Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эпидемиология и патологическая анатомия узловых образований щитовидной железы (обзор литературы) 10
1.1. Функциональная морфология щитовидной железы 10
1.2. Эпидемиология узловых образований щитовидной железы 13
1.3. Патогенез, морфология и морфогенез узловых образований щитовидной железы 21 CLASS Глава II. Материал и методы исследования CLASS 35
2.1. Материал исследования 35
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Гистологический метод 40
2.2.2. Иммуноморфологический метод 41
2.2.3. Медико-статистический метод 44
CLASS Глава III. Результаты собственного исследования CLASS 45
3.1. Морфологическое и медико-статистическое исследование 45
3.1.1. Результаты макроскопического исследования 45
3.1.2. Результаты гистологического исследования 50
3.1.3. Сопоставление причин смерти больных с выявленными изменениями щитовидной железы 64
3.2 Морфогенез узловых образований щитовидной железы 67
3.2.1. Узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб 67
3.2.2. Атрофические и склеротические изменения 75
3.2.3. Аденомы 85
3.2.4. Рак 91
3.2.5. Аутоиммунный тиреоидит 101
CLASS Глава IV. Обсуждение результатов собственного исследования CLASS 108
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список использованной литературы 120
- Эпидемиология узловых образований щитовидной железы
- Морфологическое и медико-статистическое исследование
- Узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб
- Аутоиммунный тиреоидит
Введение к работе
Актуальность исследования
Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) в клинической практике до настоящего времени принято объединять в малоинформативное групповое понятие «узловой зоб». Обычно клинически значимыми считаются узлы ЩЖ диаметром 1см. и более. Это обусловлено, как тем, что узлы размером менее 1см. обычно не пальпируются, так и тем, что отдельные крупные тиреоидные фолликулы ЩЖ достигают диаметра 0,5 см. (Сапин М.Р., 1993, Зайратьянц О.В. и соавт., 2001, Фадеев В.В., 2003).
В результате широкого распространения
ультрасонографических и других современных методов исследования в эндокринологии и улучшения диагностики узловых образований ЩЖ, отмечается тенденция к увеличению числа хирургических операций по поводу этих образований, что объясняется онкологической настороженностью и недостаточной изученностью нозологической структуры и морфогенеза узлового зоба. Однако такая хирургическая активность не всегда обоснована, так как в удаленном материале до 80-90% составляет узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб (УКПЗ), а злокачественные опухоли - лишь от 4% до 12%. Также встречаются атрофические изменения с очаговым склерозом, аутоиммунный тиреоидит (AT), доброкачественные опухоли и некоторые другие патологические процессы ЩЖ (Hermanson L., et al, 1952, Komorowski R.A., Hanson G.A., 1998). Морфологические особенности и морфогенез формирования узлов при различных заболеваниях ЩЖ остаются малоизученными.
Частота узловых образований ЩЖ по данным эпидемиологических клинических исследований в регионах с достаточным потреблением йода у лиц, старше 15 лет составляет 3-9% (у детей - единичные случаи). В регионах со слабым дефицитом йода, к которым относится Москва и большинство регионов РФ, частота узловых образований у взрослых достигает 16%, причем у лиц в возрасте 56-75 лет - 23% и более (Denham M.J., Wills E.J., 1980).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ КИБЛНОТСКА СЯстсв
О»
«і ,i .,
Высокая частота узловых образований, обычно в сочетании с атрофией ткани ЩЖ и, нередко, гипотиреозом, у лиц старших возрастных групп расцениваются либо как исход аутоиммунных тиреопатий, либо как вариант возрастных инволютивных изменений, однако их морфогенез остается неясным (Pullen R., Hintze G., 1997, Castro M., Garib H., 2000). Возможная роль ишемии вследствие нарушения кровообращения ЩЖ, как фактора морфогенеза этой патологии до настоящего времени не рассматривалась. В то же время, гипотиреоз у таких лиц - одна из причин прогрессирования и особенно тяжелого течения атеросклероза, важный фактор риска инфаркта миокарда и инсультов (Фадеев В.В., 2003). После 75 лет частота узлового зоба снижается, что, как полагают, является проявлением естественной селекции лиц, резистентных к тиреогіатологии, в том числе, и к развитию гипотиреоза (Lind P. et al, 1998, Vitti P. et al., 1998).
Эпидемиологические аутопсийные исследования узловых образований ЩЖ в России и, в частности, в Москве ранее не проводились. Опубликованные результаты единичных зарубежных аутопсийных исследований противоречивы и показывают частоту узловых образований ЩЖ от 10% до 64% в зависимости от региона и методов исследования (Hermanson L., et al, 1952, Hull O.H., 1954, Mortenson .D., et al, 1955, Oertel J.E., et al, 1965, Sawin СТ., et al, 1985, Feld S., 1996, Neuhold N., et al, 2001).
Как видно, узловые образования ЩЖ представляют собой еще недостаточно изученную, распространенную и гетерогенную группу ее заболеваний, что диктует необходимость ясного понимания их эпидемиологии, нозологической структуры, морфологии и морфогенеза.
Цель исследования
Изучить эпидемиологию, нозологическую структуру, морфологию и особенности морфогенеза узловых образований щитовидной железы.
Задачи исследования
-
Изучить эпидемиологию узловых образований ЩЖ и их нозологическую структуру у населения Московского региона.
-
Исследовать морфологические особенности и морфогенез узловых образований ЩЖ при ее неопухолевой патологии:
узловом коллоидном, в разной степени пролиферирующем зобе, атрофии и аутоиммунном тиреоидите.
-
Изучить морфологические особенности и морфогенез узловых образований ЩЖ при ее доброкачественных (аденомах) и злокачественных (рак) опухолях.
-
Исследовать морфологические особенности и морфогенез узловых образований ЩЖ при ее ишемии и обосновать положение об ишемической болезни ЩЖ.
Научная новизна
Впервые проведено морфологическое (аутопсийное) эпидемиологическое исследование узловых образований ЩЖ на репрезентативном материале для населения Московского региона. Получены объективные данные об эпидемиологии и нозологической структуре узлового зоба.
Изучены и обоснованы два основных пути морфогенеза узловых образований ЩЖ: гиперпластический и инволютивный, показана их роль в формировании узлового зоба. Получены морфологические доказательства о возрастной трансформации диффузного зоба в узловой и, далее, многоузловой.
Впервые проведено сравнительное иммуноморфологическое исследование пролиферативной активности опухолевых клеток клинически латентного фолликулярного и папиллярного рака.
Впервые показана возможность и изучена морфология ишемических поражений ЩЖ как одной из причин развития ее атрофии и узловых образований, не связанных с аутоиммунными тиреопатиями. Обосновано положение об ишемической болезни ЩЖ (острой и хронической).
Практическая ценность работы
Внедрение в практику полученных результатов исследования эпидемиологии, нозологической структуры и морфогенеза узловых образований ЩЖ повысит качество диагностики и лечения ее заболеваний, позволит разработать оптимальную тактику хирургического или терапевтического лечения ее узловых образований.
Выявленные особенности морфогенеза и пролиферативной активности клинически латентного рака ЩЖ будут способствовать улучшению диагностики ее злокачественных новообразований.
Выделение группы ишемических поражений ЩЖ с развитием ее атрофии и узловых образований позволит улучшить диагностику и разработать методы терапии гипотиреоза у лиц старших возрастных групп и, таким образом, снижать риск прогрессирования атеросклероза, ишемических поражений сердца, головного мозга и других органов.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Распространенность узлового зоба среди населения Московского региона составляет 14%; в 2,2 раза чаще узлы встречаются у женщин. Частота узлов любого диаметра равна 32%. С возрастом распространенность узлового зоба достоверно растет, а диффузного - снижается.
2. В нозологической структуре узловых образований,
превышающих в диаметре 1 см., абсолютно доминирует УКПЗ
(72%), далее следуют аденомы (12%), атрофические и рубцовые
изменения ЩЖ (6%), рак (6%) и AT (2%). Распространенность рака
ЩЖ составляет в целом 5%, но от общего числа таких опухолей
только 0,7% новообразований формируют узлы, диаметром 1 см. и
более.
3. При неопухолевых поражениях ЩЖ (УКПЗ, атрофия и AT)
в основе морфогенеза ее узловых образований лежит сочетание
гиперпластических и инволютивных процессов. Роль последних
повышается с возрастом. При опухолях ЩЖ морфогенез ее
узловых образований связан с особенностями роста опухоли и ее
десмопластическими свойствами.
4.У части больных с тяжелыми сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа) развивается ишемическая болезнь ЩЖ, которая приводит к ее атрофии, склерозу и может быть причиной гипотиреоза. Следует выделять острую (инфаркт) и хроническую (диффузный мелкоочаговый и крупноочаговый, постинфарктный склероз) формы ишемической болезни ЩЖ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1. Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16-17 апреля 2004);
-
Научной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 17 ноября 2004);
-
Научной конференции кафедр патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета и Российской медицинской академии последипломного образования, а также практических врачей Московского городского центра патологоанатомических исследований при ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова (21 мая 2005).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы
Московского городского центра патологоанатомических
исследований при ГКБ № 33 им. проф. ААОстроумова и
патологоанатомического отделения ГКБ № 36 г. Москвы. Основные
положения диссертации используются для чтения лекций и
проведения практических занятий на кафедрах патологической
анатомии Московского государственного медико-
стоматологического университета и Российской медицинской академии последипломного образования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем диссертации.
Эпидемиология узловых образований щитовидной железы
Надо отметить, что ранее морфологическое (аутопсийное) эпидемиологическое исследование узловых образований ЩЖ на репрезентативном материале для населения Московского региона (также, как и в других регионах РФ) не проводилось. Кроме того, значительное сокращение числа аутопсий (до 15-20% и менее от числа умерших) во всех странах мира, делает такое исследование все более сложным из-за невозможности получения репрезентативных эпидемиологических данных.
Узловые образования ЩЖ в клинической практике принято объединять в групповое понятие «узловой зоб». Узловой зоб — это собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые (диаметром 1 см и более) очаговые образования ЩЖ, имеющие различную морфологическую характеристику. Этим клиническим термином объединяют наиболее часто встречающийся узловой (и многоузловой) коллоидный зоб, фолликулярную аденому, «псевдоузлы» при аутоиммунном тиреоидите, различные варианты рака ЩЖ и ряд других заболеваний.
Морфологическое понятие «узловой зоб» также малоинформативно, хотя и уже клинического, и отождествляется с вариантами коллоидного или паренхиматозного, в разной степени пролиферирующего зоба.
Клинически значимыми считают узлы ЩЖ диаметром 1см и более. Данные эпидемиологических исследований распространенности узловых образований ЩЖ противоречивы.
Частота узловых образований ЩЖ значительно варьирует в разных регионах. Наиболее достоверными считаются аутопсийные эпидемиологические исследования, однако они проводились значительно реже, чем клинические.
По данным клинических эпидемиологических исследований, проведенных в США, пальпируемые узловые образования ЩЖ обнаруживаются у 25% взрослого населения, чаще у женщин, чем у мужчин (SawinC.T.etal, 1985).
Распространенность узлового зоба выше в регионах йодного дефицита, хотя в полной мере называть узловой зоб йододефицитным заболеванием было бы не совсем правильно, не говоря уже о том, что наличие узловых образований далеко не всегда является патологическим процессом. В крупном популяционном исследовании, проведенном в северной Англии (регион с нормальным потреблением йода), при обследовании 2749 человек солитарные и множественные узловые образования ЩЖ были выявлены у 6,9% (0,8% мужчин и 5,3% женщин) (Tunbrige W.E., et al., 1977). В то же время при обследовании 1411 жителей йододефицитного региона (медиана йодурии - 55 мкг/л) на юге Италии установлено, что распространенность узловых образований ЩЖ у детей составила 0,5% и прогрессивно увеличивалась с возрастом, достигая 28,5% у лиц в возрасте от 56 до 65 лет (Aghini-Lombardi F., et al., 1999).
Узловые образования ЩЖ при пальпации выявляются примерно у 5% людей, а при УЗИ - почти в 10 раз чаще (Tander J. В., et al, 1968). Так многоузловой зоб при УЗИ выявляется у 50% пациентов с единственным пальпируемым узловым образованием или с увеличением ЩЖ в йододефицитных регионах (Hegedus L., 2001). Узловые образования ЩЖ у детей встречаются редко, при этом их распространенность линейно увеличивается с возрастом; у женщин они встречаются чаще в 2-4 раза, чем у мужчин (Mazzafarri E.L., 1993).
Узловые образования ЩЖ столь широко распространены в популяции, что многие исследователи рассматривают их как вариант нормы, результат возрастной инволюции. В 1999 г. в США, несмотря на то, что они не являются регионом йодного дефицита, официально было выявлено более 275000 новых случаев узлового зоба (Castro M.R., Garib Н., 2000). По данным клинических исследований (методом пальпации) в США узловые образования ЩЖ выявляются у 4-7% населения (Tan G.H., 1997).
В Англии по данным аутопсийных исследований было выявлено, что женщин старше 60 лет узловые образования ЩЖ обнаруживались в 23% (Denham M.J., Wills E.J., 1980). Аналогичные исследования в Германии показали, что узловые образования в ЩЖ выявляются у 88% пожилых людей (Pullen R., Hintze G., 1997).
В таблице 1 представлены результаты наиболее полных и известных аутопсийных эпидемиологических исследований, которые свидетельствуют о том, что среди лиц старше 35-40 лет, особенно в регионах с дефицитом йода, распространенность узловых образований ЩЖ (узлового зоба) достигает 46%.
Таким образом, распространенность узловых образований ЩЖ по данным аутопсийных исследований колеблется в пределах от 82 до 646 случаев на 1000 аутопсий.
Столь большие расхождения показателя обусловлены различиями в методиках исследования, а также зависят от уровня потребления йода в разных регионах. Schlesinger М. J. et al. (1938) учитывали только те узловые образования, размер которых превышал 1 см. С другой стороны, Oerter J. Е. et al. (1965) включали в исследование только молодых мужчин, погибших в возрасте 15-39 лет. Именно этим и объясняется меньшая распространенность узловых образований ЩЖ в данных исследованиях. В 1995 г. Mortenson J.D., et а!, провели аутопсийное исследование ЩЖ у 821 умершего в клинике Мейо (США). Все эти железы при клиническом прижизненном обследовании пациентов расценивались как нормальные. Авторы сообщили, что 406 (49,5%) желез содержали 1 узел или более; из них 306 (37,3%) -несколько узлов и 100 (12,2%) - единственный. Из 406 желез с узловыми образованиями в 144 (35,5%) узлы были более 2,0 см. в диаметре. Так же было отмечено, что узловые образования ЩЖ были обусловлены доброкачественными патологическими процессами и только в 4,2% узлы оказались раком ЩЖ. Hermanson L., et al. (1952) провели аутопсийное исследование ЩЖ у 200 умерших с узловым зобом и в 190 наблюдениях сравнили результаты с клинической прижизненной оценкой. Из 137 больных, с единичными, по данным клинических исследований, узлами, в 43 случаях (31%) на секции было обнаружено несколько узлов. Из 200 узлов, выявленных при аутопсии, в 25 наблюдениях (12,5%) они были представлены злокачественными опухолями. R.A.Komorowski, G.A.Hanson (1998) при посмертном исследовании ЩЖ у 138 больных без клинических признаков ее поражения, выявили 3% ее рака с формированием узлов.
Морфологическое и медико-статистическое исследование
Макроскопически изучали изменения объема ЩЖ и наличие в ней узловых образований. При этом (до гистологического исследования) под терминами «узловой, многоузловой, смешанный зоб» или «узел» подразумевали клинические понятия, объединяющие различные патологические процессы в ЩЖ при диаметре узловых образований 1 см и более. Данные о распространенности макроскопических изменений ЩЖ представлены в таблице 10 и рис. 3, 4.Узловые образования диаметром 1 см и более были выявлены в 146 наблюдениях (14%), при этом достоверно, в 2,2 раз чаще у женщин (в 16% против 11% у мужчин, х, = 4,2; р = 0,041). Число узлов, диаметром 1 см и более, в одной ЩЖ колебалось от 1 до 5, а размер достигал 4,5 см. С увеличением возраста происходило увеличение частоты узловых образований ЩЖ с 8 до 17% (р 0,05), рост распространенности узлового, многоузлового и смешанного видов зоба (соответственно, до 5%, 2% и 10%). Напротив, с возрастом отмечалось уменьшение распространенности диффузного зоба (с 26 до 16%). То есть, возрастная динамика распространенности узлового зоба обратно пропорциональна таковой для диффузного зоба, что укладывается в концепцию возрастной трансформации диффузного зоба в узловой (Фадеев В.В., 2003).Хотя основное клиническое значение на практике придается узловым образованиям диаметром 1 см и более, были изучены все макроскопически видимые узлы, т.е., диаметром 0,1 см и более. Частота узлов любого диаметра (ЩЖ с узлами, диаметр которых составил от 0,1 до 4,5 см.) оказалась равной 32% (335 наблюдения). Следовательно, они обнаруживались в каждой третьей изученной ЩЖ. Особенности их распространенности в зависимости от пола и возраста не отличались от этих показателей для узлов диаметром 1 см и более.
Условная макроскопическая «норма» определялась только в 63% случаев (658 наблюдений), несколько чаще у мужчин (67%), чем у женщин (60%) и мало менялась с возрастом (61-66%).
Увеличение объема ЩЖ выявлялось в 281 случае (27% наблюдений). У женщин увеличение объема ЩЖ было достоверно чаще, чем у мужчин (30% против 23%, р 0,05). С возрастом отмечалась тенденция к уменьшению частоты увеличения объема ЩЖ (с 31% до 26%). При анализе этих данных следует иметь в виду, что мужчины были несколько моложе женщин (хотя и статистически не значимо).
Кроме того, по мере увеличения возраста, статистически значимо, в 2,2 раза, нарастала распространенность т.н. «малого объема ЩЖ» (менее 9 мл у мужчин и женщин) с 6% до 13%. Именно с этим явлением может быть связано и уменьшение распространенности с возрастом зоба, поскольку атрофические изменения в зобноизмененной железе могут приводить к нормализации её объема.
Интересно заметить, что значимых отличий распространенности «малого объема ЩЖ» (менее 9 мл) у мужчин и женщин выявлено не было (частота равна 10%). При корреляционном анализе не было выявлено зависимости объема ЩЖ от наличия узловых образований. (rs = — 0,12; р = 0,006). Другими словами, узловой зоб или узловые образования равновероятно встречались в увеличенной железе и при её нормальном или уменьшенном объеме.
Гистологическое исследование показало, что в нозологической структуре узловых образований ЩЖ, диаметром 1 см и более («узлового, многоузлового и смешанного зоба» по клинической терминологии) значительно преобладал, составив 105 случаев (72% наблюдений), узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб (УКПЗ). Прочие патологические процессы ЩЖ встречались в ее узлах значительно, в 6-35 раз, реже. Второе место занимали различные аденомы ЩЖ (17 случаев, 12% наблюдений). Еще реже отмечались ее атрофические и рубцовые изменения, которые оказались причиной формирования узлов в 9 случаях (6% наблюдений). Рак, включая метастазы в ЩЖ рака других органов, составил в нозологической структуре узлов также 9 случаев (6% наблюдений), а аутоиммунный тиреоидит (AT) - 3 случая (2% наблюдений). Еще 3 случая (2% наблюдений) составили наблюдения кист ЩЖ и ее добавочных долек, расположенных непосредственно рядом с капсулой основных долей и, таким образом, имевшие вид узловых образований (таблица 11, рис. 5, 6).
Из таблицы 11 и рис. 5 видно, что УКПЗ с одинаковой частотой диагностировался в ЩЖ как с крупными, так и мелкими (менее 1 см диаметром) узлами. Однако для аденом, кист и добавочных долек было достоверно более типично наличие крупных узлов (диаметром 1 см. и более), а для атрофических и склеротических изменений, а также AT - напротив, мелких узлов.
Для рака ЩЖ и метастазов рака других органов в ЩЖ зависимость от величины узлов была статистически недостоверной.
С учетом всех узловых образований ЩЖ, независимо от их диаметра (их частота составила 32% от всех изученных наблюдений) распределение нозологических единиц несколько менялось. Первое место, по-прежнему, с большим преимуществом занимал УКПЗ (75%). Однако второе место занимали не аденомы (8%), а атрофические и склеротические изменения ЩЖ (10%), для которых достоверно более типично формирование мелких множественных узлов.
Рак ЩЖ и метастазы в нее рака других органов составили 5%, что статистически не отличается от этого показателя для крупных узлов.
Реже всего, узлы диаметром менее 1 см., также как и крупные узлы, формировались в ЩЖ при AT (3%), а изолированные кисты и добавочные дольки таких размеров в изученном материале не встречались.
Узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб
В нозологической структуре узловых образований УКПЗ занял 1-е место. Узловые образования, диаметром от 0,1 до 4,5 см, оказались проявлением УКПЗ в 246 из 335 случаев выявленных узлов (73%). Из общего числа наблюдений в 54% узлы были диаметром 1 см и более, 46% - менее 1 см. В отличие от других нозологических единиц, при которых в ЩЖ формировались узловые образования, для УКПЗ были характерны множественные узлы различной величины и формы (в 131 случае, 53%). В таких случаях ЩЖ имела бугристую поверхность и на разрезе представляла собой конгломерат узлов разной величины.
Другой особенностью узловых образований при УКПЗ являлось то, что большинство узлов представляли собой псевдоузлы, т.к. были не полностью отделены от окружающей ткани ЩЖ соединительнотканными перегородками (псевдокапсулой). Псевдокапсула таких узлов только в отдельных случаях отграничивала узлы полностью, что создавало в таких наблюдениях трудности в макроскопической дифференциальной диагностике УКПЗ и опухолей (прежде всего, аденом) ЩЖ (рис. 10).
Морфология паренхимы узловых образований при УКПЗ была чрезвычайно гетерогенна.
В разном сочетании, в одной ЩЖ наблюдались макро- и микрофолликулярные узлы, с экстра- и интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов. Последние были разной высоты и формы, а фолликулы - с жидким или плотным коллоидом (рис. 11, а). Встречались очаги пролиферации В-клеток, вплоть до формирования В-клеточных фолликулов.
В центральной части многих узловых образований формировались очаги некроза и кровоизлияний (рис. 11, б) с развитием псевдокистозных полостей и звездчатых рубцов с отложениями гемосидерина.
Особенно крупные псевдокисты макроскопически с бурым содержимым, плотной белесоватой и слоистой капсулой, гистологически - с включениями гемосидерина в склерозированных стенках, которые образовывали единичные узлы ЩЖ, диаметром более 1 см, даже были выделены в отдельную группу прочих изменений.
По периферии псевдоузлов при УКПЗ определялись, наряду с их капсулой, разной ширины и формы соединительнотканные прослойки с гиалинозом, включениями гемосидерина и кристаллов холестерина, которые распространялись на различное расстояние в ткани ЩЖ. Паренхима ЩЖ, прилежащая к капсуле узлов часто была либо сдавлена, и в ней развивались атрофические и склеротические изменения, реже - в ней отмечались очаги пролиферации тиреоидного эпителия.
Очаговая лимфоидная инфильтрация (ОЛИ), выявлялась в 17% случаев УКПЗ, независимо от пола (в 15% - у мужчин и в 19% - у женщин), но почти в 3 раза чаще (р 0,001), чем в неизмененной ткани ЩЖ.
Лимфоциты в виде небольших очаговых инфильтратов располагались в строме по периферии псевдоузлов, в очагах активного роста соединительной
Иммуноморфологически установлено, что подавляющее большинство из них, до 75%, было представлено Т-лимфоцитами, главным образом, Т-хелперами (CD44).
При УКПЗ у лиц моложе 50 лет и в 27% у лиц старше 50 лет, в узлах превалировали изменения, сходные с наблюдаемыми при диффузном зобе, а объем ЩЖ был увеличен. Многоузловой зоб не выявлялся. Узлы были либо меньше 1 см диаметром, либо, наряду с ними, крупные, но единичные (3 случая). Склеротические, атрофические и дистрофические изменения в узлах были минимальными, а гиперпластические (пролиферация тиреоцитов), напротив, выражены. При этом формировались псевдоузлы округлой формы, макроскопически - с гладкой поверхностью, практически не отграниченные соединительнотканными прослойками от ткани железы, мало выступающие за пределы границ увеличенных долей ЩЖ, в связи с чем не всегда можно было макроскопически четко дифференцировать узловой зоб от диффузного с неровной поверхностью долей и соединительнотканными септами на разрезе.
В части псевдоузлов была особенно резко выражена гиперплазия тиреоцитов, которые формировали мелкие фолликулы с кубическими и цилиндрическими клетками, подушечками Сандерсона, сосочко-подобными выростами, очагами экстрафолликулярной гиперплазии. Коллоид в таких фолликулах был жидким, с признаками активной резорбции (рис. 13, а, б, в).
ОЛИ была таких случаях слабо выражена, небольшие группы преимущественно Т-хелперов (83% CD4+) располагались в строме ЩЖ.
С возрастом, у лиц старше 50 лет, частота диффузного зоба снижалась с 26 до 16% (в 1,6 раз) а частота узлового, многоузлового и смешанного, напротив, в 2 раза повышалась (с 8 до 17%). В таких наблюдениях преобладал другой путь морфогенеза узловых образований при УКПЗ, который может быть охарактеризован как инволютивный или дистрофически-склеротический.
Для данного типа морфогенеза узловых образований ЩЖ было характерно очаговое замещение ее паренхимы разрастаниями соединительной ткани. Узловые образования формировались не столько вследствие очаговой пролиферации тиреоцитов, сколько из-за появления втянутых рубцов как увеличенных, так и, чаще уменьшенных по объему долей ЩЖ. Изменения паренхимы становились более гетерогенными. Гиперпластические процессы в тиреоидном эпителии приобретали все более очаговый характер, с морфологическими признаками гипертиреоза (их морфология соответствовала очагам «функциональной автономии», «горячим узлам»). Напротив, в окружающей узловые образования паренхиме, спектр изменений варьировал от зобных (макро - или микрофолликулярный коллоидный зоб) до атрофических. Встречались также очаги метаплазии тиреоидного эпителия в многослойный плоский, фолликулы, представленные только В-клетками (т.н. участки онкоцитарной метаплазии или Гюртлеклеточной гиперплазии).
На первый план выходили дистрофические и склеротические изменения в центре и по периферии узлов. В результате в ЩЖ формировались грубые, «втянутой», неправильной формы рубцы, между ними - узлы, нередко разной величины, и их конгломераты, часть из которых полностью отделялись соединительнотканными перегородками от окружающей ткани и образовывали уже истинные, хорошо инкапсулированные узлы. Именно такие узлы легко определялись макроскопически, напоминали аденомы ЩЖ. В этих случаях были найдены и крупные псевдокисты на месте некротизированных, с кровоизлияниями узлов.
Аутоиммунный тиреоидит
В структуре узлового зоба AT занял 5-е место (3 случая, 2% наблюдений). Во всем изученном материале AT был выявлен в 44 случаях (4% наблюдений), из них в 3 раза чаще у женщин (6% наблюдений), чем у мужчин (2%).
Морфогенез узловых образований при AT, как и при УКПЗ, был обусловлен двумя взаимосвязанными процессами.
Первый, гиперпластический вариант морфогенеза был более характерен для гипертрофического варианта AT с увеличенным объемом ЩЖ и связан с очаговым формированием новых фолликулярных долек, а также крупных конгломератов лимфоидных фолликулов (рис. 44, а, б, в).
Этот последний вариант морфогенеза сближал механизм формирования узлов при AT с тем, который наблюдался при ее узловых атрофических изменениях, также, по-видимому, в части случаев, особенно у женщин, явившихся вариантом исхода аутоиммунных тиреопатий. В результате, при AT образовывались чаще мелкие узлы, размерами до 1 см. (11 случаев, 25% от числа наблюдений с AT), а реже - крупные - размерами от 1 до 4 см. (3 случая, 7% от числа наблюдений с AT).
Исследование экспрессии антигена Ki-67 показало неоднородную картину. Пролиферирующие тиреоциты в небольшом количестве были рассеяны по всей ткани ЩЖ, их было несколько больше в гиперпластических узловых образованиях (50-150 на 1000 клеток), меньше -при атрофическом варианте AT (20- 30 на 1000 клеток). Выраженная пролиферация была характерна для лимфоцитов в герминативных центрах лимфоидных фолликулов (рис. 48, а, б).
Сосудистая сеть, выявляемая с помощью исследования экспрессии антигена эндотелиоцитов CD31, была развита неравномерно, каких-либо ее особенностей в узловых образованиях не отмечалось.
Таким образом, при неопухолевых поражениях ЩЖ, а именно при УКПЗ, атрофии ЩЖ и AT морфогенез ее узловых образований обусловлен, главным образом, двумя взаимосвязанными процессами -гиперпластическим и инволютивным. По мере прогрессирования патологического процесса в ЩЖ снижается роль гиперпластических изменений, повышается - инволютивных. Исследование морфологии УКПЗ показало, что он может развиваться в исходе диффузного зоба, прогрессировать до многоузлового. Изучение атрофических и склеротических изменений ЩЖ позволило выявить гетерогенность их патогенеза и морфогенеза. У больных с тяжелой сосудистой патологией (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа) изменения ткани ЩЖ следует охарактеризовать как ишемическую болезнь ЩЖ. Выделены ее острая (ишемический инфаркт) и хроническая (мелкооочаговый или крупноочаговый, постинфарктный склероз) формы. В других наблюдениях, чаще у женщин, морфогенез атрофических изменений ЩЖ, по-видимому связан с аутоиммунными тиреопатиями, различными обменно-эндокринными нарушениями.
При доброкачественных и злокачественных опухолях ЩЖ морфогенез ее узловых образований связан с особенностями опухолевого роста, в частности, выраженностью десмопластической активности опухолей. Аденомы формировали узлы ЩЖ во всех наблюдениях, а для рака образование макроскопически выявляемых узлов на ранних этапах его роста было не характерным. Особенностью высокодифференцированного фолликулярного рака и всех изученных наблюдений папиллярного рака была крайне низкая пролиферативиая активность опухолевых клеток.
Проведенное исследование показало, что подавляющее большинство (73%) выявленных узловых образований оказалось проявлением УКПЗ. Их диаметр достигал 4,5 см. Из общего числа наблюдений УКПЗ, диагностированного в изученном материале, множественные узловые образования различной величины наблюдались в 57% случаев. Частота мелких и крупных узлов при УКПЗ была практически равна и они были чаще множественными (в отличие от других патологических процессов ЩЖ). Другой особенностью узловых образований при УКПЗ являлось то, что большинство узлов были псевдоузлами, т.к. не полностью отделялись от окружающей ткани ЩЖ соединительнотканными перегородками. Некроз и кровоизлияния в псевдоузлах приводили к развитию псевдокист и звездчатых рубцов. Особенно крупные псевдокисты со склерозированными стенками, которые образовывали единичные узлы ЩЖ, диаметром более 1 см., были выделены в отдельную группу ее прочих изменений. ОЛИ, выявлялась при УКПЗ почти в 3 раза чаще, чем в неизмененной ткани ЩЖ. Лимфоциты не внедрялись в фолликулы, не повреждали тиреоцитов, не формировали лимфоидных фолликулов и были представлены Т-лимфоцитами, главным образом, Т-хелперами (CD4"1").
Исследование морфологических особенностей узловых образований при УКПЗ показало, что можно выделить два основных типа их морфогенеза, которые, нередко, были представлены в различном сочетании.
Первый, который можно назвать гиперпластическим, типичен, прежде всего, для ранних стадий формирования УКПЗ.
Он был отмечен во всех наблюдениях у лиц моложе 50 лет и у 27% -при УКПЗ у лиц старше 50 лет. Объем ЩЖ чаще был увеличен. Для него характерно преобладание в псевдоузлах пролиферативных процессов тиреоцитов, часто с признаками их гиперфункции, над склеротическими и дистрофическими изменениями. Иммуноморфологическое исследование с антителами к маркеру пролиферации клеток, антигену Ki-67 подтвердило повышенную пролиферативную активность в таких узловых образованиях. Эти псевдоузлы плохо отграничены от ткани железы, мало выступают за пределы границ увеличенных долей ЩЖ, в связи с чем не всегда можно было макроскопически четко дифференцировать узловой зоб от диффузного. Хотя все морфологические признаки указывали в таких случаях на возможность гиперфункции псевдоузлов, но при жизни признаки гипертиреоза не были диагностированы. Таким образом, для гиперпластического типа морфогенеза узловых образований характерно увеличение объема ЩЖ и формирование псевдоузлов за счет неравномерного, очагового разрастания ее паренхимы Очевидно сходство морфогенеза диффузного и такого варианта узлового зоба.
С возрастом, частота диффузного зоба снижалась в 1,6 раза, а частота узлового, многоузлового и смешанного, напротив, повышалась в 2 раза. У лиц старше 50 лет на первый план выходил другой путь морфогенеза узловых образований при УКПЗ - инволютивный, или дистрофически-склеротический.
Для него характерно преобладание склеротических изменений над гиперпластическими. Узловые образования формировались в основном вследствие образования втянутых рубцов чаще уменьшенных по объему долей ЩЖ. Узловые образования разной величины образовывали уже истинные, хорошо инкапсулированные узлы. Именно такие узлы легко определялись макроскопически, напоминали аденомы ЩЖ. В этих случаях были найдены и крупные псевдокисты на месте некротизированных, с кровоизлияниями узлов.
