Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 17
Современные факты об ОА 22
Факторы риска ОА 24
Классификация ОА 25
Клинические проявления ОА 27
Современные представления о патогенезе остеоартроза 37
Цитокины и заболевания, связанные с атеросклерозом 38
Интерлейкин - 6 - как модель «цитокиновой» теории старения 42
Патогенетическая взаимосвязь атеросклероза и остеоартроза 43
Стратегия ведения больных с ОА 48
Антиартрозные препараты 59
Резюме 75
Глава II. Материалы и методы 76
Глава III. Полученные результаты 90
3.1. Распространенность болевого синдрома в суставах у пациентов, обращающихся за медицинской помощью 90
3.2. Встречаемость и практическое значение клинико-рентгенологических симптомов остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярной патологией 92
3.3. Анализ традиционной терапии 95
3.4. Ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава по поводу остеоартроза 101
3.5. Сравнительный гистоморфологический анализ состояния хрящевой ткани у пациентов с кардиоваскулярнои патологией и гистологическое исследование операционного материала при эндопротезировании 102
Клинический пример № 1 103
Клинический пример № 2 107
3.6. Особенности патогенетической взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и остеоартроза 117
Клинический пример № 3 119
3.7. Программа лечения остеоартроза у кардиологических больных и оценка ее клинической эффективности и безопасности 122
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 131
Выводы 168
Практические рекомендации 171
Список используемой литературы 172
- Клинические проявления ОА
- Антиартрозные препараты
- Анализ традиционной терапии
- Программа лечения остеоартроза у кардиологических больных и оценка ее клинической эффективности и безопасности
Клинические проявления ОА
Главными клиническими проявлениями ОА, приводящими к функциональной недостаточности, являются:
боль в пораженных суставах
деформация
Причины боли при ОА до конца не ясны. Как известно, сам хрящ не имеет иннервации. Источником боли могут быть кость, синовиальная оболочка и периартикулярные ткани (табл. 3).
В начале болезни боли механического характера возникают лишь периодически после значительной физической нагрузки и быстро проходят в покое, но по мере прогрессирования ОА, интенсивность боли увеличивается, она не проходит после отдыха и появляется в ночные часы. Боли часто сочетаются с непродолжительной (до 30 минут) утренней скованностью, являющейся признаком вторичного синовита.
Кроме болей, при ОА отмечается небольшая крепитация в пораженном суставе при активном движении. При прогрессировании заболевания в связи с наличием боли и появлением рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур. Важно помнить, что причины и механизмы боли при ОА многообразны, а взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями нередко отсутствует. Хотя боль является главным клиническим симптомом при ОА, которому посвящено множество исследований, направленных на выявление признаков, ассоциированных с болью в суставах и определяемых с помощью различных инструментальных методов, причины боли и ее интенсивности до конца не ясны. То же можно сказать и о факторах риска возникновения и прогрессирования ОА.
В Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН проведено изучение взаимосвязи интенсивности боли со структурными изменениями в суставе при первичном ОА коленных суставов на основе комплексного рентгенологического, денситометрического, ультразвукового и магнитно-резонансного методов обследования и опредены факторы прогрессирования заболевания у 158 женщин с первичным ОА коленных суставов (Зайцева Е.М., 2011). Было установлено, что сильная боль в коленных суставах обусловлена сочетанием гонартроза с ОА суставов кистей, высокими показателями индекса массы тела (ИМТ), массивными остеофитами большеберцовой кости, продвинутой стадией заболевания, а также низкими значениями МПК субхондральных отделов медиального мыщелка большеберцовой кости.
Как видно из приведенной диаграммы (рис.3), наибольший вклад в дискриминацию боли вносят стадия заболевания (0,489) и наличие ОА суставов кистей (0,382). Полученные данные позволяют прогнозировать выраженность боли в коленных суставах у конкретного больного.
В зависимости от локализации процесса болевой синдром может иметь некоторые особенности (табл.4).
Генерализованный остеоартроз - частый вариант ОА с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов.
При постановке диагноза ОА руководствуются классификационными диагностическими критериями Американского колледжа ревматологов (ACR) для коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей (Althman R. с соавт., 1991) (табл.5,6,7).
Основным методом инструментальной диагностики ОА и оценки степени прогрессирования структурных изменений является рентгенологическое исследование суставов. Наиболее значимыми рентгенологическими признаками ОА являются сужение суставной щели (отражает уменьшение объема суставного хряща) и остеофиты [150]. Менее значимы кистевидные просветления, субхондральный остеосклероз, эрозии костей (при ОА встречаются достаточно редко, обычно в межфаланговых суставах кистей вследствие «вскрытия» костных кист).
Сужение суставной щели и остеофиты могут появляться как одновременно, так и в различной последовательности. Они обнаруживаются уже на ранней стадии заболевания, а их выраженность характеризует тяжесть болезни и учитывается при определении стадии ОА. Для определения ренгенологической стадии ОА коленных и тазобедренных суставов используют классификацию I.Kellgren и I.Lawrens (1957), которая в модифицированном виде приведена в таблице 8.
Кроме рентгенологического исследования, в диагностике ОА используются и другие инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов позволяет выявить воспалительные процессы в околосуставных тканях, в самих суставах, определить степень выраженности синовита.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является современным методом исследования хрящевой ткани и мягких тканей сустава [61], ее внедрение в практику значительно расширило возможности диагностики. МРТ позволяет четко визуализировать суставной хрящ, субхондральную кость, периартикулярные связки, мениски, выявлять минимальные количества выпота в полости сустава (субклинический синовит), а также начальные признаки остеонекроза. МРТ дает возможность определить толщину и объем хряща, а также увидеть первоначальные изменения его рельефа.
Визуализация всех отделов медиального и латерального менисков является важным преимуществом МРТ. Однако следует знать, что деструктивные изменения менисков являются признаками начального проявления гонартроза, поэтому применение менискэктомии оправдано только в случае полного разрыва мениска, когда его фрагменты вызывают «заклинивание» сустава или провоцируют хронический синовит.
По данным десятилетнего наблюдения больных, перенесших менискэктомию, риск развития у них остеонекроза повышается в несколько раз.
Наряду с рентгенологическими методами диагностики в последние годы все большее значение приобретает артроскопия, которая позволяет детально изучить поверхность хряща и уточнить диагноз с помощью проведения прицельной биопсии.
Все более широкое применение в лечебной практике находят методы, позволяющие не только расширить возможности диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата, но и прогнозировать их течение. К таким методам относятся магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская денситометрия субхондральных отделов кости. Каждый из существующих на данный момент методов обследования имеет как преимущества, так и ряд ограничений.
В целом, возможности лучевых методов диагностики изучены достаточно полно.
Проводилось изучение корреляции между отдельными методами исследования. Было подтверждено существование корреляции между наличием краевых остеофитов на рентгенограммах и МРТ - выявляемыми дефектами хряща [47]. Показано, что ширина суставной щели, оцениваемая рентгенологически, коррелирует с объемом суставного хряща, определяемого с помощью MPT (Glisson М. с соавт, 2000).
При сравнении МРТ и артроскопии продемонстрирована высокая точность МРТ в обнаружении дефектов суставного хряща при гонартрозе (Bredella М.А. с соавт, 1999). Однако большинство проводимых исследований, в основном, основывались на оценке взаимосвязи боли в суставах и прогрессирования ОА с клиническими параметрами и отдельными методами исследования. Однако комплексной оценки изменений в суставе, связанных с прогрессированием ОА, выявляемых различными инструментальными методами, и вклада этих методов в прогнозирование течения гонартроза не проводилось.
Антиартрозные препараты
В последние годы важное место в терапии ОА занимают так называемые симптоматические препараты замедленного действия. К ним относятся: глюкозамин (ГА) и хондроитин сульфат (ХС), диацериин (Д), неомыляемые соединения сои и авокадо (НССА), препараты гиалуроновой кислоты (ГК), и экстракты из морских рыб [153]. В отличие от анальгетиков и НПВП они характеризуются более медленным развитием симптом-модифицирующего действия, выраженным последействием, когда после прекращения лечения эффект сохраняется еще в течение 4-8, а иногда и более, недель, и, самое главное, обладают потенциальным структурно-модифицирующим действием (табл.11).
Результаты клинических исследований препаратов данной группы свидетельствуют о наличии у них противовоспалительного эффекта сравнимого с НПВП, что позволяет снизить дозу последних, возможности сочетания с парацетамолом и НПВП, длительного последействия и отсутствие побочных эффектов (Насонов Е.Л., 2003). При этом они способствуют замедлению прогрессирования ОА (по данным рентгенологических исследований).
Глюкозамин (ГА) является природным аминомоносахаридом. Источником его получения служит хитин, выделенный из панциря ракоообразных. Глюкозамин синтезируется в организме в виде глюкозамин б-фосфата. В суставе он входит в структуру молекул гликозамингликанов, гепаран сульфата, кератан сульфата и гиалуронана. Он необходим для биосинтеза гликолипидов, гликопротеинов, глюкозаминогликанов (мукополисахаридов), гиалуроната и протеогликанов. Глюкозамин является важным компонентом клеточной мембраны и поверхности клетки, играет роль в формировании хряща, связок, сухожилий, синовиальной жидкости, кожи, костей, ногтей, сердечных клапанов и кровеносных сосудов. Глюкозамин выпускается в виде нескольких солей, распространение в качестве ЛС получили глюкозамина сульфат (ГС) и глюкозамина гидрохлорид (ГГ).
В экспериментальных моделях была показана способность глюкозамина стимулировать продукцию гликозаминогликанов и протеогликанов. Глюкозамин вызывал двукратное увеличение уровней тРНК агрекана и пергликана и ингибировал ИЛ-1 индуцированную активность агреканазы в хондроцитах. Сообщалось, что ингибиция агреканазы развивалась как следствие метаболических изменений, последовавших за значительным увеличением внутриклеточной концентрации глюкозамина, хотя точный механизм этого явления не ясен. Совсем недавно было показано, что N-ацетил глюкозамин подавляет ИЛ-1 и ФНО-d, индуцированные продукцией оксида азота (NO) в хондроцитах хряща человека вместе с ингибицией тРНК индуцибельной формы синтазы NO и экспрессии протеина. В похожем эксперименте N-ацетил глюкозамин подавлял продукцию ИЛ-1, индуцированной ЦОГ-2 и ИЛ-6, не влияя на ЦОГ-1. В хондроцитах, изолированных из пораженных участков при коксартрозе, глюкозамин восстанавливал адгезию к фибронектину, снижение которой ассоциируется с фибрилляцией суставного хряща. Высказано предположение, что процесс восстановления адгезии (способствующий улучшению восстановительных процессов в хряще) возможен благодаря активации белковой киназы С, которая, как считают, вовлекается в физиологическую фосфорилизацию субединицы d-6 А интегрина [137].
Эти результаты описывают новые механизмы противовоспалительного действия глюкозамина, подтверждая предыдущие данные, полученные на классических моделях.
Биодоступность глюкозамина после перорального приема составляет 26%), а после внутримышечного введения близка к 95%. В экспериментах на крысах было показано, что эффект «первого прохождения» не наблюдался только при интраперитонеальном введении глюкозамина, по-видимому, разрушение глюкозамина начинается еще в тонкой кишке. Глюкозамин распределяется по многим органам и тканям, наибольшие концентрации обнаруживаются в печени, почках и суставном хряще. Около 30% принятой дозы длительно персистируют в костной и мышечной ткани.
Глюкозамин не связывается с белками крови, а, следовательно, не вытесняет из такой связи другие лекарственные средства и лишен многих отрицательных фармако кинетических взаимодействий. Период полувыведения радиоактивно меченого глюкозамина составляет около 70 ч после перорального приема и около 60 ч после внутримышечного введения. Как глюкозамина сульфат, так и глюкозамина гидрохлорид диссоциируют в желудке, далее свободный глюкозамин поступает в тонкую кишку, где всасывается до 90% вещества.
Глюкозамин безопасен при приеме в очень высоких дозах и не влияет на уровень гликозилированного гемоглобина в исследовании у больных сахарным диабетом 2-го типа. Большинство клинических исследований проведеноо с ГС, данных по клинической эффективности ГГ значительно меньше. В Европе традиционно применяется ГС, эффективность которого показана в ряде исследований.
Безопасность глюкозамина подтверждается данными клинических исследований. Анализ числа побочных эффектов представлен в 37 публикациях. В этих исследованиях приняли участие 3173 больных, которые принимали глюкозамин от 21 до 1095 дней, и не было выявлено ни одного серьезного или угрожающего жизни побочного эффекта. В большинстве клинических исследований частота побочных эффектов при приеме глюкозамина не превышала таковую при приеме плацебо. В 13 из 18 рандомизированных клинических исследований, сравнивавших глюкозамин с плацебо, побочные эффекты отмечали реже в группе глюкозамина. В среднем соотношение числа побочных эффектов в группах, получавших глюкозамин, и плацебо составило 0,76. Аналогичные данные получены в результате мета-анализа, где относительный риск побочных эффектов при сравнении ГС и плацебо составил 0,8.
Кокрановский систематический обзор [156] был ограничен исследованиями, выполненными до ноября 1999 г. Было идентифицировано 16 РКИ, 13 из которых были плацебо-контролируемые (2029 больных, 992 принимали глюкозамин, средняя продолжительность приема 6,25 недель). Глюкозамин превосходил плацебо в 12 исследованиях, был эквивалентен НПВП в 2 и превосходил НПВП в 2 работах при оценке влияния на боли и функции суставов. Профиль безопасности глюкозамина оценен как «отличный», частота прекращения приема из-за побочных эффектов составила 1,4%, из 992 больных, принимавших глюкозамин, только 61 отметили те или иные побочные явления. Авторы сделали вывод о том, что глюкозамин эффективен и безопасен в лечении ОА.
Обзор McAlindon Т.Е. с соавт. [121] был опубликован в 2000 г. и включал, наряду с исследованиями ГА, исследования ХС при ОА. Авторы придерживались четко определенных критериев включения исследований в анализ, всего было проанализировано 15 РКИ, 6 из которых исследовали глюкозамин (911 больных). Авторы заключили, что глюкозамин обладает умеренной эффективностью при кратковременном приеме в отношении боли и функции суставов при ОА. Качество исследований глюкозамина было умеренным. Результаты исследований были достаточно однородными. Для глюкозамина не наблюдалось выраженной зависимости величины эффекта терапии от размера выборки.
Более поздний систематический обзор и мета-анализ исследований глюкозамина [142] также включал исследования ХС. Обзор следовал четко описанной строгой методологии отбора исследований в анализ. Всего было включено 15 РКИ (7 - глюкозамин и 8 - хондроитинсульфат (ХС) с продолжительностью терапии не менее 4 недель. В анализ включены и два исследования структурно-модифицирующей активности ГС. Глюкозамин оказался эффективным для уменьшения боли, улучшения функции и предотвращении сужения суставной щели. ЧПЛП составило 4,9. Побочные эффекты были редки и не различались между группами плацебо и глюкозамина.
Для практической деятельности важны результаты длительного РКИ, исследовавшего структурно - модифицирующую активность ГС. [140]. Больным гонартрозом назначали ежедневно в течение 3 лет ГС в дозе 1500 мг/сут или плацебо (всего 212 больных, из которых 106 получали ГС, закончили исследование 86 больных в группе ГС и 71 в группе плацебо). Основным критерием оценки являлась динамика ширины суставной щели, измеренная на стандартизованных планарных рентгенограммах с отягощением (в положении стоя). Позиционирование осуществлялось с помощью флуороскопии и карты стопы. Для оценки симптомов ОА использовался индекс WOMAC.
Анализ традиционной терапии
При оценке особенностей традиционной фармакотерапии оказалось, что среди пациентов с ОА в I группе (п=710) у 423 (59,6%) отмечались неоднократные рецидивы болевого синдрома в коленном и/или тазобедренном суставе. При этом 598 (84,2%) пациентов получали НПВП, а 127 (17,9%))- в сочетании с симптоматическими медленно действующими препаратами (СМДП).
Наиболее часто пациентам был назначен диклофенак (469 - 56,9%), каждый десятый получал ибупрофен, 57 (8%) - мелоксикам, реже назначались целекоксиб, нимесулид, лорноксикам.
Проанализировав частоту приема НПВП (дозы представлены в табл. 20) в режиме «по потребности» установлено, что большинство 367 (51,7%) пациентов принимают НПВП ежемесячно, в среднем 16,7 дней, а это более 200 дней в году.
Следует заметить, что среди всех пациентов - 286 (40,3%) - вместе с НПВП принимали биологически активные добавки (БАД). В 193 (67,5%, п=286) случаях пациенты принимали БАД, содержащие пищевой хондроитин и глюкозамин, в остальных - набор трав, где в инструкции указана противовоспалительная активность.
Таким образом, наиболее частой терапией ОА являются только НПВП -418 (58,9%); НПВП и СМДП - 127 (17,9%); НПВП и БАД - 53 (7,5%); только БАД- 74 (10,4%); ничего не получали - 39 (5,4%).
Интенсивность болевого синдрома в I группе в среднем составила -587,4±117,3; степень функциональной недостаточности - 634,6±143,8 баллов. Наиболее интересные результаты показал анализ боли и функциональных ограничений у пациентов в зависимости от фармакотерапии О А (рис. 18).
Как видно из рис.18, наименьшие показатели интенсивности боли и степени функциональных ограничений были у пациентов, которые получали НПВП и СМДП, наибольшие - у тех, кто либо вообще не лечился, либо для обезболивания использовал БАД.
При этом стоит отметить, что у пациентов, которые получали НПВП или НПВП вместе с БАД не было достоверной разницы в интенсивности боли и степени функциональных ограничений.
Наиболее затратной оказалась терапия НПВП в сочетании с БАД. Наиболее дешевой для пациента была терапия НПВП. Затраты на фармакотерапию ОА в течение года представлены на рис.19.
Субъективная оценка пациентами динамики состояния суставов по балльно-рейтинговой шкале, где нарастание балла свидетельствует о большей положительной динамике, продемонстрировала, что у пациентов, которые получали НПВП и СМДП балл был выше (табл. 21).
При этом число пациентов с положительной динамикой, также было больше среди тех, кто получал НПВП и СМДП.
Таким образом, наиболее эффективной терапией является сочетание НПВП с СМДП. В худшем положении оказались больные, которые не получали терапию ОА или получали только НПВП.
Проанализировав фармакотерапию АГ в группах констатировано, что пациентам с ОА и АГ чаще приходится назначать комбинацию трех и более препаратов, тогда как без ОА - чаще комбинацию двух препаратов. При этом, ни в одном случае пациентам с ОА не была назначена монотерапия, без ОА - в 14% случаев, хотя это и противоречит современным отечественным рекомендациям по ведению артериальной гипертензии (2010 г.) (табл.22).
В структуре гипотензивных препаратов в группе с ОА преобладали ингибиторы АПФ (в т.ч. антагонисты АРА II), без ОА - бета-блокаторы.
Среди пациентов с СД типа 2 и ОА большее число получает инсулин (31,9%) и инсулин в сочетании с пероральными гипогликемическими препаратами (19,4%).
Стоит отметить, что статины принимали лишь 17 (3,1%) пациентов, что не соответствует национальным рекомендациям по диагностики и лечения ССЗ. Рекомендованные Омега-3 ПНЖК (полиненасыщенные жирные кислоты) не получал ни один пациент.
Таким образом, у пациентов с ОА фармакотерапия кардиоваскулярных заболеваний и СД типа 2 требует большего числа лекарственных препаратов и более высоких их доз.
Программа лечения остеоартроза у кардиологических больных и оценка ее клинической эффективности и безопасности
Оценка интенсивности болевого синдрома была проведена у 90больных, разделенных на три сопоставимые группы: А, Б и В в контрольных точках - через 1, 6, 9, 12 месяцев терапии. При этом, как видно из рис. 36, наибольшая эффективность лечения отмечена в группах А и Б.
Стоит отметить, что в группе В мы также отмечали устойчивое нивелирование боли к концу периода исследования, однако у этих больных были достоверные отличия от групп А и Б.
При оценке степени функциональной недостаточности, при исходно сопоставимых значениях, констатирована схожая динамика в группах (рис.37). Так, разница между исходным значением балла функциональной недостаточности и через год наблюдения в группе А составила - 584 балла; в Б- 633 балла; и в группе В - 402 балла (р 0,05).
У пациентов группы А в первые 6 месяцев наблюдения лишь в 6,7% случаев отмечено рецидивирование хронического болевого синдрома более чем 3 раза, в группе Б - 6,7%, тогда как в группе В - в 20%. В следующие 6 месяцев наблюдения в группе А пациентов с рецидивированием боли более чем 3 раза не было, в Б - только у одного пациента, в В - 2 (6,7%).
Во всех группах через 6 месяцев большее число больных имело 2 рецидива болевого синдрома. Однако, в группе А было 30% пациентов с одним рецидивом и 13,3% с тремя, в группе Б - 56,7% и 10% и в группе В -10% и 30%, соответственно.
Продолжительность рецидивов болевого синдрома достоверно уменьшалась во всех группах по ходу исследования, составив к концу наблюдения в группе А 6,3±2,7, в группе Б - 5,4±1,2 и в группе В - 10,9±3,4 дня, (р 0,05 в сравнении 3 группы с 1 и 2) (рис.38).
Таким образом, оценка эффективности терапии ОА в отношении состояния суставов показала, что наиболее эффективным оказались две схемы терапии: лорноксикам в режиме «по потребности» и комбинированный препарат хондроитина и глюкозамина в сочетании с диклофенаком в режиме «по потребности». Монотерапия диклофенаком также продемонстрировала достоверное снижение интенсивности боли и степени функциональной недостаточности, однако данные показатели к концу исследования были достоверно выше в сравнении с другими схемами терапии.
Оценка безопасности различных схем терапии ОА у больных с кардиоваскулярной патологией показала, что начиная с 6 месяца исследования минимальные значения интенсивности диспепсических симптомов наблюдались группе Б, составив 1,26±0,4; и 0,38±0,2 к концу 12 мес. (рис.39).
Большая интенсивность симптомов диспепсии наблюдалась в группе В, где пациенты принимали диклофенак в режиме «по потребности».
В течение периода наблюдения 4 (13,3% ) пациентам, как в группе А, так и в группе Б понадобилось выполнение ЭГДС, в то время, как группе В -9 (30% ). За 12 месяцев наблюдения в группе А в 3 (10% ) случаях обнаружены эрозивные поражения слизистой оболочки желудка, в группе Б - в 2 (6,7% ) и в группе В - в 7 (23,3%о) (рис.40). В группе В у одного пациента при ЭГДС была констатирована язва желудка с состоявшимся ЖКК.
На момент проведения ЭГДС кровотечение расценено, как состоявшееся. Пациенту была проведена рекомендованная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Проводя суточный мониторинг АД в контрольных точках исследования, мы не отметили достоверного прироста САД и ДАД у пациентов группы А и Б. В группе В начиная с 6-го месяца терапии отмечались достоверно большие значения АД в сравнении с исходным уровнем и с таковыми значениями в группах А и Б (рис.41).
Полученные данные об отсутствии значимой динамики АД у больных группы Б, позволяют предположить, что именно лучший контроль за болевым синдромом, является более значимым фактором стабильного течения АГ, нежели прогипертоническое действие диклофенака.
На ЭхоКГ отсутствовала динамика практически всех показателей у пациентов групп А и Б в течение 12 месяцев наблюдения, в то время как у пациентов группы В - отмечен недостоверный прирост толщины миокарда задней стенки левого желудочка с 11,7 до 12,9 (р 0,05). При этом в данной группе к концу 12 месяца наблюдения отмечено снижение фракции выброса с 61,3% до 54,8%.
При анализе холтеровского мониторирования ЭКГ в группе А было выявлено недостоверное снижение числа эпизодов ишемии миокарда к концу 12 месяца наблюдения (рис. 42).
Достоверная динамика по числу болевых/безболевых эпизодов ишемии миокарда отмечена только у пациентов группы Б, в сравнении суммарного исходного и суммарного конечного числа.
У пациентов группы В не было достоверных отличий в числе эпизодов ишемии миокарда до и после исследования.
Симптомы задержки жидкости были отмечены у пациентов во всех группах (табл. 30). После купирования болевого синдрома и отмены НПВП, пастозность и отеки нивелировались в течение следующих 4-6 дней.
Таким образом, сопоставимая безопасность терапии была отмечена в группах лорноксикама и комбинированного препарата хондроитина с глюкозамином в сочетании с диклофенаком. В группе пациентов, которым была назначена монотерапия диклофенаком, чаще отмечались симптомы НПВП - гастропатии, констатирован достоверный прирост АД, чаще возникали отеки и пастозность ног.
Оценка действия различных схем фармакотерапии ОА на состояние хрящевой ткани коленного сустава у пациентов с кардиоваскулярной патологией показала, что визуальная оценка хрящевой ткани в группах до лечения, через 9 и 12 месяцев терапии при МРТ коленного сустава выявила существенную разницу в динамике толщины хряща в группах сравнения.
Следует отметить, что в группе А в 11 (36,7%) случаях наблюдалась отрицательная динамика толщины хрящевой ткани, в группе Б - у 7 (23,3%), в тоже время в группе В - в 23 (76,7%) случаях (р 0,05).
Высота суставного хряща в латеральном срезе у пациентов группы А уменьшилась за 12 месяцев наблюдения в среднем на 11,8% (исходно среднее значение - 1,7 мм-ед, через 12 мес. - 1,5 мм-ед) (рис.43).
В группе Б высота суставного хряща уменьшилась на 6,2% (1,7 и 1,6 мм-ед., соответственно), у пациентов в группе В - на 33,3%) (исходно среднее значение - 1,8 мм-ед, через 12 мес. - 1,2 мм-ед).
Высота суставного хряща в медиальном срезе у пациентов группы А уменьшилась за 12 месяцев наблюдения в среднем на 11,8% (исходно - 1,7 мм-ед, через 12 мес - 1,5 мм-ед) (рис.44).
В группе Б отмечалось уменьшение высоты суставного хряща на 22,3% (исходно среднее значение - 1,8 мм-ед, через 12 мес. - 1,4 мм-ед); в группе В - на 32,9%о (исходно среднее значение - 1,8 мм-ед, через 12 мес. -1,0 мм-ед)
Схожая тенденция наблюдалась и при анализе площади суставного хряща (с помощью автоматического математического расчёта, включенного в аппаратное обеспечение томографа).
Так, среди пациентов группы А на старте исследования было констатировано 178,3±8,9 мм2 и через 12 мес - 173,4±7,6 мм2 в латеральном срезе, в группе Б - 179,2±7,6 мм2 и 175,4±9,1 мм2, в группе В - 179,2±9,3 мм2 и 168,6±5,4 мм2, соответственно (р 0,05). Аналогичные потери общей площади хрящевой поверхности в медиальном срезе выявлены в обеих группах.
При приеме диклофенака в режиме «по потребности» наиболее существенная потеря хрящевой ткани произошла между стартом исследования и 9 месяцем терапии. Из этого следует, что короткие курсы НПВП (до 3 мес.) менее опасны, в отношении повреждающего действия на хрящ, чем продолжительные курсы, даже в режиме «по потребности».
Таким образом, в комплексной терапии больных с кардиоваскулярной патологией и ОА преимущества имеет схема, включающая комбинированный препарат хондроитина с глюкозамином в сочетании с НПВП. Наше исследование продемонстрировало большую эффективность и безопасность лорноксикама в сравнении с диклофенаком.
