Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние стоматологической помощи и проблемы повышения ее качества. Обзор литературы 7
1.1. Характеристика распространенности стоматологической патологии и обращаемости за стоматологической помощью 7
1.2. Тенденции развития стоматологической помощи 12
1.3. Проблемы повышения качества стоматологической помощи в современных условиях 20
Глава 2. Материал и методы исследования 29
Результаты исследования.
Глава 3. Объем и структура стоматологической помощи населению (на примере базовой стоматологической поликлиники) 37
3.1. Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика пациентов, обратившихся в базовую стоматологическую поликлинику 37
3.2. Динамика объемов медицинской помощи, оказываемой в базовой стоматологической поликлинике 44
3.3. Критерии оценки качества стоматологической помощи пациентами - индикатор качества медицинской помощи 53
Глава 4. Пути повышения качества стоматологической помощи населению 68
4.1. Экспертная оценка качества стоматологической помощи 68
4.2. Приоритетные направления совершенствования качества стоматологической помощи 79
Заключение 81
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
Приложения 112
- Тенденции развития стоматологической помощи
- Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика пациентов, обратившихся в базовую стоматологическую поликлинику
- Критерии оценки качества стоматологической помощи пациентами - индикатор качества медицинской помощи
- Приоритетные направления совершенствования качества стоматологической помощи
Введение к работе
з
Актуальность исследования
В Концепции, принятой коллегией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 31.10.2007 г., отмечено, что сформировавшаяся в стране за последнее десятилетие тенденция ухудшения показателей здоровья граждан России, помимо мер социально-экономического характера, настоятельно требует значительного улучшения оказания населению доступной и качественной медицинской помощи (Шестаков В.Т., 2008).
Улучшение качества стоматологической помощи является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно - снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее изучены. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени (Леонтьев В.К., 2008).
Решение важнейших задач реформирования стоматологической помощи населению не может быть успешным без научного обобщения опыта практической деятельности по её перестройке в конкретных ситуациях. Новые социально-экономические условия предполагают поиск наиболее оптимальных форм и методов профилактики стоматологических заболеваний на основе укрепления материально-технической базы учреждений, улучшения экономической основы их деятельности, повышения квалификации персонала.
В особенных условиях находятся базовые стоматологические поликлиники медицинских вузов, которые имеют свою специфику работы. В литературе практически не отражены её особенности.
Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.
» Цель исследования
Научное обоснование, разработка и внедрение предложений по обеспечению качества медицинских услуг населению в условиях базовой стоматологической поликлиники.
Задачи исследования
1. Провести анализ объема и структуры терапевтической и хирургической стоматологической помощи в базовой стоматологической поликлинике ГОУ ВПО РязГМУ.
-
Получить социальную характеристику пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в базовую стоматологическую поликлинику ГОУ ВПО РязГМУ.
-
Изучить методом опроса критерии оценки качества стоматологической помощи, оказываемой пациентам базовой стоматологической поликлиники ГОУ ВПО РязГМУ.
-
Определить ведущее значение медицинской документации для оценки качества стоматологической помощи в условиях базовой стоматологической поликлиники ГОУ ВПО РязГМУ.
5. Разработать комплекс предложений, направленных на обеспечение
качества терапевтической и хирургической стоматологической помощи.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ объема и структуры терапевтической и хирургической стоматологической помощи в базовой стоматологической поликлинике ГОУ ВПО РязГМУ за 1999 - 2007 гг.
Впервые получена медико-социальная и клинико-статистическая характеристика пациентов, обратившихся в базовую стоматологическую поликлинику ГОУ ВПО РязГМУ.
Впервые получена оценка качества оказанной помощи пациентами базовой стоматологической поликлиники ГОУ ВПО РязГМУ.
Впервые по результатам экспертных оценок определены ведущие факторы, влияющие на обеспечение качества стоматологических услуг населению.
Впервые разработан, апробирован и внедрен в деятельность практической стоматологии общий пакет документов по экспертизе качества стоматологической помощи и ее результатов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Базовая стоматологическая поликлиника ГОУ ВПО РязГМУ имеет свои особенности в организации и оказании медицинской помощи, связанные с обеспечением практической подготовки студентов стоматологического факультета медуниверситета, обеспечением консультативно-диагностической и специализированной лечебной помощи населению г. Рязани и области, обеспечением практической подготовки специалистов последипломного образования, разработкой, клинической апробацией и внедрением в практику новых методов диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний.
2. Выявленные ведущие факторы, влияющие на качество терапевтической и хирургической стоматологической помощи, повышают контроль лечебно-диагностического процесса в условиях базовой стоматологической поликлиники.
Практическая значимость работы
Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что представлены основные разделы экспертизы качества диагностики и лечения, определены обязанности и ответственность членов экспертных комиссий, алгоритм их действий.
Определены основные показатели оценки качества стоматологической помощи, которые могут использоваться в стоматологических медицинских организациях независимо от их организационно-правовой основы и формы собственности.
Предложены формы экспертной документации, позволяющие объективно оценить лечебно-профилактическую деятельность каждого специалиста.
6 Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ" Стоматологическая поликлиника № 4" г. Рязани, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» г. Пскова, МУЗ «Стоматполиклиника Суровикинского муниципального района» Волгоградской области, используются в учебном процессе на кафедре терапевтической и детской стоматологии ГОУ ВПО РязГМУ.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию РязГМУ "Реабилитация больных с челюстно-лицевой патологией" (г. Рязань, 2004); на V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета (г. Рязань, 2006), на конференции Стоматологической ассоциации Рязанской области (г. Рязань, 2006, 2007).
Апробация диссертации проводилась на межкафедральном совещании кафедр терапевтической и детской стоматологии, ортопедической стоматологии и ортодонтии, хирургической стоматологии, ЛОР и глазных болезней ГОУ ВПО РязГМУ (протокол № і 0т 27 марта 2009 г)
Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании и анализе данных формы № 039-2/у-88 «Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» за 1999-2007 гг., выкопировке и разработке данных из «Медицинской карты стоматологического больного» ф.043у в количестве 1000 шт., разработке, сборе и анализе 500 анкет по изучению мнения населения о качестве стоматологической помощи, обработке протоколов экспертизы «Медицинской карты стоматологического больного» ф.043у за 2004-2007гг. в количестве 1126 шт.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Тенденции развития стоматологической помощи
Современные тенденции развития отечественного здравоохранения и деятельности его отдельных служб предполагают рациональное использование имеющихся ресурсов при ориентации на оптимальные конечные результаты. При этом планирование деятельности медицинских организаций должно осуществляться на основе показателей, реально отражающих потребности населения в отдельных видах медицинской помощи и базирующихся на состоянии заболеваемости населения [18, 32, 43, 50].
Создание более эффективной системы управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений может быть достигнуто за счет введения новых форм производственных отношений, обеспечивающих материальную заинтересованность медицинских работников в конечных результатах труда, более эффективного использования имеющихся ресурсов и применения прогрессивных форм организации труда [143, 34, 35, 89].
По результатам сравнительного анализа функционирования различных механизмов реализации стоматологических услуг, проведенного с учетом существующего финансирования и изучения зарубежных систем стоматологического обслуживания [120, 159, 169, 176, 177, 179, 194], можно сделать вывод, что в России до наступления социально-экономических реформ, основным оставался государственно-бюджетный механизм оказания бесплатной стоматологической помощи. Стоматологические учреждения оказывали медицинскую помощь пациентам в форме врачебного воздействия, которое для государства являлось товаром, а для стоматологов - стоматологической услугой [61, 117].
Проводить оценку деятельности врачей, работающих в стоматологических поликлинических учреждениях, было весьма сложно, так как при формировании показателей появляется необходимость применения системного анализа, метода экспертных оценок и других методов, которые в то время еще не были достаточно разработаны в здравоохранении [5, 26, 28, 36].
В последние годы цены на стоматологические услуги значительно повысились, а объем поступающих из бюджета денежных средств на оплату государством стоматологических услуг остается прежним, в результате реальное содержание фактически оказываемой стоматологической помощи по социально гарантируемому минимуму быстро уменьшается. А поскольку пациенты по-прежнему заинтересованы в получении необходимой и качественной помощи, это вынуждает отрасль все чаще переходить с бесплатных услуг на платные [10,49,55,83,115,116, 121,128].
Отечественный опыт показывает, что для обеспечения сбалансированного продвижения отрасли в условиях рынка необходимы иные механизмы: объем бюджетных ассигнований на стоматологическую отрасль должен определяться конечным результатом работы стоматологов (механизм результата работы) и нормативами на стоматологические услуги (затратный механизм оказания стоматологической услуги). Повышение роли механизма конечного результата в оценке деятельности стоматологических учреждений позволит осуществить меры по рациональному использованию кадров, рабочего времени, повысить заинтересованность стоматологических учреждений в приеме пациентов, обеспечить большую преемственность в их лечении, внедрить экономичные и эффективные формы обслуживания населения и наметить пути мобилизации внутренних резервов стоматологических учреждений [12, 15, 54, 65, 66, 67, 94, 95].
Стоматологическая служба является специфическим разделом здравоохранения, имеющим существенные особенности: собственную сеть специализированных учреждений и практически 100% заболеваемость населения, отдельную систему подготовки кадров и преимущественно амбулаторный характер оказания помощи, и как одна из технически емких специальностей она, накопила огромный опыт количественного учета работы [7, 16, 37, 43, 70, 71, 112, 120]. Объемы стоматологической помощи, содержащиеся в Программе госгарантий, включаются в общий норматив числа посещений на 1000 жителей в год при получении амбулаторно-поликлинической помощи (в настоящее время - в расчете на 1 жителя). Использование показателя «число посещений» применительно к стоматологической помощи, по мнению И.С. Кицул и И.Н. Поповой методически некорректно, поскольку измерение объема работы через число посещений врача-стоматолога не отражает истинной картины. На объемах работы врача сказывается современное развитие технологий в стоматологии. Учет работы врача-стоматолога и фиксация объемов в отчетных документах в числе посещений приводит к тому, что недоучитываются истинные трудозатраты - учет труда врачей-стоматологов должен осуществляться по условным единицам трудоемкости - УЕТ [51, 62, 80].
Многие авторы отмечают, что гонорарный способ оплаты стоматологической помощи (оплата стоимости УЕТ) создает условия для «форсирования спроса» на стоматологические услуги. Увеличение оказанных стоматологических услуг в конечном итоге сказывается на объеме получаемых учреждением финансовых средств - налицо конкретная финансовая заинтересованность. При этом только в 5,2% случаев руководители стоматологических учреждений отмечают, что данный способ оплаты влияет на повышение профилактической деятельности стоматологических учреждений, мотивируя это тем, что в общем объеме оказываемых услуг увеличивается и число услуг профилактического характера [84, 95, 99, 101, 103, 120, 122, 145, 148].
Следует отметить, что система управления здравоохранением формировала зачастую необоснованно высокие требования к рабочей нагрузке на врача. Действовавшие ранее «Расчетные нормы обслуживания для врачей амбулатор-но-поликлинических учреждений», утвержденные приказом Минздрава СССР «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» от 23.09.1981 г. № 1000, были существенно завышены. В частности, в соответствии с этими нормами на 1 час работы для врача-стоматолога-терапевта полагалось 3 посещения, для врача-стоматолога-ортопеда - 2 посещения, а для врача-стоматолога-хирурга - 5 посещений. Несмотря на то, что эти нормы были отменены приказом Минздрава СССР «Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» от 22.07.1987 г. № 902, ориентация на максимально завышенную нагрузку в стоматологии сохранилась [51, 64].
Современные социально-экономические условия и формирование новой конкурентной среды заставило руководителей медицинских организаций искать пути повышения эффективности деятельности и качества оказываемых медицинских услуг. Достижение целей обеспечивается систематизацией требований к деятельности организации в конкретных областях и созданием предпосылок для дальнейших улучшений [131, 132, 133].
Организация стоматологической помощи, как одной из наиболее ресурсоемких специальностей в медицинской отрасли, требует достаточно больших затрат. В то же время, обеспечение финансовыми ресурсами представляет собой очень сложную проблему, связанную с конкретной экономической ситуацией: в частности, 3% консолидированного бюджета здравоохранения, выделяемых на организацию стоматологической помощи явно недостаточно [51, 67], при том, что в Западных странах на нее приходится до 10% от всех средств здравоохранения [40, 56, 186, 187, 171]. Таким образом, средства государственного бюджета не в состоянии компенсировать расходы лечебных учреждений на оказание стоматологической помощи. Не покрывают эту разницу и те средства, которые выделяются фондами обязательного медицинского страхования — их хватает лишь на оказание услуг с использованием дешевых отечественных материалов, что сказывается на качестве самих услуг [107, 118, 122, 123, 128].
Поэтому для многих поликлиник единственным условием сохранения стоматологической службы по-прежнему остается расширение объема платных стоматологических услуг, средства от которых можно направить на укрепление материально-технической базы учреждений, внедрение новых современных технологий диагностики и лечения, подготовку кадров [74, 77, 88, 93, 95, 104].
Новые условия хозяйствования в здравоохранении сделали чрезвычайно актуальным вопрос об определении стоимости медицинской помощи, ввели в оборот такое понятие, как стоимость медицинской услуги [72, 76, 111]. Новый принцип финансирования меняет подход к определению стоимости лечения, так как за основу берется стоимость лечения случая заболевания или группы диагностически связанных заболеваний с примерно одинаковыми затратами, а это, в свою очередь, требует тщательной отработки технологического процесса диагностики и лечения, а также разработки стандартов качества и оценки конечных результатов лечения [7, 15, 43, 66, 70, 76, 83, 85, 104, 105]. При изучении мнения руководителей стоматологических учреждений [63] о том, какие проблемы функционирования стоматологической службы являются для них наиболее существенными, было установлено, что лишь 5,7% оценивают финансовое положение учреждения как «удовлетворительное». Примерно так же руководители стоматологических учреждений оценивают ситуацию со снабжением стоматологическим оборудованием: более 80% респондентов оценили снабжение как «плохое» и «очень плохое». Оценок как «хорошее» и «очень хорошее» отмечено не было.
При этом многие руководители стоматологических учреждений считают [3, 16, 107, 123, 136], что среди факторов, оказывающих негативное влияние на функционирование стоматологических учреждений в современных условиях лидирующее место занимают: недостаток финансирования из средств бюджета и обязательного медицинского страхования (100%); устаревшее оборудование (96,5%); отсутствие поддержки со стороны органов управления здравоохранением (82,1%); нехватка современного оборудования, отвечающего развитию технологий в стоматологии (78,6%).
Очевидно, что снижение бюджетного финансирования, а порой и полное его отсутствие, в значительной степени затрудняет работу стоматологических учреждений. Дальнейшее снижение (и даже прекращение) бюджетного финансирования может привести к тому, что стоматологические учреждения не будут иметь средств на оплаченный по бюджету прием пациентов [93, 95, 110, 116].
Одним из проблемных вопросов в организации стоматологической службы является обеспечение кадрами. В структуре врачебного персонала стоматологических учреждений преобладают специалисты с достаточно большим стажем работы. Стоматологические учреждения вынуждены тратить значительные средства на последипломные формы обучения врачей-стоматологов [4, 8, 10, 16, 125, 142].
Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика пациентов, обратившихся в базовую стоматологическую поликлинику
По данным формы № 039-2/у-88 «Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» за 1999-2007 гг. динамика численности обслуживаемого населения на терапевтическом и хирургическом приемах в течение 9 лет неуклонно снижалась, и в 2007 г., по сравнению с 1999 г., относительное снижение составило 63,9% (рис.1). Наиболее значительное снижение численности обслуживаемого населения отмечалось в 2001 году (на 18,8%) и 2005 (на 11,4%) годах, что соответствует общим демографическим тенденциям региона, где на протяжении всего анализируемого периода отмечался отрицательный естественный прирост.
В таблице 2 представлено распределение обслуживаемого населения по возрасту и полу в 2007 году.
Удельный вес женщин среди обслуживаемого населения больше удельного веса мужчин (66,5% и 33,5% соответственно). Среди обслуживаемого населения лица в возрасте от 20 до 49 лет составляют 60,0%. У мужчин наибольший удельный вес приходится на возрастную группу от 16 до 39 лет (64,9%), у женщин - на возрастную группу от 20 до 59 лет (81,0%).
Доля детского населения весьма незначительна, причем это не зависит от пола ребенка (8,7% и 5,9% соответственно), также как и удельный вес лиц в возрасте 60 лет и старше (3,0% мужчин и 5,0% женщин), что соответствует незначительным по величине долям лиц этих возрастов в общей возрастно-половой структуре населения.
Анализ обращаемости обслуживаемого населения за стоматологической помощью по отдельным видам патологии (табл. 3) показывает относительную стабильность показателей.
В 2007 г., по сравнению с 1999 г. отмечается незначительное (в 1,2 раза) снижение уровня обращаемости по поводу кариеса. И хотя в течение девяти лет не произошло сколько-нибудь значимого увеличения обращаемости по всем видам патологии (прирост составил 9,9%), более половины стоматологической помощи было связано с лечением кариеса: доля кариеса в объеме стоматологических услуг составила от 54,7% в 1999 г. до 61,2% - в 2007 г.
В то же время, в течение этого периода отмечается последовательное уменьшение числа обращений по поводу осложнений кариеса. Так в 1999 г. число обращений по этому поводу составляла 13,4%, в 2007 г. - 10,1%, что может косвенно свидетельствовать об увеличении относительной доли лиц, своевременно обращающихся за стоматологической помощью.
Число обращений по поводу заболеваний пародонта оставалось относительно стабильным и колебалось от 2,3% до 3,3% в разные годы. В 2007 г. уровень был несколько ниже, чем в 1999 г. (в 1,1 раза), что соответствовало относительной убыли прикрепленного населения на 10,0%.
Уменьшение уровня заболеваемости слизистой оболочки рта в 2 раза произошло в 2000 г. и до 2005 г. отмечалась достаточно стабильная и невысокая величина показателя. Однако, начиная с 2006 г., отмечается ее рост и прирост к 2007 г. составил 66,7%.
Количество запломбированных зубов за этот же период снизилось с 10895 до 5739, что составило 47,3% убыли (табл. 4).
При этом число посещений в расчете на одну пломбу не изменилось, так как врачи затрачивают на ее постановку больше времени, что при условии достаточно высокой квалификации специалистов свидетельствует об улучшении качества лечения - внедрение современных технологий способствует более высокому качеству (использование современных пломбировочных материалов -фотополимеров, внедрение новых технологий по эндодонтической обработке корневых каналов, использование при их лечении депофореза гидроокиси меди-кальция, современных лечебных паст).
В структуре лечения зубов, наибольший удельный вес приходился на постоянные зубы, запломбированные по поводу кариеса (от 69,8% до 82,6%), однако следует отметить, что доля постоянных зубов, запломбированных по поводу его осложнений, имела некоторую тенденцию к росту и в 2007 г. составила 30,0%.
Многочисленными исследованиями подтверждено, что кариес — это массовое, в значительной степени, социально обусловленное заболевание, которым поражено до 100% взрослого населения [88]. Его возникновение и распространенность зависят в значительной степени от социально-экономических уеловий, в которых проживает население: несбалансированное питание, большое употребление углеводов, наличие соматической патологии и др. В связи с этим была проанализирована заболеваемость кариесом населения, прикрепленного к базовой стоматологической поликлинике РязГМУ.
Для определения уровня поражаемости зубов кариесом, было проведено обследование рта у 1000 человек, прикрепленных для амбулаторного обслуживания к БСП РязГМУ. Для удобства проведения обследования и возможности получения объективных данных, пациенты были распределены на две возрастные подгруппы: от 20 до 34 лет; от 35 до 50 лет и старше. Группировка в этих подгруппах проведена по одногодичным возрастным интервалам.
В таблице 5 и на рисунке 2 представлена поражаемость кариесом зубов обследованного населения в возрасте 20-34 года (возрастной состав обследованных в достаточной мере отражает возрастную структуру всего обслуживаемого населения БСП РязГМУ, что позволяет говорить о репрезентативности выборки).
Все обследованные, независимо от возраста, имели кариозные зубы. Наиболее высокие показатели интенсивности кариеса отмечены у пациентов в возрасте 29-34 года - их КПУ был существенно выше, чем средний показатель по всем возрастам первой подгруппы: от 18,23±1,69 до 29,17±2,71 против среднего 16,43±0,41 зуба на одного обследованного (Р 0,05). При этом между воз-растом обследованных и уровнем КПУ выявлена прямая сильная корреляционная зависимость (р = +0,89).
Для структуры показателя интенсивности кариеса зубов (индекс КПУ) характерно, что наибольший удельный вес составляют пломбированные зубы -56,6%, на втором месте пораженные кариесом зубы - 31,2% и наименьшую долю составляют зубы, удаленные по поводу осложнений кариеса- 12,2%.
В таблице 6 представлены показатели поражаемости кариесом зубов у лиц в возрасте от 35 до 50 лет и старше.
Из таблицы видно, что с возрастом увеличивается количество пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов (КПУ = 17,45±1,56), особенно увеличивается количество удаленных зубов (6,3±1,03) (Р 0,05). И в этой возрастной подгруппе установлена прямая сильная корреляционная зависимость между возрастом обследуемых и уровнем КПУ (р = +0,99). Изменилась и структура показателя КПУ, несмотря на то, что на первом месте, по-прежнему, остаются пломбированные зубы - 43,0%, их доля снизилась в 1,3 раза, при этом доля удаленных зубов выросла в 3 раза и составила 36,1%, а удельный вес зубов, пораженных кариесом, составил в структуре 20,9%.
При этом структура показателя КПУ в обеих сравниваемых группах (рис.2) свидетельствует о достаточно высоком уровне заболеваемости кариесом зубов. Средний показатель КПУ в возрастной подгруппе от 35 до 50 лет и старше в сравнении с подгруппой в возрасте 20-34 года увеличился на 6,2%, удаленные зубы составляют достаточно высокий удельный вес, что свидетельствует о нарастании случаев заболевания пародонта - основной причиной удаления зубов в старших возрастах.
Следовательно, выраженный рост общего показателя КПУ происходит за счет резкого увеличения числа удаленных зубов: с 2,01 в возрасте от 20 до 34 лет до 6,3 в группе от 35 лет и старше.
Проведенный анализ характеризует высокую заболеваемость кариесом обследованного населения во всех возрастах.
Критерии оценки качества стоматологической помощи пациентами - индикатор качества медицинской помощи
Анализ результатов проведенного специального социологического исследования по изучению мнения пациентов, обратившихся в базовую стоматологическую поликлинику РязГМУ, показал, что более половины респондентов I группы (пациенты бесплатного приема) составляют лица в возрасте 30-49 лет (51,3%о), весьма значителен удельный вес лиц в возрасте 20-29 и 50-59 лет: 20,9% и 18,5%, соответственно. Во II группе (пациенты, получающие платные услуги) наибольший удельный вес приходится на лиц в возрасте 20-49 лет (82,5% ), а доля лиц старше 50 лет значительно ниже, чем в I группе (12,5% против 22,9%). В таблице 13 представлено распределение респондентов по возрасту и полу.
Среди всех опрошенных пациентов 68,6% составили женщины, 31,4%) -мужчины. Такое распределение в целом соответствует структуре обращаемости населения за стоматологической помощью, подтверждается целым рядом публикаций и связано, в значительной степени, не столько с более высоким уровнем стоматологической заболеваемости, сколько с более высокой медицинской активностью женщин и их внимательным отношением к своей внешности. Это подтверждается и тем, что женщин в возрасте 30-39 лет, обратившихся за стоматологической помощью, в 2,2 раза больше, чем мужчин.
Среди пациентов I группы у мужчин самый высокий удельный вес приходится на возрастные группы 40-49 и 50-59 лет (29,2% и 25,1% соответственно). А у пациентов II группы доля мужчин этого же возраста несколько ниже (34,1% и 10,1%) соответственно), то есть мужчины I группы заметно старше, чем во II группе: больше половины из них находятся в возрасте от 40:59 лет (54,3%). Во II группе выше доля мужчин от 20 до 49 лет (77,3%). У женщин в обеих сравниваемых группах не выявлено различий в распределении по возрасту: наибольший удельный вес (73,8% и 88,2%) приходится на возраст от 20 до 49 лет.
Существенных различий по уровню образования пациентов в обеих сравниваемых группах не отмечается (табл.14).
Как в I группе, так и во II группе, наибольший удельный вес занимают лица с неоконченным высшим и высшим образованием (53,2% и 47,7% соответственно), хотя среди пациентов, получающих помощь бесплатно, их несколько больше. Значительна доля пациентов со средним специальным образованием (33,6% в I группе и 38,6% во II группе).
Обращают на себя внимание различия в социальном составе сравниваемых групп (рис. 9).
В I группе подавляющее большинство респондентов были рабочими и работниками бюджетных организаций (85,0%), во II группе достаточно высок удельный вес пациентов, занимающихся предпринимательством - 31,7% (в первой группе доля предпринимателей составила 7,1%). Доля безработных в обеих группах почти одинакова и не велика (1,8% в I группе и 2,3% во II группе). Удельный вес учащихся, получающих бесплатную помощь, составил 0,9%, на платном приеме - 0%.
В связи с этим представляют интерес сведения о месте работы респондентов (табл. 15). Обращает на себя внимание тот факт, что половина респондентов-мужчин II группы работают в коммерческих структурах (50,0%), тогда как в I группе - только 23,0%. Во II группе в 1,9 раз выше, чем в 1-й, удельный вес мужчин, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью (6,8% против 3,5%), хотя, в целом, их доля в обеих группах невелика. Доля мужчин, работающих в бюджетных организациях и на промышленных предприятиях, среди пациентов бесплатного приема почти в два раза выше, чем среди пациентов платного (71,7% и 38,6%, соответственно).
У работающих женщин в сравниваемых группах существенных различий по месту работы не отмечается: большинство работает в бюджетных организациях (53,8% и 36,7%, соответственно). Среди пациенток II группы работающих на промышленных предприятиях в 1,7 раза меньше, чем в I группе (34,0% и 19,6% соответственно). Следует отметить, что доля женщин, работающих в коммерческих структурах и занимающихся бизнесом, среди пациенток, получающих платные услуги, гораздо выше: 43,7% во II группе и 10,2% - в I группе (Р 0,01).
При оценке удовлетворенности пациентов качеством медицинской, в том числе и стоматологической помощью, необходимо учитывать определенную специфику, выражающуюся в субъективном мнении о предоставленных медицинских услугах по таким критериям как удобство, быстрота, комфортность, простота предоставления услуги, эстетическое оформление протокола исследования, отношение медицинского персонала и т.д.
Достаточно важным аспектом в организации любого вида амбулаторно-поликлинической, в том числе и стоматологической, помощи является ожидание приема, поскольку это связано не только с потерей времени пациентами, но и с их дополнительной психологической нагрузкой. В связи с этим следует отметить, что практически все опрошенные записались на прием к врачу в тот день, в который хотели - 95,7%, что характеризует доступность стоматологической помощи в лечебном учреждении. Доступной стоматологическую помощь назвали 88,6% респондентов. Смогли выбрать врача-стоматолога по своему желанию 94,2% пациентов.
Полученные данные свидетельствуют, что в среднем больные затрачивают на ожидание от 10 до 15 минут (табл.16).
Более трети респондентов I группы и почти половина II группы затрачивают на ожидание до 10 минут (38,2% и 41,3% соответственно), от 10 до 15 минут - 28,4% - в первой группе и 38,2% - во второй. Более 15 минут ожидают приема 33,4% респондентов I группы, во второй группе доля таких лиц почти в 2 раза меньше. Не приходится ожидать приема только 1,9% опрошенных во II группе.
О санитарно-гигиеническом состоянии стоматологической поликлиники мнения опрошенных разделились следующим образом (табл.17): «отличное» — 25,5% респондентов I группы и 1,5 раза меньше - второй (Р 0,05); «хорошее» -больше половины респондентов обеих групп. Удовлетворительным считают санитарно-гигиеническое состояние 8,8 % пациентов в I группе и в 3,1 раза больше пациентов II группы. Доля отметивших состояние медицинского учреждения как «плохое» очень незначительна и составляет около 1% в обеих группах.
Не вызывает сомнения тот факт, что пациенту не просто оценить квалификацию медицинских работников поликлиники, поэтому основное внимание в анкете было уделено деонтологическим аспектам, субъективной оценке качества полученных медицинских услуг и условиям оказания медицинской помощи.
Комфортными условия оказания стоматологической помощи считают 87,7% опрошенных: 23,3% оценили их как «отличные», 64,0% - как «хорошие». «Удовлетворительными» условия считают 11,3% респондентов и только 1,0% -оценили их как «плохие».
В определенной степени о работе медицинского персонала с пациентами можно судить по тем качествам, которые последние отмечают у него (табл.18, рис.10).
На первое место респонденты обеих групп поставили вежливость со стороны медицинского персонала (83,3% и 86,9% соответственно). На второе место респонденты I группы поставили - доброжелательность (75,4%) и компетентность (64,7%) - на третье. Порядок 2-го и 3-го мест во II группе несколько иной: на втором ранговом месте - высокая квалификация персонала (81,2%), на третьем - компетентность (76,2%), в то время как респонденты I группы практически не отмечают такое качество как «высокая квалификация». Сострадание отмечают почти в 2,5 раза реже, чем вежливость, и 1,9 раза реже, чем компетентность в I группе, но в 2,8 раза чаще по сравнению со И-й.
Приоритетные направления совершенствования качества стоматологической помощи
Основная цель контроля качества стоматологической помощи — это исследование проблем и поиск путей ихгустранения.
В целях совершенствования качества стоматологической помощи населению в базовой стоматологической поликлинике приказом ректора Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова создана врачебная комиссия, в состав которой входят: главный врач БСП Ряз-ГМУ, заведующие отделениями, квалифицированные врачи. Целью работы врачебной комиссии является своевременное выявление конкретных недостатков в качестве лечения пациентов и эффективности лечебно-диагностического процесса.
Источниками получения информации о качестве лечебно-диагностического процесса являются статистические материалы, изучение медицинских карт стоматологического больного (ф.043у), результаты работы врачебных комиссий, результаты опроса населения (анкеты), жалобы пациентов.
Общий пакет документов по экспертизе качества стоматологической помощи и ее результатов включает:
- положение о порядке организации и осуществления экспертного контроля объема и качества стоматологической помощи (приложение 2);
- положение об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи (приложение 3);
- алгоритм клинического обследования с целью установления сроков гарантии и сроков службы пломбы (приложение 4);
- протоколы заседаний комиссий;
- протоколы экспертиз медицинской карты стоматологического больного (ф.043/у) (приложение 5);
- положение об организации и порядке проведения ведомственного контроля качества стоматологической помощи (приложение 6).
