Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Проблемы дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных с эндокринной офтальмопатией и миастенией 11
1.2. Эндокринная офтальмопатия у больных миастенией 13
1.2.1. Эндокринная офтальмопатия: краткие сведения о терми-нологии,этиопатогенезе,классификации,диагностик 13
1.2.2. Эпидемиологические и иммунологические аспекты эндокринной офталъмопатии у больных миастенией 22
1.3. Миастения и заболевания щитовидной железы 24
1.3.1. Эпидемиология тиреопатий у больных миастенией 24
1.3.2 .Диагностика заболеваний щитовидной железы у больных миастенией 26
1.3.3. Вопросы взаимосвязи дисфункции щитовидной железы,эндокрин ной офталъмопатии и тяоїсести миастенического процесса 27
1.4. Трудности дифференциальной диагностики эндокринной офталъ мопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями. 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 36
2.3. Статистическая обработка результатов 41
Глава 3. Иммунологические и гормональные характаристики обследованных больных 42
3.1. Исследование иммунологического статуса 42
3.2. Изучение тиреоидного статуса 45
Глава 4. Диагностика эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательным синдромом 55
4.1. Распространённость эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями 55
4.2.Тиреоидный статус у больных миастенией, сочетающейся с эндо кринной офтальмопатией 56
4.2.1 .Корреляционные связи между аутоиммунными тиреопатиями, дисфункцией щитовидной э/селезы и миастенией 59
4.3. Дифференциальная диагностика эндокринной офтальмопатии у больных миастенией 59
4.3.1. Сравнительный анализ клинических и офтальмологических характеристику больных миастенией с эндокринной офтальмопатией
и у пациентов с эндокринной офтальмопатией без миастении 59
4.3.2. Дифференциальная диагностика глазодвигательных наруше ний у больных миастенией с эндокринной офтальмопатией 71
4.3.3. Сравнительная характеристика клинических признаков эндокринной офтальмопатии у больных миастенией и у больных эндокринной офтальмопатией без миастении 76
4.3.4. Корреляционные связи между продолжительностью заболевания миастенией, тиреоидной дисфункцией, дебютом и степенью тяжести эндокринной офтальмопатии 84
4.3.5. Диагностический алгоритм глазодвигательного синдрома у больных с миастенией и эндокринной офтальмопатией 84
Глава 5. Клинические примеры 86
Глава 6. Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Эндокринная офтальмопатия у больных миастенией
- Статистическая обработка результатов
- Изучение тиреоидного статуса
- Дифференциальная диагностика эндокринной офтальмопатии у больных миастенией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы взаимосвязи аутоиммунных процессов при сочетанной аутоиммунной патологии привлекают внимание исследователей ввиду многообразия клинических проявлений, затрудняющих понимание прогноза заболевания и выбор оптимальной терапевтической тактики [41,66,75,106]. Одним из таких аутоиммунных страданий, сочетающимся с другими аутоиммунными болезнями, в том числе с миастенией, является эндокринная офтальмопатия.
Для эндокринологов и неврологов проблемы дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных с миастенией и эндокринной офтальмопатией представляют определённый интерес. По данным литературы, глазодвигательные нарушения присутствуют у 75% больных с манифестом миастении и у 40% больных эндокринной офтальмопатией [8,12]. Клинические проявления глазодвигательных нарушений у пациентов с миастенией и у больных эндокринной офтальмопатией очень сходны [41,72]. Кроме того, диагностическую сложность представляют случаи миастении с положительной реакцией на введение антихолинэстеразных препаратов и отсутствием дефекта нервно-мышечной передачи при электромиографии. Сходство клинических признаков глазодвигательного синдрома при обеих нозологиях в ряде случаев затрудняет понимание природы глазодвигательных нарушений у больных с сочетанием миастении и эндокринной офтальмопатии, что приводит к сложностям верификации глазных проявлений у этих пациентов [75,83].
Работы по изучению сравнительных характеристик глазодвигательных нарушений у больных миастенией и у больных эндокринной офтальмопатией в литературе немногочисленны [66,75,83,86,106]. В трудах некоторых авторов [66,86,87] высказана гипотеза об общности генетических детерминант миастении, эндокринной офтальмопатии и заболеваний щитовидной железы. Сходство клинических проявлений глазодвигательных нарушений при миастении и эндокринной офтальмопатии, общность аутоиммунной природы и возможное сочетание этих двух заболеваний, отсутствие данных литературы о дифференциально-диагностических критериях и особенностях эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями, а также о сроках возникновения эндокринной офтальмопатии у больных миастенией, о взаимосвязи тяжести эндокринной офтальмопатии с тяжестью миастенического процесса и возможной дисфункцией щитовидной железы определили необходимость разработки дифференциальной диагностики глазодвигательного синдрома и выявления клинических особенностей эндокринной офтальмопатии у больных с миастенией.
В этой связи изучение данной проблемы является актуальным.
Цель исследования: Разработать дифференциальную диагностику глазодвигательных нарушений у больных с эндокринной офтальмопатией и миастенией и выявить диагностические критерии и клинические особенности эндокринной офтальмопатии при сочетании этих заболеваний.
Задачи исследования:
1.Выявить дифференциально-диагностические признаки эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями.
2.Выявить клинические особенности эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательным синдромом.
3.Разработать алгоритм дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных миастенией, сочетающейся с эндокринной офтальмопатией.
4.Оценить зависимость между выраженностью эндокринной офтальмопатиии, характером тиреопатий и степенью тяжести миастении.
Научная новизна: впервые на основании комплексной программы обследования выявлены дифференциально-диагностические критерии и особенности клинических проявлений эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями.
Впервые предложено исследование полей взора в пробе с введением прозерина для установления генеза глазодвигательных нарушений, а также разработан алгоритм дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных эндокринной офтальмопатией в сочетании с миастенией.
Впервые определены взаимоотношения между степенью выраженности эндокринной офтальмопатии, характером тиреопатий и тяжестью миастенических расстройств.
Положения, выносимые на защиту:
У больных миастенией с глазодвигательным синдромом основными экстраорбитальными дифференциально-диагностическими признаками эндокринной офтальмопатии являются периорбитальный отёк, инъецированность склер и экзофтальм, основным интраорбитальным признаком - отёк ретробульбарной клетчатки с увеличением её протяжённости, выявляемые при эхографии орбит.
Степень выраженности глазодвигательных расстройств у больных миастенией, сочетающейся с эндокринной офтальмопатией, нарастает пропорционально степени тяжести эндокринной офтальмопатии и её продолжительности.
3. Степень тяжести эндокринной офтальмопатии у больных миастенией зависит от продолжительности заболевания эндокринной офтальмопатией и не зависит от продолжительности заболевания миастенией и от функционального состояния щитовидной железы.
4. Выраженные глазодвигательные нарушения у больных миастенией с минимальными клиническими проявлениями эндокринной офтальмопатии обусловлены дефектом нервно-мышечной передачи.
Практическая значимость:
Выявленные дифференциально-диагностические критерии и клинические особенности течения эндокринной офтальмопатии позволили верифицировать характер глазодвигательных нарушений у больных с эндокринной офтальмопатией и миастенией. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений оптимизировал диагностическую и терапевтическую тактику у больных с сочетанием двух аутоиммунных заболеваний - эндокринной офтальмопатии и миастении. Определена высокая чувствительность метода ультразвуковой эхографии орбит, а также целесообразность использования определения полей взора в пробе с введением прозерина и алгоритма дифференциальной диагностики в определении генеза глазодвигательного синдрома у больных миастений с эндокринной офтальмопатей.
Эндокринная офтальмопатия у больных миастенией
Эндокринная офтальмопатия (ЭО) - специфическое аутоиммунное поражение органа зрения с вовлечением в патологический процесс мягких тканей орбиты, ретробульбарной клетчатки (РБК) и глазодвигательных мышц (ГДМ), в тяжёлых случаях - роговицы и зрительного нерва. Клинические проявления ЭО состоят в наличии экстраорбитальных признаков различной степени выраженности (периорбитальный отёк, ретракция верхнего века, инъецированность склер, хемоз, экзофтальм, офтальмопарез или офтальмоплегия, при поражении роговицы и зрительного нерва - перфорация, язвенные поражения роговицы, слепота), а также интраорбитальных изменений (отёк РБК и ГДМ с возможной компрессией зрительного нерва утолщенными ГДМ). Наиболее частые симптомы ограничение полей взора и диплопия, встречающиеся у 40% и у 38% больных с ЭО соответственно [8]. Чаще поражаются нижние и медиальные прямые ГДМ [19]. В 1945 г. Rundlle F.F. и Wilson C.W. ввели термин «эндокринная офтальмопатия», который впоследствии стал использоваться во многих работах, но в 1997 г. Volpe R. был заменён на «аутоиммунная офтальмопатия», согласно накопленным к тому времени данным об аутоиммунной природе данного страдания [25,68]. С 1990-х гг. в зарубежной литературе стали использовать термин «тиреоид-ассоциированная офтальмопатия» (ТАО), чтобы различать поражение органа зрения при различной эндокринной патологии (болезнь Кушинга, сахарный диабет, диффузно-токсический зоб). В России принято обозначение данной нозологии как «эндокринная офтальмопатия» в соответствии с Международной статистической классификацией болезней (десятый пересмотр) [16].
Нередко ЭО встречается как самостоятельный патологический процесс, но имеются и сочетания с другой аутоиммунной патологией, наиболее часто - с болезнями щитовидной железы (ЩЖ). Роль ЩЖ в формировании ЭО в прошлом переоценивалась: многие авторы считали ЭО проявлением диффузно-токсического зоба (ДТЗ). [20,42,55]. Однако в работах других авторов сообщалось о сочетании ЭО и аутоиммунного тиреоидита (АИТ), а также об отсутствии патологии ЩЖ в 10% всех случаев ЭО [1,54,60,76,81]. Об отсутствии прямой зависимости между уровнем тиреоидных гормонов и возникновением ЭО свидетельствуют работы с описанием случаев возникновения ЭО после достижения стойкой компенсации тиреотоксикоза, у пациентов с первичным гипотиреозом и у лиц без поражения ЩЖ [10,45,54,59,67,104,125]. Ряд других исследований указывают на отсутствие корреляции между степенью тяжести ЭО и тяжестью тиреотоксикоза [1,18,34].
Первое сообщение о больных с глазными проявлениями без поражения ЩЖ относится к 1941 г.: поражение глаз авторы обозначили как эутиреоидную офтальмопатию [2]. Впервые существование ЭО как самостоятельного органоспецифического аутоиммунного процесса было определено в работах Volpe R. [25,68,74,90]. В дальнейшем самостоятельность этого заболевания была подтверждена работами по изучению патогенеза ЭО, выявившими специфичность иммунного ответа при данном заболевании: в ответ на экспрессию антигенов гистосовместимости на Т-лимфоцитах была обнаружена выработка В-лимфоцитами органоспецифических антител к плазматическим мембранным антигенам глазодвигательных мышц и к фибробластам соединительной ткани орбиты [68,74,90]. Эффекты воспаления, опосредованные цитокинами, включают в себя пролиферацию фибробластов на экстрацеллюлярном матриксе и пролиферацию адипоцитов, в результате чего возникают отёк и утолщение ГДМ, увеличение объёма орбитальной клетчатки, приводящее к экзофтальму, а также компрессия зрительного нерва у некоторых пациентов; отёк, воспаление и последующий фиброз в ГДМ приводят к утрате их функции [69]. Различие в иммунологической природе ЭО и ДТЗ доказано отсутствием корреляции между титром антител (AT) к аутоантигенам ГДМ и титром тиреоидных AT [78,90]. Частое сочетание ДТЗ и ЭО объясняет гипотеза возможного перекрёстного реагирования антител к ткани ЩЖ и антител к ГДМ [20]. По мнению Major В. с соавт. и Stadlmayr W. с соавт., решающую роль в патогенезе ЭО играют рецепторы к тиреотроптному гормону гипофиза (ТТГ), выявленные в фибробластах жировой и соединительной ткани орбиты [84,117] и являющиеся мишенью для аутоиммунной агрессии. В 2002г. Bahn R.S., исследуя роль рецепторов ТТГ в развитии ЭО у больных с болезнью Грейвса, показал, что имеющее место у этих пациентов повышенное содержание интерлейкина-6 стимулирует
Статистическая обработка результатов
Все обследуемые больные (п=72) с глазодвигательными нарушениями (ГДН) были разделены на две группы : больные миастенией (п=42) и пациенты с эндокринной офтальмопатией (ЭО) без миастении (М) (п=30). Кроме того, для сравнительной оценки эхографических признаков ЭО использовали группу здоровых добровольцев (п=25) с нормальными показателями эхографии орбит [19]. Группа больных М (п=42) была нерепрезентативна: в исследование включались больные М с экстраорбитальными клиническими признаками ЭО (п=26) различной степени выраженности, выявляемые при визуальном осмотре, а также больные М с выраженными глазодвигательными расстройствами без ЭО (п=16). В эту группу (п=42) были включены пациенты как с эндокринными поражениями (с наличием тиреопатий и/или эндокринной офтальмопатии) (п=35), так и без них (п=7). Патология щитовидной железы наблюдалась у 27 пациентов, при этом сочетание тиреопатий и ЭО выявлялось у 18 больных (42,9%); эндокринная офтальмопатия была подтверждена различными методами исследования у 26, причём без сочетания с тиреопатиями - у 8 (19%) .
При определении иммунологического статуса использовали определение титра AT к ТГ, МСА, а у больных с тиреотоксикозом в качестве дифференциально-диагностического признака ДТЗ - дополнительно титр AT к рецептору ТТГ. В результате исследования иммунологического статуса у всех больных были получены данные, представленные в табл. 5 и 6.
Согласно представленным в таблицах данным, изменения иммунологического статуса выявлено у 18 обследованных пациентов. Повышение титра AT как к ТГ, так и к МСА обнаружено у 10 пациентов: у 2-х с миастенией и ЭО, страдавших АИТ с гипо- и гипертиреозом соответственно, у 2-х - с миастенией без ЭО (у одного из них диагностирован АИТ с гипотиреозом, другой не страдал патологией ЩЖ) и у б больных ЭО без М (с ДТЗ-1 и АИТ-5). Повышение титра AT к ТГ в отсутствие повышения титра к МСА наблюдалось только у 2 пациентов с миастенией и ЭО, страдавших АИТ в фазе эутиреоза. Повышенные титры AT к МСА в отсутствие повышения титров к ТГ выявлялось у 6 пациентов: у 3-х с миастенией (1-е АИТ в фазе эутиреоза и ЭО, 1-е АИТ и гипотиреозом и 1 - без тиреопатии) и у 3-х с ЭО без М (2 из них с АИТ и гипертиреозом, 1-е АИТ в фазе эутиреоза). Высокие титры AT к ТГ (более 1/1280) наблюдались только у 2 больных ЭО без М, а у больных миастенией не выявлялись. Титры AT к МСА выше 1/1280 также выявлялись редко: у 2 больных миастенией (1/10240) и у 3 пациентов с ЭО без М (1/2560, 1/5120).
При исследовании уровней титров антител к рецептору ТТГ положительные результаты, подтверждающие наличие ДТЗ были выявлены лишь у 6 пациентов (у2сМиу4с ЭО без М). Содержание титров AT к рецептору ТТГ в сыворотке крови у 2 больных М составило 17,1 и 17,4 ед соответственно, а у больных ЭО без М - 18,5; 17,7; 17,3 и 18,3. Средние уровни титров AT у больных М и у больных ЭО без М достоверно не отличались (р 0,05), а общий средний уровень титра AT к рецептору ТТГ у этих пациентов составил 17,7 ± 0,23 ед.
Как следует из таблицы, объём ЩЖ у больных М не превышает нормальных величин, однако наибольшие величины наблюдались у пациентов с тиреопатиями без сочетания с ЭО.
На основании клинического осмотра, данных лабораторного исследования гормонального и иммунологического статусов, ультразвуковых эхографических признаков, а также у больных с подозрением на узловые образования ЩЖ - результатов сканирования и цитологического исследования пунктата ЩЖ, выявлены следующие заболевания ЩЖ (табл.8).
Таким образом, заболевания ЩЖ выявлены у 27 больных М (64,3%) и у 29 пациентов с ЭО без М (96,7%). Как видно из таблицы, у больных М с ГДН спектр заболеваний ЩЖ оказался довольно гетерогенным, в то время как у больных ЭО без М выявлялись в основном только ДТЗ (13,8%) и АИТ (72,4%), 1 больной страдал СмЗ, у 3-х на момент включения в исследование была выполнена субтотальная резекция ЩЖ по поводу ДТЗ (у 1) и АИТ (у 2 X).
Структура заболеваний ЩЖ у больных М и у пациентов с ЭО без М представлена на диаграммах (см. рисунки 3 и 4).
Согласно приведенным в таблице данным, у больных М и заболеваниями ЩЖ в функциональном отношении преобладал эутиреоз (66,7%), с несколько большей частотой встречался гипотиреоз (18,5%), чем тиреотоксикоз (14,8%), причём причиной гипотиреоза в 4 случаях из 5 являлся АИТ, и только 1 случай являлся результатом оперативного лечения зоба. У пациентов с ЭО без М отмечено преобладание тиреотоксикоза (55,2%), а гипотиреоз встречался реже (10,3%), чем у больных М и являлся результатом оперативного вмешательства на ЩЖ. Эутиреоидное состояние наблюдалось только у трети больных (34,5%).
Как следует из диаграмм, у больных М и тиреопатиями по сравнению с больными ЭО без М эутиреоз встречается чаще в 1,9 раза, а гипотиреоз - в 1,8 раза, однако в 3,7 раза реже наблюдается тиреотоксикоз.
В группе пациентов с миастенией заболевания ЩЖ выявлены у 14 больных ОМ (76,5%) и у 13 больных ГМ (56%). Изучение заболеваний ЩЖ и её функционального состояния у больных ОМ и ГМ этой группы привело к следующим результатам (табл. 11 и 12).
Изучение тиреоидного статуса
ЭО подтверждена различными методами обследования у 26 больных миастенией с экстраорбитальными признаками ЭО, выявляемыми при визуальном осмотре.
Среди больных с ГМ (п=26) ЭО страдали 18 пациентов (70%) (11 мужчин и 7 женщин), среди пациентов с ОМ (п=16) - 8 больных (50%) (все женщины). Результаты представлены на диаграмме (рисунок 12).
По результатам обследования, частота встречаемости ЭО у больных М с экстраорбитальными признаками ЭО оказалась выше при ГМ, чем при ОМ.
У 8 из 26 больных с М и ЭО (31%) патологии ЩЖ не наблюдалось. Сочетание ЭО с тиреопатиями выявлено у 18 больных М (67%).
Изучение морфологии и функционального состояния ЩЖ привели к результатам, представленным в табл.13. Согласно представленным данным, в структуре заболеваний ЩЖ преобладал АИТ (11 пациентов- 61%), в единичных случаях выявлялись СмЗ (11,1%), КЗ (11,1%), ДТЗ (5,6%), СмТЗ (5,6%), ДНЗ (5,6%). Дисфункция ЩЖ наблюдалась только у 4-х больных (22,2%): гипертиреоз у 3-х больных (16,7%) с ДТЗ, СмТЗ и АИТ, гипотиреоз у 1 больной с АИТ (5,5%).
На диаграммах ( рисунки 13 и 14) дано распределение больных с М и ЭО по основным нозологическим формам тиреопатий и функциональному состоянию ЩЖ.
Исходя из представленных на диаграммах данных, отсутствие патологии ЩЖ констатировано у трети больных с М и ЭО, что наблюдается в 9,4 раза чаще, чем у больных ЭО без миастении. ДТЗ выявляется в 3,7 раза реже, а неаутоиммунные тиреопатии - в 2,4 раза реже у больных М, тиреопатиями и ЭО, чем у больных ЭО без М. Таким образом, отмечается довольно редкая встречаемость ДТЗ у больных М, как в сочетании с ЭО (5,6%), так и без ЭО (7,4%). В функциональном состоянии ЩЖ у больных М, тиреопатиями и ЭО преобладает эутиреоз (77,8%), гипертиреоз встречается в 3,3 раза реже, а гипотиреоз - в 1,9 раза чаще, чем у больных ЭО без М.
Вышеизложенные данные по дисфункции ЩЖ для наглядности иллюстрированы диаграммой ( рисунок 15).
Для оценки влияния аутоиммунных заболеваний ЩЖ у больных М на тяжесть течения миастенического процесса был проведен корреляционный анализ. Среди всех обследованных больных М корреляционная зависимость между наличием аутоиммунных заболеваний ЩЖ (АИТ, ДТЗ) и тяжестью М не была установлена (rS=0,29; р 0,05). Однако в группе больных М с тиреопатиями без ЭО выявлена положительная корреляционная связь между этими признаками (rS=0,624; р 0,05). При проведении корреляционного анализа влияния тиреоидной дисфункции на тяжесть миастенического процесса также обнаружена положительная корреляционная связь (rS=0,541;p 0,05).
Дифференциально-диагностический поиск ЭО у больных М был основан на проведении сравнительного анализа клинических признаков ЭО по классификации АТА (1997г.), проведении сравнительной оценки величин экзофтальма, эхографической протяжённости РБК и толщины прямых ГДМ, определении динамики полей взора в пробе с введением прозерина.
Больные М наиболее часто предъявляли жалобы на наличие птоза, полуптоза и диплопии, в то время как больных ЭО без М в подавляющем большинстве случаев беспокоили чувство "песка" и распирания в глазных яблоках, светобоязнь и слезотечение. При осмотре наиболее частыми симптомами у больных М являлись офтальмопарез (93%) и диплопия (83,3%). У больных ЭО без М наиболее часто встречались офтальмопарез (90%), периорбитальный отёк (83,3%), ипъецированность склер (80%), ретракция верхнего века (70%) и экзофтальм (56,7%). Ретракция верхнего века (рубрика О Классификации) у больных М носила слабо выраженный характер и выявлялась только у 2-х пациентов, причём в результате птоза контрлатерального века. Изменения мягких тканей орбиты периорбитальный отёк, инъецированность конъюнктивы (рубрика S) -наблюдались у 42,8% и 28,6% больных М соответственно и носили преимущественно слабовыраженный характер, в то время как в группе сравнения эти признаки имели место у всех пациентов и были преимущественно умеренно или резко выраженными.
При сравнительной оценке величин экзофтальма (рубрика Р) у больных М и у больных ЭО без М оказалось, что величина экзофтальма у больных М меньше, чем у больных ЭО без М (р 0,001), но достоверно больше, чем у здоровых (гистограмма на рисунке 16 и таблица 15).
Диплопия и офтальмопарез (рубрика Е) встречались у большинства обследуемых больных в обеих группах. Поражение роговицы (рубрика С) обнаружено у 1 больной ЭО без М, а поражение зрительного нерва -компрессионная нейропатия (рубрика S) - у 4 пациентов с ЭО без М (острота зрения менее 0,1 Д).
Учитывая преобладание слабой выраженности экстраорбитальных признаков ЭО у больных М, а также невозможность определения ведущей причины ГДН (нарушение нервно-мышечной передачи, отёк и гипертрофия ГДМ), постановка диагноза ЭО у больных М в соответствии с Классификацией была затруднена и потребовала дальнейших исследований.
В последующем для проведения дифференциальной диагностики была использована сравнительная оценка эхографических признаков ЭО у больных М, у больных ЭО без М и у здоровых (табл. 15).
Дифференциальная диагностика эндокринной офтальмопатии у больных миастенией
Клинический пример 1. Больной Ч.,55 лет. В течение 2-х месяцев наблюдается по поводу генерализованной формы миастении с выявленной гиперплазией тимуса на КТ.В анамнезе - инсулиннезависимый сахарный диабет около года. Направлен на осмотр эндокринолога в связи с предстоящей тимэктомией. При осмотре предъявлял жалобы на слабость, повышенную утомляемость, периодическое двоение при взгляде кнаружи-кверху и опускание век, периорбитальный отёк. Общее состояние удовлетоворительное. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Пальпаторно ЩЖ не увеличена. В лёгких везикулярное дыхание. ЧД=16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС= 16 в минуту. АД=Т 30/75 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Пульсация на тыльных артериях стоп сохранена. Физиологические отправления в норме. В неврологическом статусе — ассиметричный динамичный птоз, офтальмопарез. Бульбарного синдрома на момент осмотра нет. Сила скелетной мускулатуры достаточная. Слабо выраженный симптом патологической мышечной утомляемости.2? офтальмологическом статусе: лёгкий периорбитальный отёк, левосторонний экзофтальм, ограничение движений глазных яблок и диплопия при взгляде кнаружи-кверху, кверху, ослабление конвергенции. Офтальмопатический индекс З. Дополнительные методы обследования:
Острота зрения OD/OS=0,9/1,0, экзофтальмометрия OD/OS = 16-19мм. Офтальмологический осмотр патологии глазного дна не выявил. При УЗИ орбит протяжённость РБК составила 17,4 мм и 17,8 мм для OD и OS соответственно. Отмечался отёк РБК обоих глазных яблок, более выраженный слева. Толщина прямых ГДМ составила для OD : верхняя — 5,03мм, нижняя - 5,76мм, наружная - 3,96мм, внутренняя - 3,73 мм; для OS соответственно: 5,13 - 5,95 - 3,77 - 3,68 мм. При ЭМГ исследовании амплитуда исходного М-ответа правой дельтовидной мышцы ниже нормы, левой круговой мышцы глаза в норме. Выявлены признаки нарушения нервно-мышечной передачи в обеих мышцах в период постактивационного истощения.
Проба с введением прозерина при визуальном осмотре отрицательная.При определении полей взора в пробе с прозерином получены следующие данные ( табл. 26).
УЗИ щитовидной железы не выявило эхографической патологии ( правая доля 4,9 куб.см, левая - 4,5 куб.см. перешеек- 0,4 см, контуры ровные, эхоструктура однородная. Гормональный тиреоидный статус — в норме ( содержание в сыворотке крови ТТГ =1,9 mU/1, свободного ТЗ =3,1 pmol/1, свободного Т4 = 14,5 pmol/І ). Титры AT к тиреоглобулину и микросомальной фракции - отрицательные. Уровень глюкозы крови натощак составил 6,7 ммоль/л, постпрандиальный уровень - 8,8 ммоль/л.
Согласно приведенным выше данным, заподозрить ЭО у пациента позволял единственный признак — лёгкий периорбитальный отёк. Других экстраорбитальных проявлений у пациента не наблюдалось. Подтвердить диагноз ЭО позволили результаты исследования полей взора в пробе с прозерином ( отрицательная проба в верхнем секторе полей взора ), а также отёк РБК и увеличение толщины верхней и нижней прямых мышц, выявленные при УЗИ орбит, несмотря на отрицательные результаты пробы с введением прозерина в верхнем секторе полей взора. Выраженность офтальмопареза обусловлена у больного дефектом нервно-мышечной передачи в силу отсутствия прямой корреляции между экстраорбитальными признаками ЭО и объёмом движений глазных яблок у больных М с ГДН и ЭО, а также учитывая минимальные экстраорбитальные клинические проявления ЭО и небольшую длительность заболевания ( впервые выявлено).
Больной X., 65 лет. Наблюдается во Всероссийском Миастеническом центре РАМН по поводу генерализованной формы миастении в течение 6 месяцев. В анамнезе - струмэктомия в 1964г. по поводу диффузно- токсического зоба с загрудинным расположением. В течение 6 месяцев перед операцией отмечалась тиреотоксическая офтальмопатия, которая регрессировала после струмэктомии. Направлен на осмотр эндокринолога в связи отрицательными результатами пробы с прозерином при визуальной оценке, выраженным офтальмопарезом и тиреотоксичеким анамнезом. Больной предъявлял жалобы на наличие постоянного двоения и динамичного птоза в течение 6 мес. При осмотре состояние удовлетоворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Тремора нет. В неврологическом статусе: бульбарных проявлений на момент осмотра не наблюдалось. Имеется левосторонний птоз, правосторонний полуптоз, отсутствие движений глазных яблок кнутри и кверху-кнутри, отсутствие конвергенции; движения по другим меридианам полей взора резко ограничены. Осмотр глазного дна окулистом не выявил патологических изменений. Экзофталъмометрия -15 мм и 15 мм для OD и OS соответственно. При ЭМГ исследовании выявлен блок нервно-мышечного проведения без клинических проявлений. На КТ — гиперплазия тимуса. Проба с введением прозерина при визуальной оценке — отрицательная. При исследовании полей взора в пробе с прозерином получены данные, представленные в табл. 27.
