Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается неуклонный рост частоты хирургической менопаузы, что ведёт к повышению риска развития сердечно-сосудистой патологии у женщин в относительно молодом возрасте. По данным литературы хирургическое удаление матки, даже с сохранением яичниковой ткани, у 60–85% женщин сопровождается появлением нейровегетативных и психо-эмоциональных нарушений, изменениями липидного, углеводного обменов, что способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности, артериальной гипертензии (АГ) (Аккер Л.В. и др., 2010; Дзейтова Х.М., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2000; Можарова Л.Г., 2005; Подзолкова Н.М. и др., 2009).
Механизмы формирования сердечно-сосудистой патологии у женщин с постгистерэктомическим синдромом с сохранением яичниковой ткани и с хирургической менопаузой после удаления придатков являются в последние годы предметом интенсивного изучения (Аккер Л.В. и др., 2010; Дзейтова Х.М., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2000, Можарова Л.Г., 2005; Подзолкова Н.М. и др., 2009, Подзолков В.И. и др., 2005, Ларева Н.В. и др., 2008; Перевалова Н.Г., 2008; Медведева Ю.Н. и др., 2005; Юренева С.В., 2004; Parker W.H. et al., 2009). Наряду с атерогенными изменениями липидного профиля на фоне эстрогенового дефицита происходят изменения в сосудах: снижается продукция простациклина, увеличивается уровень эндотелина, снижается эндотелийзависимая вазодилатация, активируются процессы перекисного окисления липидов и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, вследствие этого возникают значительные нарушения микроциркуляции, в результате чего страдают все органы и ткани, а в первую очередь сердечно-сосудистая система (Доброхотова Ю.Э., 2000; Ларёва Н.В. и др., 2008; Аккер Л.В. и др., 2010; Пустоветова М.Г., 2007; Репина М.А., 2001; Рябышева В.Ю., 2007). Особое значение в развитии микроциркуляторных расстройств уделяется эндотелию сосудов и тромбоцитарному звену гемостаза, однако у женщин с хирургической менопаузой остаются мало изученными агрегационная способность тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и активность фактора фон Виллебранда (Ельчанинов и др., 2009; Павлова А.П., 2004; Репина М.А., 2001). В литературе имеются единичные данные о нарушениях микроциркуляторного русла и сосудистого тонуса у женщин в менопаузе (Козлова М.В., 2008; Рябышева В.Ю., 2007, Торчинов А.М. и др., 2007), но исследований клинико-патогенетических взаимосвязей этих изменений с вегетативным дисбалансом, развитием АГ, со структурно-функциональными изменениями левого желудочка ранее не проводилось. Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования микроциркуляции, а также её клинико-патогенетических взаимосвязей с кардиогемодинамическими нарушениями у женщин с хирургической менопаузой. Оценка влияния проводимой заместительной гормональной терапии на изученные показатели позволит разработать патогенетически обоснованные подходы к коррекции микроциркуляторных расстройств с целью профилактики ССЗ у данных пациенток.
Цель исследования – изучить особенности микроциркуляции и её влияние на формирование артериальной гипертензии и структурно-функциональных изменений левого желудочка у женщин с хирургической менопаузой, оценить возможности заместительной гормональной терапии в коррекции выявленных нарушений.
Для достижения цели решались следующие задачи:
-
Изучить показатели микроциркуляции и регуляции сосудистого тонуса, состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и активности фактора фон Виллебранда у женщин с хирургической менопаузой; оценить влияние проводимой заместительной гормональной терапии на данные параметры;
-
Исследовать показатели вариабельности ритма сердца, кардиогемодинамические параметры и суточный профиль артериального давления у данной категории больных;
-
Определить диагностическую и прогностическую роль изученных показателей у женщин с хирургической менопаузой в формировании сердечно-сосудистых нарушений: артериальной гипертензии, структурно-функциональных изменений левого желудочка.
Научная новизна. У женщин с хирургической менопаузой установлена взаимосвязь нарушений микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса с вегетативным дисбалансом, агрегационной способностью тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и активностью фактора фон Виллебранда. Приоритетным в работе явилось выявление усиления лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и повышения активности фактора фон Виллебранда у женщин с хирургической менопаузой в большей степени при наличии патологических гемодинамических типов микроциркуляции. Установлено значение изменений микроциркуляции в формировании некоторых сердечно-сосудистых нарушений (АГ и структурно-функциональные изменения левого желудочка) у женщин с хирургической менопаузой, что позволяет разработать патогенетически обоснованную терапию микроциркуляторных расстройств и профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что ремоделирование левого желудочка у обследованных женщин зависит от наличия микроциркуляторных расстройств. В многофакторной регрессионной модели определены новые дополнительные прогностические факторы формирования артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой (повышение степени агрегации тромбоцитов и нейрогенного тонуса сосудов, снижение коэффициента вариации микроциркуляции, нормированной характеристики нейрогенного ритма колебаний сосудистой стенки и абсолютных значений спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) (LF – маркера симпатических влияний и показателя HF - маркера вагусных влияний). Установлено, что назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) способствует нормализации показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса, вегетативной регуляции, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и активности фактора фон Виллебранда, что свидетельствует об обоснованности использования ЗГТ в качестве профилактики микроциркуляторных нарушений и CCЗ у данной категории больных.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования получены новые сведения о патогенетических особенностях нарушений микроциркуляции у женщин с хирургической менопаузой, включающие развитие эндотелиальной дисфункции (повышение активности фактора фон Виллебранда), изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (активация спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов) и усиление лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия, изменение сосудистого тонуса в условиях вегетативного дисбаланса.
Раскрыта роль изменений микроциркуляции и повышения сосудистого тонуса в формировании артериальной гипертензии, а также нарушений структуры и функции левого желудочка. Предложена модель прогнозирования артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой. Показана необходимость проведения комплексного обследования всех женщин с хирургической менопаузой, включающего суточное мониторирование АД с определением типа суточного профиля, эхокардиографическое исследование с определением геометрической модели ЛЖ и его диастолической функции, а также исследование функционального состояния микроциркуляторного русла с оценкой сосудистого тонуса методом ЛДФ и с использованием окклюзионной пробы. Определены возможности использования ЗГТ в качестве профилактики микроциркуляторных расстройств и ССЗ.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу отделений кардиологического и терапевтического профиля Краевой клинической больницы Забайкальского края. Материалы исследований используются в учебном процессе на 5, 6 курсах ЧГМА на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, а также при обучении врачей на кафедре поликлинической терапии и на кафедре терапии ФПК и ППС.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на II Всероссийском Конкурсе молодых ученых в рамках IV Национального конгресса терапевтов (Москва, 2009); IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2009); 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2010); 11-ом Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Великий Новгород, 2010); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010); IX Съезде кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Кисловодск, 2010); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Второй научно-практической конференции молодых учёных Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2010); III Всероссийском Конкурсе молодых ученых в рамках V Национального конгресса терапевтов (Москва, 2010); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), VI Конгрессе «Сердечная недостаточность 2011» (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, в т.ч. 4 статьи и 3 тезиса в рецензируемых изданиях, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 33 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, двух глав собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 165 отечественных и 129 зарубежных источников.
