Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема коморбидности соматических и психических заболеваний в последнее время находится в центре внимания многочисленных групп исследователей различных специальностей. Это обусловлено хорошо задокументированными сведениями о снижении качества соматического здоровья и продолжительности жизни как в целом у пациентов, страдающих психическими расстройствами (Colton C.W., Manderscheid R.W., 2006; Hennekens C.H., 2007), так и в исследованных выборках военнослужащих с аналогичной патологией (Нечипоренко В.В., 2008; Королев С.А. 2008; Лыткин В.М., 2009). В частности, общеизвестно, что соматическая патология, наряду с суицидами, является наиболее частой причиной смерти пациентов с эндогенными психическими заболеваниями. Смертность больных при этих расстройствах в 1,6-3 раза выше, чем по популяции в целом, при этом 62% смертей связано с состоянием соматического здоровья и, прежде всего, с наличием сердечно-сосудистой патологии (Harris E.C., Barraclough B., 1998). В общей сложности, более двух третей всех пациентов с шизофренией умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, а распространённость таких важных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как диабет и ожирение, у них в 1,5-3,5 раза выше, чем среди населения в целом (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Дробижев М.Ю., Иванов С.В., 2005; Suvisaari J. et al., 2007). При этом сведения о вариантах коморбидности соматической патологии у военнослужащих с эндогенными психическими расстройствами (ЭПР) в доступной литературе не представлены.
Сочетания сердечно-сосудистых и невротических расстройств (НР) также являются предметом повышенного интереса исследователей. Согласно литературным данным (Гарганеева Н.П., 2008; Семке В.Я., 2008), можно считать установленными высокий риск фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений у больных психосоматического профиля, а также факт соматизации психических нарушений (Краснов А.А., Колчев А.И., 2011). По данным В.В. Нечипоренко и С.А. Королева (2008), рост заболеваемости пограничными состояниями у военнослужащих вследствие общих факторов риска сопровождается и повышением распространённости соматической патологии. Однако изучение таких вариантов коморбидности в настоящее время проводится, преимущественно, у пациентов многопрофильных и соматических медицинских учреждений. При этом невротические нарушения чаще рассматриваются как патологический фон, представляющий интерес, прежде всего, как фактор, вызывающий осложнения соматической патологии или низкую комплаентность больных, что не отражает всего разнообразия коморбидных сочетаний. Особое место в структуре данных сочетаний занимает сердечно-сосудистая патология (ССП). Так, по данным А.Б. Смулевича (2008) у больных кардиологического профиля психические нарушения встречаются практически в 50% случаев. В то же время данные о распространённости и структуре соматической патологии у пациентов и, в частности, военнослужащих, с невротическими расстройствами, проходящих лечение в психиатрических стационарах, весьма скудны, несмотря на необходимость учета таких сведений при разработке стандартов оказания медицинской помощи.
Степень разработанности темы исследования. Литературные данные свидетельствуют о высокой коморбидности психических и соматических, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний у больных с психическими расстройствами в клинической практике (Краснов В.Н., 2009; Мызников И.Л., 2012; Нечипоренко В.В, Лыткин В.М., 2009; Палеев Н.Р., 2009; Смулевич А.Б., 2009). В ряде исследований, проводившихся на объемных популяционных выборках, показано, что соматические заболевания являются весьма распространённой и клинически значимой патологией, коморбидной психическим расстройствам (Краснов В.Н., 2012; Медведев В.Э. и соавт., 2012; Minino N. et al., 2007;). Особая роль отводится сердечно-сосудистым нарушениям, которые относят к числу основных причин преждевременной смертности у психически больных (Бурлаков А.В., 2007; Волков В.П., 2012; Волель Б.А., 2010; Hennekens C.H., Hennekens A.R., 2005). При этом существенный научный интерес представляет тема некоронарогенных заболеваний миокарда различного генеза (Шустов С.Б, Барсуков А.В. с соавт., 2009, Палеев Н.Р., 2009), в том числе, вторичная кардиомиопатия (ВКМП), поскольку её положение остаётся малоизученным не только у лиц с психическими расстройствами, но и в терапевтической практике в целом (Волков В.П., 2012; Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н., 2009; Maron B.J., 2006). Однако, сведения о причинах формирования и характеристиках ВКМП у пациентов с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами единичны и представлены в литературе не систематизировано. Вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного поиску факторов риска и разработке диагностических критериев для ранней диагностики коморбидной сердечно-сосудистой патологии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами.
Цель исследования – определение особенностей коморбидной сердечно-сосудистой патологии у военнослужащих с эндогенными психическими и невротическими расстройствами для разработки подходов к её ранней диагностике и прогнозированию.
Задачи исследования
1. Изучить распространённость и структуру соматических заболеваний у военнослужащих с невротическими и эндогенными психическими расстройствами и оценить их взаимосвязь с клинико-динамическими характеристиками психической патологии.
2. Определить особенности сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами.
3. Оценить роль вторичной кардиомиопатии в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами и установить факторы, влияющие на её формирование.
4. Сформулировать предложения по диагностике вторичной кардиомиопатии у больных с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами.
Научная новизна исследования. Впервые проведён комплексный анализ соматического здоровья военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами, проходивших лечение в психиатрическом стационаре. Изучена структура соматической заболеваемости при данных формах психических нарушений, выделены основные её кластеры. Выявлены взаимосвязи соматической патологии и клинико-динамических характеристик психических расстройств у военнослужащих. Определены особенности сердечно-сосудистой патологии у данного контингента и показана доминирующая роль вторичной кардиомиопатии в её структуре. Разработана типология последней, установлена связь различных её типов с клинико-лабораторными и функциональными характеристиками, на основании чего предложен алгоритм ранней диагностики вторичной кардиомиопатии.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Проведенные исследования позволили:
- определить особенности структуры соматической патологии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами;
- выделить клинически значимые заболевания сердечно-сосудистой системы, коморбидные указанным группам психических расстройств;
- установить взаимосвязи между рядом уровневых и динамических характеристик психических нарушений, и также особенностей фармакотерапии, с одной стороны и качеством соматического здоровья военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами, с другой;
- определить значение инструментальных и лабораторных показателей для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами.
Использование полученных данных будет способствовать формированию рациональных подходов к оптимизации терапии военнослужащих с психическими расстройствами, профилактике развития осложнений при её применении, а также разработке дополнений к стандартам оказания психиатрической помощи.
Результаты исследований используются в лечебной и учебной работе в клиниках военно-полевой терапии и психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, при проведении занятий со слушателями на циклах: «терапия» и «психиатрия».
Методология и методы исследования. Использованная в работе методология базировалась на теоретических основах отечественной и зарубежной медицины внутренних болезней и психиатрии с опорой на биомедицинскую модель терапевтической патологии и психических расстройств, а также современные принципы дифференциальной диагностики соматической и психической патологии.
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием кросс-секционного одновыборочного когортного дизайна исследования на базе применения клинического, клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического, психометрического, лабораторного, инструментального, математически-статистического методов. Объект исследования – больные с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами. Предмет исследования – особенности формирования и диагностики соматической, прежде всего, сердечно-сосудистой патологии у пациентов с двойными диагнозами.
Для решения поставленных задач и достижения цели проведено исследование в два этапа. На первом этапе изучалась медицинская документация и проводился отбор больных для второго этапа. На втором осуществлялось обследование больных с коморбидной соматической патологией. Оценка психического и соматического состояния военнослужащих проводилась по стандартным методикам. Диагностические заключения выносились и формулировались в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Коморбидная соматическая патология отягощает течение невротических и эндогенных психических расстройств у военнослужащих в 2/3 случаев. Наиболее значимыми для обеих групп пациентов являются заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта. При этом ни форма, ни тип течения психических расстройств не определяют особенности сопутствующей соматической патологии, однако наличие последней связано с показателями их тяжести.
2. Заболеваемость патологией сердечно-сосудистой системы у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами превышает аналогичную в контрольной группе в 4 и 5 раз, соответственно. Дебют её отмечается в более раннем возрасте, определяется она ведущей ролью вторичной кардиомиопатии, при этом типичными являются её констелляции с прочими болезнями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также патологией эндокринной системы: щитовидной железы и ожирением.
3. Особенностями вторичной кардиомиопатии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями являются ранние сроки формирования, зависимость от продолжительности фармакотерапии психического расстройства, сочетание со стеатогепатозом и хроническим панкреатитом, нарушениями липидного обмена и электролитными расстройствами. В развитии вторичной кардиомиопатии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями существенное значение имеет терапия инцизивными антипсихотиками. В случае коморбидности с невротическими расстройствами вторичные кардиомиопатии формируются либо одновременно с дебютом психического заболевания, либо вследствие длительного рецидивирующего его течения на фоне полипатии.
4. Алгоритм диагностики вторичной кардиомиопатии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами должен включать учет таких критериев, как регистр (невротический, психотический) психического расстройства, его длительность и тяжесть, возраст, спектр сопутствующей соматической патологии, характер и длительность терапии психотропными препаратами, изменения диагностически значимых лабораторных показателей (нарушения липидного, белкового и электролитного обменов), электрокардиографических признаков (нарушения ритма и проводимости, изменение сегмента ST-T, удлинение интервала QT), результатов эхокардиографии (увеличение размеров, толщины стенок желудочков, размеров восходящей аорты и легочной артерии) и суточного мониторирования электрокардиографии (частоты сердечных сокращений, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, изменения циркадного индекса).
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности определяется достаточным количеством клинического материала, «сплошным» подходом к формированию выборок, использованием групп сравнения и контроля, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки данных.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы психического здоровья» (Киров, 2011); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным» (Москва, 2011); Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции (Москва, 2011); Всеармейской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Ф.И. Иванова (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, (Санкт-Петербург 2010), Юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Ф.И. Иванова (Санкт-Петербург, 2011), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012), на научно-практической конференции «психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2011). По теме диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, из них 5 работ в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема, план диссертации, её основные идеи и содержание разрабатывались самостоятельно на основании многолетних (2009–2013 гг.) исследований, проведенных диссертантом в клиниках военно-полевой терапии и психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Планирование исследований, их непосредственное выполнение, обработка и анализ полученных результатов, написание статей и тезисов, равно как и самой диссертации и автореферата выполнялось автором лично. Доля исследователя в сборе материала – 85%, в обработке и анализе результатов исследования – 100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах, из них 99 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, рекомендаций, приложения. Список литературы содержит 230 публикаций (162 отечественных, 68 иностранных авторов). Работа содержит 46 таблиц, 10 рисунков.
