Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 40
ГЛАВА III. Техническое решение фиксации материала тканевой игольной биопсии на этапе гистологической обработки в диагностике аденокарциномы предстательной железы 65
ГЛАВА IV. Диагностическая ценность и частота встречаемости микроскопических признаков минимальной аденокарциномы предстательной железы 78
ГЛАВА V. Критерии оценки топографии и распространённости опухоли на основе сравнительного анализа биопсийного и операционного материала 90
ГЛАВА VI. О связи между объёмом аденокарциномы предстательной железы и её локализацией с патологической стадией (рТ) 101
ГЛАВА VII. Частота клинически незначимого рака у пациентов с минимальной аденокарциномой в мультифокальной биопсии предстательной железы 109
ГЛАВА VIII. Заключение 114
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Техническое решение фиксации материала тканевой игольной биопсии на этапе гистологической обработки в диагностике аденокарциномы предстательной железы
- Диагностическая ценность и частота встречаемости микроскопических признаков минимальной аденокарциномы предстательной железы
- Критерии оценки топографии и распространённости опухоли на основе сравнительного анализа биопсийного и операционного материала
- О связи между объёмом аденокарциномы предстательной железы и её локализацией с патологической стадией (рТ)
Введение к работе
Проблема ранней диагностики рака предстательной железы в настоящее время сохраняет свою актуальность. Биопсия с последующим гистологическим исследованием является окончательным этапом первичной диагностики рака предстательной железы [9]. В связи с введением в клиническую практику методов скрининга рака предстательной железы (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование и определение простато-специфического антигена) увеличилось число биопсий предстательной железы [60]. С другой стороны, число пациентов с уплотнением в предстательной железе и очаговыми изменениями при трансректальном ультразвуковом исследовании становится меньше, чем 10-15 лет назад, что не позволяет прицельно получить материал из участка уплотнения предстательной железы или гипоэхогенного участка [60]. Снижение верхнего порога уровня ПСА до 2,5 нг/мл, а также использование более агрессивных протоколов с получением 12 и более столбиков предстательной железы от одного пациента, привело к увеличению выявляемости рака предстательной железы, в том числе и когда аденокарцинома представлена небольшим числом желёз [103, 185]. В связи с этим резко возрастает роль и ответственность морфолога, особенно, когда в материал биопсии попадает незначительное количество опухолевой ткани, притом, что образцы ткани, полученные иглой № G-18 незначительного диаметра, а особенностью роста аденокарциномы предстательной железы является сохранение предсуществующих структур и значительная фенотипическая схожесть с ними. Появившийся в научной литературе термин «минимальный рак» или «минимальная» аденокарцинома», характеризуются наличием фокуса аденокарциномы только в одном столбике ткани предстательной железы из всех полученных от пациента, размеры которого не превышают 1 мм по протяжённости [179], или опухоль занимает 5 % и менее площади среза столбика [103], или не превышает поле зрения объектива х 40
[21]. Данный термин используется для того, чтобы подчеркнуть трудности в диагностике злокачественных новообразований предстательной железы, а так же для поиска пути решения диагностической диллемы. Поэтому термин «минимальная аденокарцинома» предстательной железы не используется при оформлении патологоанатомического диагноза по биопсии - обычно указывается наличие аденокарциномы и её количественные параметры в миллиметрах или процентах.
Характер биопсийного материала (незначительный объём биоптата, его форма, тканевой состав и целостность) сказывается не только на выявлении аденокарциномы, но и на оценке её распространённости. Поэтому максимальное сохранение биопсийного материала является важным условием диагностического процесса. При широком внедрении в диагностическую практику мультифокальной биопсии предстательной железы заметно возросли профессиональные нагрузки на персонал лаборатории, в связи с чем оптимальная фиксация биопсийного материала, адекватная гистологическая обработка и формирование минимального количества парафиновых блоков имеют важное экономическое значение.
Термин минимальная аденокарцинома не является синонимом терминов «латентный рак» и «клинически незначимый рак» (считается, что злокачественное новообразование предстательной железы объёмом 0,5 см3 и менее с суммой Глисона 6 и менее не меняет качество и продолжительность жизни пациента). Тем не менее, исследования операционного материала в случаях с минимальной аденокарциномой предстательной железы, показали, что опухоль, хотя в среднем и небольшого объёма, и ограничена предстательной железой, но требует активного лечения [54, 123].
Широкое внедрение скрининга рака предстательной железы в странах Европы, США и Канаде, анализ его результатов в современных условиях показал высокую частоту выявления клинически незначимого рака предстательной железы и снижения частоты латентного рака при секционном исследовании [57]. Большинство авторов сообщают о выраженной миграции
стадии опухоли в сторону локализованных форм [53]. Учитывая неуклонный рост выявляемости аденокарциномы предстательной железы (пока ещё клинически значимых форм) и распространение методов скрининга рака предстательной железы в России, оценка стадии опухолевого процесса имеет клиническое и экономическое значение.
В научной литературе отмечена высокая частота расхождения между клинической и патологической стадией, результатом чего возможен биохимический и клинический рецидив заболевания [191]. Клиническая стадия устанавливается на основании данных уровня ПСА сыворотки крови, результатов пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования и гистологического исследования, а основным параметром опухоли является её объём (что отражено в современной классификации TNM) [169]. В связи с этим, предсказание объёма опухоли (или патологической стадии) на материале биопсии и сравнительная оценка различных количественных методов предсказания объёма аденокарциномы в предстательной железе по биопсийному материалу является отправной точкой для клинического стадирования. В то же время объём опухоли не всегда является прогностическим критерием исхода заболевания [192, 194], поэтому Коллегия Американских Патологов в материале радикальной простатэктомии объём опухоли относит к II прогностической категории [146]. В связи с этим представляет научный интерес определение коррелятивных связей объёма аденокарциномы в предстательной железе с патологической стадией опухоли.
Таким образом, всё изложенное свидетельствует об актуальности проблемы изучения различных подходов в повышении эффективности морфологической диагностики минимальной аденокарциномы предстательной железы.
Цель исследования - создать алгоритм микроскопической диагностики минимальной аденокарциномы предстательной железы и разработать уточняющие критерии распространённости опухоли на материале биопсии.
6 Задачи исследования:
Разработать методику максимального сохранения материала игольной тканевой биопсии на этапе фиксации и оценить её значение для диагностики аденокарциномы предстательной железы.
Оценить прямые и косвенные морфологические признаки диагностики аденокарциномы.
Выработать критерии оценки топографии и распространённости опухоли на основе сравнительного анализа биопсийного и операционного материала.
Определить связь между объёмом аденокарциномы предстательной железы и её локализацией с патологической стадией.
5. Определить частоту клинически незначимого рака у пациентов с
минимальной аденокарциномой в мультифокальной биопсии предстательной
железы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Стандартизация фиксации, гистологической обработки и морфологического
исследования позволяют определять и уточнять топографию и
распространённость опухоли на дооперационном этапе.
2. Морфологическая диагностика минимальной аденокарциномы
предстательной железы в материале биопсии основывается на независимой
комбинации основных и вспомогательных критериев.
3. Патологическая стадия опухоли зависит как от объёма аденокарциномы, так
и от локализации основного опухолевого узла и объёма предстательной железы.
Научная новизна исследования. Сравнительный анализ биопсийного и операционного материала рака предстательной железы позволил уточнить морфологическую характеристику минимальной аденокарциномы в условиях мультифокальной биопсии. Автором предложен алгоритм исследования биопсийного материала предстательной железы, в который включены все необходимые диагностические критерии, в том числе с применением иммуногистохимического метода, и определена последовательность их поиска. В работе отмечено, что у пациентов с минимальной аденокарциномой в
условиях использования современных протоколов исследования биопсии, определяется высокая частота выявления клинически незначимого рака предстательной железы. Также показана высокая эффективность использования специального бумажного контейнера на этапе фиксации, как в диагностике аденокарциномы (за счёт повышения чувствительности метода), так и в уточнении клинической стадии опухоли. Кроме того, с применением контейнера появилась возможность использования экономически выгодного способа заливки нескольких биоптатов в один парафиновый блок. В работе впервые проведены исследования относительно выявления связи объёма опухоли, её локализации с объёмом предстательной железы. Определена возможность прогнозирования объёма аденокарциномы в предстательной железе по материалу биопсии при помощи различных методов количественной оценки объёма опухоли в биоптатах.
Практическая значимость работы:
1. На основании разработки и внедрения оригинальной методики сохранения
биопсийного материала на этапе фиксации повысилась чувствительность
гистологического метода диагностики аденокарциномы предстательной
железы.
2. Разработан алгоритм микроскопической диагностики минимальной
аденокарциномы предстательной железы.
3. Выявлены дополнительные критерии оценки топографии и
распространённости опухоли на биопсийном материале.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично проведен стандартизованный набор морфологического материала больных с патологией предстательной железы, который поступал для исследования в отделение патоморфологии с прозектурой ЦНИРРИ последовательно с 2001 г по 2005 год включительно. Самостоятельно проведено гистологическое изучение материала, с определением степени злокачественности аденокарциномы предстательной железы, морфометрическое исследование по самостоятельно разработанным протоколам. Разработана и внедрена
оригинальная методика сохранения и фиксации биопсийного материала, позволяющая повысить чувствительность морфологического метода. Самостоятельно произведена оценка иммуногистохимических реакций с цитокератином высокой молекулярной массы. Проведена статистическая обработка материалов исследования, на основании чего сформулированы основные положения и выводы диссертации.
Апробация результатов работы и внедрения в практику. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петебургской Ассоциации патологоанатомов (2004, 2005) и на конференциях молодых учёных. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5, рецензируемых ВАКом. Результаты диссертационной работы были использованы при чтении лекций и проведении практических занятий для врачей-курсантов на кафедре патологической анатомии с курсом цитологии СПб МАЛО (курс 3 - «Частная онкоморфология»). Данные научной работы внедрены в практическую деятельность отделения патоморфологии с прозектурой ЦНИРРИ, ПИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, клиники «Андрос» и городского патологоанатомического бюро С-Петербурга.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, включает таблицы (6) и микрофотографии (61). Библиографический указатель включает 201 литературных источников, и них 17 отечественных, 184 зарубежных.
Техническое решение фиксации материала тканевой игольной биопсии на этапе гистологической обработки в диагностике аденокарциномы предстательной железы
В связи с внедрением в клиническую практику скрининга аденокарциномы предстательной железы, значительно увеличилось число мультифокальных тканевых биопсий под контролем УЗИ, в том числе и у пациентов с непальпируемыми опухолями и уровнем ПСА сыворотки крови менее 10,0 нг/мл. При соблюдении всех правил забора материала, выявляемость аденокарциномы предстательной железы («чувствительность» метода) доходит до 98% [42]. Однако наша многолетняя клиническая практика показала, что материал биопсии, полученный биопсийной иглой MN1820 (столбик ткани предстательной железы 1,9 х ОД х 01 см и объёмом 0,019 см3) в различных микропрепаратах значительно варьирует по объёмам.
Совершенствование фиксации и гистологической обработки, позволяющей максимально сохранить материал, имеет первостепенное значение для снижения числа ложнонегативных результатов. Это касается, в первую, очередь пациентов с минимальным раком (наличие в столбике опухоли, протяжённостью до 1 мм, или занимающей менее 5 % площади среза столбика), а также для получения достоверного стадирования опухолевого процесса по системе TNM на дооперационном этапе таких стадий, как рТ2а, рТ2Ь, рТ2с, рТЗа.
Для сравнительного анализа был отобран Биопсийный материал 233 пациентов. Критерии включения в исследование были следующие: 1) от каждого пациента получено минимум 12 столбиков ткани предстательной железы; 2) уровень ПСА сыворотки крови менее 10 нг/мл; 3) отсутствие уплотнения при пальцевом ректальном исследовании; 4) отсутствие гипоэхогенного участка при трансректальном ультразвуковом исследовании. Фиксированный материал был разделён на 2 группы: 1) у 193-х пациентов фиксация производилась при помощи бумажного контейнера; 2) у 40 пациентов (группа сравнения) без такового.
Бумажный контейнер - это сложенный пополам лист бумаги (-3x2 см), куда в область сгиба, непосредственно с биопсийной иглы укладывается тканевой столбик. Нефиксированный материал легко принимает форму желоба сгиба. Для более надёжной фиксации, степлером скрепляются свободные края бумаги. Гистологическая проводка заключалась в дегидратации материала биопсии спиртами возрастающей крепости, просветлении в ксилоле; далее, материал заливали в гистологический парафин, изготавливали срезы толщиной 5 мкм с последующей окраской гематоксилином и эозином. При микроскопии, в столбиках с наличием аденокарциномы предстательной железы указывали протяжённость опухоли в миллиметрах, или процент площади среза занимаемый опухолью. Опухоли протяжённостью до 3-х мм, или занимающие площадь среза менее 5 %, расценивались как фокус аденокарциномы. Определяли количество и процент пациентов с аденокарциномой предстательной железы, общее количество столбиков, среднее количество столбиков на одного пациента, количество и процент позитивных столбиков, количество и процент столбиков с аденокарциномой, представленной в виде фокуса.
В основной группе (193 пациента) среднее количество столбиков на одного пациента составило 13,3 (2566/193). Аденокарцинома диагностирована у 90 (46,6 %) из 193 пациентов. Процент позитивных столбиков составил 14,7% (376/2566), из них аденокарцинома в виде фокуса была обнаружена в 48,4% (182/376).
В группе сравнения (40 пациентов) среднее количество столбиков на 1 пациента составило 13,3 (531/40). Аденокарцинома диагностирована у 30,0 % пациентов (12/40). Процент позитивных столбиков = 11,1% (59/531), из них аденокарцинома в виде фокуса = 20,3% (12/59).
Сравнительный анализ (табл. 2) показал более высокую частоту обнаружения аденокарциномы (46,6 % против 30,0%) в группе с использованием контейнера за счёт увеличения количества позитивных столбиков (14,7% против 11,1%), причём преимущество достигнуто, прежде всего, за счёт увеличения процента позитивных столбиков с аденокарциномой в виде фокуса (48,4% против 20,3%) в основной группе.
Представленные нами данные убедительно показывают, что за счёт увеличения площади среза увеличиваются положительные находки при морфологическом исследовании. Это связано с использованием бумажного контейнера для фиксации тканевого столбика.
Механическое воздействие на материал биопсии, с неоднородным тканевым составом объекта с различными свойствами (стенка прямой кишки, парапростатические ткани с нервными стволами и ганглиями, сосудами, собственно, ткань предстательной железы с различным соотношением стромального и эпителиального компонента), а также небольшой размер объекта, могут привести к его фрагментации и изменению конфигурации материала биопсии в трёхмерном пространстве при фиксации в формалине (рис. 35-44).
Таким образом, без контейнера мелкие фрагменты могут быть утеряны, а сформированный парафиновый блок, скорее всего, будет содержать объект сложной формы (в виде «змейки», «пружины», буквы «Г» и т.д.). В связи с этим, в срезах часть материала, возможно и с микрофокусом аденокарциномы, не попадёт на исследование (останется в парафиновом блоке), даже при условии получения серийно-ступенчатых срезов. Современные компьютерные модели наглядно это подтверждают [110]. Как результат - потеря драгоценного диагностического материала, повышение числа ложнонегативных результатов, увеличение числа повторных биопсий, неточное стадирование опухолевого процесса в случаях обнаружения аденокарциномы предстательной железы. Помимо гистологической верификации аденокарциномы, данные морфологического исследования (определение количества позитивных столбиков, локализация позитивных столбиков, вовлечение в опухолевый процесс парапростатической ткани и семенных пузырьков, наличие периневральной инвазии) необходимы для выбора метода лечения, а также объём оперативного вмешательства (широкое иссечение предстательной железы с сосудисто-нервным пучком при наличии периневральной инвазии) и определения прогноза (определение стадии опухолевого процесса по системе TNM) (рис. 35-45).
Диагностическая ценность и частота встречаемости микроскопических признаков минимальной аденокарциномы предстательной железы
Широкое внедрение в клиническую практику методов скрининга (определение уровня простато-специфического антигена в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) значительно повысило число пациентов, подвергшихся биопсии предстательной железы [175]. В связи с этим чаще стали встречаться случаи, когда у пациентов с минимальными признаками злокачественного новообразования в предстательной железе, в материале биопсии выявляют мелкие фокусы атипических желёз, вызывающие диагностические трудности [90]. Об этом свидетельствует наличие ложноотрицательных и ложноположительных диагнозов среди патологов [154]. В научной литературе появился термин «минимальная аденокарцинома» предстательной железы [180] и дано его определение - это, когда фокус аденокарциномы, обнаруженный только в 1 столбике ткани предстательной железы, наибольшая протяжённость которого не превышает 1,0 мм, или опухоль занимает 5 % и менее площади среза столбика, или не превышает поле зрения объектива х 40 (рис. 1,47).
Трудность диагностики минимальной аденокарциномы связана с незначительным количеством субстрата для исследования, а также низкой частотой встречаемости абсолютных диагностических критериев минимальной аденокарциномы, таких как периневральная инвазия (0,6 %), коллагеновые микронодули (0,1%), формирование опухолевым эпителием гломерулоподобных структур (0-1 %) [180]. Кроме абсолютных диагностических критериев, выделяют ещё основные критерии и вспомогательные [172].
Основные диагностические критерии: структурная атипия (в т.ч. признаки инвазии, исключая периневральную инвазию), клеточная атипия и отсутствие базальных клеток [17, 181].
Структурная атипия - это наличие желёз, отличающихся по размерам, форме, характеру распределения и компоновке в строме от неопухолевых желёз, наличие единичных клеток, столбиков или цепочек клеток в строме, криброзных структур, а также косвенных признаков инвазии (необычное для предстательной железы близость минимальной аденокарциномы к стенкам сосудов, наличие мелких желёз среди явно неопухолевых, признаков нарушения целостности мышечных волокон).
Признаки клеточной атипии: увеличение размеров ядра (рис. 49), появление заметных ядрышек (определяемые при увеличении 200 и менее). Степень увеличения ядра определяли относительно неопухолевых как слабое, когда ядро увеличено не более чем в 1,5 раза, умеренное, когда ядро увеличено в 1,5 -2,0 раза и выраженное, когда ядра увеличены в 3,0 раза и более. [150]. Определяли процент ядер эпителия с заметными ядрышками (менее 10 % и более 10 %), так как данное распределение позволяет провести дифференцировку аденокарциномы от неопухолевых желёз и некоторых вариантов простатической интраэпителиальной неоплазии тяжёлой степени [122]. Отсутствие базальных клеток в железах аденокарциномы предстательной железы является важным диагностическим критерием. Поэтому, для исключения ложнопозитивного результата мы использовали высокомолекулярный цитокератин (34Е12) для выявления базальных клеток (рис. 2).
Вспомогательные критерии: аморфный эозинофильный материал розового цвета, голубой муцин и кристаллоиды в просвете желёз [24, 16], гиперхромазия ядер (структура ядра не просматривается при максимальном освещении), наличие фигур митоза, наличие простатической интраэпителиальной неоплазии тяжёлой степени в столбике с минимальной аденокарциномой или любом другом столбике [60].
На нашем материале минимальная аденокарцинома выявлена у 64 (12,62 %) из 507 пациентов, у которых обнаружен пак предстательной железы. Средний возраст 66,6 лет (от 52 до 82), средний уровень ПСА 13,36 нг/мл (от 0,3 до 87 нг/мл). Уплотнение предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании выявлено у 7 (10,93 %). По данным ТРУЗИ средний объём ПЖ составил 73,7 см3 (от 33 до 179 см3). Гипоэхогенные участки были обнаружены у 23,4 % (15/64) пациентов. Общее число полученных столбиков у пациентов с минимальной аденокарциномой составило 891 (мин. - 12, макс. -40, среднее- 13,2).
В готовом микропрепарате определяли протяжённость и площадь столбика, протяжённость и площадь минимальной аденокарциномы предстательной железы, а также процент площади минимальной аденокарциномы предстательной железы от площади столбика. Линейные параметры и параметры площади определяли анализатором изображения (микроскоп Leica DMLS, цифровая камера Leica DC 300, программное обеспечение Leica QWin Pro V 3.00). В фокусах минимальной аденокарциномы определяли абсолютные, основные и вспомогательные диагностические критерии.
Средняя протяжённость столбиков (п=891) в микропрепарате была равна 14,1 ± 1,04 мм; средняя протяжённость столбиков с минимальной аденокарциномой (п=64) равна 15,9 ± 0,6 мм; средняя площадь среза столбика с минимальной аденокарциномой равна 6,8 ±0,1 мм2; средняя протяжённость фокуса минимальной аденокарциномы равна 0,7 ±0,1 мм; средняя площадь минимальной аденокарциномы равна 0,17 ± 0,05 мм2 (средний процент площади минимальной аденокарциномы от площади среза всего столбика равен 2,3 ± 0,7 %); среднее количество желёз в фокусе минимальной аденокарциномы равно 21 ± 7 (от 3 до 58).
Критерии оценки топографии и распространённости опухоли на основе сравнительного анализа биопсийного и операционного материала
Клиническое стадирование опухолевого процесса на этапе обследования при раке предстательной железы имеет важное значение для распределения пациентов на терапевтические группы, особенно для тех, кто нуждается в радикальных методах лечения. Недооценка стадии опухоли приводит к раннему биохимическому и клиническому рецидиву после радикальной операции и снижению выживаемости [54, 75, 81,159,162,191].
Так, H.A.Frazier с соавторами [75] показали наличие позитивного хирургического края у 66 % пациентов. Во многих случаях на дооперационном этапе предполагалось, что опухоль ограничена только предстательной железой, однако исследование операционного материала выявило и экстрапростатическую экстензию, и/или позитивный хирургический край, и/или вовлечение семенных пузырьков в среднем от 36 % до 63 % случаев [58]. В связи с появлением технической возможности сохранения потенции у части пациентов (путём сохранения сосудисто-нервного пучка, иннервирующего и кровоснабжающего кавернозные тела полового члена) [189, 190], возникла необходимость в более тщательном отборе пациентов для исключения случаев, сопровождающихся вовлечением в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка.
В настоящее время, отбор пациентов для радикального оперативного лечения аденокарциномы предстательной железы основывается преимущественно на градациях уровня ПСА, клинической стадии и определении степени злокачественности по шкале Глисона. Однако использование прогностических номограмм не всегда бывает удовлетворительным. Так, по данным P.C.Walsh и соавт. [191] из 995 пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии, только 37 % имели локализованную форму опухоли, а 20,3 % были с фокусной пенетрацией «капсулы» предстательной железы и остальные имели более широкое экстрапростатическое распространение опухоли. По данным литературы, уровень ПСА коррелирует с объёмом опухоли, но не всегда является абслютным прогностическим фактором определения объёма аденокарциномы [46, 58, 148, 158] Хотя в литературе достаточно широко освещен вопрос связи объёма аденокарциномы предстательной железы с прогнозом заболевания, тем не менее, на сегодняшний день не существует абсолютного метода, позволяющего определить объём аденокарциномы на дооперационном этапе. Методами лучевой диагностики, в том числе и УЗИ, в большинстве случаев, невозможно определить объём, а при небольших размерах вообще не возможно визуализировать опухоль.
Известно, что рак предстательной железы характеризуется медленным течением и период удвоения опухоли составляет в среднем 2-4 года, а в системе TNM, объём опухоли является индикатором биологической агрессивности опухолевого процесса [57]. Наличие возможности определения объёма опухоли на дооперационном этапе, могло бы способствовать уточнению стадии. В специальной научной литературе предлагают несколько количественных методов, позволяющих отразить объём опухоли на биопсийном материале и соотнести его с объёмом аденокарциномы во всей предстательной железе: 1. процент позитивных столбиков; 2. процент суммарной протяжённости аденокарциномы; 3. процент суммарной площади аденокарциномы.
Мы провели сравнительный анализ материалов мультифокальной биопсии (12 столбиков) и радикальной простатэктомии, и попытались оценить:
1) возможность предсказания доли аденокарциномы во всей предстательной железе или только в её периферической зоне на материале мультифокальной тканевой биопсии и три метода предсказания объёма аденокарциномы предстательной железы по материалам мультифокальной тканевой биопсии;
2) диагностические тесты и их сочетание в предсказании локализации аденокарциномы предстательной железы преимущественно в транзиторной зоне с учётом уровня ПСА, данных трансректального ультразвукового исследования и пальцевого ректального исследования;
3) диагностический тест предсказания распространения аденокарциномы за пределы предстательной железы.
Группу исследования составили 45 пациентов с аденокарциномой предстательной железы, которым произведена биопсия предстательной железы из 12 секторов (6 стандартных и 6 латеральных) с последующей радикальной позадилонной простатэктомией. Средний возраст пациентов составил 64,1 года (от 48 до 73 лет). От 45-ти пациентов получено 585 столбиков ткани предстательной железы, в среднем 13 столбиков от одного пациента. Аденокарцинома выявлена в 181 (31,0 %) столбике. В биопсийном материале у 4-х (9%) пациентов выявлена аденокарцинома в парапростатических тканях (патологическая стадия рТЗа). Распространение аденокарциномы за пределы предстательной железы на операционном материале выявлен у 12 (27,0 %) пациентов. Из них, у 10-ти (83,0 %) обнаружено вовлечение в опухолевый процесс парапростатических тканей и у двух (17,0 %) без такового, но выявлен экстрапростатический (истинный) позитивный хирургический край в базальном (одно наблюдение) и апекальном (одно наблюдение) отделах предстательной железы. Экстрапростатический позитивный хирургический край выявлен у 7 (58,0 %) из 12 пациентов с патологической стадией рТЗа.
О связи между объёмом аденокарциномы предстательной железы и её локализацией с патологической стадией (рТ)
Объём опухоли является одним из важных прогностических факторов биологического поведения и исхода заболевания у пациентов с аденокарциномой предстательной железы [137,138,155, 157, 172,188], а также является отправной точкой для разграничения клинически незначимого рака (объём менее 0,5 см3, сумма Глисона 6 и менее) от опухоли, нуждающейся в активном лечении [67].
И тем не менее, объём опухоли не всегда является прогностическим критерием исхода заболевания [192, 194], поэтому Коллегия Американских Патологов объём опухоли в материале радикальной простатэктомии относит к II прогностической категории [34]. В связи с этим, значение объёма опухоли как прогностического признака, нуждается в дальнейшем изучении.
Больные, которым произведена радикальная простатэктомия (п=58), были разделены на 2 группы (таблица 6). Группа 1 - 47 (81%) пациентов, у которых основной опухолевый узел был расположен только, или преимущественно в периферической зоне предстательной железы (не менее 60 % от суммарного объёма всех узлов аденокарциномы). Возраст этих больных был от 48 до 73 (средний - 63,4 года). Группа 2-11 (18,9%) пациентов, у которых основной опухолевый узел расположен в транзиторной зоне предстательной железы (не менее 60 % от суммарного объёма всех узлов аденокарциномы). Возраст этих больных был от 54 до 70 лет (средний - 63,2 года).
Проведено исследование зависимости между объёмом предстательной железы, объёмом периферической зоны и транзиторной зоны путём определения соответствующих линейных коэффициентов (гху) при наличии прямой связи (0,1-0,3 - слабая; 0,3-0,5 -умеренная; 0,5-0,7 - заметная; 0,7-0,9 -высокая). Объём опухоли (абсолютные и относительные показатели) в предстательной железе с помощью корреляционного анализа сопоставляли с частотой патологической стадии рТЗ. На основе этого проводилась линия тренда, и записывалось корреляционное уравнение.
Группа 1 (периферическая или преимущественно периферическая зона). Средний объем предстательной железы составил 50,0 ± 6,0 см3 (16,4-104 см3), средний суммарный объём опухоли 1,87 ± 0,38 см3 (0,06-5,5 см3), средний объём опухоли в периферической зоне составил 1,73 ± 0,37 см3 (0,008-5,3 см3). У 9 пациентов из 47 (19,1%) выявлен клинически незначимый рак (суммарный объём узлов аденокарциномы составил 0,06-0,46 см3). Мультифокальный тип роста выявлен у 44 (93,6%) пациентов. Метастазы в региональные лимфатические узлы не обнаружены. Распределение первичной опухоли: рТ2Ь - 3 (6,38%), в 1 наблюдении клинически незначимый рак; рТ2с - 27 (57,44%), в 8 наблюдениях клинически незначимый рак; рТЗа - 16 (34,04%); рТЗЬ - 1 (2,12%).
Группа 2 (транзиторная или преимущественно транзиторная зона). Средний объем предстательной железы составил 89,0 ±61,0 см3 (27,5-350,1 см3), средний суммарный объём опухоли составил 9,55 ± 8,03 см3 (0,3-40,5 см3), средний объём опухоли в периферической зоне составил 2,22 ± 1,85 см3 (0,06-9,23 см3). Клинически незначимый рак не выявлен. Мультифокальный тип роста отмечался во всех случаях. Метастазы в региональные лимфатические узлы не обнаружены. Патологическая стадия во всех случаях была рТ2с (п=11, 100%).
Исследования корреляционных связей между объёмом предстательной железы, объёмом периферической зоны и объёмом транзиторной зоны показали, что (рис 55): 1. связь между объёмом периферической зоны и объёмом предстательной железы является высокой и прямой (гху = 0,89); 2. связь между объёмом транзиторной зоны и объёмом предстательной железы является весьма высокой и прямой (rxy = 0,98); 3. связь между процентом периферической зоны и объёмом предстательной железы является заметной и обратной (гху = - 0,58); 4. связь между процентом транзиторной зоны и объёмом предстательной железы является заметной и прямой (rxy = 0,61).
На нашем материале, при исследовании связи между объёмом аденокарциномы и патологической стадией рТЗ оказалось, что частота патологической стадии рТЗ повышается при увеличении объема опухоли до 6 см , но при больших объемах аденокарциномы эта связь отсутствует (рис. 56). Это связано с тем, что у всех пациентах с большим объёмом опухоли (более 6,0 см3) основной опухолевый узел локализовался в транзиторной зоне предстательной железы и ни один пациент этой группы не имел
