Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Заболевания щитовидной железы и беременность. (Обзор литературы)
Раздел 1. Физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности
Раздел 2. Влияние дефицита йода на формирование плода и здоровье ребёнка
Раздел 3. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы во время беременности
Раздел 4. Первичный гипотиреоз во время беременности 19
Раздел 5. Влияние' недостатка тиреоидных гормонов у матери на здоровье ребёнка
Раздел 6. Тиреотоксикоз у беременных 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы 32
Раздел 1. Клиническая характеристика группы наблюдения Раздел 2. Методы обследования 33
ГЛАВА 3. Оценка тиреоидного статуса и течения беременности у женщин с диффузным нетоксическим зобом
Раздел 1. Клиническая характеристика группы наблюдения 35
Раздел 2. Оценка влияния беременности на тиреоидный объём у женщин с диффузным нетоксическим зобом
Раздел 3. Тиреоидный статус у беременных с диффузным нетоксическим зобом и без него
Раздел 4. Оценка влияния йод-профилактики на тиреоидный статус беременных с диффузным нетоксическим зобом и без патологии щитовидной железы
Раздел 5. Влияние диффузного нетоксического зоба на течение и исход беременности
ГЛАВА 4. Особенности течения и лечения гипотиреоза у беременных и влияние его на исходы беременности
Раздел 1. Клиническая характеристика группы наблюдения 50
Раздел 2. Диагностически значимые для гипотиреоза жалобы беременных
Раздел 3. Зависимость показателей объективного обследования беременных от степени компенсации и давности гипотиреоза
Раздел 4. Сравнительная характеристика течения гипотиреоза и исходов беременности при аутоиммунном и послеоперационном гипотиреозе
Раздел 5. Влияние дозы заместительной терапии и сроков выявления гипотиреоза на его компенсацию во время беременности
5.1. Оценка эффективности различных доз тироксина у беременных
5.2. Особенности течения гипотиреоза у беременных в зависимости от сроков его выявления
Раздел 6. Влияние препаратов йода на течение гипотиреоза во время беременности
Раздел 7. Течение беременности у женщин, получающих 75
тироксин, по поводу заболеваний щитовидной железы, не сопровождающихся нарушением ее функции
ГЛАВА 5. Особенности течения тиреотоксикоза во время беременности и влияние его на исходы беременности
Раздел 1. Клиническая характеристика группы наблюдения 81
Раздел 2. Сравнительная характеристика диффузного токсического зоба у беременных и транзиторного гестационного гипертиреоза
Раздел 3. Влияние компенсации тиреотоксикоза на течение и исход беременности
Раздел 4. Течение рецидива диффузного токсического зоба в период беременности
Раздел 5. Оценка влияния сроков начала лечения тиреотоксикоза и дозы тиреостатических препаратов на исход беременности
5.1. Зависимость исходов беременности от сроков начала лечения тиреотоксикоза
5.2.. Оценка безопасности различных доз пропицила у беременных
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Аутоиммунные заболевания щитовидной железы во время беременности
- Оценка влияния беременности на тиреоидный объём у женщин с диффузным нетоксическим зобом
- Зависимость показателей объективного обследования беременных от степени компенсации и давности гипотиреоза
- Влияние препаратов йода на течение гипотиреоза во время беременности
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы во время беременности
Для лечения беременных с тиреотоксикозом предпочтительнее использование пропилтиоурацила, так как он меньше проникает через плаценту [63, 109]. Однако во многих странах используются производные метимазола и карбимазола. Поэтому, если пропилтиоурацил по каким-либо причинам недоступен, то возможно использование и этих препаратов. В отношении блокирующего эффекта на щитовидную железу плода пропилтиоурацил не имеет преимуществ перед производными метимазола [49, 117]. Схема «блокируй и замещай» не применяется при лечении беременных с тиреотоксикозом, так как в этом случае обычно используются большие дозы тиреостатических препаратов, и возрастает опасность их блокирующего эффекта на щитовидную железу плода и развития у него патологии. Средние дозы препаратов составляют 50-100 мг пропилтиоурацила 2 раза в сутки или 20 мг метимазола [10].
До настоящего времени не определены абсолютно безопасные дозы тиреостатических препаратов. Блокирующее действие на щитовидную железу плода может оказать такая небольшая доза пропилтиоурацила как 150 мг в сутки и не иметь никаких последствий такая большая доза как 450 мг в сутки [102]. Обычно используют не более 300 мг пропилтиоурацила в сутки.
При лечении беременных с тиреотоксикозом необходимо не реже 1 раза в месяц контролировать функцию щитовидной железы и клиническое состояние матери и плода [137]. Не нужно стремиться нормализовать уровень ТТГ, который может оставаться подавленным на протяжении всей беременности. В случае клинической компенсации тиреотоксикоза приемлем даже ТТГ меньше 0,1 мкЕд/мл. Необходимо сотрудничество с акушером, который должен регулярно оценивать состояние плода, следить за его ростом и весом. Доза тиреостатиков обычно снижается после первого триместра беременности и часто требуется полная их отмена в третьем триместре. После родов требуется увеличение дозы антитиреоидных препаратов, так как часто происходит обострение аутоиммунных заболеваний [107].
Применение бета-блокаторов для лечения беременных с тиреотоксикозом возможно, но не дольше 4-6 недель. Эти препараты не обладают тератогенным эффектом, но могут вызывать гипотрофию, гипогликемию и дистресс-синдром у плода [133].
Антитела к рецепторам ТТГ проникают через плаценту и могут оказывать воздействие на щитовидную железу плода. Риск тиреотоксикоза у плода возрастает при сохранении высокого уровня антител к рецепторам ТТГ в 20 недель беременности. Уровень антител к рецепторам ТТГ необходимо контролировать у беременных, имеющих в анамнезе аблацию щитовидной железы по поводу тиреотоксикоза [77].
В качестве обследования плода при угрозе развития тиреотоксикоза выполняется ультразвуковое исследование. При этом может выявляться зоб, тахикардия, замедление роста, повышение подвижности и ускорение формирования костной ткани. В случае сохранения тахикардии возможно увеличение дозы тиреостатиков или начало их применения у матери с целью блокирования щитовидной железы плода. Для сохранения эутиреоза у матери к лечению добавляют тироксин. Это единственный случай применения схемы «блокируй и замещай» у беременной [34]. И некомпенсированный тиреотоксикоз и антитиреоидные препараты могут обладать тератогенным эффектом. С 1986г. сообщено о 500 случаях aplasia cutis. Не доказано, что причиной этого дефекта является употребление беременной метимазола [62]. Однако нет ни одного сообщения о подобном дефекте кожи при употреблении беременной пропилтиоурацила. Кроме этого производные метимазола могут вызывать такие малые эмбриопатии как атрезия хоан и/или атрезия пищевода [51, 90]. Наличие эмбриопатии при применении метимазола является ещё одним доводом для преимущественного использования пропилтиоурацила у беременных. Данные о влиянии некомпенсированного тиреотоксикоза на формирование плода очень ограничены, однако есть указания, что при некомпенсированном нелеченом тиреотоксикозе значительно возрастает риск врождённой патологии, тогда как при адекватном контроле заболевания риск эмбриопатий снижается и не отличается от здоровых беременных [116].
Приём беременной антитиреоидных препаратов может приводить к гипотиреозу у плода [117]. В связи с этим при лечении беременной важно поддерживать уровень св.Т4 на верхней границе или немного выше нормы. В последние годы были выявлены случаи центрального гипотиреоза у новорожденных от матерей с болезнью Грейвса. Диагноз основывается на выявлении гипотироксинемии при несоответствующем ей нормальном уровне ТТГ. Данная патология выявляется редко в связи с принятой в большинстве стран методикой выявления гипотиреоза у новорожденных, основанной на определении ТТГ. Подавление ТТГ происходит в результате длительного воздействия повышенного св.Т4 у матери, который проникает через плаценту. Обычно гипотиреоз проходит в течение нескольких недель или месяцев, но иногда может потребоваться лечение [94].
В результате проникновения тиреостимулирующих антител через плаценту у плода может развиться тиреотоксикоз. Распространённость этой патологии сосавляет от 1 до 10%. При обследовании у новорожденного с тиреотоксикозом может выявляться сердечная недостаточность, тахикардия, зоб, проптоз, желтуха, повышенная возбудимость. Диагноз должен быть подтверждён гормональными анализами крови. Обязательно исследование гормонов в пупочной вене у всех новорожденных от матерей с болезнью Грейвса [128]. В настоящее время исследования не выявили психоневрологических отклонений у детей, рождённых от матерей с тиреотоксикозом и получавших тиреостатические препараты во время беременности [18, 111].
Таким образом, в настоящее время продолжаются дискуссии о дозе йода, необходимой для проведения групповой йод-профилактики у беременных в регионах с разной степенью выраженности йод-дефицита, целесообразности и безопасности применения препаратов йода у беременных с гипотиреозом, о степени увеличения дозы тироксина во время беременности, безопасных дозах тиреостатиков, применяемых для лечения тиреотоксикоза у беременных. Имеются ограниченные сообщения о влиянии диффузного нетоксического зоба на тиреоидный статус беременных и течение беременности. Не изучался вопрос о безопасности применения тироксина у беременных с различными заболеваниями щитовидной железы, не сопровождающимися нарушением её функции.
Оценка влияния беременности на тиреоидный объём у женщин с диффузным нетоксическим зобом
Достоверных изменений уровня-CB.T4 на протяжении беременности в группе контроля не выявлено. У беременных с тиреотоксикозом на фоне лечения тиреостатическими препаратами отмечалось достоверное снижение св.Т4 во втором триместре (р=0,006), когда была достигнута медикаментозная компенсация тиреотоксикоза (19,7±5,0 недель беременности). Далее снижение св. Т4 продолжалось, но оно не было достоверным.
Уровень CB.T4 у беременных с тиреотоксикозом был достоверно выше, чем в группе контроля в первом и втором триместрах беременности (р 0,005). В третьем триместре различий между группами не выявлено.
Во избежание развития гипотироксинемии рекомендуется поддерживать уровень св.Т4 у верхней границе нормы, в связи с чем необходимо уменьшать дозу тиреостатиков во время беременности и иногда требуется их полная отмена [102, 117]. Доза пропицила снижалась на протяжении беременности у всех в исследуемой группе. В одном случае потребовалась отмена препарата в третьем триместре, так как отмечалось снижение уровня св.Т4 до 11,8 пмоль/л. В группе в целом доза пропицила уменьшилась в течение беременности на 61,4%.
Объём щитовидной железы не изменялся в обеих группах на протяжении беременности, причём тиреоидный объём у беременных с тиреотоксикозом был достоверно больше, чем в группе контроля (р 0,005). В одном случае (9,0%) тиреотоксикоз отмечался на фоне нормального объёма щитовидной железы (16 см3), табл. 15.
Был проведён анализ исходов беременности у женщин с тиреотоксикозом и без патологии щитовидной железы. Среди 28 беременных с тиреотоксикозом у 2 (7,1% ) произошёл выкидыш на сроках 17 и 26 недель. У остальных 26 (93,0%) роды произошли в срок (38,1±1,8 недель). Однако, при этом у 5 беременных (18,0%о) роды произошли на сроке ранее 37 недель беременности. У всех беременных без патологии щитовидной железы беременность завершилась родами. Сроки родов достоверно отличались от беременных с тиреотоксикозом (40,1±3,2 недели беременности, р=0,04). При этом только у одной беременной (6,0%) роды произошли ранее 37 недели.
Вес и рост новорожденных от матерей с тиреотоксикозом был достоверно ниже, чем в группе контроля (3066,5 ± 444,1г и 49,9 ± 2,6см при тиреотоксикозе и 3657,5±427,7 г и 52,2±2,2 см без патологии щитовидной железы, р 0,05). Достоверных различий в уровне ТТГ новорожденных между группами не выявлено (0,88 [0,5; 4,2] при ДТЗ и 2,1 [0,7; 2,6] без тиреоидной патологии). У 2 новорожденных (7,1%) от матерей с тиреотоксикозом была выявлена врождённая патология: у одного ребёнка - атрезия хоан, а у другого - врождённая энцефалопатия. Среди новорожденных в контрольной группе врождённой патологии не выявлено.
Ребёнок с атрезией хоан родился у женщины, продолжавшей принимать на протяжении всей беременности производное метимазола (тиразол) в дозе 5 мг в сутки. Уровень св.Т4 у данной беременной сохранялся в пределах нормальных величин, а ТТГ был в пределах нормы в первом триместре и подавлен во втором и третьем триместрах (0,5; 0,26 и 0,15 мкЕд/мл в I, II и III триместрах соответственно). Вероятно, что врождённая патология была обусловлена не декомпенсацией тиреотоксикоза, а применением тиреостатического препарата. В литературе встречаются сведения о наличии малых эмбрионопатий (атрезии хоан, атрезии пищевода, эзофагально-трахеальной фистулой и т.д.) в случае приёма беременными тиразола [51, 90].
Ребёнок с врождённой энцефалопатией родился у женщины с низкой комплаентностью, которая на протяжении всей беременности нерегулярно принимала тиреостатические препараты (пропицил). В результате этого в третьем триместре беременности у неё сохранялась декомпенсация тиреотоксикоза (ТТГ - 0,01 мкЕд/мл, св.Т4 - 37,4 пмоль/л). Роды произошли на 39 неделе беременности, рост новорожденного был 46см, вес 2750г.
Таким образом, декомпенсация тиреотоксикоза в большинстве случаев (73,9%) была выявлена в первом триместре беременности и реже во втором и третьем (21,7% и 4,3%) соответственно) триместрах беременности. Критерием компенсации тиреотоксикоза и адекватности лечебных мероприятий является уровень св.Т4, а не ТТГ. Доза пропицила в 150 мг в сутки является адекватной для нормализации уровня св.Т4, во избежание гипотироксинемии доза препарата была уменьшена на 61,4%.
Изменений в объёме щитовидной железы на протяжении беременности не отмечено, при этом он был достоверно больше у беременных с тиреотоксикозом.
Роды у беременных с декомпенсированным тиреотоксикозом происходили достоверно раньше, а рост и вес новорожденных был достоверно ниже, чем в группе контроля. Выкидыш и врожденная патология встречались у 14,2% матерей с декомпенсированным тиреотоксикозом и не встречались у беременных без тиреоидной патологии.
После успешного консервативного лечения тиреотоксикоза, обусловленного диффузным токсическим зобом, высока вероятность развития рецидива заболевания, особенно в молодом возрасте [4].
У женщин детородного возраста рецидив тиреотоксикоза может развиться во время беременности. Особенно высок риск развития рецидива в первом триместре беременности, когда функция щитовидной железы увеличивается под действием хорионического гонадотропина человека [33]. В дальнейшем риск развития рецидива снижается, так как беременность оказывает иммуносупрессивное действие [91].
В данном исследовании проводилась оценка течения диффузного токсического зоба в период беременности у женщин (п=21), ранее страдавших тиреотоксикозом. Из них у 10 беременных (47,6%) во время беременности произошёл рецидив заболевания, а у 11 беременных (52,4%) на протяжении всей беременности диффузный токсический зоб находился в состоянии ремиссии. Данные группы не отличались по возрасту (28,4±4,4 лет при рецидиве и 30,8±5,1 лет при ремиссии, р 0,05) и по длительности ремиссии после предыдущего заболевания тиреотоксикозом (медиана 3 года, минимум 2,5 года, максимум 4,5 лет в обеих группах).
В группе с рецидивом тиреотоксикоза из 10 беременных 4 (40,0%) постоянно курили, в том числе и во время беременности, тогда как в группе с ремиссией заболевания до и во время беременности не курила ни одна женщина (р 0,05). Таким образом, курение может являться фактором риска рецидива тиреотоксикоза у беременных. Ассоциация курения с болезнью Грейвса подтверждена разными авторами [131, 142].
У большинства беременных (80%) рецидив тиреотоксикоза развился в первом триместре беременности (медиана 5 недель, минимум 4,0, максимум 7,5 недель гестации), когда происходит стимуляция щитовидной железы со стороны хорионического гонадотропина человека [33]. В связи с этим беременным, страдавшим ранее тиреотоксикозом, необходимо контролировать функцию щитовидной железы с первых недель беременности.
Объём щитовидной железы у них был увеличен незначительно (31,0±9,5 см), однако, был статистически выше, чем у беременных с сохраняющейся ремиссией тиреотоксикоза (22,1±7,3 см ), р 0,05.
В одном случае (10%) рецидив был выявлен на 18 неделе беременности, причем жалоб, кроме слабости беременная не предъявляла. Объём щитовидной железы составил 34 см в первом триместре (до рецидива) и уменьшился до 32 см в третьем триместре на фоне лечения тиреотоксикоза. Уровень ТТГ оставался подавленным на протяжении беременности (0,02 мкЕд/л во втором и 0,05 мкЕд/л в третьем триместрах), уровень св.Т4 при первом определении на сроке 19 недель беременности составлял 43,5 пмоль/л, максимальная доза пропицила составляла 200 мг в сутки, компенсация тиреотоксикоза была достигнута на сроке 36 недель. Доза пропицила в третьем триместре составляла 100 мг в сутки. Роды произошли в срок, рост и вес ребёнка соответствовал доношенному новорождённому (53см, 3280г соответственно). Однако при определении ТТГ на 5 сутки жизни выявлено повышение его уровня до 13,9 мкЕд/л с последующим спонтанным снижением в течение 1 месяца.
Не смотря на то, что беременность оказывает иммуносупрессивное действие, у одной беременной (10%) рецидив тиреотоксикоза произошёл на сроке 30 недель. На фоне приёма 100 мг пропицила в сутки было достигнуто снижение уровня св.Т4 с 42,8 пмоль/л до 20,3 пмоль/л при подавленном уровне ТТГ (0,03 мкЕд/л). На сроке 36 недель произошли роды, ребёнок родился со сниженным весом (2600г) и ростом 46 см. Определение ТТГ на 5 сутки жизни было выявлено повышение его уровня до 36,7 мкЕд/л с последующим спонтанным снижением. Таким образом, возможно, доза пропицила в третьем триместре 100 мг в сутки может оказывать влияние на функцию щитовидной железы плода.
Угроза прерывания беременности встречалась у 4 беременных (40%) с рецидивом и у 3 беременных (27,3%) с ремиссией заболевания (р=0,7). Роды произошли на сроке 39,3±1,6 недель в группе с рецидивом и 38,1±1,9 недель в контроле. Вес новорожденных от матерей с рецидивом тиреотоксикоза был немного ниже, чем при сохранении ремиссии (3100,0±509,9 г и 3194,3±422,1г соответственно), но отличия не достоверные. В группе контроля ни у одного ребёнка не было выявлено врождённой патологии, а при рецидиве
Зависимость показателей объективного обследования беременных от степени компенсации и давности гипотиреоза
Данные изменения могут свидетельствовать о субклиническом тиреотоксикозе на фоне тироксина, что, вероятно, провоцирует угрозу прерывания беременности у данных больных. Применение невысоких доз тироксина у беременных с тиреоидной патологией, не сопровождающейся нарушением функции, не приводило к снижению частоты гипотироксинемии во втором триместре. Отмена тироксина беременным с подавленным уровнем ТТГ в первом триместре беременности не сопровождалась ухудшением функции щитовидной железы, поэтому является безопасной. Применение тироксина беременными без нарушенной функции щитовидной железы приводило к некоторому снижению роста, веса и ТТГ новорожденных по сравнению с беременными без тиреоидной патологии и с ДНЗ, не принимавшими тироксин.
В связи с представленными в этом разделе данными, можно сделать следующие выводы. Если женщине, по поводу некоторой патологии щитовидной железы, не сопровождающейся нарушением ее функции, до беременности была назначена небольшая доза тироксина (до 50 мкг/сут), то после наступления беременности необходимо немедленно исследовать функцию щитовидной железы. При явных или скрытых признаках ятрогенного тиреотоксикоза, прием тироксина необходимо прекратить. Отмена тироксина не приводит к нарушениям в тиреоидном статусе, но при этом необходимо регулярно контролировать уровень тиреоидных гормонов и назначить препарат йода в дозе 150-200 мкг/сут. Под наблюдением в клинике находилось 38 беременных с гипертиреозом, средний возраст 28,0±5,3 лет: 28 с диффузным токсическим зобом и 10 с транзиторным гестационным гипертиреозом. В качестве контроля использовались 2 группы: 11 беременных в эутиреоидном состоянии на протяжении всей беременности (возраст 30,8±5,1 лет), у которых в анамнезе был тиреотоксикоз и 16 беременных без патологии щитовидной железы, возраст (26,6±5,8 лет).
В группе больных с диффузным токсическим зобом (п=28, возраст 28,3±5,2 лет) 10 женщин (35,7%) принимали антитиреоидные препараты на момент наступления беременности, а 18 женщин (64,3%) не получали медикаментозной терапии в начале беременности.
В подгруппе женщин, получавших лечение (п=10), все принимали производные метимазола в средней дозе 7,1±3,9 мг в сутки, медиана длительности заболевания составила 1,5 года (минимум 2 месяца, максимум 3 года), 50,0% имели в анамнезе 1-2 рецидива заболевания. У 4 женщин (40,0 %) данная беременность была первой. Пациентки наблюдались в нашей клинике с первого триместра беременности (8,9±3,0 недели).
В подгруппе беременных без медикаментозного лечения (п=18), у 10 (55,6%) развился рецидив тиреотоксикоза после ремиссии длительностью 3,4±1,3 года, а у 8 (44,4%) - тиреотоксикоз был диагностирован впервые. Беременные с рецидивом не отличались по возрасту от беременных с впервые диагностированным тиреотоксикозом (28,4±4,4 и 29,5±7,6 лет соответственно). Все беременные с рецидивом заболевания ранее лечились консервативно. Среди 8 пациенток с манифестацией диффузного токсического зоба четверо указывали на симптомы заболевания до наступления беременности в среднем за 4,8 ±1,5 месяца, но к врачу не обращались, и диагноз впервые был установлен во время беременности. Таким образом, по-видимому, только у 4 женщин диффузный токсический зоб развился действительно впервые во время беременности. У 3 беременных (16,7%) из этой подгруппы данная беременность являлась первой. Беременные наблюдались с 16,8±7,5 недели беременности: 7 (38,9%) - с первого, 10 (55,6%) - со второго и 1 (5,5%) - с третьего триместра.
Кроме того, была сформирована группа беременных с транзиторным гестационным гипертиреозом (п=10). Данные беременные были направлены в нашу клинику с направительным диагнозом диффузный токсический зоб, который не был подтверждён при обследовании. У всех женщин данной группы отсутствовали указания на заболевания щитовидной железы в анамнезе. Возраст в этой группе не отличался от беременных с диффузным токсическим зобом и составлял 27,4±5,5 лет. Эти женщины начали наблюдаться в клинике с 16,1±5,9 недель беременности (3 беременных - 30%) с I и 7 - 70%) со II триместров) и не получали медикаментозного лечения. Диагноз транзиторного гестационного гипертиреоза был установлен у них на основании гормонального анализа крови (подавленного уровня ТТГ и повышенного или нормального уровня СВ.Т4) и клинической картины. Показанием для назначения гормонального обследования являлось у 1 беременной (10,0%) наличие выкидыша в анамнезе, у 5 (50,0%) угроза прерывания данной беременности, у 3 (30,0%) снижение веса в первом триместре беременности, у 1 (10,0%) наличие жалоб, типичных для тиреотоксикоза (дрожь, потливость, сердцебиение). У 6 беременных (60,0%) из этой подгруппы данная беременность была первой. У 3 женщин (30,0%)) в анамнезе было по одним родам, но в течение предыдущих беременностей уровень гормонов не определялся. В качестве контроля использовалась группа беременных (п=11), возраст 30,8±5,1 лет, у которых на протяжении всей беременности сохранялась ремиссия тиреотоксикоза. Достоверных различий в возрасте с беременными с тиреотоксикозом не выявлено. У всех в анамнезе имел место диффузный токсический зоб, по поводу которого ранее они получали консервативное лечение. В течение 3,0 [2,5; 4,5] лет до наступления беременности сохранялась ремиссия тиреотоксикоза без тиреостатической терапии. У 4 беременных (36,4%) данная беременность была первой. Беременные из этой подгруппы наблюдались в нашей клинике с 21,5±8,2 недели беременности: 2 (18,2%) - с первого, 6 (54,5%) - со второго и 3 (27,3%) - с третьего триместра.
Ещё одной группой контроля являлась группа беременных без патологии щитовидной железы, которые наблюдались в нашей клинике с первого триместра беременности (п=16), возраст 26,6±5,8 лет.
Сравнительная характеристика диффузного токсического зоба у беременных и транзиторного гестационного гипертиреоза
В первом триместре беременности, когда наиболее выражена стимуляция щитовидной железы хорионическим гонадотропином человека, необходимо дифференцировать проявления тиреотоксикоза, обусловленного диффузным токсическим зобом (ДТЗ), и транзиторного гестационного гипертиреоза (ТГГ). Для врача разграничение этих состояний имеет большое значение, так как истинный тиреотоксикоз представляет угрозу для здоровья матери и плода, а транзиторный гестационный гипертиреоз проходит в большинстве случаев самостоятельно и не имеет каких-либо последствий [54,77, 112].
Влияние препаратов йода на течение гипотиреоза во время беременности
Диагноз диффузного токсического зоба становится несомненным при наличии эндокринной офтальмопатии и/или претибиальной микседемы. По данным литературы эндокринная офтальмопатия встречается у 50,0% больных с диффузным токсическим зобом, а претибиальная микседема у 0,5-4,3% [4, 93].
Однако у наблюдаемых беременных с тиреотоксикозом претибиальной микседемы не было выявлено ни в одном случае, а лёгкая неактивная офтальмопатия была выявлена лишь у одной пациентки (14,3%).
Транзиторный гестационный гипертиреоз часто ассоциируется с неукротимой рвотой беременных [95]. В данном наблюдении, ранний токсикоз с неоднократной рвотой в течение дня встречался несколько чаще у беременных с транзиторным гестационным гипертиреозом (60,0%), чем у беременных с диффузным токсическим зобом (37,5%), но различия не достоверны. Снижение веса в первом триместре беременности или отсутствие его прибавки встречалось и у беременных с тиреотоксикозом (50,0%), и гестационным транзиторным гипертиреозом (30,0%), р=0,6.
Таким образом, на основании жалоб и осмотра беременных затруднительно провести дифференциальную диагностику диффузного токсического зоба и транзиторного гестационного гипертиреоза. Эндокринная офтальмопатия делает диагноз тиреотоксикоза несомненным, но встречается довольно редко. Снижение веса во время беременности является настораживающим симптомом и должно служить поводом для проверки функции щитовидной железы, но встречается не только при диффузном токсическом зобе, но и при гестационном транзиторном гипертиреозе.
При обследовании у беременных с диффузным токсическим зобом ЧСС была выше, чем при транзиторном гестационным гипертиреозе, но различия не достоверные (106,5±14,7 и 92,4±17,9 ударов в минуту соответственно, р=0,08). Пульс 100 и более ударов в минуту встречался у 5 беременных (62,5%) с диффузным токсическим зобом и у 4 (40,0%) с транзиторным гестационным гипертиреозом. Систолическое артериальное давление было достоверно выше при тиреотоксикозе (140,0±18,5 мм рт.ст. при ДТЗ и 115,6±7,3 мм рт.ст. при ТГГ, р=0,003). Диастолическое артериальное давление не отличалось в двух группах (77,5±8,9 мм рт.ст. при ДТЗ и 72,5±7,1 мм рт.ст. при ТГГ). Повышение артериального давления в группе с диффузным токсическим зобом может создавать угрозу развития преэклампсии и эклампсии у беременных, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов [113].
Увеличение объема щитовидной железы является частым, но не обязательным симптомом диффузного токсического зоба. У всех наблюдаемых беременных с диффузным токсическим зобом отмечалось увеличение объёма щитовидной железы (30,8 ± 8,7см ), который был достоверно выше, чем в группе с транзиторным гестационным гипертиреозом (11,8 ± 2,7 см ), р=0,04.
Однако увеличение щитовидной железы не может служить однозначным подтверждением диагноза диффузного токсического зоба, так как тиреотоксикоз может развиться при нормальном объёме [4].С другой стороны, зоб в йод-дефицитном регионе встречается довольно часто, а изменения в гормональном анализе крови у этих женщин во время беременности могут быть обусловлены транзиторным гестационным гипертиреозом. Поэтому бывает трудно провести дифференциальную диагностику диффузного токсического зоба и транзиторного гестационного гипертиреоза на основании объёма щитовидной железы [54, 112].
При наличии гормональных изменений трудности в дифференциальной диагностике возникают при отсутствии жалоб у больных с диффузным увеличением щитовидной железы или, наоборот, наличии жалоб у беременных с нормальным размером щитовидной железы. В таких случаях может помочь динамическое наблюдение. Динамика изменений тиреоидного статуса у беременных с диффузным токсическим зобом и транзиторным гестационным гипертиреозом представлена в таблице 14. Так как у одной беременной с диффузным токсическим зобом произошёл выкидыш, а ещё одна принимала мерказолил, а не пропицил, то они были исключены из анализа тиреоидного статуса. Таким образом, в группе с ДТЗ анализ тиреоидного статуса проводился у 6 беременных. Из 10 беременных с ГТТ у одной (10,0%) беременность была прервана на сроке 27 недель в связи с гибелью плода, и она была исключена из анализа тиероидного статуса.
У беременных с гестационным транзиторным гипертиреозом изменения в гормональном анализе были выявлены в первом триместре беременности (8,0±2,7 неделя). С развитием беременности происходит постепенное восстановление нормальных показателей гормонального анализа крови - в среднем к 18,1±4,7 неделе. Нормализация уровней ТТГ и св.Т4 в первом триместре произошла у 2 беременных (20,0%), а у остальных 8 (80,0%) - во втором триместре.
У всех беременных с диффузным токсическим зобом тиреотоксикоз выявлен также в первом триместре беременности (10,1±2,2 неделя). Однако даже на фоне лечения тиреостатиками на протяжении всей беременности сохранялся подавленный уровень ТТГ (табл. 14).
Различий в уровне св. Т4 между группами в первом триместре не было. При этом у 2 беременных (20,0%) с гестационным транзиторным гипертиреозом в первом триместре был нормальный уровень св. Т4 (24,4 , и 21,1 пмоль/л) при подавленном ТТГ и при дальнейшем наблюдении отмечалось его снижение в пределах нормальных величин (11,6 и 11,7 пмоль/л). Среди беременных с диффузным токсическим зобом у одной (12,5%) в первом триместре определялся нормальный уровень св.Т4 (15,3 пмоль/л), который повысился до 26,5 пмоль/л при повторном исследовании. Во втором триместре уровень св.Т4 у беременных с транзиторным гестационным гипертиреозом был достоверно ниже, чем при диффузном токсическом зобе. В третьем триместре уровень св.Т4 не отличался в двух группах, так как у всех беременных с диффузным токсическим зобом к 23,7±7,6 неделе была достигнута медикаментозная компенсация тиреотоксикоза (табл. 14).
Определенное значение для дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба и транзиторного гестационного гипертиреоза имеют антитиреоидные антитела, однако, повышенный титр антител к щитовидной железе может встречаться и у здоровых людей [20]. С другой стороны беременность оказывает иммуносупрессивное действие, которое проявляется в снижении титра антител на протяжении беременности [34]. Антитела к ТПО в первом триместре определялись у 4 беременных (50,0%) с диффузным токсическим зобом. Значительно повышенный уровень антител к ТПО (176, 276 и 3670 ед/л) был выявлен у трёх из них (37,5%). У остальных 4 беременных уровень антител определялся во втором триместре и был в пределах нормальных значений, что, вероятно, обусловлено сроками проведения анализа. При гестационном транзиторном гипертиреозе у 5 беременных (50,0%) уровень антител определялся в первом триместре, и у 5 (50,0%) - во втором. Повышенный уровень антител к ТПО (117 ед/л) выявлялся у одной беременной (10,0%) во втором триместре, у остальных -уровень антител к ТПО соответствовал нормальным значениям. Таким образом, диагностически важным является повышение уровня антител к ТПО более, чем в пять раз выше нормы и определение их титра необходимо проводить в первом триместре беременности.
Антитела к рецепторам ТТГ в первом триместре определялись у одной беременной с диффузным токсическим зобом и у одной беременной с транзиторным гипертиреозом. Уровни антител были в пределах нормы в обоих случаях (1 ед/л при ДТЗ и 5,1 ед/л при ТГГ) и не оказали помощи в дифференциальной диагностике.
Таким образом, решающим в определении причин тиреотоксикоза в первой половине беременности являлось динамическое наблюдение и сопоставление клинической картины с гормональным анализом крови. В регионе с лёгкой степенью йод-дефицита заметное увеличение щитовидной железы может служить дифференциально-диагностическим критерием диффузного токсического зоба при сочетании с другими его признаками.
Угроза прерывания беременности встречалась при диффузном токсическом зобе и гестационном транзиторном гипертиреозе с одинаковой частотой (4/8 беременных с ДТЗ, 5/10 беременных с ТГГ- 50,0%). Частота выкидышей так же не отличалась в данных группах: 12,5% при диффузном токсическом зобе и 10,0% при транзиторном гестационном гипертиреозе. Таким образом, различий между группами по частоте угрозы прерывания беременности и выкидышей не выявлено.
![Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4290/181440.png "Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Павлова Любовь Арнольдовна")
