Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Узловые образования щитовидной железы. Диагностика и врачебная тактика (обзор данных литературы) 12
1.1 Распространенность узловых образований и рака щитовидной железы
1.2 Выявление рака среди узловых образований щитовидной железы 18
1.3 Роль тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы 15
1.4 Оценка адекватности морфологического материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы, и интерпретация цитологических данных 23
1.5 Диагностическая точность и ограничения тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы 26
1.6 Врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы 42
1.7 Использование результатов тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в клинической практике 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
Глава 3. Эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы 67
Глава 4. Возможности дифференциальной диагностики фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей щитовидной железы 98
Глава 5. Возможности диагностики кистозно-измененных узлов на дооперационном этапе 102
Глава 6. Доброкачественные узловые образования щитовидной железы. Врачебная тактика 109
6.1 Лечение доброкачественных узловых образований ЩЖ тироксином и калия йодидом 109
6.2 Лечение автономно функционирующих узлов щитовидной железы чрескожными инъекциями этанола 121
Глава 7. Использование данных тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в клинической практике 127
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 134
ВЫВОДЫ 182
Практические рекомендации 183
Указатель литературы
- Выявление рака среди узловых образований щитовидной железы
- Диагностическая точность и ограничения тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- Возможности диагностики кистозно-измененных узлов на дооперационном этапе
- Лечение автономно функционирующих узлов щитовидной железы чрескожными инъекциями этанола
Введение к работе
Актуальность исследования. Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) - самая частая её патология, их обнаруживают у 4-7% взрослого населения (Rojeski М, 1985; Burch, 1995; Belfiore А, 2001). Подавляющее большинство узловых образований ЩЖ доброкачественные. Злокачественные составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако до сих пор их выявление сопряжено с большими трудностями и является одной из важных задач клинической тиреоидологии.
Наиболее адекватным способом дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и выявления среди них рака считают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием полученного морфологического материала. Введение её в практику медицинских центров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака ЩЖ вдвое (Gharib Н. 1993). Однако, несмотря на довольно высокую диагностическую точность, в ряде случаев возникают трудности при интерпретации полученного при ТАБ цитологического материала.
К сложным для интерпретации относят аспираты, содержащие большое количество клеток, организованных, преимущественно в микрофолликулярные структуры, и малое количество коллоида. Такие аспираты могут быть получены как из фолликулярную аденомы, так и фолликулярного рака (или Гюртлеклеточной аденомы и Гюртлеклеточного рака). Поскольку дифференциальный диагноз этих опухолей возможен только при гистологическом исследовании, большинство цитологов называют их фолликулярными (или Гюртлеклеточными) опухолями, относят в группу цитологических изменений, подозрительных на злокачественные, и рекомендуют диагностическую хирургическую
STSpfo
.. і in — ПГ
операцию. Доля таких аспиратов довольно высока, составляет около 30% (Orell S. R, 1997). В результате, число операций, выполняемых с диагностической целью, также весьма значительно. Многочисленные попытки улучшения дифференциальной диагностики фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей на дооперационном этапе, пока не увенчались успехом (Shana AR, 2000; Hamming, 2003). Опубликованные в литературе данные о возможности использования клинических признаков и ультразвуковых параметров в качестве предикторов злокачественности как узловых образований ЩЖ в целом, так и, в частности, фолликулярных (Гюртлеклеточных) опухолей, довольно противоречивы. Поэтому представляется актуальной не только оценка специфичности и чувствительности ТАБ в диагностике рака ЩЖ, но и выработка оптимального алгоритма врачебной тактики в отношении фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей для уменьшения числа оперативных вмешательств на ЩЖ с диагностической целью.
Другая проблема ТАБ состоит в том, что часть аспиратов, получаемых, в основном, из кистозно-измененных узлов ЩЖ (Gharib Н. et all, 1994), может иметь недостаточное для цитологического исследования количество материала. В таких случаях цитологическое заключение звучит как «содержимое кисты». Дегенеративным изменениям с образованием "содержимого кисты" могут подвергаться как доброкачественные так и злокачественные узлы ЩЖ. В этой связи, представляет интерес выработка оптимального подхода в отношении больных с кистозно-измененными узлами в ЩЖ, в том числе, поиск дополнительных клинических и цитологических признаков, позволяющих на дооперационном этапе оценить природу кистозно-измененного узла.
Несмотря на то, что в большинстве стран подсчитан экономический эффект внедрения ТАБ ЩЖ, подобные расчеты в России пока не выполнены. В этой связи в работе будет предпринята попытка
экономический эффект и экономическую эффективность ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ.
Трудности возникают и в выборе консервативной терапии доброкачественных узлов ЩЖ (Derwhl М, Studer Н, 2000). На сегодняшний день в литературе отсутствует общепринятая точка зрения о необходимости супрессивной терапии узлов ЩЖ тироксином. Не определено место калия иодида в лечении узлового зоба, между тем, имеются отдельные публикации об успешном его использовании (La Rosa G.L., 1995).
Кроме того, в последние годы в литературе появились сообщения об альтернативном лечении токсических и претоксических аденом ЩЖ методом чрескожной этаноловой деструкции (Carpi А., 1999). Представляет интерес анализ этого вида лечения и оценка целесообразности внедрения его в практику.
Таким образом, в планируемой работе будет предпринята попытка ответить на перечисленные выше вопросы и определить, тем самым, оптимальную диагностическую и лечебную тактику в отношении узловых образований ЩЖ.
Цель исследования: Разработать комплексный подход к дифференциальной диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы на основе данных тонкоигольной аспирационной биопсии.
Задачи исследования.
Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую точность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в выявлении злокачественных узловых образований.
Установить клинические и ультразвуковые признаки, увеличивающие риск злокачественности узловых образований щитовидной железы.
Показать влияние подозрительных на злокачественные цитологических изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей) на чувствительность, специфичность и диагностическую точность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.
Установить возможность использования клинических, ультразвуковых и дополнительных морфологических признаков в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей.
Изучить группу больных с кистозно-измененными узлами щитовидной железы, при цитологической диагностике которых было получено «содержимое кисты». Выявить клинические и ультразвуковые признаки, увеличивающие риск злокачественности кистозно-измененных узлов.
Сравнить эффективность лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы тироксином и калия йодидом. Определить группы больных с узловыми образованиями щитовидной железы, эффективность терапии тироксином и калия йодидом в которых будет наибольшей.
Оценить эффективность чрескожной этаноловой деструкции в лечении токсических и претоксических аденом щитовидной железы.
9. Разработать алгоритмы врачебной тактики при узловых образованиях щитовидной железы.
Научная новизна.
Установлено, что ТАБ ЩЖ обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью в выявлении рака среди узловых образований ЩЖ. Показано влияние группы подозрительных на злокачественные изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей) на чувствительность, специфичность и диагностическую
точность ТАБ. Впервые в России подсчитана экономическая эффективность ТАБ ЩЖ.
Получены новые данные о роли клинических и ультразвуковых
признаков в предсказании злокачественного характера узловых
образований ЩЖ, установлена возможность использования клинических, ультразвуковых и морфологических признаков в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей.
Получены данные о возможности предупреждения роста узловых
образований у 2/3 больных при лечении тироксином и калия йодидом.
Выявлены клинические, инструментальные и морфологические
характеристики, при которых лечение узловых образований ЩЖ тироксином и калия йодидом наиболее эффективно. Показано, что тироксин и калия йодид реализуют свой эффект в лечении доброкачественных узловых образований ЩЖ при различных значениях сывороточной концентрации тиреотропного гормона.
Установлено, что скорость накопления содержимого после опорожнения кистозно-измененного узла является предиктором его злокачественности.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Тонкоигольная аспирационная биопсия является надёжным
способом дифференциальной диагностики узловых образований
щитовидной железы и обладает высокой чувствительностью и
специфичностью в выявлении рака среди них. Некоторые клинические и
ультразвуковые характеристики узловых образований увеличивают риск
злокачественности узловых образований щитовидной железы.
Использование тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы вместо диагностической хирургической операции хотя бы у части больных экономически выгодно.
В некоторых случаях данные, полученные при тонкоигольной аспирационной биопсии, не позволяют исключить злокачественный характер узла щитовидной железы (подозрительные на злокачественные изменения). Подозрительные по данным тонкоигольной аспирационной биопсии аспираты (фолликулярные и Гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы) могут служить источником как ложно положительных, так и ложно-отрицательных диагнозов рака щитовидной железы. Использование в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей клинических, ультразвуковых и дополнительных морфологических признаков злокачественности позволяет уменьшить число ошибок при диагностике рака щитовидной железы.
Основным источником нерепрезентативного материала являются кистозно-измененные узлы щитовидной железы. Нерепрезентативный материал ("содержимое кисты") может быть получен как из доброкачественного, так и злокачественного кистозно-измененного узла. Наиболее значимым клиническим предиктором злокачественности кистозно-измененного узла щитовидной железы служит скорость накопления содержимого после его опорожнения.
4. Часть доброкачественных узловых образований щитовидной
железы способна уменьшаться в размерах при лечении и тироксином, и
калия йодидом. Эффективность лечения доброкачественных узловых
образований щитовидной железы в определенной степени зависит от
клинических параметров, ультразвуковых и цитологических характеристик
узловых образований щитовидной железы. Чрескожная спиртовая
деструкция автономно функционирующих узловых образований
щитовидной железы является надежным и безопасным способом их
лечения.
Практическая значимость.
Показано, что ТАБ узловых образований ЩЖ может бьпь использована для дифференциальной диагностики узловых образований и выявления среди них рака. Показано также, что некоторые клинические и ультразвуковые параметры могут служить в качестве дополнительных критериев злокачественности узловых образований ЩЖ. Подсчитан экономический эффект использования ТАБ ЩЖ медицинским учреждением.
Продемонстрирована важная роль пола больного, ультразвуковых параметров узла (его размер и эхогенность) и дополнительных цитологических критериев (признаки ядерной атипии фолликулярной опухоли и Гюртлеклеточная дифференцировка) в дифференциальной диагностике подозрительных по данным ТАБ изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей).
Показана необходимость выполнения повторной ТАБ кистозно-измененных узлов для уменьшения числа нерепрезентативных результатов, а также важность такого клинического признака, как быстрота накопления содержимого кистозно-измененным узлом после его опорожнения в предсказании возможного злокачественного характера последнего.
Определены группы больных с узловыми образованиями ЩЖ и целевые значения ТТГ, при которых терапия тироксином и калия йодидом наиболее успешна.
Показана эффективность и безопасность чрескожной этаноловой деструкции автономно функционирующих образований ЩЖ.
Приведены алгоритмы действий при выявлении у больного узла в ЩЖ в зависимости от цитологического диагноза.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской
терапии (СПб 2000), Российском съезде эндокринологов (СПб, 2001), на заседании научного общества эндокринологов Москвы (2002) и С-Петербурга (2003), 2 Всероссийском Тиреоидологическом конгрессе (М, 2002), научно-практических конференциях Мурманска, Петрозаводска, Н. Новгорода (2002-2003 гг).
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу ЦКДЛ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, лабораторий цитологии С-Петербурга, Н. Новгорода. На основе материалов диссертации создано пособие для врачей "Узловой зоб".
Личный вклад автора. Личный вклад состоял в обследовании больных, выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы, цитологическом исследовании полученного морфологического материала, выполнении спиртовой деструкции, назначении тироксина и калия йодида, наблюдении за больными, получавшими лечение и за группой контроля, а также статистическом и математическом анализе полученных результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 5 в ведущих рецензируемых журналах, 2 монографии.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и включает 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 324 источника, из них 28 - отечественных, 296 - зарубежных.
Выявление рака среди узловых образований щитовидной железы
Техника аспирационной биопсии щитовидной железы (ТАБ) была впервые подробно описана в 1948 году, хотя упоминания о её выполнении появились раньше - в 1933 [Ashcraft M.W., 1981(11)]. С начала 50-х годов 20 века эту методику стали использовать в Скандинавских странах, а затем и во всей Европе [Ashcraft M.W., 1981(11); Orell S.R., 1997]. Спустя ещё десять лет ТАБ ЩЖ ввели в практику в США как безопасный и точный метод диагностики узловых образований ЩЖ [Ashcraft M.W., 1981(11); Belfiore А., 2001]. В России ТАБ ЩЖ начали выполнять в 70-80 годах прошлого столетия [Валдина Е.А., 2001]. Сегодня она используется при оценке узловых образований ЩЖ практически во всех странах мира [Богин Ю., Н., 1992; Хмельницкий O.K., 1997; Агамова К.А.; 1998, Бронштейн М.Э., 1999; Ершова Г.И., 2000; Валдина Е.А., 2001; Ванушко В.Э., 2003; Miller J.M., 1979; Mazzaferri EX., 1993; Gharib H., 1994; Burch К, 1995; Oertel Y.C., 1996; Singer P.A., 1996; Tangpricha MD V., 1999; Wong С. K.M., 2000; Lumachi F„ 2004]. Популярность ТАБ ЩЖ можно объяснить по крайней мере двумя причинами. Во-первых, подавляющее большинство (95%) узловых образований ЩЖ - доброкачественные. В этой ситуации выполнение тиреоидэктомии с диагностической целью, т.е., с тем, чтобы обнаружить те 5% узлов, которые могут оказаться злокачественными, представляется нецелесообразным. Как известно, операция приводит к временной нетрудоспособности человека, а также ассоциирована с риском осложнений и даже смерти [Lore J.M., 1983; Harness J.K., 1986; Nettervile J.L., 1990; Cernea C.R., 1992; Buchanan M.A., 2001]. Во-вторых, введение в практику ТАБ ЩЖ в большинстве медицинских центров позволило не только сократить число тиреоидэктомии на 35-75%, но и увеличить число выявляемых в результате операции раков ЩЖ вдвое [Werk Е.Е., 1984; Asp А.А., 1987; Hall T.L., 1989; Bisi H, 1991; Bouvet M., 1992; Leenhardt L, 2004]. По некоторым данным [Hamberger В., 1982; Gharib Н., 1994; Gharib Н., 1997] рутинное использование ТАБ сократило затраты на лечение одного больного на 25-35%.
Сегодня, основным показанием для ТАБ служит отбор больных с узловыми образованиями ЩЖ для хирургической операции, т.е. выявление тех больных, которые имеют цитологические признаки злокачественных и подозрительных на злокачественные узлов, причем большинство авторов используют ТАБ в качестве первого шага в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ [Gharib Н., 1994; Gharib Н., 1997; Carpi А., 1996; ВеШогеА.,2001].
Несмотря на повсеместное использование ТАБ, до сих пор не получен окончательный ответ на вопрос, какой узел (узлы) следует пунктировать в случае многоузловатого зоба. Как известно, одиночные узлы в ЩЖ встречаются реже, чем многоузловатый зоб, а вероятность обнаружения рака в одиночном узле сравнима с таковой в многоузловатом зобе [Mazzaferri E.L., 1993; McCall А., 1986]. Некоторые авторы [Hsu С, 1987, Kendal С.Н., 1989; Oertel Y.C., 1996; Sachmichi I., 2000], ссылаясь на, что рак ЩЖ обычно является доминантным узлом, рекомендуют пунктировать только его, однако в последние годы все большее число исследователей предлагает пунктировать все пальпируемые узлы [Gharib Н., 1993; Belfiore А., 2001; ZeppaP.,2001].
Проблема выбора узла ЩЖ для пункции усложнилась после широкого внедрения в практику УЗИ органов шеи, приведшего к значительному увеличению числа случайно выявленных узлов ЩЖ [Burguera В., 2000]. Сегодня полагают, что так называемые непальпируемые узлы или инсиденталомы составляют 90% всех узлов ЩЖ [Tan G.H., 1997; Papini Е., 2002]. Как ни странно, не все случайно выявленные узлы ЩЖ - маленькие (менее 1-1,5 см), часть из них превышает 2 см, но особенности расположения узла или анатомического строения шеи не позволяют их обнаружить с помощью пальпации даже опытному врачу. Единого мнения о необходимости выполнения ТАБ при случайно выявленных образованиях ЩЖ сегодня не существует. G.H. Tan и Н. Gharib [1997], проанализировав очень большой материал по инсиденталомам, предложили пунктировать их только при наличии в анамнезе облучения области головы и шеи, или семейного анамнеза медуллярного рака. При отсутствии перечисленных выше клинических признаков злокачественности авторы рекомендуют использовать ультразвуковые критерии, в числе которых гипоэхогенный образец, рост узла за капсулу, кальцификация узла, неровный контур узла [Tan G.H., 1997; Gharib Н., 1997]. В случае, когда размер узла не превышает 1,5 см и критерии злокачественности отсутствуют, то, по мнению авторов, можно ограничиться периодическим осмотром, пальпацией и выполнением УЗИ [Gharib Н., 1997]. Сторонники более агрессивной тактики, а именно пункции всех случайно выявленных узлов, приводят в качестве подтверждения правильности своего выбора, данные о примерно одинаковой встречаемости рака в пальпируемых и непальпируемых узлах [Leenhardt L., 1999; Hagag P., 1998; Bandahauer F., 2000]. Между тем, по мнению A. Belfiore [2001] лишь один из 15, а по подсчетам С.A. Meier 1из 33 [2000] маленьких или "скрытых" раков ЩЖ имеет риск прогрессии в клинически явный, большинство так и остаются "скрытыми" в течение всей жизни. Кроме того, многие авторы обращают внимание на довольно высокую стоимость [Gharib Н., 1997] и низкую эффективность (30% нерепрезентативных аспиратов) [Leenhard L., 1999] пункции узлов размером менее 1 см. Все это позволило авторам ещё раз подтвердить ранее высказанные рекомендации о выполнении ТАБ узла менее 1,5-1 см только при наличии клинического подозрения или ультразвуковых признаков, указывающих на злокачественный его характер [Belfiore А., 2001]. Диффузный зоб редко является показанием для ТАБ. В некоторых случаях лимфома ЩЖ или анапластический рак могут вызывать диффузное увеличение ЩЖ, вовлекая в патологический процесс обе доли ЩЖ [Oertel Y.C., 1996; Orell S.R., 1997]. Иногда ТАБ используют для диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита [Hegedus L., 2001].
С помощью ТАБ под контролем УЗИ эвакуируют жидкость из кистозных узлов, вводят склерозирующие вещества в доброкачественные узлы ЩЖ [Hegedus L., 1988; Hegedus L., 2001], пунктируют увеличенные регионарные лимфоузлы при подозрение на их метастатическое поражение [ВеШогеА.,2001].
Диагностическая точность и ограничения тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
Для пункции больного укладывали в горизонтальное положение с несколько отведённой кзади головой. В отдельных случаях пункцию выполняли в положении больного сидя. Кожу больного обрабатывали спиртом, давали возможность спирту высохнуть, затем просили пациента сделать глотательное движение и на некоторое время задержать глотание. В момент глотательного движения больного пальцами фиксировали узел и вводили в последний иглу с присоединённым к ней шприцем. Поршень шприца в это время был в крайнем нижнем положении. После введения иглы в образование производили аспирацию его содержимого. Как только в шприце показывалось небольшое количество кровянистой жидкости, аспирацию прекращали, поршень возвращали в исходное положение и быстро вынимали иглу со шприцем из ЩЖ. При отсутствии содержимого в шприце, не вынимая иглы полностью из образования, меняли направление её движения и повторно аспирировали содержимое. После извлечения иглы из ЩЖ отсоединяли шприц, набирали в него воздух, вновь присоединяли к игле и реаспирировали содержимое на предметное стекло. Готовили мазок, высушивали его на воздухе и окрашивали по Паппенгейму. При пункции кистозно-изменённого узла пытались аспирировать всё его содержимое. Полученную жидкость центрифугировали в течение 10-15 минут со скоростью 1,5-2 тысячи оборотов в минуту. Осадок наносили на стекло и окрашивали. Если после опорожнения кисты оставался узел, его также пунктировали.
Независимо от количества, пунктировали все пальпируемые узлы, а также узлы, с максимальным размером больше 1 см. Узлы, размер которых был равен или превышал 3 см, пунктировали в нескольких местах. Все пункции осуществлялись под контролем аппарата УЗИ.
Цитологическое исследование аспиратов ЩЖ выполнялось автором. При цитологической диагностике узловых образований ЩЖ использовали стандартные диагностические критерии [Хмельницкий 2002; Orell S.R. 1997; OertelY.C. 1996].
Морфологический материал, полученный путем ТАБ, оценивали как достаточный или недостаточный для цитологического исследования. Материал считали достаточным для исследования, если он был представлен как минимум на двух стеклах, каждое из которых содержало 6-8 скоплений, состоявших из 8-10 фолликулярных клеток [Hamburger J.I., 1988]. Достаточный для цитологического исследования материал делили на три диагностические категории: доброкачественные изменения, злокачественные изменения, изменения, подозрительные на злокачественные. При получении из кистозного узла только жидкости, макрофагов, клеточного детрита в отсутствие или малом количестве клеток фолликулярного эпителия аспират называли "содержимое кисты" и расценивали его как недостаточный для цитологического исследования. 2.3 Оценка экономической эффективности тонкоигольной аспирационнй биопсии щитовидной железы
Из 1155 больных с узловыми образованиями ЩЖ дальнейшую судьбу установили у 657. На основании данных ТАБ 333 больным с узловыми образованиями ЩЖ выполнили хирургическую операцию. В эту группу вошли больные раком ЩЖ, лица, имевшим узлы, подозрительные на злокачественные а также несколько больных с доброкачественными по данным ТАБ изменениями в ЩЖ, но наличием других показаний к хирургическому лечению. 324 больных с доброкачественными по данным ТАБ узловыми образованиями ЩЖ наблюдались в Центре Эндокринологии СПбГМУ имени И.П. Павлова.
Оценку экономической эффективности ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ рассчитали на примере 657 больных с узловыми образованиями ЩЖ. Расчет производили на 2001 год.
Экономическую эффективность (Э) ТАБ определили по формуле: Э = C/Z, где С - экономический эффект (С), a Z - затраты на ТАБ, для которых эта процедура оказалась окончательным диагностическим тестом (324). Экономический эффект (С) высчитали по формуле: С = X - (Y+Z), где X -затраты на резекцию ЩЖ, в том случае, если бы она выполнялась всем больным (657) с узловыми образованиями ЩЖ, Y - затраты на резекцию ЩЖ, выполненную больным (333), направленным на операцию на основании данных ТАБ или по каким-либо другим причинам. Z - затраты на ТАБ, выполненную всем включенным в исследование больным с узловыми образованиями ЩЖ, Ъ- NxA, где N - общее число больных, включенных в исследование (657), А - стоимость ТАБ ЩЖ для одного больного.
Затраты на резекцию ЩЖ рассчитывали по формуле: Х= NX [Т+ D (В +V)], Y = NIX [Т+ D (В +V)], N1 число прооперированных больных (333), Т - стоимость лечения, D - количество дней нетрудоспособности (30), В средняя сумма пособия за счет средств социального страхования на один день нетрудоспособности и V- размер внутреннего валового продукта за один день.
Возможности диагностики кистозно-измененных узлов на дооперационном этапе
Медуллярный рак. Клеточность аспиратов из медуллярной карциномы, как правило, была высокой. Клетки обычно лежали изолированно друг от друга, реже - в виде скоплений и имели разнообразную форму: округлую, овальную, полигональную, веретеновидную, плазмоцитоидную. Размер их превышал, таковой нормального тироцита. В цитоплазме опухолевых клеток иногда обнаруживали красные гранулы. Округлые или овальные ядра обычно располагались эксцентрично, встречались многоядерные клетки. Хроматин грубый, гранулированный; ядрышек обычно не видели, но встречали внутриядерные включения. В некоторых случаях для идентификации амолоида использовали Конго красный. При возникновении трудностей в диагностике медуллярного рака прибегали к определению кальцитонина в плазме крови (рис.6).
Анапластический рак. Окр. по Папенгейму X 40 Анапластический рак. Аспираты из анапластической карциномы имели высокую клеточность в подавляющем большинстве наблюдений. Клетки больших размеров, веретеновидной формы, в некоторых случаях по виду они напоминали саркомные; в мазке обычно располагались изолированно друг от друга, реже образовывали скопления. Ядра опухолевых клеток, увеличенные в размерах, полиморфные, гиперхромные, с грубым хроматином, располагались эксцентрично, встречались многоядерные клетки. Нередко в ядрах опухолевых клеток находили крупные ядрышки, иногда митозы и внутриядерные включения. В некоторых случаях аспираты из анапластической карциномы содержали фиброзные структуры или воспалительный детрит, в том числе, гранулоциты, что создавало трудности при диагностике этих новообразований (рис.7).
Лимфома щитовидной железы. Аспираты из лимфомы содержали большое количество лимфоидных клеток, преимущественно молодых форм. Ядра клеток крупные, везикулярные, содержали несколько мелких ядрышек или одно большое. Базофильная цитоплазма варьировала по количеству от клетки к клетке и иногда обнаруживала бледную перинуклеарную зону.
Рак паращитовидной железы. Рак паращитовидной железы было трудно отличить от соответствующей аденомы, а также фолликулярных опухолей (аденомы и рака) щитовидной железы. Аспираты из опухоли имели высокую клеточность и мало коллоида, клетки располагались россыпью и образовывали микрофолликулярные структуры. Ядра клеток, умеренно увеличенные, имели грубый гранулированнный хроматин; Анизонуклеоз был выражен слабо, часто находили «голые» ядра.
Подозрительные на злокачественные изменения.
Фолликулярная опухоль. Фолликулярные опухоли характеризовались небольшим количеством коллоида и высокой клеточностью с преобладанием микрофолликулярного образца. Существенным признаком фолликулярных опухолей было наложение клеток друг на друга и наличие синтициальных структур. Величина клеток варьировала, размер ядра тироцита обычно превышал таковой эритроцита. Выраженность ядерного полиморфизма и анизонуклеоза варьировала от умеренной до значительной. Хроматин грубый, глыбчатый, многие ядра содержали ядрышки. Некоторые пунктаты содержали довольно много крови, что затрудняло диагностику (рис. 8, 8а). Рис.8 Фолликулярная опухоль (гистологический диагноз: фолликулярная аденома). Окр. по Папенгейму X Рис. 8а Фолликулярная опухоль (гистологический диагноз: фолликулярный рак). Окр. по Папенгейму X 100 Гюртлеклеточная опухоль. Клетки Гюртле отличались характерным видом: большие, с богатой, гранулированной цитоплазмой серо-розового цвета. Увеличенные в размерах ядра располагались эксцентрично ("вылетающие ядра") и содержали одно или несколько крупных ядрышек. Часто обнаруживали клетки с двумя и более ядрами. Популяция клеток отличалась "чистотой", то есть не имела в своем составе неизмененных фолликулярных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток. Коллоид находили в небольшом количестве (рис.9).
Лечение автономно функционирующих узлов щитовидной железы чрескожными инъекциями этанола
В исследование включили 118 больных с доброкачественными по данным ТАБ узловыми образованиями ЩЖ. Больных рандомизировали на 2 группы в зависимости от лечения: 59 больным назначили тироксин, 59 -калия йодид. В качестве контрольной группы (40 больных) служили лица с доброкачественными узловыми образованиями, имевшие противопоказания к супрессивной терапии тироксином или отказавшиеся от лечения.
В группу больных, получавших тироксин, вошло 57 женщин и 2 мужчин, в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст составил 45, 95± 1,42 лет). Длительность существования узловых образований ЩЖ варьировала от 1 до 36 месяцев (6,17± 1,03 месяцев). По данным цитологического исследования 41 больной (69,49%) имел коллоидный узел, 18 (31,31%) -гиперклеточный коллоидный узел. Сывороточная концентрация ТТГ до лечения в среднем составляла 1,60±0,19 (1,11- 2,86) мМЕ/Л. При УЗИ исследовании у больных этой группы было выявлено от 1 до 4 (1,49±1,10) узлов ЩЖ, суммарный объем которых колебался от 0,38 до 21,00 (3,90±0,63) мл. По данным ультразвукового исследования максимальный размер доминантного узла варьировал от 1,50 до 4,00 (3,49±0,60) см, у 44 (74,58%) больных он был солидным и у 15 (25,42%) - кистозным (смешанным). Сцинтиграфию выполнили 59 больным. По данным сцинтиграфии большинство больных, 55 (93,22%) имели «холодный» узел, 4 (6,78%) -«теплый». Одна больная из этой группы была оперирована по окончании исследования. Причина оперативного вмешательства - увеличение узла. При гистологическом исследовании оперативного материала у больной выявили фолликулярную аденому.
Группа больных, получавших калия йодид, была представлена 57 женщинами и 2 мужчинами в возрасте от 15 до 69 лет (средний возраст составил 45,50 ±1,71 лет) с узловыми образованиями ЩЖ, длительность существования которых варьировала от 3 до 36 месяцев (6,93± 1,24 месяцев). По данным ТАБ ЩЖ 43 человека (72,88%) имели коллоидный узел и 16 (27,12%) - гиперклеточный коллоидный узел. Сывороточная концентрация ТТГ до лечения в среднем составляла 1,43±0,12 (0,41- 3,10) мМЕ/Л. При УЗИ исследовании ЩЖ выявили от 1 до 4 (1,75±0,12) узлов ЩЖ суммарный объем которых колебался от 0,46 до 25,50 (3,77±0,57) мл. По данным ультразвукового исследования максимальный размер доминантного узла варьировал от 1,30 до 3,40 (3,26±0,51) см, у 34 (57,62 %) больных он был солидным и у 25 (42,38 %) - кистозным (смешанным). По результатам сцинтиграфии большинство больных (54, 91,53%) имели «холодный» узел, 5 (8,47 %) -«теплый».
У 1 больной через 3 месяца от начала лечения калия йодидом, а у второй - по его окончании сформировались автономно функционирующие узлы ЩЖ (токсические аденомы) и развился тиреотоксический синдром. Первую больную исключили из исследования, однако оценку результатов лечения калия йодидом выполняли с учетом этой больной.
Данные цитологического исследования: коллоидный узел Гиперклеточный коллоидный узел 41(69,49%) 18(31,31%) 43 (72,88%) 16(27,12%) Данные сцинтиграфии: «холодный» узел «теплый» узел (49, 83,05%) 10(16,95%) (51,86,44%) 8 (13,56 %) Сывороточная концентрация ТТГ(мМЕ/Л) 1,60±0,19 (1Д1-2,86) 1,43±0,12 (0,41-3,10) В контрольной группу включили 40 человек с узлами в ЩЖ без клинических и биохимических признаков нарушения её функции (среднее значение ТТГ на момент включения 1,24±0,32 мМЕ/Л). Группа была представлена 37 женщинами и 3 мужчинами в возрасте от 19 до 60 лет (44,23± 1,80 лет). При УЗИ исследовании ЩЖ у пациентов этой группы выявили от 1 до 4 (1,65±0,16) узлов, суммарный объем которых на время включения в исследование колебался от 0,17 до 27,90 (4,53±0,92) мл. 29 больных (72,50%) имели коллоидный узел и 11 (27,50%) - коллоидный гиперклеточный узел.
Наблюдение за контрольной группой в течение 36-60 месяцев показало, что у 23 (57,50%) из 40 больных произошло увеличение доминантного узла за этот период времени, у 17 человек (42,50 %) доминантный узел уменьшился (в том числе на 50% и больше у 4 человек, 10%) или не изменился. Суммарный объём узлов ЩЖ увеличился в среднем с 4,53± 0,92 мл до 5,25± 1,04 мл. Объём ЩЖ увеличился в 21 (52,50%) случае и не изменился или уменьшился - в 19 (47,50%). Количество узлов у большинства больных - 29 (72,50%) осталось неизменным, у 8 (20,00%) больных увеличилось и в 3 (7,50%) случаях уменьшилось. За время наблюдения ни у кого из больных не было выявлено клинических признаков дисфункции ЩЖ. Средняя сывороточная концентрация ТТГ (1,10±0,22 мМЕ/Л) при его завершении не отличалась от таковой в начале наблюдения (1,24 ±0,32 мМЕ/Л).
В группе больных, получавших тироксин, среднюю сывороточную концентрацию ТТГ удалось снизить с 1,60±0,19 мМЕ/Л до 0,36±0,07 мМЕ/Л. На фоне этой терапии средний размер доминантного узла уменьшился в среднем с 3,49±0,60 до 2,86±0,47 см (р=0,05). Уменьшение размеров доминантного узла на 50% и больше наблюдали у 14 (23,73%) больных этой группы, любое уменьшение узла было выявлено в 22 (37,29%) случаях, увеличение размеров у 19 (32,20%) больных и отсутствие изменений у 4 (6,78%).
Средняя сывороточная концентрация ТТГ в группе больных, получавших калия йодид, также снизилась с 1,43±0,12 мМЕ/Л до 0,81±0,13 мМЕ/Л через 6 месяцев лечения (р=0,001). Размер доминантного узла уменьшился у 14 (23,73%) больных, уменьшился на 50% и больше у 20 (33,90%) больных, не изменился в 4 (6,78%) случаях и увеличился в 21 (35,59%о). В результате средний размер доминантного узла уменьшился с 3,26±0,51 см до 2,77±0,57 см (р= 0,028). Количество узлов ЩЖ на терапии калия йодидом уменьшилось у 8 (13,56%) больных, узлы исчезли у 4 (6,78%) больных, количество их не изменилось у 44 (74,58%о) и увеличилось в 3 (5,08%)) случаях. Среднее число узлов в результате снизилось с 1,75±0,12 до1,58±1,03, (р=0,046), а суммарный их объём соответственно уменьшился с 3,77±0,57 см до 3,30 ±0,57 см (недостоверное уменьшение, р=0,064). Средний объём ЩЖ в результате уменьшился с 18,34±1,57 до 15,36±1,25 (р=0,001).
