,59,75,80,119, 164].
Вместе с тем, проводимые в стране социально-экономические преобразования изменили не только сами принципы работы пхударственных стоматологических поликлиник, но также сффмигювалисущественньїе различия ведения стоматологической практики на отдельных территориях. Следствием многолетнего недофинансирования и пробелов в управлении явилась инициация попыток со стороны регионов самостоятельного решения возникших организационных вопросов. Однако, общей характерной особенностью при этом стало отсутствие четкой стратегии развития стоматологических служб на территориальном уровне, адекватного планирования их деятельности, вскрылась несостоятельность их организационно-функциональной структуры и, как следствие, неэффективность использования ресурсов. При этом, существенно недооценена роль организационно-методической работы в стоматологических учреждениях областного уровня [14,23,34-35,39,45,51,53,59,61,70, 94-95, НО, 126,129,133,140,147-148,151,153,155,174].
Тем не менее, решение важнейших задач реформирования стоматологической службы не может быть успешным без научного анализа и обобщения опыта практической
деятельности по реорганизации данного вида амбулаторно-поликлинической помощи в условиях конкретных административных территорий [3,59,75,129]:
Попытки изменить ситуацию и повысить эффективность стоматологической помощи населению, как показывают работы ряда авторов, привели к активному поиску дополнительных источников финансирования, созданию оптимальных моделей стоматологического обслуживания с учетом региональных особенностей отдельных территорий. Вместе с тем, если в 90-е годы прошлого столетия ключевая задача сводилась к сохранению ресурсного потенциала государственного сектора стоматологии, а основные организационные усилия были направлены на обеспечение финансовой устойчивости объектов стоматологического обслуживания, то на сегодняшнем этапе актуальность приобрели вопросы поиска таких форм их организационного развития, которые бы обеспечивали долгосрочную конкурентоспособность на стоматологическом рынке, в первую очередь, за счет использования в работе новейших стоматологических технологий и потенцирования творческих способностей персонала [24,25,38,47,49,67,70-73,75-76, 89,95,112, 116,125,147,154,169,172,186].
Таким образом, поиск оптимальных организационных форм оказания стоматологической помощи в условиях социально-экономических преобразований и региональной специфики на территориальном уровне, а также повышение роли головных стоматологических учреждений по-прежнему является вс>стребованным. Особого подхода в решении требуют эти проблемы в регионах с дотационным финансированием:'
Однако до настоящего времени исследований, посвященных комплексной и многофакторной оценке функционирования с выработкой оптимальной организационной формы развития многопрофильных государственных стоматологических поликлиник областного уровня, в регионах с дотационным статусом не проводилось. Вполне очевидно, что совершенствование организации их деятельности позволит повысить дсступностъ и качество оказания стоматологической помощи всему населению в таких регионах, в рамках реализации гоциальнскэриешированной стратегии развития дотационных территорий.
В связи с вышесказанным, цепью настоящего исследования явилась разработка, внедрение и оценка эффективности комплекса организационных мероприятий по оптимизации деятельности пхударственной многопрофильной стоматологической поликлиники областного уровня, функционирующей в условиях дотационного статуса региона (на примере Воронежской области).
Дня достижения поставленной в исследовании цели были определены следующие задачи:
Изучить оргашсационно^ункциональную структуру ГУЗ «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника» в период 1999-2001г.г., его ресурсное обеспечение, провести многофакторный анализ производственных и финансовых показателейработы.
Установить проблемные аспекты в работе структурных подразделений изучаемого объекта и на основании проведенного анализа стартовых условий разработать комплекс организационньк мероприятий по оптимизации деятельности учреждения.
Создать условия и провести реорганизацию оріштизационно-функциональной структуры учреждения, осуществить модернизацию лечебнсьдиагаостического процесса (внедрить в практику работы новые организационные структуры, прогрессивные формы и методы стоматологического обслуживания, новейшие стоматологические технологии) в периоде 2002-2004г.г..
Провести многофакторную оценку результативности» предпринятьк в рамках исследования организационных усилий.
Провести анкетирование клиентуры и медицинского персонала учреждения с целью изучения их мнения об эффективности изменений в организации работы поликлиники, о качестве оказываемой стоматологической помощи.
Представить эволюцию основных параметров деятельности ГУЗ «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника» в полном периоде исследования (1999-2004г.г.), отражающих эффективность организационного эксперимента на «выходе».
Научная новизна исследования определяется тем, что впервые:
проведен многофакторный анализ деятельности многопрофильной государственной стоматологической поликлиники областного уровня, функционирующей в типичном регионе с дотационным финансированием в динамике шестилетнего периода 1999-2004г.г. в системе здравоохранения Воронежской области;
определены ключевые факторы организационного развития многопрофильного стоматологического учреждения, функционирующего в условиях дотационного
финансирования региона, дано обоснование целесообразности внедрения и реализован комплекс организационных мероприятий по совершенствованию лечебно-диагностического процесса в условиях исследуемого стоматологического объекта; получен положительный медицинский, социальный и экономический эффект предложенного организационного подхода;
созданы в составе изучаемого стоматологического объекта принципиально новые для Центрально-черноземного региона структурные подразделения, внедрены в практику прогрессивные формы и методы стоматологического обслуживания, а также пссодипломной подготовки специалистов стоматологического профиля;
в рамках исследования с целью определения социальной эффективности предложенных организационных мероприятий проведен комплексный анкетный опрос трех групп респондентов - пациентов поликлиники, медицинского персонала и слушателей учебного подразделения - изучена удовлетворенность населения области оказываемой стоматологической помощью в условиях головного специализированного учреждения, установлены факторы, формирующие позитивные социально-психологические мотивации персонала.
Практическая значимость работы.
На основании результатов исследования предложена оптимальная организационно-функциональная структура многопрофильной стоматологической поликлиники областного уровня, функционирующей в регионе с дотационным финансированием. В рамках организационного эксперимента созданы принципиально новые структурные подразделения поликлиники - Сгоматологический учебно-методический центр и Центр амбулаторной хирургической стоматологии и видеоэндоскопической хирургии. По результатам первого опыта работы подтверждена эффективность предложенных организационных подходов - реализованы в практическом здравоохранении региона^ новый экономически эффективный подход к массовой постдипломной подготовке стоматологических кадров и стоматологические стационарзамещающие технологии.
В рамках исследования разработан пакет документов, регааментирующих деятельность учебного подразделения поликлиники (положение о структурном подразделении, пакет образовательных программ по разделам специальности, учебно-тематический план, система комплексной оценки эффективности предлагаемых образовательных мероприятий).
Разработаны практические рекомендации по совершенствованию работы крупной, многопрофильной государственной стоматологической поликлиники областного уровня, функционирующей в регионе с дотационным финансированием. Определены общие для аналогичных учреждений перспективные направления их организационного развития в современных условиях, позюляющие наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы в направлении повышения доступности и качества оказываемой населению стоматологической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
традиционные подходы к реализации основных направлений работы многопрофильной государственной стоматологической поликлиники регионального уровня не обеспечивают в полной мере выполнение гарантированных объемов высокотехнологической помощи населению;
для разработки комплексной программы оптимизации деятельности многопрофильной госудагхявенной стоматологической поликлиники регионального уровня обязательным условием является многофакторный анализ основных организационных параметров и показателей лечебнсьдиагностической деятельности в динамике;
разработанная программа оптимизации. деятельности многопрофильной пюударственной стоматологической поликлиники регионального уровня включает комплекс оргашзаіщоннсьмегодических, лечебно-диагностических и инновационных мероприятий;
этапное внедрение разработанной программы обеспечивает стабильно высокие результаты лечебно-диагностической, научно-исследовательской и образовательной деятельности;
разработанный и реализованный на практике комплекс мероприятий предопределил трансформацию стандартного стоматологического учреждения регионального уровня* в крупный лечебно-диагностический, научно-исследовательский и образовательный центр с перспективами дальнейшего развития, а также расширением сферы деятельности до межрегионального уровня.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику.
Основные результаты диссертационного исследования были доложены: на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (гВоронеж - 07.022003г.), областных научно-практических семинарах «Организация специализированной стоматологической помощи» (гВоронеж - 28.022004г.) и «Итоги
работы стоматологической службы Воронежской области в 2004 году и задачах на 2005 год» (гВоронеж - 02.032005г.), а также на межрайонных научно-практических конференциях для врачей стоматологического профиля по тематике «Актуальные проблемы стоматологии» (гВоронеж - 2004-07гт.). Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр стоматологии ИПМО, терапевтической, ортопедической стоматологии, кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО, кафедры фганизации здравоохранения и общественного здоровья ГОУВПОВГМАимЛНБурденко (гВоронеж-24.122007г.).
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Воронежская областная государственная стоматологическая поликлиника», используются в учебном процессе на кафедре стоматологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА имЛНБурденко, а также могут быть рекомендованы для оптимальной организации работы специализированньгх стоматологических учреждениях, функционирующих в сходных социально-экономических условиях.
Результаты настоящего исследования были использованы в методических рекомендациях для руководителей стоматологических служб и в итоговых аналитических обзорах работы стоматологической службы Воронежской области: «Стоматологическая служба в нормативных документах» (2002г.), «Методические рекомендации для кураторов стоматологической службы» (2003г.), «Организация работы районного стоматолога» (2003г.), «Аналитический обзор основных итогов деятельности стоматологической службы Воронежской области» (2003-2006г.г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4- в журнале, рекомендованном ВАК
Структура и объем работы.
Диссертационная работа изложена на 171 страницах машинописного текста, сопровожденного приложением, и построена по традиционному плану: состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, 3 глав с анализом результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 200 источников отечественной и зарубежной специализированной литературы. Диссертация проиллюстрирована 66 рисунками (49 диаграммами, 15 фотографиями, 2 схемами) и 6 таблицами. Приложение к диссертационной работе представлено 21 рисунком, 62 таблицами и 4 документами.
Функционально организационная структура поликлиники
К 2001 году ГУЗ «ВОКСП» сохраняет статус самого крупного многопрофильного стоматологического учреждения в области: стоматологическая помощь здесь оказывается 192,5 тыс. человек населения Советского района гБоронежа (приписное население) по территориальному принципу, а также проводится оказание высококвалифицированной лечебно-диагаостической и консультативной помощи по всем направлениям специальности гражданам по обращаемости.
Исследуемый объект осуществляет свою деятельность на основании Устава, Положения «Об областной стоматологической поликлинике», коллективного договора и лицензии, руководствуясь действующим законодательством. Функционально-организационная структура поликлиники строго соответствует требованиям, предъявляемым к стоматологическим учреждениям областного уровня. Выполняя функции регионального значения, с 1989 года поликлиника является клинической базой кафедры стоматологии ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. ННБурденко» РОСЗДРАВА.
Сфуктурно исследуемый объект представлен и функционирует в составе двух организационных подсистем (корпуса №1 и 2), связанных административно-финансовой вертикалью управления. Каждый имеет свою диагностическую, лечебную и вспомогательную базы, позволяющие сісуществлять все виды высококачественной стоматологической помощи населению области автономно (на рис.1 Приложения представлена функционально-организационная структура ГУЗ «ВОКСП»).
Плановая мощность стоматологической поликлиники - 1660 посещений в день, 830 посещений в смену. Стоматологический прием в корпусе №1 рассчитан на 480 посещений в смену, в корпусе №2 - на 350 посещений в смену.
Организация работы поликлиники предусматривает сочетанное использование принципов централизации и децентрализации в оказании помощи взрослому и детскому населению области. В периоде исследования поликлиника имеет традиционно сложившуюся для стоматологических учреждений областного значения структуру, представленную основными профильными и вспомогательными подразделениями. Вне поликлиники функционируют 21 стационарный стоматологический кабинет: 5 при высших и средне-специальных учебных заведениях, 8 кабинетов в образовательных школах, 6 кабинетов на промышленных предприятиях, 1 в военкомате Советского района гБоронежа и стоматологический кабинет на областном призывном пункте.
Вместе с тем, к 2001 году отчетливо прослеживается организационная несостоятельность исследуемого объекта, отсутствие динамического развития и снижение конкурентоспособности на рынке. Нерационально распределяются потоки пациентов в учреждении (смешиваются бюджетный и платный прием, зоны хирургического и терапевтического приема), востребованы специалисты в области управления и экономики, объективно отсутствует комфортабельность и привлекательность лечебно диагностического процесса для потребителя.
Все лечебные и вспомогательные службы требуют функциональной модификации (расширения, перемещения и дополнения) с учетом формирующихся тенденций развития стоматологической службы (становление системы контроля качества, автоматизация, стандартизация, технологическая модернизация лечебно-диагностического процесса, расширение диапазона и объемов стоматологических услуг и др.).
Выполняя системообразующую функцию в работе всей стоматологической службы области, ГУЗ «ВОКСП» осуществляет координирующую роль всех ее субъектов, как государственного сектора, так и альтернативного, включая региональных пгхзшводителей стоматологической продукции и специализированных торгующих организаций.
Реализация данной функции поликлиники, как системного объекта, осуществляется на практике через орішизациовдо-методический отдел и интеграцию функционала рукоюдителя учреждения с должностью внештатного областного специалиста Главного управления здравоохранения Воронежской области и президента Воронежской региональной общественной организации «Огоматологическая Ассоциация».
Орішіизационнсьметодический отдел ГУЗ «ВОКСП» разрабатывает и руководит реализацией приоритетных направлений развития стоматологической службы области, выполняя задачи координации, планирования, организации и контроля. Данная структура осуществляет функции, в рамках которых и были проведены организационные усилия в направлении совфшенстшвания работы исследуемого объекта
Анализ кадровых ресурсов ГУЗ «ВОКСП» включал в периоде исследования 1999 -200ІГ.Г. оценку структуры специалистов и его качественного состава. Результаты исследования представлены в табл. 1,3-7 и рис. 2-7 Приложения.
В исследовании установлено, что к 2001 году большую часть персонала поликлиники (весь медицинский персонал) - 7835% составляют лица женского пола. Соответственно, по врачебному персоналу не отмечены существенные различия - 71,20%.
Значительный вес в структуре специалистов врачебного звена составляют лица молодого трудоспособного возраста (до 45 лет) - 73,82%. Установлено, что к общему итогу, удельный вес врачебного персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинских услуг составил в 1999г. 49,23%., в то время как среднего медицинского -43,29%. (табл.1 Приложения).
Анализ формирования штатной численности врачебного персонала в данном периоде исследования показал, что штаты бюджетных отделений остаются во временном диапазоне стабильными — 89,25 штатных единиц, при значительном увеличении штата врачебного персонала отделений платных услуг и ортопедических отделений. Так, в периоде исследования штат этих подразделений вырос на 17,72% - с 63,5 единиц (1999г.) до 74,75 единиц (2001г.) - в связи с увеличением объемов оказания стоматологической помощи на возмездной основе. Преимущественный рост связан с наращиванием оказания платных услуг на терапевтическом и хирургическом приеме (таблЗ, рис2-5Приложения).
Укомплектованность врачебного штата в периоде исследования остается неизменной -на уровне контрольных величин (100%). Занятость физическими лицами выше контрольных величин: 1,25 (1999г.), 1,23 (2000г.), 1,20 (2001г.) (рис.1 Приложения).
Кадровые диспропорции создавали ряд трудностей в организации произюдственного процесса, что снижало эффективность работы (перемещения специалистов по рабочим местам, смежным структурным подразделениям, вынужденные ощуска-без сохранения заработной платы, сложность учета материалов, контроля и отчетности, потеря клиентуры, неблагоприятный психологический климат в коллективе).
Штатная численность среднего медицинского персонала поликлиники представлена зубными техниками, медицинскими сестрами, а также вспомогательным персоналом -медицинские регистраторы, медицинские статистики, рентгенлаборантьі. В исследовании установлено, что комплектация в целом штата медицинскими сестрами была недостаточной для эффективной организации лечебно-диагностического процесса, внедрения новых технологий и адекватного развития возмездных услуг: 88,76% (1999г.), 77,98% (2000г.), 85,84% (табл. 3 Приложения).
Анализ производственных показателей деятельности поликлиники
С целью доказательной иллюстрации и определения исходных положений для выбора и обоснования комплекса организационных мероприятий проведен анализ результирующих показателей деятельности ГУЗ «ВОКСП» в период 1999 - 2001гг.
Исследование проводилось с учетом общего объема стоматологической помощи в области, в целом по учреждению и в разрезе отдельных структурных подразделений. Результаты исследования представлены в виде таблиц, графиков, аналитического обзора и выглядят следующим образом:
В периоде исследования количество первичных обращений в ГУЗ «ВОКСП» имело выраженную тенденцию к снижению - число пфвичнсобратившихся пациентов за 3 года уменьшилось на 734% - с 108305 (1999г.) до 100900 (2001г.) человек (таблица №13 Приложения, рис.7).
В рамках исследования изучена обращаемость пациентов в поликлинику с определением величины показателя от населения и от областных показателей стоматологической службы. Данные исследования представлены в табл. 14 Приложения.
Установлено, что в периоде исследования каждый 23-24 житель области потенциально является пациентом ГУЗ «ВОКСП». При этом, из реально обратившихся за стоматологической помощью в целом по области, пациентом бюджетных отделений поликлиники стал каждый 11-12 пациент. Платную стоматологическую помощь в ОПУ ГУЗ «ВОКСП» от всех обратившихся по области получил каждый 3-4 пациент. Вместе с тем, доля обратившихся в ГУЗ «ВОКСП» за бесплатной стоматологической помощью уменьшилась с 9,08%) (1999г.) до 8,42% (2001г.). Доля обратившихся в ОПУ - снизилась с 28,50% до 24,25% соответственно.
В разрезе отдельных структурных подразделений также установлена аналогичная негативная тенденция. Так, число обратившихся пациентов за бесплатной стоматологической помощью снизилось на 9,35% с 84146 человек (1999г.) до 76953 человек (2001г.). Число пациентов, обратившихся в ортопедические отделения поликлиники, уменьшилось на 11,20% с 12851 (1999г.) до 11557 (2001г.) человек (табл.13 Приложения, рис.7).
Детально проанализирована обращаемость пациентов в бюджетные отделения поликлиники к конкретным специалистам - врачам-стоматологам-терапевтам, врачам-стоматологам-хирургам и пародонтологам. Данные представлены в динамике в табл20 Приложения и на рис.8. Установлено снижение обращаемости ко всем специалистам бюджетных отделений ГУЗ «ВОКСП» - на терапевтический прием на 7,14%, на хирургический прием на 13,14%, на пародонтологический прием на 5,45%.
Анализ показал уменьшение удельного веса первичных посещений как в структуре всех обращений за стоматологической помощью в поликлинику с 37,23% (1999г.) до 34,24% (2001г.), так и в разрезе отдельных структурных подразделений (табл. 13 Приложения).
Так, на бюджете доля первичнообратившихся снизилась с 37,40% (1999г.) до 34,18% (2001г.), в отделениях платных услуг - с 45,24% (1999г.) до 44,59% (2001г.), в ортопедических отделениях- с 31,40% (1999г.) до 27,69% (2001г.) (табл.13 Приложения).
Рост повторной обращаемости пациентов на бюджетном приеме связан с высокой частотой осложненных запущенных форм кариеса, первичной обращаемости в поликлинику по острой боли (в стадии обострения хронических форм стоматологических заболеваний), что наглядно подтверждается данными, представленными в табл.12 и 15 Приложения и на рис.9.
Так, общее количество наложенных пломб снизилось на бюджетном приеме на 2,44%, при этом на 1236% возросло лечение зубов по поводу осложненных форм кариеса (пульпит и периодонтит), в том числе по линии ОМС - рост составил 6,75%, удельный вес неосложненного кариеса в структуре обращений по поводу кариеса зубов снизился до контрольной величины (79%) с 80,66% (1999г.) до 78,85% (2001г.) (табл. 15 Приложения, рис. 9).
Напротив, интенсифицировался хирургический прием: на 3,44% выросло количество удалений зубов с 44186 (1999г.) до 45708 (2001г.), вместе с тем количество амбулаторных зубосохраняющих операций уменьшилось на 17,61%) с 3022 операций (1999г.) до 2490 операций (2001г.) (табл.12 и 15 Приложения).
Количество доведенных в лечебных отделениях до санации пациентов уменьшилось в периоде исследования на 1,70% с 42635 (1999г.) до 41912 (2001г.), количество выработанных УЕТ снизилось на 4,74% с 622758,20 (1999г.) до 593216,25 (2001г.) (табл.10 Цриложения).
Плохие условия труда персонала (низкая заработная плата, нехватка рабочих мест, перемещения по структурным подразделениям, недостаточное материально-техническое обеспечение) создавали предпосылки для совмещения работы врачей поликлиники в негосударственньк структурах. В 1999-2001гт. при полном укомплектовании и константности штата бюджетных отделений количество фактически выработанных рабочих дней уменьшилось на 13,38% с 20111,0 (1999г.) до 17421,20(2001г.) из-за большого количества отпусков без сохранения заработной платы, дней нетрудоспособности по болезни. Указанные факторы явились причиной итенсификации лечебного процесса в бюджетных отделениях и увеличения нагрузки на фактически работающий персонал, благодаря чему были сохранены в целом количественные объемы стоматологической помощи, (табл.15 Приложения).
Недостаточное финансирование поликлиники из бюджета и ТФ ОМС потребовало развивать альтернативные услуги. Так за 3 года удельный вес первичных обращений в отделения платных услуг в структуре всех первичных посещений увеличился с 10,44% (1999г.) до 12,28% (2001г.) (рис.15 Приложения).
В исследовании установлено, что все показатели работы ОПУ имели в указанный период времени устойчивую положительную динамику (табл. 12 и 15Приложения).
Так, количество запломбированных зубов увеличилось на 25,07% с 15023 (1999г.) до 18790 (2001г.). В исследовании установлено, что в ОПУ пациенты предпочитают лечить более сложную патологию - 27,03% (1999г.), 33,02% (2000г.), 32,68% (2001г.) пломбирований приходится на осложненные формы кариеса, что на 10% выше, чем в бюджетных отделениях. В 70% случаев лечение проводится под анестезией в 1 посещение, что на 20% выше, чем в бюджетных отделениях.
На хирургическом приеме отмечается снижение на 3,04% количества удалений с 5013 (1999г.) до 4861 (2001г.) при одновременном росте на 54,72% числа проведенных операций с 349 (1999г.) до 540 (2001г.).
Вместе с тем, как показал ситуационный анализ периода 1999-2001гт., диапазон предлагаемых услуг в ОПУ незначителен, в работе используются по большей части традиционньїе, низкие по себестоимости методики лечения, новые технологии внедряются фрагментарно. Отсутствует достаточная диагностическая база, расходные материалы и инструментарий закупаются в недостаточных количествах и в большей степени отечественного производства или же самые недорогие импортные аналоги
Комплексный ситуационный анализ деятельности поликлиники, выбор и обоснование перспективных направлений ее развития» в условиях дотационного финансирования региона
Анализ литературных источников, официальных документов, относящихся к сфере здравоохранения и комплексу решаемых задач, показал, что в целом российская система сгоматологаческого обслуживания населения все отчетливее утрачивает в периоде 1990-2000г.г. кадровый, материально-технический и технологический потенциал на фоне стремительно развивающегося самоинвистируемого альтернативного сектора стоматологии.
Анализ функционирования региональной стоматологической службы в периоде 1999-2001гт. также выявил обширный пласт проблемных аспектов в ее работе, подтверждая общероссийскую тенденцию. Систематизировав данные ситуационного анализа и параметры работы стоматологической службы области (по сведениям и статистическим данным аналитических обзоров фганизандонно-методического отдела-ГУЗ «ВОКСП») определены основные тенденции, характеризующие в целом стоматологическое обслуживание в регионе в период 1999-2001г.г.: ? высокая стоматологическая заболеваемость населения области во всех ключевых возрастных группах; ? крайне низкая материально-техническая база объектов стоматологического обслуживания населения; ? недостаточный уровень квалификации и подготовки специалистов стоматологического профиля; ? стремительное развитие гфиватногосекіхра стоматологии врегионе; ? изменились и значительно повысились требования к оказанию стоматологической помощи как со стороны пх ударства (лицензионные требования, санитарно-гигиенические и др.), так и со стороны самого потребителя; ? получили развитие законодательно-правовые, экономические, эргономические и организационные аспекты деятельности стоматологических учреждений, стандартизация и формирование системы контроля качества стоматологических услуг; ? широкое развитие платных стоматологических услуг в государственных и муниципальных учреждениях стоматологического профиля на фоне снижения бюджетного финансирования; ? увеличивающаяся разница в уровнях оказания высококвалифицированной специализированной стоматологической помощи городским и сельским жителям; ? невыполнение объемов стоматологической помощи в рамках программы государственных гарантий; ? низкая стоматологическая культура населения области, отсутствие мотивации на сохранение стоматологического здоровья на фоне общей социально-экономической инфантильности и снижения жизненного уровня.
Проведенный на первом этапе исследования многофакторный анализ деятельности ГУЗ «ВОКСП» (1999-2001гт.) показал, что к 2002 году уровень оказания стоматологической помощи населению в условиях самого крупного многопрофильного специализированного учреждения области стал крайне низким, ее доступность для населения и качество невысоки. Исключительную актуальность приобрели вопросы обеспечения финансовой устойчивости поликлиники и ее конкурентоспособности на региональном рынке стоматологических услуг.
Недостаточное и нерегулярное наполнение в течение ряда лет бюджета поликлиники явилось основополагающей причиной несссгоятельности ее материально-технической базы, не давало возможность проводить качественную подготовку специалистов, внедрять в практику прогрессивные стоматологические технологии, уже активно предлагаемые в этот период альтернативным сектором потребителю.
В данный период мощное развитие в поликлинике получили возмездные стоматологические услуги, как дополнительный, наиболее управляемый, надежный источник финансирования и альтернатива стремительно развивающемуся частному сектору стоматологии в регионе. Вместе с тем, обращаемость пациентов в поликлинику в периоде 1999-2001г.г. значительно уменьшилась, качественные и количественные параметры деятельности учреждения имеют выраженную тенденцию к снижению по всем направлениям, современные технологии внедряются в практику фрагментарно.
Таким образом, к 2002 году для администрации поликлиники стало очевидным, что ее дальнейшее конкурентоспособное развитие на региональном рынке, а также соответствие статусу ведущего стоматологического учреждения становится все более проблематичным.
Осуществляя планирование программы организационных мероприятий, направленных на совершенствование оказания стоматологической помощи, мы исходили из того, что решение проблемы конкурентоспособности возможно путем повышения эффективности организации лечебно-диагностического процесса и имиджа лечебного учреждения.
Выбор направления развития был определен на основе оптимального сочетания традиционных, апробированных и рекомендуемых ведущими специалистами в области здравоохранения организационных компонентов. Предполагалось, что выбранные нами составляющие рабочей гипотезы, должны обеспечить дсхяупность, безопасность и надежность стоматологических услуг, формируя единое технологическое направление и в системе стоматологического обслуживания области в целом, за счет потенцирования системообразующей функции головного стоматологического учреждения.
Практически реализовать поставленные задачи, было решено с помощью трех ключевых компонентов - квалифицированного персонала на основе модернизации материального окружения и технологии обслуживания.
Таким образом, основные организационные усилия были направлены на изменение ресурснсклрукгурной и технологической составляющих деятельности исследуемого объекта, включая: ? оптимизацию инфраструктуры учреждения (сохранение фундамента имеющейся инфраструктуры учреждения и ее модификация); ? оптимизацию систем обеспечения (организация персонала, направленное ориентирование персонала, техническая модернизация, создание комфортных и безопасных условий труда персонала и пребывания пациентов в клинике, привлечение иразвитие дополнительных источников финансирования); ? модернизация технологии оказания стоматологических услуг (внедрение новых технологий диагностики и лечения стоматологических заболеваний, информационных технологий, организационных технологий).
Детально планируя организационные мероприятия по выбранным приоритетным направлениям, мы исходили из того, что требовалось изменить сами принципы,, функционирования головного стоматологического учреждения, реструктуризировать потоки пациентов с ориентацией на оказание в условиях ГУЗ ВОКСП преимущественно высококвалифицированньк узкоспециализированньк видов стоматологической помощи на основе самых передовых, отчасти безальтернативных в условиях региона технологий (включая (лационарзамешающие технологии, современные методы зубопротезирования, имплантации, реставрации зубов, эндодонтического лечения проблемных зубов).
Мы рассматривали модернизацию технического и материального компонентов производственного процесса (обновление оборудования, внедрение в работу новейших стоматологических материалов и инструментария), создание нового облика учреждения (внешний и внутренний дизайн), соответствующего требованиям ведения современной врачебной практики, как необходимые технические условия для внедрения в практику новейших стоматологических технологий.
Реализация данного направления требовала высоких стартовых финансовых вложений. Мы рассчитывали, что инвестирование указанных мероприятий на первом этапе возможно только за счет расширения коммерческой деятельности учреждения, с дальнейшим привлечением целевых средств из ТФ ОМС для переоснащения бюджетных отделений.
Ключевым и наиболее сложным организационным направлением нами была определена проблема подготовки специалистов, чрезвычайно актуальная в данный период для всей стоматологической службы области. Было очевидно, что даже при условии создания необходимых технических условий, внедрить в практику работы новейшие технологии возможно только с помощью подготовленного персонала.
Ситуационный анализ показал, что недостаточная квалификация специалистов и отсутствие в регионе специализированных центров по гостдипломной прикладной подготовке стоматологических кадров в области реально затрудняет в период 1999-2001г.г., а в некоторых случаях (стоматологические службы в районах области) исключает возможность использовать в работе современные методики. Изучение паспортов стоматологических служб в гВоронеже и районов области, отчетов руководителей показало, что новые методики единично внедряются только в крупных поликлиниках, процесс этот носит фрагментарный характер.
Изучение рынка образовательных услуг в системе дополнительного профессионального обучения, анализ собственных затрат на подготовку специалистов на центральных и зарубежных учебных базах позволил сделать вывод, что эффективное обучение персонала доступно только для крупных ЛПУ стоматологического профиля. Вместе с тем, оно связано с высокими финансовыми затратами, длительным отрывом от работы, дополнительными высокими командировочными расходами. Установлено, что затраты на обучение одного специалиста в 1999-2001гт. составляют в среднем 150 у.е. в день.
Презентация новых организационных и лечебно-диагностических технологий, форм и методов их реализации
Оптимизация процесса (технологаи) оказания стоматологической помощи в условиях ведущего стоматологического учреждения области рассматривалась нами с позиции повышения эффективности организации лечебнс пиагностического процесса и имиджа ГУЗ «ВОКСП», а также формирования в регионе единого технологического направления работы стоматологической службы.
Реализация комплекса организационных и лечебных мероприятий предполагала повысить качество оказываемых в условиях головного стоматологического учреждения услуг, обеспечить его KOHKyrjeHTOcnoco6HOCTb, а также инициировать направленное совершенствование всей стоматологической службы области путем потенцирования системообразующей функции исследуемого объекта
В рамках исследования разработаны, внедрены и изучены три основных технологических направления: организационные технологии (создание новых фганизационных структур, использование в работе новых организационных форм и методов), информационные технологии и медицинские технологии.
Принимая во внимание актуальность общей проблематики в системе псклдипломной подготовки кадров, опыт других регионов, а также основные тенденции развития системы медицинского образования и кадровые потребности региональной стоматологической службы, нами был разработан, поэтапно реализован и предварительно оценен принципиально новый организационный подход к массовой подготовке специалистов стоматологического профиля с ориентацией на практическое здравоохранение.
Ситуационный анализ 1999-2001г.г. на примере исследуемого объекта показал, что недостаточная квалификация специалистов реально затрудняет, а в некоторых случаях исключает возможность внедрения современных эффективных технологий диагностики и лечения стоматологических заболеваний в практику, даже при условии модернизации материального окружения.
Проанализировав годовые параметры деятельности стоматологических учреждений пВоронежа и районов области, а также результаты выездов с целью их курации, нами было установлено, что указанная проблематика в этом периоде характерна и в целом для стоматологической службы области. Было очевидно, что для обеспечения системного, экономически эффективного подхода к массоюй подготовке стоматологических кадров с освоением новейшего оборудования, материалов и технологий требуется предпринять организационные усилия в направлении создания образовательной структуры, обеспечивающей перманентную прикладную подготовку стоматологических кадров в области, с учетом экономии времени и средств.
Оптимальным вариантом был выбран проект создания на базе ГУЗ «ВОКСП» регионального «Сгоматологического учебно-методического центра» в формате структурного образовательного подразделения. В основу выбора в качестве учебной базы исследуемого стоматологического объекта нами были положены его следующие преимущества: ? выбранный объект является самым крупным многопрофильным стоматологическим учреждением в области, вьтохтяюшим ксюрдинирующую и организационно-методическую функцию; ? достаточное исходное ресурсное обеспечение (материально-техническая база, кадровый потенциал); ? является на протяжении многих лет клинической базой кафедры стоматологии ИПМО ГОУ ВПО «ВГМАим. ННБурденко».
Комплексное изучение потребностей и возможностей стоматологической службы в части подготовки персонала позволили в ходе исследования выработать исходные положения и обосновать необходимость создания собственного регионального стоматологического учебного центра. Факторами выбора нами были определены следующие: низкая доступность подготовки для специалистов области на базе центральных и зарубежных учебных центров из-за высокой стоимости обучения, удаленность от места проживания и работы, несущая дополнителыще высокие гжходьг, ? образовательные мероприятия в таких центрах не адаптированы под региональный уровень, как правило, отличаются сложностью, компактностью преподавания и рассчитаны на уже высокую исходную подготовку специалистов; ? в сферу учебного процесса в таких центрах вторгаются факторы заинтересованности в продвижении определенной продукции и методик, экономически не доступных на уровне региона
Используя методику построения едерева целей» на первом этапе (2002-2003г.г.) нами была разработана программа создания выбранной сібразовагельной структуры на базе исследуемого объекта. В программу были включены базовые компоненты (цели первого уровня) и служебные компоненты (цели второго, третьего и тд. уровней). Нарис. 17 (схема) Приложения представлены основные компоненты программы.
На рис. 38 и 39 представлены схемы структурнси)ункциональной модели образовательного подразделения и процесса тиражирования новых стоматологических технологий в практическое здравоохранение.
