Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности цивилизованного общества в связи с нестабильной экологической ситуацией, высокой распространенностью курения табака и старением населения [GOLD 2010]. Помимо ведущего диагностического признака ХОБЛ в виде прогрессирующего и частично необратимого ограничения воздушного потока, для заболевания характерны системные проявления в разной степени определяющие прогноз течения болезни. Наиболее заметное влияние на укорочение продолжительности жизни пациентов ХОБЛ оказывает питательная недостаточность, ранним и ведущим признаком которой является потеря тощей массы тела или ее мышечного компонента [Авдеев C.Н., 2007]. В ряду причин развития питательной недостаточности, выделяют хроническое системное воспаление, увеличение работы дыхательной мускулатуры, повышение расхода энергии покоя [Westerterp K.R., 2003] в сочетании с недостаточным потреблением питательных веществ и прогрессированием депрессии [Schols A.M., 2003].
Метаболический риск для пациентов ХОБЛ определяется, в том числе развитием инсулинорезистентности и ранним присоединением сахарного диабета 2 типа [Berry J.K., Pittas A.G., 2004]. Как в формировании питательной недостаточности, так и инсулинорезистентности особая роль отводится гормонам жировой ткани адипокинам - лептину и адипонектину. Основные действия лептина направлены на повышение печеночного глюконеогенеза и захвата глюкозы скелетными мышцами; повышение скорости липолиза и уменьшение содержания триглицеридов в белой жировой ткани [Alessi I., 2005].
Взаимодействие адипонектина с рецепторами Adipo1 и AdipoR2 приводит к повышению утилизации глюкозы тканями, усилению - окисления жирных кислот и снижению гликонеогенеза в печени. Снижение содержания адипонектина в сыворотке крови рассматривается в качестве маркера инсулиновой устойчивости [Matsuzawa Y., 2004].
Большинство исследований содержания лептина и адипонектина при питательной недостаточности у пациентов ХОБЛ посвящены изучению их активности в сыворотке крови [Бархатова Д.А., Невзорова В.А., 2008] и индуцированной мокроте [Невзорова В.А., Пазыч С.А.,2003]. Для более глубокого понимания участия лептина и адипонектина в процессах потери тощей массы тела при ХОБЛ необходимо изучение их экспрессии в периферических тканях, что поможет уточнить сложные патогенетические взаимоотношения между обменом адипокинов и развитием питательной недостаточности и определить оптимальные пути лечения и реабилитации пациентов.
Цель исследования - установить взаимосвязь между развитием питательной недостаточности у пациентов ХОБЛ и морфофункциональными изменениями клеток тканей кожи и поперечнополосатой мускулатуры.
Задачи исследования:
Оценить проявление питательной недостаточности у пациентов ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания, используя методы антропометрии и биоимпедансометрии и дать им сравнительную оценку.
Охарактеризовать морфологию клеток кожи и поперечнополосатой мускулатуры пациентов ХОБЛ методом световой и электронной микроскопии.
Провести иммунуноцитохимическую диагностику экспрессии рецепторов к лептину и адипонектину 1 типа в структурных элементах кожи и поперечнополосатой мускулатуры в контрольной группе и у пациентов ХОБЛ.
Методом корреляционного анализа провести оценку взаимосвязи рецепторной активности клеток исследуемых тканей к лептину и адипонектину 1 типа и степенью питательной недостаточности у пациентов ХОБЛ
Научная новизна исследования. Установлены взаимоотношения между потерей тощей массы тела у пациентов ХОБЛ и морфофункциональными изменениями тканей дермы и поперечнополосатой мускулатуры. Определены изменения в клетках кожи и поперечнополосатой мускулатуры, в виде нарушения архитектоники, появления метаболической альтерации с преобладанием фиброретикулярной ткани и уменьшением объема мышечной ткани. Установлены изменения в фиброцитах дермы, в виде появления признаков апоптоза и нарушения структуры митохондрий с наиболее яркими проявлениями при III стадии ХОБЛ. Выяснено, что характер дислокализации рецепторов к лептину и адипонектину 1 типа у пациентов ХОБЛ определяется глубиной патологического процесса и морфологическим типом клеток, экспрессирующих рецепторы к адипокинам. Повышение стадии заболевания сопровождается исчезновением экспрессии LepR и AdipoR1 в поперечнополосатой мускулатуре, критическим уменьшением LepR и повышенной экспрессией AdipoR1 в клетках тканей кожи. Существует прямая корреляционная зависимость между потерей тощей массой тела и экспрессией рецепторов к лептину, и обратная - к адипонектину.
Практическая значимость работы. Доказана диагностическая значимость оценки состояния тощей массы тела в исследовании нутритивного статуса пациентов ХОБЛ при нормальных и повышенных показателях ИМТ. Выяснена необходимость использования метода биоэлектрического импеданса для определения питательной недостаточности у пациентов ХОБЛ с ИМТ > 25кг/м.
Установлен вклад изменения рецепторной активности клеток тканей кожи и поперечнополосатой мускулатуры, к лептину и адипонектину, в патогенез питательной недостаточности у пациентов ХОБЛ. Определена дислокализация рецепторов к адипокинам в виде их исчезновения рецепторов в мышечной ткани и уменьшения сигналов к лептину и повышения к адипонектину 1 типа в тканях кожи. Выясненный дисбаланс в рецепторной активности адипокинов в клетках изученных тканей позволяет рекомендовать в лечение пациентов ХОБЛ программы активной физической реабилитации, в том числе, при нормальном ИМТ. Для адекватной коррекции проявлений питательной недостаточности и улучшения прогноза заболевания возможно создание препаратов регулирующих рецепторную активность адипокинов.
Положения, выносимые на защиту:
У пациентов с ХОБЛ, в том числе при нормальном и повышенном индексе массы тела наблюдается потеря ТМТ, которая зависит от тяжести заболевания и наиболее выражена при III стадии ХОБЛ.
У пациентов ХОБЛ изменяется гистоархитектоника и ультраструктура тканей кожи и поперечнополосатой мускулатуры за счет уменьшения мышечной массы, увеличения фиброретикулярной ткани, появления метаболической альтерации, признаков апоптоза и нарушения функции митохондрий в фиброцитах дермы.
Метаболическая альтерация тканей определяется изменением экспрессии рецепторов к адипокинам на клетках тканей кожи и поперечнополосатой мускулатуры, имеет тесную связь со стадией ХОБЛ и степенью питательной недостаточности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 4 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования: Материалы диссертации внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г.Владивостока и используются в учебном процессе при подготовке интернов, ординаторов и врачей на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета повышения квалификации ГБОУ ВПО ВГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные результаты работы были представлены на VIII и IX Дальневосточных конгрессах с международным участием «Человек и лекарство» г.Владивосток, 2011-2012гг.; на заседаниях общественной организации врачей первичного звена Приморского края протокол №3 от 09.03.2011г. и протокол №3 от 01.02.2012г.; на заседании филиала ВНОК г.Владивостока «Доказательная кардиология» протокол №1 от 21.12.2011г.
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 154 источника (30 – отечественных авторов и 124 – зарубежных авторов). Материал иллюстрирован 21 рисунком и 9 таблицами.
