Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об этиологии, патоморфогенезенейрообменно-эндокринного синдрома и принципах его терапии 9
1.1. Этиопатогенетические аспекты нейрообменно-эндокринного синдрома 9
1.2. Особенности нарушений репродуктивной функции при нейрообменно-эндокринном синдроме 19
1.3. Современные данные о патоморфологии репродуктивной системы при нейрообменно-эндокринном синдроме 24
1.4. Современные принципы терапии нарушений репродуктивной функции при нейрообменно-эндокринном синдроме 30
1.5. Резюме 35
Собственные исследования
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Методы клинического и параклинического обследования репродуктивной системы 47
2.3. Методы патоморфологического исследования биоптатов яичников 49
2.4. Методы статистического анализа 51
Глава III. Состояние гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы при нейрообменно- эндокринном синдроме 51
3.1. Характеристика гормонального профиля у пациенток с нарушениями репродуктивной системы 51
3.2. Липидный спектр у пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом 53
3.3. Результаты эхографических исследований органов малого таза и молочных желез 54
3.4. Характеристика репродуктивной системы при нейрообменно-эндокринном синдроме в динамике терапии 57
3.5. Резюме 72
Глава IV. Патоморфологическии анализ биоптатов яичников у пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом 75
Глава V. Ультраструктурные и биосинтетические реакции клеточных популяций биоптатов яичников при нейрообменно-эндокринном синдроме 86
5.1. Электронно-микроскопический анализ биоптатов яичников . 86
5.2. Радиоавтографическое исследование биоптатов яичников 95
5.3. Резюме 99
Глава VI Заключение 100
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Особенности нарушений репродуктивной функции при нейрообменно-эндокринном синдроме
- Методы клинического и параклинического обследования репродуктивной системы
- Результаты эхографических исследований органов малого таза и молочных желез
- Электронно-микроскопический анализ биоптатов яичников
Введение к работе
Актуальность темы. Нейрообменно-эндокринный синдром занимает ведущее место среди проблем гинекологической эндокринологии (Манухин И.Б. и др., 2004; Серов В.Н. и др., 2004; Саидова Р.А., Макацария А.Д., 2005). Нейрообменно-эндокринный синдром развивается у женщин репродуктивного возраста, характеризуется нарушением.гормональной функции надпочечников и яичников; сопровождается прогрессирующей диэнцефальной симптоматикой и гирсутизмом, дисбалансом липидного и минерального обмена, нарушением овариально-менструального цикла по типу олиго- и вторичной аменореи, дисфункциональными маточными кровотечениями, а также нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности) (Стрижаков А.Н. и др., 2000; Болдырева С.Н., 2001; Серов В.Н. и др., 2004).
По данным ряда исследований, этот синдром сопровождается нарушением овариально-менструального цикла (46-77% случаев), эндокринным бесплодием (60-74%) и невынашиванием беременности (21-32%) (Раисова А.Т. и др., 2000; Агаджанова А.А., 2003; Сидельникова В.М., 2005). Ранее обязательным признаком нейрообменно-эндокринного синдрома было ожирение, которое в настоящее время отмечается лишь у 35-60% пациенток репродуктивного возраста (Коколина В.Ф., 2003; Геворкян М'А. и др., 2006; Уварова Е.В., 2006). Повышение уровня-лютеинизирующего гормона длительное время рассматривалось как один из основных критериев диагностики нейрообменно-эндокринного синдрома, однако имеют место и клинические наблюдения с нормальным уровнем лютеинизирующего гормона (Манухин И.Б. и др., 2003; Серов В.Н. и др., 2004). Кроме того, избыточная масса тела, нередко сопровождающая нейрообменно-эндокринный синдром, увеличивает риск развития гиперпластических процессов и рака эндометрия (Манухин И.Б. и др., 2003; Геворкян М.А. и др., 2006).
Гиперпластические процессы эндометрия при нейрообменно-эндокринном синдроме характеризуются рецидивирующим течением и резистентностью к гормонотерапии (Артымук Н.В., 2003). Сочетание гиперплазии эндометрия с хроническими воспалительными процессами гениталий в репродуктивном периоде отмечается у 60 - 65% больных (Пестрикова Т.Ю., Ковалева Т.Д., 1996; Самородинова Л.А. и др.,-1996; Болдырева С.Н., 2001). По данным Ю.Ю. Табакман и И.В. Васильевой (1987) и Г.Е. Чернуха (1999), хронический эндометрит способствует развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу относительной или абсолютной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластическим изменениям эндометрия.
В целом, в патогенезе нейрообменно-эндокринного синдрома участвуют различные механизмы, кроме того, не разработана эффективная терапия, приводящая к стойкому восстановлению репродуктивного здоровья пациенток. Следовательно, нарушения менструальной и репродуктивной функций, характерные для нейрообменно-эндокринного синдрома, должны рассматриваться в более широком клинико-социальном аспекте.
Большая часть современных исследований дисфункций яичников сфокусирована на мутациях генов, участвующих в нормальном развитии яичников и/или фолликулов. В экспериментальных моделях показано, что эти мутации вызывают широкий спектр фенотипической перестройки фолликулов.- от дисгенеза яичников до гонадотропной резистентности (Allen L.A. et al., 2003; Massin N. et al., 2004). В связи с этим диагностическая стратегия в настоящее время направлена на поиск генетических причин овариальной дисфункции (Rankin T.L. et al., 2001; Burns K.H., Matzuk M.M., 2002; Schmidt D. et al, 2004; Koyama K. et al., 2005), иллюстрируемых, в том числе, с помощью электронной микроскопии (Devine Р J. et al., 2000; de Bruin J.P. et al., 2004).
Кроме генетических факторов, значительную роль в развитии патологии яичников в современных условиях играют и эпигеномные воздействия, ха-
растеризующиеся выраженной овариотоксичностью (Боровская Т.Г. и др., 2007; Crosignani P.G. et al., 2003). Количество дистрофически-атрофических процессов в настоящее время прогрессивно увеличивается, что связано с действием на организм комплекса неблагоприятных факторов, в том числе токсических. Атрофическая трансформация и обусловленная ею дисфункция органов выявлена в дыхательной, пищеварительной и выделительной системах, коже (Непомнящих Г.И., 1996). В этом аспекте может рассматриваться и атрофия фолликулярных клеток с последующим уменьшением их численности.
Таким образом, не описаны четкие структурные критерии дисфункции яичников при нейрообменно-эндокринном синдроме, отсутствует анализ ультраструктурных реакций паренхиматозных и стромальных клеток, которые играют важную роль в.развитии и прогнозе патологии яичников. Все это не позволяет сделать полноценное концептуальное обобщение клинических и структурно-функциональных данных по проблеме морфо- и патогенеза патологии яичников при нейрообменно-эндокринном синдроме, что необходимо для разработки подходов к коррекции. Это обусловило проведение настоящего исследования, включающего комплексный клинический и патоморфо-логический анализ патологии яичников при нейрообменно-эндокринном синдроме, и применение методов коррекции эндокринно-репродуктивной функции.
Цель, исследования - провести комплексный, патоморфологический и,, клинический анализ овариальной- дисфункции , при нейрообменно-эндокринном синдроме.
Задачи исследования:
Изучить характер нарушений менструальной и репродуктивной функций у женщин с нейрообменно-эндокринным синдромом.
Изучить особенности гормонального и липидного профиля у женщин репродуктивного возраста при нейрообменно-эндокринном синдроме.
Провести патоморфологическое исследование яичников у женщин репродуктивного возраста при нейрообменно-эндокринном синдроме.
Провести ультраструктурный и радиоавтографический анализ био-птатов яичников при нейрообменно-эндокринном синдроме.
Провести сравнительный клинический анализ овариальной дисфункции при нейрообменно-эндокринном синдроме в условиях терапевтической коррекции.
Научная новизна. На основании комплексного патоморфологического и клинического исследования пациенток репродуктивного возраста с нейро-обменно-эндокринным синдромом изучен патоморфогенез овариальной дисфункции. Впервые при электронно-микроскопическом исследовании фолликулярных клеток яичников при нейрообменно-эндокринном синдроме обнаружены редукция белоксинтезирующего и митохондриального компартмен-тов, деструкция цитоплазматических органелл с формированием резидуаль-ных структур, что обусловливало невыраженность блестящей оболочки и недостаточность нутриментации ооцитов, ультраструктура которых свидетельствовала об отсутствии стадии большого роста, что лежит в основе несостоятельности репродуктивной функции.
Впервые с помощью радиоавтографии in vitro исследован характер биосинтетических процессов в клеточных популяциях яичников при нейрообменно-эндокринном синдроме. Выявлены значительные дегенеративно-дистрофические изменения фолликулярного эпителия, наиболее выраженные при формировании синдрома поликистозных яичников. Впервые продемонстрирован высокий уровень пластических процессов в стромальных клетках, соответствующий активности склерогенеза.
Показано, что комплексная терапевтическая коррекция, включающая антиандрогенные препараты, способствовала снижению массы тела, нормализации концентрации половых гормонов и соотношения концентрации лю-теинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в сыворотке крови,
коррекции дислипидемии, восстановлению овариально-менструального цикла и репродуктивной функции.
Впервые сформулировано представление о системных дегенеративно-дистрофических изменениях фолликулярного аппарата при нейрообменно-эндокринном синдроме как овариопатия нейрообменно-эндокринного генеза; патоморфогенез овариопатии соответствует первично дистрофическому процессу с исходом в атрофию паренхиматозной компоненты и реактивный1 склероз стромы.
Практическая значимость. Предложены доступные для практического здравоохранения методы лечения женщин репродуктивного возраста при нейрообменно-эндокринном синдроме. Обоснована необходимость обязательного исследования гормонального профиля у женщин с нарушением, менструальной и репродуктивной функции при нейрообменно-эндокринном синдроме. Предложен и апробирован алгоритм коррекции гиперандрогении у пациенток, страдающих бесплодием, и у пациенток, не планирующих беременность. Результаты проведенного клинико-морфологического исследования яичников у женщин фертильного возраста с нарушением репродуктивной функции при нейрообменно-эндокринном синдроме позволит использовать в клинической практике морфологические критерии оценки функционального состояния яичников для прогнозирования возможности восстановления менструальной и репродуктивной функций.
Особенности нарушений репродуктивной функции при нейрообменно-эндокринном синдроме
Женщины, страдающие нейрообменно-эндокринным синдромом, составляют 1/3 среди обращающихся к гинекологам по поводу бесплодия или нарушения менструальной функции (Хренникова О.В., 1996; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005).
Для многих современных девушек характерна гипоэстрогения и функциональная надпочечниковая гиперандрогения, проявляющаяся в виде стертых форм вирильного синдрома; при этом репродуктивная система характеризуется поликистозом яичников, гиперандрогенией, нарушением менструации (Раисова А.Т., 1995; Гуркин Ю.А., 2000).
В Н. Серов и соавт. (1989) считают, что при нейрообменно-эндокринном, синдроме отсутствуют четкие представления о клинической картине" и патогенетических механизмах развития нарушений репродуктивной функции.
По мнению большинства авторов, патофизиологической основой нарушений менструального цикла, бесплодия, гиперпластических процессов эндометрия при нейрообменно-эндокринном синдроме является хроническая ановуляция, реже - недостаточность лютеиновой фазы (Серов В.Н. и др., 1984; Улятовская Л.Н., 1986; Рубченко Т.Н., 1988; Серов В.Н. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1995; Крейгхилл М., 1997; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997; Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А., 1998; Вихляева Е.М., 2000; Ляшко Е.С. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2000; Богданова Е.А., Телунц А.В., 2001; Полякова В.А., 2001; Прилепская В.Н., 2002; Назаренко Т.А., 2005; Yen S.S.C., 1993; Homburg R., 1999).
В настоящее время в научной литературе широко обсуждается влияние ожирения на фертильность, поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции как с момента менархе, так и в активном репродуктивном возрасте (нерегулярные циклы, гипоменструальный синдром, аменорея). Данные, касающиеся этого вопроса, достаточно противоречивы, тем не менее, бесспорное воздействие на состояние репродуктивной системы оказывает возникающая при любой форме ожирения и приводящая к овариальной недостаточности патология гипоталамо-гипофизарной системы (Серов В.Н. и др., 1995; Байдак М.М., 1996; ГогаеваЕ.В., 2001).
По данным многочисленных исследований, 46 - 77% нарушений овари-ально-менструального цикла, 60 - 74% эндокринного бесплодия и 21 - 32% невынашиваний беременности в той или иной степени обусловлены гиперан-дрогенией (ПІилин Д.Е., 1990; Раисова А.Т. и др., 2000; Боткина Т.В., 2001; Агаджанова А.А., 2003; Сидельникова В.М., 2005). И.Б. Манухин и соавт. (2004) считают, что структура ановуляторного бесплодия у больных нейро-обменно-эндокринным синдромом составляет 19,2%.
По мнению большинства авторов, при1 нейрообменно-эндокринном синдроме наблюдается нарушение овариально-менструального цикла преимущественно по типу олиго- и вторичной аменореи, а иногда дисфункциональных маточных кровотечений (Серов В.Н. и др., 1984; Улятовская Л.Н., 1986; Серов В.Н. и др., 1989; Дедов И.И., 2001; Манухин И.Б. и др., 2003; Манухин И.Б. и др., 2004).
Некоторые авторы в результате проведенных исследований выявили, что при нейрообменно-эндокринном синдроме менометроррагии встречают ся в 20,2% случаев, олигоменорея - в 69,9%, аменорея - в 9,89% (Миримано-ва Р.П., 1983; Кузнецова И.В., Стрижаков А.Н., 1996), а другие авторы обнаружили нарушение овариально-менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи и аменореи в 84% случаев, преобладание первичного бесплодия - в 77,7%, нарушение менструально - репродуктивной функции - в 51,8% (Глазкова О.И., 1999). По данным Т.Я. Пшеничниковой и соавт. (1988) частота бесплодия, связанного с хронической ановуляцией и гиперандроге-нией составляет 41,6%, а по данным И.Б. Манухина и соавт. (2003) - 75%.
Гиперэстрогения, нарушение физиологической секреции тиреоидных гормонов также способствуют формированию гиперпластических процессов эндометрия (Рубченко Т.И. и др., 1988; Тумилович Л.Г., Бодяжина В.И., 1990; Серов В.Н. и др., 1995; Артымук Н.В., Болдырева С.Н., 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2000; Болдырева С.Н., 2001; Gindoff P.R., Iewelewicz P., 1987; Marut E., 1989; Insler V., 1993). Частота железисто-кистозной гиперплазии при нейрообменно-эндокринном синдроме достигает 40%, рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии - 8%, атипической гиперплазии — 22% (Улятовская Л.Н., 1985), аденоматоза в эндометрии - до 25% (Манухин И.Б. и др., 2003).
В результате проведенных исследований, И.Б. Манухин и соавт. (2004) выявили полипы эндометрия на фоне пролиферации у 3 (7,5%) больных ней-рообменно-эндокринным синдромом, железисто-кистозную гиперплазию у 20 (50%), атипическую гиперплазию у 2 (5%).
Методы клинического и параклинического обследования репродуктивной системы
Общеклинические методы исследования включали сбор анамнеза, общий (тип телосложения и характер развития вторичных половых признаков) и гинекологический осмотр, консультацию окулиста, невропатолога, эндокринолога. Степень выраженности ожирения определяли по индексу массы тела, вычисляемого как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах,, возведенной в квадрат (Bray G., 1991). Характер распределения жировой ткани определяли по соотношению окружностей талии и бедер (Ману-хин И.Б. и др., 2003). Степеньвыраженности гирсутизма оценивали по.шкале Baron (Геворкян М.А. и др., 2006; Кулаков В.И. и др., 2006).
Методы биохимического исследования. Биохимическое исследование крови проводили в биохимической лаборатории Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра. Содержание общих липидов определяли сульфо-ванилиновым методом, содержание триг-лицеридов - с использованием наборов «Био-Ла-Тест» фирмы «Лахема» (Чехия); количество холестерина и его фракций выявляли калориметрическим методом, основанным на реакции Калиани-Златкис-Зака. Наряду с определением липопротеидного состава и суммарного холестерина липопротеидов вычисляли коэффициент атерогенности. При уровне глюкозы крови натощак более 5,5 ммоль/л проводили стандартный тест толерантности к углеводам с пероральным введением 75 г глюкозы, с последующей (через 2 ч) оценкой уровня глюкозы крови.
Специальные методы исследования. Для оценки состояния гипотала-мо-гипофизарной системы проводили определение гормонального профиля, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, рентгенографию черепа и турецкого седла. Во всех клинических наблюдениях основной и контрольной группы исследовали глазное дно и сетчатку.
Всем пациенткам основной группы определяли кариотип. Исследование кариотипа проводили цитогенетическим методом: производили забор периферической крови до 3,0 мл утром на сытый желудок. Культуру лимфоцитов помещали на питательную среду RPMI и культивировали в течение 72 часов, после чего производили исследование клеточного материала на предметном стекле под микроскопом. С целью исключения мозаичного варианта хромосомной патологии исследовали не менее 100 клеточных метафаз.
Гормональный скрининг состоял в определении в сыворотке крови радиоиммунологическим методом уровней фолликулостимулирующего гормона. (ФСГ), лютеинизирующего гормона: (ЛГ), пролактина эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОН-прогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тиреотропного гормона и свободного тироксина на 5-7 день, а также уровня прогестерона на 22-24 день менструального цикла.
Ультразвуковое исследование матки и яичников проводили на аппарате «Digital color МТ» (Южная Корея) с набором датчиков - трансабдоминального конвексного частотой 3-7 МГц и трансвагинального частотой 4-9 МГц. УЗИ матки проводили в раннюю фолликулярную фазу или на фоне аменореи, УЗИ яичников - на 22-24 день менструального цикла. В качестве возрастных нормативов размеров матки и яичников приняты критерии А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова (1997). Ультразвуковое исследование молочных желез проводили при помощи стандартных линейных датчиков 5-9 МГц в период с 8 по 15 день менструального цикла.
Гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия по поводу дисфункционального маточного кровотечения проведена у 7 (10%) пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом. Гистологическое исследование эндометрия проводили только при наличии его гиперпластических изменений. В контрольной группе показания к гистероскопии отсутствовали.
34 пациенткам с нейрообменно-эндокринным синдромом проведена лапароскопия с биопсией или резекцией яичников, в каждом случае получено 1 - 2 фрагментов ткани обоих яичников. Эндоскопические биопсия и резекция яичников проводились первично, с диагностической и лечебной целью.
Результаты эхографических исследований органов малого таза и молочных желез
В результате проведенного лечения у пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом отмечается снижение уровня лютеинизирующего гормона в 1,5 раза (с 5,4±0,31 до 3,56±0,13 mIU/ml; р 0,05); некоторое повышение уровня фолликулостимулирующего гормона- в 1,1 раза (с 6,4±0,88 до 7,15±0,20 mIU/ml; р 0,05); достоверное снижение соотношения ЛГ/ФСГ - в 2,1 раза (с 1,0± 0,09 до 0,47±0,02; р 0,05); достоверное увеличение уровня прогестерона в середине II фазы менструального цикла - в 2,1 раза (с 17,0±1,07 до 36,0±0,61 nmol/1; р 0,05). Ни у одной пациентки не отмечено повышения уровня пролактина на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (табл. 6) .
Кроме того, у пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом после проведенной терапии (по сравнению с показателями до лечения) отмечается статистически значимое снижение показателей: тестостерона в 2 раза (с 3,67±0,16 до 1,85±0,06 nmol/L, р 0,05); 17-гидроксипрогестерона в 2,7 раза (с 1,42±0,12 до 0,52±0,01 ng/ml, р 0,05); дегидроэпиандростерона сульфата в 1,5 раза (с 5,94±0,20 до 3,80±0,10 umol/L, р 0,05); кортизола в 1,2 раза (с 630,93±18,80 до 515,05±15,61 nmol/L, р 0,05). Повышение уровня кортизола в результате лечения выявлено у 7 (10%) пациенток, то есть в 1,0 - 1,65 раза (от 630 до 1044 nmol/L) (см .яабл. 6).
Гормональная терапия не оказывала влияния на уровни тиреотропного гормона и свободного тироксина, которые оставались в пределах нормы.
У пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом до и после лечения уровень глюкозы крови натощак был в пределах нормы - 4,64±0,08 mmol/1, в контрольной группе - 4,37± 0,05 mmol/1. Гипергликемия имела место у 9 (12,8%) женщин с нейрообменно-эндокринным синдромом, после лечения не выявлялась ни в одном случае; в контрольной группе повышения уровня глюкозы крови натощак более 5,5 mmol/1 не отмечалось. В целом, нарушения толерантности к глюкозе у пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом до и после лечения с нормальной и избыточной массой тела не выявлены.
У пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом после проведенной терапии (по сравнению с показателями до лечения) снизились показатели общего холестерина - в 1,1 раза (с 4,66±0,08 до 4,29±0,07 mmol/1; р 0,05) и коэффициента атерогенности - в 1,9 раза (с 3,5±0,33 до 1,82±0,75; р 0,05). Снижение липопротеинов низкой плотности в 1-й группе статистически недостоверно. После проведенной терапии увеличились показатели липопротеинов высокой плотности, обладающих антиатерогенным потенциалом, в 1,5 раза (с 1,03±0,03 до 1,52±0,04 mmol/1; р 0,05) (табл. 7).
Изменение массы тела. В результате лечения у пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом отмечается достоверное снижение массы тела, а также индекса массы тела. У 36 женщин (51%) масса тела снизилась на 6,38±0,65 кг и составила 63,1±1,02 кг, ИМТ - 22,18±0,33. У 30 пациенток (43%) масса тела увеличилась на 2,12±0,18 кг и составила 54,17±0,54 кг, ИМТ - 19,73±0,15. У 4 больных (6%) после проведенного лечения масса тела не изменилась (56,75±0,33 кг,ИМТ- 19,95±0,07).
У 8 женщин (11%) с исходно избыточной массой тела (до лечения 94,06±1,76 кг, ИМТ - 31,75±0,58 после проведенной терапии,масса тела статистически достоверно (р 0,05) снизилась до 76,87±1,53 кг, ИМТ -26,81±0,28. Снижение массы тела после лечения в среднем составило 14,25±1,11 кг, а ИМТ снизился на 4,93±0,43 (табл. 8).
После проведенного лечения ни у одной пациентки с нейрообменно-эндокринным синдромом рецидивирующего дисфункционального маточного кровотечения отмечено не было. Из 9 больных с нейрообменно-эндокринным синдромом, страдающих бесплодием, беременность наступила у 6 пациенток, у остальных выявлено наличие мужского фактора бесплодия.
Электронно-микроскопический анализ биоптатов яичников
При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов яичников у пациенток с нейрообменно-эндокринным синдромом были обнаружены стереотипные дистрофически-атрофические изменения фолликулярного эпителия и ооцитов. Примордиальные фолликулы были представлены первичным ооцитом с хлопьевидной цитоплазмой, содержащей большое количество ор-ганелл, среди которых преобладали набухшие митохондрии с фрагментацией крист, и одним слоем гранулезных клеток. Эпителиоциты примордиальных фолликулов были резко уплощены, характеризовались высокой электронной плотностью перинуклеарного ободка цитоплазмы. Вытянутые ядра с неровными контурами занимали большую часть клеток; хроматин рыхлыми глыб-ками располагался диффузно либо конденсировался маргинально, ядрышки встречались крайне редко.
Цитоплазма эпителиоцитов примордиальных фолликулов имела нечеткую структурированность, содержала единичные свободные рибосомы, мелкие митохондрии, скопления горизонтально ориентированных микрофила-ментов, иногда довольно многочисленных. Во многих эпителиоцитах отмечены осмиофильные фибриллярные образования и резидуальные тельца (рис. 16).
Желточная, или блестящая, оболочка практически не выражена ввиду малого количества микроворсинок как со стороны апикального полюса фолликулярных клеток, так и со стороны ооцита. Эпителиоциты первичных фолликулов оставались в значительной мере уплощенными, очень редко приобретая кубическую форму. Их ядра характеризовались полиморфизмом: встречались овальные, вытянутые, а также неправильной формы, с инвагинациями (рис. 17). В большинстве случаев в ядрах отсутствовали ядрышки.
Значительно варьировала электронная плотность цитоплазмы эпителио-цитов и ее насыщенность цитоплазматическими органеллами. Большинство фолликулярных клеток сохраняли высокую электронную плотность и нечеткую структурированность цитоплазмы.
В других эпителиоцитах первичных фолликулов на фоне большого количества филаментов в цитоплазме просматривались свободные рибосомы, короткие профили цитоплазматической сети с невысокой плотностью полисом, довольно многочисленные мелкие митохондрии с плотным матриксом и расширенными кристами, везикулы аппарата Гольджи и крупные липидные включения. Изменения блестящей оболочки не имели существенной динамики по сравнению с примордиальными фолликулами.
Ультраструктурные особенности эпителиоцитов вторичных фолликулов заключались в большей выраженности элементов, формирующих блестящую оболочку. В большинстве фолликулярных клеток в ядрах отсутствовали ядрышки; гетерохроматин имел преимущественно маргинальную локализацию или не был представлен (рис. 18). Membrana granulosa вторичных фолликулов состояла из нескольких слоев эпителиоцитов кубической формы с резко выраженным полиморфизмом ядер: от овальных до «рассеченных», с глубокими инвагинациями. Многие ядра имели причудливую форму, с глубокими инвагинациями. Форма фолликулярных клеток варьировала от уплощенной до кубической. В электронно-прозрачной цитоплазме обнаруживали умеренное количество свободных рибосом, короткие узкие профили цитоплазматической сети, мелкие митохондрии с очень плотным матриксом, а также гетерогенные полиморфные резидуальные тельца (рис. 19).
Ооциты фолликулов первых этапов созревания имели небольшое ядро с деспирализованным хроматином, умеренное количество перинуклеарно локализованных митохондрий с невысокой плотностью крист, комплекс Гольджи, представленный малочисленной группой полиморфных везикул, и отдельные расширенные цистерны цитоплазматической сети (рис. 20).
