Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 11
1Л. Современное состояние вопроса о внебольничной пневмонии 11
-
Особенности клинической картины и исходов внебольничной пневмонии у военнослужащих организованных воинских коллективов 18
-
Современное состояние вопроса о вакцинопрофилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих организованных воинских коллективов 23
-
Современные методы лечения внебольничной пневмонии 27
1.5. Современное состояние вопроса о системной энзимотерапии в комплекс
ном лечении внебольничной пневмонии 40
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 46
-
Методы исследования 46
-
Характеристика обследованных больных 55
ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВ
МОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ВАКЦИНИРОВАННЫХ И НЕВАКЦИ-
НИРОВАННЫХ ВАКЦИНОЙ «ПНЕВМО-23» 67
-
Особенности клинической картины внебольничной пневмонии у военнослужащих в организованных воинских коллективах 67'
-
Особенности клинического течения и исходов внебольничной пневмонии у военнослужащих, невакцинированных вакциной «Пневмо-23» 74
-
Особенности клинического течения и исходов внебольничной пневмонии у военнослужащих, ранее вакцинированных вакциной «Пневмо-23» 82
3.4 Сопоставление особенностей клинического течения и исходов внебольнич-
ной пневмонии у военнослужащих, вакцинированных и невакцинированных
вакциной «Пневмо-23» 90
Резюме к главе 3 103
ГЛАВА 4. СТРУКТУРА ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЗАТРАТ НА СТАЦИОНАРНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОИ ПНЕВМОНИИ У ВАКЦИНИРОВАННЫХ И
НЕВАКЦИНИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 105
-
Структура стоимости стационарного лечения внебольничной пневмонии и характеристика затрат на стационарное лечение 105
-
Сопоставление структуры экономических затрат на стационарное лечение вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23»и невакцинированных больных внебольничной пневмонией 106 Резюме к главе 4 ~ 112
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ВНЕ
БОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ
В КОМПЛЕКСНУЮ ТЕРАПИЮ ПРЕПАРАТА ВОБЭНЗИМ 114
5.1 Сравнительный анализ результатов лечения больных внебольничной
пневмонией при использовании стандартной схемы лечения и с включением
препарата вобэнзим у ранее вакцинированных пневмококковой вакциной
«Пневмо-23» и у невакцинированных пациентов 114
Резюме к главе 5 131
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 133
ВЫВОДЫ 143
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 146
ПРИЛОЖЕНИЯ 179
Введение к работе
Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и доступность современных высокоэффективных антибактериальных препаратов, ВП по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах [143, 163].
Высокой остаётся заболеваемость ВП в Вооружённых Силах Российской Федерации (ВС РФ) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, а самые высокие показатели заболеваемости регистрируются у военнослужащих первого полугодия службы в учебных частях и в первую очередь осеннего призыва, когда рост заболеваемости ВП наслаивается на сезонное увеличение заболеваемости острыми респираторными заболеваниями [39, 46, 68, 108]. В качестве одного из лечебно-профилактических мероприятий с 2002 г. в некоторых частях ВС РФ проводится иммунизация личного состава осенних призывов вакциной «Пневмо-23». В результате уровень заболеваемости к 2008 г. снизился в 4, 6 - 5, 2 раза по сравнению с 1998 - 2002 гг. [4, 11, 81 ]. Было отмечено уменьшение числа случаев ВП с тяжёлым течением и количества осложнений в случае возникновения заболевания у вакцинированных военнослужащих. Вместе с тем, крупных систематических научных обобщений по данной проблеме пока нет. Имеющиеся в литературе немногочисленные данные об особенностях клинической картины ВП у военнослужащих, вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», неоднозначны. Недостаточно изучен вопрос, связанный с фармакоэкономической эффективностью вакцинации, структурой экономических затрат на стационарное лечение у вакцинированных и невакцинированных больных. Имеющиеся в литературе материалы не дают системного представления об экономической составляющей вакцинации пневмококковой вакциной и о фармакоэкономических перспективах её применения у военнослужащих. Не привлекла должного внимания исследователей
6 проблема ведения больных с тяжёлым течением ВП у лиц вакцинированных ранее пневмококковой вакциной. Перспективным в этом плане представляется исследование возможности потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории пациентов за счёт применения системной энзимотерапии (СЭТ).
Решению указанных задач, имеющих отношение к характеристике особенностей клинической картины внебольничной пневмонии у военнослужащих вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» и оптимизации методов лечения внебольничной пневмонии, служит настоящее исследование.
Цель исследования
Анализ особенностей клинического течения и исходов внебольничной пневмонии у военнослужащих организованных воинских коллективов, вакцинированных пневмококковой вакциной, и оптимизация тактики лечения данной категории больных
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ тяжести течения, характера осложнений и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» и невакцинированных военнослужащих в организованных воинских коллективах.
Исследовать влияние вакцинопрофилактики в организованном воинском коллективе на тяжесть течения, характер осложнений и исходы внебольничной пневмонии.
Оценить фармакоэкономическую эффективность вакцинации пневмококковой вакциной военнослужащих в организованных воинских коллективах.
Оценить клиническую эффективность включения в комплексную терапию внебольничной пневмонии препарата вобэнзим у вакцинированных и невакцинированных больных.
Научная новизна работы
Проведено комплексное исследование закономерностей формирования клинико-лабораторных и инструментальных проявлений внебольничной пневмонии у военнослужащих, иммунизированных вакциной «Пневмо-23». Сформулированы новые положения о профилактической иммунизации вакциной «Пневмо-23», как о факторе, увеличивающем вероятность более благоприятного течения внебольничной пневмонии в случае её возникновения у привитых.
Проведен сравнительный анализ тяжести течения, характера осложнений и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» и невакцинированных военнослужащих. Впервые изучены фармакоэкономические аспекты стационарного лечения внебольничной пневмонии у вакцинированных и невакцинированных больных в условиях пульмонологического отделения военного госпиталя.
Обоснована целесообразность и впервые исследована результативность включения в комплексную терапию внебольничной пневмонии у военнослужащих, ранее иммунизированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», препарата вобэнзим с целью потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории больных для улучшения качества лечения.
Практическая значимость работы
Разработаны алгоритмы прогнозирования развития инфекционно-токсического шока, острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, парапневмонического экссудативного плеврита, отёка лёгких, инфекционно-токсического гепатита при внебольничной пневмонии. Разработаны «Определитель степени острой дыхательной недостаточности при пневмонии по клиническим признакам» и «Определитель наличия инфекционно-токсического шока при пневмонии по клиническим признакам», сводный лист для регистрации результатов лабораторных и инструментальных исследований больного пневмонией.
В результате сравнительного анализа тяжести течения, характера осложне- ний и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных и невакци-нированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» военнослужащих доказана экономическая целесообразность вакцинации.
Предложено включение в комплексную терапию внебольничной пневмонии у военнослужащих, ранее иммунизированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», препарата вобэнзим с целью потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории больных.
Внедрение результатов работы
Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приёмы, методы лечения больных ВП внедрены в практику работы пульмонологических, инфекционных и приёмных отделений ФГУ «19 военный госпиталь РВСН» МО РФ, ФГУ «1602 окружной военный клинический госпиталь СКВО» МО РФ. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту
У вакцинированных больных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» тяжелое течение и осложнения внебольничной пневмонии встречаются в 2 раза реже, чем у невакцинированных, а лёгкое течение заболевания отмечается в 1, 3 раза чаще по сравнению с пациентами, которым вакцинация не проводилась. У иммунизированных пациентов отмечается более быстрая регрессия симптомов внебольничной пневмонии по сравнению с невакцинированными пациентами.
Проведение профилактической вакцинации военнослужащих пневмококковой вакциной «Пневмо-23» приводит к снижению затрат на стационарное лечение больных внебольничной пневмонией по сравнению с невакцинированными пациентами более, чем в 2, 5 раза за счет уменьшения тяжести течения заболевания, количества осложнений, а также объема терапии и сроков пребы- вания больных в стационаре, в том числе в отделении реанимации и интенсивной терапии.
3. Включение препарата вобэнзим в комплексную терапию внеболь- ничной пневмонии способствует более энергичной регрессии всех клинических проявлений заболевания, сокращению сроков лихорадочного периода в два раза, достижению клинико-лабораторного выздоровления в среднем на 3 дня быстрее, и более-чёткой положительной рентгенологической динамике уже к 14 - му дню лечения.
Апробация материалов диссертации
Материалы исследования представлены на XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Эйлат, 2008); на Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Витебск, 2008); на Всероссийской научно - практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск - Кузнецкий, 2008); на Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), на Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008); на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008 г.); на Всероссийской научно - практической конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008); на VI научной конференции Российской Академии Естествознания «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Паттайя, 2009); на научно - практической конференции «Здоровье -непреходящая ценность» (Чита, 2009); на Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (Минск, 2009); на Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009); на XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); на
IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); на Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стацио-нарозамещающих технологий » (Москва, 2009); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, получено 12 удостоверений на рационализаторские предложения.
Личное участие автора в получении результатов
Автор лично принимал участие в клиническом обследовании и лечении пациентов. Согласно полученным данным, автор определял лечебную тактику, осуществлял динамическое наблюдение и оценивал эффективность лечения пациентов.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками и 3 клиническими примерами. Библиография включает 312 источников, из них 147 отечественных и 165 иностранных.
