Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Аспекты этиологии патогенеза псориаза на современном этапе 8
1.2 Концепция эндогенной интоксикации нарушения детоксика-ционной функции кишечника в патогенезе псориаза 19
1.3 Комплексное лечение псориаза и возможности использования мониторной очистки кишечника 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Протокол исследования 39
2.2 Клиническая характеристика больных 43
2.3 Специальные методы исследования 52
2.4 Методы статистической обработки материала 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1 Влияние мониторной очистки кишечника на клинические проявления, функциональную активность органов желудочно-кишечного тракта и качества жизни у больных вульгарным псориазом 57
3.2 Анализ эффективности мониторной очистки кишечника на выраженность синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования 79
3.3 Медико-экономическая эффективность мониторной очистки кишечника у больных вульгарным псориазом 92
Заключение 98
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Концепция эндогенной интоксикации нарушения детоксика-ционной функции кишечника в патогенезе псориаза
- Влияние мониторной очистки кишечника на клинические проявления, функциональную активность органов желудочно-кишечного тракта и качества жизни у больных вульгарным псориазом
- Анализ эффективности мониторной очистки кишечника на выраженность синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования
- Медико-экономическая эффективность мониторной очистки кишечника у больных вульгарным псориазом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Псориаз не является угрожающим жизни больного патологическим состоянием и в редких случаях ведет к летальному исходу. Однако в последние годы наблюдается рост тяжелых, рефрактерных к фармакотерапии форм дерматоза, что существенно влияет на качество жизни пациентов, приводит к стойкой утрате трудоспособности, определяя не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы (Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. 2005; Кубанова А.А., Матушевская Ю.И. 2005; Мартынов А.А. 2007; Gelfand, J. М. 2006). Только в США ежегодный ущерб от заболевания, составляет 3 миллиарда долларов (Bowcock А., Cookson W. 2004).
Несмотря на многочисленные исследования, вопросы этиологии и патогенеза псориаза нельзя считать окончательно решенными (Kawashima Т. 1999). В настоящее время, доминирует генетическая мультифакториальная концепция формирования данного дерматоза (Довжанский СИ., Пинсон И.Я. 2006; Seifert М., et al. 2007). Предложен большой арсенал лекарственных средств, и процедур применяемых в терапии псориаза, однако остаются актуальными такие проблемы, как возрастающая заболеваемость и рост частоты приводящих к инвалидности форм заболевании (Адаскевич В.П. 2008; Скрипкин Ю.К. 2006). Наличие на фармацевтическом рынке значительного количества методик лечения псориаза, различающихся как по эффективности, так и по экономическим характеристикам, обусловливают актуальность изучения клинической и медико-экономической целесообразности применения различных схем лечения псориаза.
Результаты научных исследований отечественных исследователей (Кубанова А.А. 2005; Мартынов А.А. 2005; Матусевич С. Л., с соавт. 2000; Рудковская Ж.В. 2003) наглядно свидетельствуют о том, что сегодня проблемы отечественного здравоохранения обусловлены не только нехваткой финансовых средств, но и нерациональным использованием имеющихся ресурсов, несовершенством организации лечебно-диагностического процесса.
Основанием для проведения данного исследования явились появляющиеся в литературе данные о возможности использования мониторной очистки кишечника при хронических дерматозах (Дронова Т.Г. 2007). Однако, несмотря на упоминание в различных программах терапии возможности использования гидроколонотерапии при псориазе, до настоящего времени нет научно-обоснованных данных о клинико-лабораторной и медико-экономической целесообразности данного метода лечения, что особенно актуально в рамках реализации бюджетной политики страны на период 2010-2012 гг., когда запланировано повышение качества медицинских услуг и внедрение современных форм лечения в целях снижения затрат.
Цель исследования:
Оценить клиническую и медико-экономическую эффективность мониторнои очистки кишечника в комплексной терапии больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности функциональных нарушений толстой кишки у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.
-
Провести сравнительный анализ клинической эффективности мониторнои очистки кишечника у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.
-
Изучить влияние мониторнои очистки кишечника на выраженность функциональных нарушений кишечника у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.
-
Изучить эффективность мониторнои очистки кишечника на выраженность синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.
-
Оценить медико-экономическую эффективность курсового использования мониторнои очистки кишечника в комплексной терапии больных вульгарным псориазом.
Научная новизна исследования:
Впервые выполнено комплексное исследование клинико-лабораторной эффективности мониторнои очистки кишечника у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования. Показано, что мониторная очистка кишечника в сочетании с комплексной стандартной терапией вульгарного псориаза в стадии прогрессирования способствует повышению клинический эффективности лечения и снижению частоты жалоб характерных для функциональных расстройств толстой кишки (нарушение частоты опорожнения кишечника, натуживание при дефекации и метеоризм), с сохранением полученного результата в течение 3-ех месяцев от начала лечения у большинства больных.
Установлено, что через 90 дней наблюдения на фоне стандартного лечения, средний уровень маркеров ЭИ практически не различается от исходных значений, тогда как, при использовании мониторнои очистки кишечника отмечено снижение интегрального индекса интоксикации, на фоне ухудшения параметров физического и психического компонентов качества жизни.
Впервые проведен медико-экономической анализ эффективность курсового использования мониторнои очистки кишечника в комплексной терапии больных вульгарным псориазом. Выявлено, что включение в комплексную терапию мониторнои очистки кишечника сопровождается увеличением экономической эффективности в расчете на динамику индекса PASI и ростом полезности, при расчете на динамику психического компонента качества жизни, через 3 месяца от начала лечения.
Практическое значение работы:
На основании полученных данных по частоте и структуре функциональных нарушений толстого кишечника, а также их влиянии на клинические проявления заболевания для практического применения разработаны рекомендации по оптимизации составления программ обследования и комплексного лечения больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования заболевания.
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по использованию мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования заболевания. Показана клиническая и медико-экономическая эффективность курсового использования мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных псориазом, имеющих функциональные расстройства толстой кишки, достоверно чаще регистрируется более тяжелое течение псориаза, увеличение степени эндогенной интоксикации и снижение параметров качества жизни, в сравнении с больными без сопутствующих заболеваний.
-
Использование мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования приводит к повышению клинической эффективности лечения, более выраженному снижению степени эндогенной интоксикации и улучшению качества жизни больных.
-
Включение в комплексную терапию больных с обострением псориаза мониторной очистки кишечника повышает медико-экономическую эффективность лечения.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены в работу клиники ГЛПУ ТО «Областной кожно-венерологический диспансер» (Тюмень, ул. Республики, 1), используются в учебно-педагогической работе кафедр госпитальной терапии и кожных болезней ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, ул. Одесская, 54).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Апробация работы.
Результаты исследований представлены на «Областной научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Тюменского областного кожно-венерологического диспансера», на общегородских конференциях для врачей г.Тюмени, на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения
кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем», посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета, на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010». Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 81 отечественных и 137 иностранных источников. Работа содержит 24 таблицы и 21 рисунок.
Концепция эндогенной интоксикации нарушения детоксика-ционной функции кишечника в патогенезе псориаза
Решающую роль в патогенезе псориаза играет формирующийся дисбаланс иммунной системы организма, включающий активацию Т-лимфоцитов, их миграцию в кожу, выброс воспалительных цитокинов и хемокинов, образование аутоантител в ответ на повреждение кератиноцитов, накопление токсических метаболитов в коже и биологических средах организма [26, 43, 177]. Это может быть результатом антропогенных, экзогенных влияний и повреждений [42], а также эндогенных проявлений различной природы. В этой связи, иммунные аутоагрессивные нарушения и глубокие сдвиги обмена веществ и при псориазе целесообразно изучать в рамках проблемы эндогенного токсикоза.
Являясь универсальным по своей сути, синдром эндогенной интоксикации способен оказывать негативное влияние на течение псориатического процесса и качество жизни пациентов [86, 122, 138]. Исследованиями Т.В. Копыло-вой установлено, что при гиперпролиферативных процессах в коже эндогенная интоксикация проявляется тотальным увеличением в плазме крови всех составляющих спектра МСМ, также обнаружено, что спектр молекул средней массы, экстрагированных из измененного эпидермиса, отличается от спектра МСМ плазмы крови преимущественным содержанием продуктов нуклеопро-теидного обмена. Это отражает процессы неспецифического протеолиза в очаге повреждения и создает условия для накопления в организме определенных олигопептидов токсического характера [36]. В связи с этим, комплексное изучение синдрома эндогенного токсикоза при псориазе представляется вполне оправданным [20, 64].
Экзогенную интоксикацию и нарушение физиологических процессов организма способны вызвать многие вещества (экзогенные токсические вещества), относящиеся как к отдельным химическим элементам (например, тяжелые металлы, галогены, мышьяк, бериллий, селен), так и к различным классам химических соединений, а также бактериальные токсины, пищевая токсикоинфекция, кислородное голодание и др.[45].
Если токсины образуются в организме, то они называются эндотоксинами, а само состояние — эндогенной интоксикацией (ЭИ). Она характеризуется появлением в тканях и биологических жидкостях организма избытка метаболитов нормального или измененного обмена веществ, продуктов жизнедеятельности бактерий и др. ЭИ может быть результатом большой антигенной нагрузки, специфических и неспецифических биохимических реакций, нарушения физиологических процессов анаболизма и катаболизма и др., что в совокупности с клиническими проявлениями формирует эндотоксикационный синдром [14, 47].
Можно, условно выделить несколько механизмов эндогенной интоксикации включающих в себя: избыточную продукцию эндогенных токсических продуктов, резорбцию токсических веществ, нарушение выделения эндогенных токсических продуктов из организма естественными органами детокси-кации [30, 33, 48, 58]. При различных заболеваниях ЭИ может определять, обострять и усугублять течение основного заболевания [47].
К эндотоксинам относят продукты естественного обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, класс среднемолекулярных веществ разной природы, перекисные продукты, разнородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные экзо- и эндотоксины. В состав данной группы веществ входят как низкомолекулярные метаболиты (мочевая кислота, мочевина, креатинин, производные нуклеотидов), так и белковые молекулы размером до 5000Д. [37, 76]. Повышение концентрации токсических веществ в организме связано с формированием синдрома полиорганной недостаточности, при котором системы детоксикации и регуляции гомеостаза, в свою очередь, подвергаются токсическому повреждению. С другой стороны, развившийся эндотоксикоз, становится основным механизмом, поддерживающим метаболические наруго шения, что способствует образованию «порочного круга», опасного для здоровья [81].
Для диагностики ЭИ традиционно используют два подхода - клинический и лабораторный. Клиническими критериями для определения степени ЭИ являются: степень нарушения гемодинамики, функций ЦНС, наличие дыхательной недостаточности, снижение диуреза, рефрактерность к проводимой терапии, наличие признаков полиорганной недостаточности [30, 58]. Для оценки тяжести ЭИ с помощью лабораторных методов, используют: содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) на эритроцитах и в плазме [7], содержание олигопептидов плазмы, связывающую способность альбумина и активность НАДН-алкогольдегидрогеназы сыворотки крови [38]. Молекулы средней массы отражают накопление водорастворимых токсических продуктов, связывающая способность альбумина — накопление гидрофобных токсинов, способных связываться альбумином, НАДН-АДГ - метаболизм токсических соединений [18, 38].
К ВНиСММ относят небелковые катаболические и анаболические вещества любой природы (мочевина, креатинин, глюкоза, органические и жирные кислоты, фосфолипиды и их дериваты, продукты окисления, промежуточного метаболизма и т. д.), их концентрация поддерживается в организме на постоянном и индивидуальном уровне, а распределяются они в крови между белками-носителями и гликокаликсом эритроцитов [24].
Методика определения содержания ВНиСММ, состоит в осаждении крупномолекулярных частиц плазмы крови и эритроцитов раствором ТХУ и регистрацией спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 238 до 300 нм. Регистрация спектра в данной зоне ультрафиолетовой части позволяет произвести комплексную оценку токсичных продуктов и более 200 наименований веществ, образующихся при нормальном и нарушенном метаболизме. Нормальная спектрограмма плазмы крови при длинах волн 238 и 242 нм имеет нулевые значения экстинкции, в указанном диапазоне регистрируются вещества катаболического происхождения, ксенобиотики, продукты распада клеток. Появление высоких экстинкций при этих длинах волн всегда свидетельствует о патологических процессах в организме. Начиная с 246 нм, в норме спектрограмма имеет равномерно восходящие значения экстинкций с максимальными значениями при длине волны 282 нм. Спектрограмма эритроцитов имеет вид параболы с максимумом экстинкций при длине волны 258 нм, увеличение высоты параболы свидетельствует о возрастании количества метаболитов, сорбированных на гликокаликсе или находящихся внутри эритроцитов. Уменьшение позволяет предположить снижение гематокрита вследствие гемодилюции, увеличение проницаемости мембран эритроцитов и выхода части содержимого из клетки, нарушении гликокаликса эритроцитов. Спектрограмма мочи имеет два максимума: первый при длине волны 240-244 нм, соответствующий пику содержания мочевой кислоты, креатинина и, второй, соответствующий максимуму основных веществ плазмы крови [48, 70]. Общий спектр МСМ по характеру вошедших в него веществ, условно делится на две части: катаболическую и анаболическую.
Согласно М.Я.Малаховой (1998), наибольшую информативную значимость в оценке уровня ЭИ имеет катаболическая часть - диапазон от 242 до 258 нм. Она включает продукты катаболизма белковых молекул и такие низкомолекулярные метаболиты как мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, продукты пуринового обмена и др., а также нуклеотиды и их производные - метаболиты обмена нуклеопротеидов. Преимущественное повышение количества катаболических продуктов является одной из стадий развития ЭИ. Анаболическая часть спектра МСМ регистрируется в диапазоне длин волн 258 - 298 нм и включает, в основном, фрагменты белковых молекул, содержащие ароматические аминокислоты, пуриновые и пиримидиновые основания и их производные, метаболиты орнитинового цикла и др.
На фоне эндотоксикоза нередко выявляется анемия, изменениях среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, готовности их к разрушению, изменение поверхностной архитектоники эритроцитов [21]. Другим важным критерием синдрома ЭИ является уровень нейтрофильного лейкоцитоза, и. лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), предложенного в 1941 г. Я.Я. Кальф-Калифом [17], его уровень коррелирует с другими маркерами эндотоксикоза [72].
Накопление токсических продуктов в органах и тканях локально, в первичном патологическом очаге с гиперергической воспалительной реакцией соответствует первой фазе эндотоксикоза. Для второй фазы эндотоксикоза характерна токсемия. Третья фаза эндотоксикоза характеризуется клиническими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности в результате повреждения эфферентных органов и систем [33]. Известно, что основным фактором угнетения иммунореактивности является длительно существующий эндотоксикоз, и чем более выражен эндотоксикоз, тем более угнетается иммунный статус организма [22].
Следует отметить, что вопросы диагностики и терапевтической коррекции ЭИ разрабатываются преимущественно в нашей стране, и в основном в клинических дисциплинах, в которых наблюдается острое развитие процесса (нефрология, хирургия острых состояний, медицина катастроф и т.д.). Разработаны общие подходы к выявлению ЭИ, выделены классы эндотоксинов, показана их мембрано-деструктивная и иммуномодулирующая роль [47, 70]. На сегодняшний день сам термин "эндотоксикоз" как и критерии его диагностики отсутствуют в согласительных документах различных международных медицинских обществ. Эксперты Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям не сочли необходимым выполнение оценки тяжести состояния при сепсисе, используя концентрацию веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме артериальной и венозной крови, эритроцитах, моче, как критерий ЭИ [65, 199]. Иностранные авторы эффекты ЭИ усматривают только в развитии синдрома системного воспалительного ответа [86].
Влияние мониторной очистки кишечника на клинические проявления, функциональную активность органов желудочно-кишечного тракта и качества жизни у больных вульгарным псориазом
Обращает на себя внимание, частая ассоциация псориаза с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей, частота которой составляет, по некоторым данным, около 30% от всех больных псориазом и 80% от всех сопутствующих соматических заболеваний [52]. Из сопутствующих заболеваний у большинства больных констатируется патология желудочно-кишечного тракта в виде гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дискенезии желчевыводящих путей, жирового гепатоза и других состояний. Результаты других исследований показывают, что патология ЖКТ отмечается более чем у 81% больных псориазом [9] и доходит до 95% при тяжелых формах заболевания.
Основными показаниями для МОК являются: заболевания кишечника; заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: дискинезия желчевыводящих путей, хронические гепатиты, для профилактики развития желчнокаменной болезни и т. д.; заболевания кожных покровов: угревая болезнь, экзема, аллергические дерматиты, дерматиты неизвестной этиологии, различные кожные проблемы из-за глистной инвазии; нарушение работы иммунной системы: частые простудные заболевания, ОРВИ, артриты и т.д.; явления аутоинтоксикации: синдром хронической усталости, снижение работоспособности, немотивированная усталость, общая слабость, постоянные головные боли [28, 29].
Учитывая данные литературы по ассоциации псориаза с патологией органов ЖКТ, исследование клинико-лабораторной эффективности использования метода мониторной очистки кишечника в составе комплексной терапии у больных псориазом в прогрессирующей стадии представляется перспективным направлением, в настоящее время в литературе появляются единичные публикации о возможности использования МОК при хронических дерматозах.
Для исследования частоты и структуры нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации (печень, кишечник) у больных псориазом были тщательно изучены жалобы характерные для заболеваний органов ЖКТ и нарушения подвижного равновесия кишечной микрофлоры. (синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и дисбиоз толстой кишки). Проведенный анализ показал, что у 66,4% (73) пациентов регистрировались жалобы характерные для патологии ЖКТ (таблица 5).
Наиболее часто у больных псориазом в стадии прогрессирования отмечались жалобы на нарушение частоты опорожнения кишечника — 33,6% (37), боли в эпигастральной области - 31,8% (35) и натуживание при дефекации 27,3% (30). Несколько реже зафиксировано наличие жалоб на боли в правом подреберье - 26,4% (29), изжогу - 23,6% (26), утомляемость - 22,7% (25) и отрыжку - 20,9% (23). Частота жалоб на плохую переносимость жирной пищи составила 18,2% (20), метеоризм - 15,5% (17), снижение аппетита - 11,8% (13), ощущение неполного опорожнения кишечника 10,9% (12), сухость во рту - 9,1% (10), комковатый или плотный стул - 8,2% (9), горечь во рту — 8,2% (9) и диарея у 7,3% (8) пациентов. Тендерные различия в частоте жалоб характерных для заболеваний органов ЖКТ проявились в статистически значимо более редкой частоте регистрации у женщин отрыжки (р 0,05) и более частыми жалобами на ощущение неполного опорожнения кишечника 0X0,05).
Наличие жалоб отражающих поражение ЖКТ у пациентов группы исследования может быть, связано как с нарушениями микробиоценоза кишечника, так и с заболеваниями желудка, тонкого и толстого кишечника, гепато-билиарной системы и поджелудочной железы.
У значительного большинства регистрировалось несколько симптомов заболеваний органов ЖКТ. Распространенность вышеуказанных жалоб неуклонно растет с возрастом пациентов, так средний возраст группы без жалоб со стороны ЖКТ составил 27,69±13,96 лет, длительность заболевания 7,33±6,47 года, тогда как при наличии симптомов заболеваний органов ЖКТ 42,96±11,37 лет и 14,76±8,93 лет соответственно (р 0,05). Таким образом, при увеличении возраста пациентов с псориазом, возрастает распространенность жалоб отражающих нарушения функциональной активности толстого кишечника и состояние органов гепато-билиарной системы.
В группе пациентов с симптомами кишечной диспепсии индекс PASI составлял 29,1±10,8 и достоверно отличался (р 0,05) от аналогичного параметра пациентов без вышеуказанных жалоб, где средний уровень PASI равнялся 22,3±4,51 (рисунок 6).
Корреляционный анализ показал достоверную взаимосвязь PASI с наличием жалоб на метеоризм (г=0,56; р 0,01) и плохую переносимость жирной пищи (г=0,31; р 0,05), в то время как с другими клиническими симптомами поражения ЖКТ достоверной корреляционной взаимосвязи получено не было. Некоторые исследования показывают, что слизистая оболочка толстой кишки пациентов с PsA не имеющих каких-либо симптомов ее болезни у 60% имеет микроскопические нарушения даже там, где макроскопически она кажется нормальной. Этот результат предполагает патогенетическую связь между кожей, суставами и состоянием кишечника у пациентов с псориазом и PsA даже при отсутствии симптомов каких-либо кишечных заболеваний.
Также, для выявления нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации (печень, кишечник) всем пациентам проведен анализ копрограммы (таблица 6), что является обязательным условием перед проведением МОК. Жирные кислоты, чаще всего, являющиеся проявлением билиарной патологии у пациентов с псориазом в стадии прогрессирования обнаруживались в 41,8% (46) случаев. Наличие других копрологических признаков, в первую очередь, рассматривается, как проявление нарушения микробиоценоза кишечника. Перевариваемая клетчатка обнаруживалась у 53,6% (59) больных, крахмал у 38,2% (42) и йодофильная флора у 64,5% (71). Нейтральные жиры, регистрируемые у 30,9% (34) больных псориазом, могут свидетельствовать как о недостаточной экзо-секреторной деятельности поджелудочной железы, так и являться результатом синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Анализ эффективности мониторной очистки кишечника на выраженность синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования
В литературе появляется все больше публикаций о роли синдрома эн-дотоксикоза в патогенезе псориаза [36]. Данные В.И. Сидельниковой с соавт. (1998) свидетельствуют о том, что циркулирующие в крови эндотоксины способны блокировать рецепторный аппарат клетки и приводить к фармако-резистентности, с чем, возможно, связана фармакоустойчивость дерматозов в последнее время [12]. При этом выделение клеткой продуктов нарушенного метаболизма (первичных токсинов) исходно связано с поражением клеточных мембран, в свою очередь, нарушение структурно-функциональной организации мембран связано с дисбалансом в системе липопероксидации и ан-тиоксидантной защиты, активацией эндогенных фосфолипаз и сдвигами в фосфолипидном спектре.
При оценке уровня ВН и СММ на различных спектрах установлено, что у больных вульгарным псориазом в плазме крови значимо повышается содержание ВН и СММ определяемых при длине волны 242 нм, уровень которых составил 0,119±0,082 опт.ед, тогда как в контрольной группе значимо ниже - 0,061 ±0,052 опт.ед. (р 0,001). Кроме этого несколько повышена концентрация ВН и СММ при длине волны 254 нм - 0,19±0,052 опт.ед, в контрольной группе - 0,157±0,032 опт.ед. (р 0,05). Отличий от группы практически здоровых лиц по содержанию ВН и СММ определяемым при длине волны 282 нм получено не было (таблица 15).
На гликокаликсе эритроцитов у больных псориазом значимо выше содержание ВН и СММ определяемых при длине волны 254 нм и 282 нм, содержание которых составило 0,822±0,112 опт.ед. и 0,327±0,032 опт.ед., тогда как в группе практически здоровых лиц аналогичные параметры составили 0,595±0,153 опт.ед. (р 0,001) и 0,24±0,057 опт.ед. (р 0,05) соответственно. Кроме этого, у больных псориазом значимо выше содержание в моче ВН и СММ определяемых при длине волны 236 нм - 0,64±0,331 опт.ед (р 0,05) и 282 нм - 0,532±0,284 опт.ед (р 0,05), в группе практически здоровых лиц 0,516±0,196 опт.ед. и 0,446±0,168 опт.ед.
Анализ содержания олигопептидов (ОП) показал (рисунок 15), что у больных псориазом содержание ОП в плазме и на эритроцитах практически соответствовало уровня контрольной группы и составило 0,35±0,09 опт.ед.и 0,44±0,12 опт.ед.. На фоне этого в моче больных псориазом содержание ОП составило 6,25±2,45 опт.ед., что значимо выше их содержания в моче группы практически здоровых лиц (р 0,05).
Суммарный уровень ВН и СММ (Ко) в плазме крови у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования дерматоза составил 24,8±8,2 опт.ед., что в 1,2 раза выше аналогичного показателя контрольной группы (р 0,05) - 20,52±5,13 опт.ед. (таблица 16). Согласно МЛ.Малаховой (1998), наибольшую информативную значимость в оценке уровня ЭИ имеет катабо-лическая часть - диапазон от 242 до 258 нм. Она включает продукты катаболизма белковых молекул и такие низкомолекулярные метаболиты как мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, продукты пуринового обмена, а также нуклеотиды и их производные - метаболиты обмена нуклеопротеидов. Величина катаболического пула плазмы у больных псориазом составила 3,71±1,71 опт.ед., что в 1,43 раза больше, чем в группе практически здоровых лиц (р 0,05). Катаболический пул ВН и СММ в плазме крови пациентов с псориазом от общего количества ВН и СММ составлял 14,95±3,86%, что также достоверно выше уровня контрольной группы - 12,35±1,77% (р 0,05).
Данные изменения привели, к увеличению показателя отражающего интенсивность катаболических процессов в плазме (Кпл), так показатель интенсивности катаболических процессов в плазме практически здоровых ли составил 0,359±0,085, тогда как у больных вульгарным псориазом - 0,616±0,19 (р 0,001), что в 1,71 раза выше.
При расчете показателя распределения ВНСММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов, определяемого по формуле: Kj = (Е 242 + Е 254 + Е 282) пл. / (Е 242 + Е 254 + Е 282) эр., у.е.; установлено, что данный параметр в контрольной группе составляет 0,5±0,21, тогда как у больных псориазом - 0,44±0,16 (р 0,05), что свидетельствует об относительно большем увеличении количества ВН и СММ на гликокаликсе эритроцитов, чем в плазме, что отражает активацию защитных систем организма, так как именно эритроциты являются основными транспортерами эндотоксинов к органам естественной детоксикации.
К2 - коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза определяемый по формуле: К2 = (Е 236 Е 254 + Е 282) моча / (Е 242 + Е 254 + Е 282) плазма + (Е 242 + Е 254 + Е 282) эритроциты, у больных псориазом составил 3,86±0,28, что значимо выше аналогичного параметра группы практически здоровых лиц - 3,54±0,18 (р 0,05), что свидетельствует о более выраженном росте содержания ВН и СММ в моче и является отражение состоятельности систем детоксикации вг группе больных вульгарным псориазом. Суммарное содержание ВН и СММ: в плазме больных псориазом повышено на 20%, а в моче - на 14%, что свидетельствует об активации процессов выведения эндотоксинов, однако у обследованных больных отмечается тенденция к задержке эндотоксинов.
В группе больных псориазом коэффициент характеризующий элиминацию и почечную деградацию ОП: К3 = ОПм/(ОПпл+ОПэр) составил 7,91 ±2,23, что в 1,5 раза выше (р 0,01) уровня контрольной группы -5,41±1,87.
Интегральный индекс эндогенной интоксикации (ИИ) = ВНСММпл ОПпл + ВНСММэр ОПэр, у больных вульгарным псориазом составил 32,73±5,33, что значимо выше аналогичного параметра группы практически здоровых лиц -25,87±4,61 (р 0,05). Таким образом, большая часть больных поступает в стационар при умеренной ЭИ и наметившейся тенденции к нарушению функционирования систем детоксикации.
Активность процессов липопероксидации напрямую взаимосвязана с концентрацией маркеров ЭИ, кроме этого с процессом перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот мембранных фосфолипидов непосредственно связаны клеточная пролиферация, дифференцировка лимфоцитов, состояние окислительного фосфорилирования, регуляция проницаемости клеточных мембран, агрегация тромбоцитов, хемотаксис моноцитов, синтез про-стагландинов и стероидов, функция многих ферментных систем, что играет значительную роль в патогенезе псориаза учитывая ведущую роль иммунной системы.
Медико-экономическая эффективность мониторной очистки кишечника у больных вульгарным псориазом
Результаты научных исследований отечественных исследователей наглядно свидетельствуют о том, что сегодня проблемы отечественного здравоохранения обусловлены не только нехваткой финансовых средств, но и нерациональным использованием имеющихся ресурсов, несовершенством организации лечебно-диагностического процесса. Несмотря на упоминание в различных программах терапии возможности использования гидроколонотера-пии при псориазе и результаты, полученные в ходе проведения нашего исследования, нет научно-обоснованных данных о медико-экономической целесообразности данного метода лечения, что особенно актуально в рамках реализации бюджетной политики страны на период 2010-2012 гг., когда запланировано повышение качества медицинских услуг и внедрение современных форм лечения в целях снижения затрат.
Для проведения медико-экономической эффективности курсового использования мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом проведена оценка числа дней временной нетрудоспособности и количества койко-дней в течение 3-х месяцев после начала терапии, учиты-вались результаты госпитализации и потери трудоспособности только по поводу прогрессирования псориаза. Установлено, что в течение первых 30-ти дней значимых различий по числу койко-дней и длительности временной нетрудоспособности между группами получено не было (таблица 22).
В группе на стандартной терапии средние значения длительности госпитализации составили 9,6±2,6 койко-дней, за первые 30 дней наблюдения и 15,4±3,7 койко-дней, по истечении срока наблюдения. В группе с использованием МОК аналогичные параметры составили 10,1±2,7 койко-дней и 11,5±3,0 (р!.2 0,05) койко-дней, соответственно. Длительность временной нетрудоспособности составила у больных первой группы - 12,5±3,2 дней и 19,6±7,6 дней, тогда как у больных 2-й группы - 13,2±3,2 дней и 15,4±37 (рь 2 0,05) дней, соответственно.
В качестве метода оценки экономической эффективности проводимой терапии использован анализ «затраты-эффективность». Расчет по формуле Расчет прямых медицинские затрат проведен с учетом средних розничных цен препаратов в рублях на 1.06.2010 г., учитывая стандартное лечение в отделении дерматологии ТОКВД курс - 10 дней. Установлено, что стоимость стационарного лечения в течение 30 дней наблюдения у больных 1-й группы составила 9117,12 рублей и у больных 2-й группы - 10741,97 рублей (с учетом сроков госпитализации и стоимости курса МОК). Через 90 дней наблюдения аналогичные параметры составили 14625,38 рублей и 12071,55 рублей соответственно (таблица 23).
Непрямые затраты учитывались на основании расчета пособия по временной нетрудоспособности исходя из средней заработной платы по Тюмен-ской области, в соответствии с Федеральным Законом от 29.12.2006 года № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». Средний дневной заработок работника составил 416094/365 = 1139,98 рублей, что больше максимально размера пособия - 1136,99 рублей, что говорит о необходимости использования его (максимально допустимого значения) в дальнейших расчетах, при коэффициенте 0,6, так как у большинства обследованных больных псориазом, страховой стаж составлял от полугода до 5 лет. Учитывая данные значения, средняя стоимость 1-го дня нетрудоспособности составила 1136,99 рублей 60% = 682,19 рублей.
Расходы на оплату листков временной нетрудоспособности по поводу прогрессирования псориаза в течение 30 дней наблюдения у больных 1-й группы составили 8527,37 рублей и у больных 2-й группы - 9004,9 рублей (с учетом сроков госпитализации). Через 90 дней наблюдения аналогичные параметры составили 13370,92 рублей и 10505,73 рублей соответственно (таблица 24).
Суммарные затраты в течение 30 дней у больных 1-й группы составили 17644,5 рублей, тогда как в группе с использованием МОК - 19746,88, что значимо выше (pi.2 0,05), однако через 90 дней суммарные затраты у больных 1-й группы составили 27996,3 рублей, тогда как в группе с использованием МОК - 22577,28, что значимо ниже (pi_2 0,05).
Таким образом, экономическая эффективность (CER) лечения в расчете на динамику индекса PASI в течение 1-го месяца составила 760,5 рублей на 1 единицу индекса PASI на фоне стандартной терапии и 768,4 рубля на 1 единицу индекса PASI при использовании МОК. Однако, через 3 месяца наблюдения расходы на 1 единицу снижения PASI в группе на стандартной терапии составили 1608,9 рублей, тогда как в группе с использованием МОК, аналогичный параметр был практически в 2 раза ниже и составил 929,1 рубль 1 единицу индекса PASI (рисунок 19).
При анализе «затраты-полезность» (CUA - cost-utility analysis, вариант анализа затраты-эффективность) в качестве косвенного критерия полезности использованы показатели качества жизни пациентов. Установлено, что затраты на единицу динамики физического компонента качества жизни при использовании МОК значимо ниже, чем стандартная терапия через 30 и через 90 дней, тогда как затраты на единицу динамики психического компонента в 2 раза ниже только через 90 дней наблюдения, и составляют 1865,9 рублей на 1 балл, психического компонента качества жизни (рисунок 20).
Таким образом, анализ медико-экономической эффективность курсового использования мониторнои очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом показал, что использование последнего сопровождается увеличением в 1,73 раза экономической эффективности (CER) в расчете на динамику индекса PASI и 2-х кратным ростом полезности, при расчете на динамику психического компонента качества жизни, через 3 месяца от начала лечения, тогда как в течение 30 дней, значимой динамики с группой получающей стандартную терапию не получено.
