Введение к работе
Актуальность темы
Неблагоприятная демографическая ситуация, сложившаяся в нашей стране, представляет собой не только серьезную социальную, но и медицинскую проблему. Возрастающее год от года количество бесплодных браков, репродуктивные потери определяют актуальность сохранения каждой желанной беременности [Э.К. Айламазян., 1990, Е С. Ляшко , 2000; Т.В. Боткина., 2001, В.П. Сметник., 2002].
В структуре репродуктивных нарушений значительная роль принадлежит эндокринным заболеваниям. Гиперандрогения - одна из основных причин репродуктивной патологии, приводящих к бесплодию и невьшашиванию беременности [Т.В. Овсянникова., 2000, Т.Б. Боткина., 2001; Е.М. Вихляева., 2002, Э.Р. Дуринян., 2002; Т.А. Назаренко., 2004] Наиболее частой причиной гиперандрогении надпочечникового генеза является врожденная дисфункция коры надпочечников, в 95 % случаев обусловленная снижением активности фермента 21-гидроксилазы, необходимого для синтеза кортизола и альдостерона [МИ Балаболкин., 2002; В.А Петеркова., 2003; И.И. Дедов., 2005; Р.С. White, P.W. Speiser, 2000]. Частота ее неклассической формы достигает в общей популяции от 0,3 до 4 % [И.И Дедов , 2002, В.А Петеркова , 2003]
В литературе подробно освещены аспекты этиологии, патогенеза, клинической картины, представлены сведения о генетических нарушениях классической формы заболевания, разработаны методики пренатальной диагностики и неонатального скрининга 21-гидроксилазного дефицита [В А Петеркова., 2003; ИИ. Дедов., 2004; М.А. Карева., 2004; Н.Ю. Калинченко., 2005; ОБ Макарова, 2006]. Наряду с этим наибольшую сложность в диагностике представляют стертые, «неклассические» формы ВДКН. Трудность диагностического поиска обусловлена отсутствием специфических клинических проявлений заболевания [М.И. Балаболкин., 2002; P.W. Speiser., 2004].
Современные подходы к диагностике неклассической формы недостаточности фермента 21-гидроксилазы предполагают определение уровня промежуточного продукта стероидного синтеза выше ферментативного блока - 17-ОНР, интерпретация которого осуществляется с учетом стадии пубертата и фазы менструального цикла [KB Краснопольская., 2004; Blanche Н., 1997] Однако изолированное исследование основного биохимического маркера врожденной ферментопатии не всегда помогает в диагностике заболевания, особенно когда его концентрация находится на верхней границе нормы или незначительно ее превышает. По данным зарубежной и отечественной литературы, проведение пробы с аналогом адренокортикотропного гормона короткого действия считается оптимальным тестом для диагностики неклассической формы ВДКН [И.И. Дедов., 2002; Т.А. Bachegal., 2002; W. Phyllis, 2003]. Необходимо отметить, что в России проведение пробы в соответствии с выработанными международными критериями невозможно, из-за отсутствия препарата на отечественном фармацевтическом рынке. Используемая модификация пробы с применением высокой дозы синтетического аналога АКТГ (синактен-депо) не имеет отработанных критериев оценки и интерпретируется разными авторами неоднозначно. Диагностика мутаций, характерных для неклассического варианта ВДКН, и поиск новых специфических мутаций в гене CYP21 расширяет возможности верификации неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы [И И. Дедов, 2004, МА. Карева., 2004; Н.Ю. Калинченко., 2005; G. Ohlsson., 1999, N. Weintrob, 2000; С. Deneux., 2001; S Koyama , 2002, S. Lajic, 2002]
В последние годы возрос научный интерес к патологическому влиянию неклассической формы Р450с21 на репродуктивную функцию женщины [Е С Ляшко , 2000, Т.В Боткина, 2001] Провоцирующим фактором, впервые выявляющим скрытую дисфункцию стероидогенеза, является беременность, наступившая спонтанно у половины женщин с неклассической формой дефицита 21-гндроксилазы [ВП Сметник, 2002, В А Петеркова, 2003]
Адекватная оценка метаболитов стероидного синтеза 17-ОНР и ДГЭА-С в период гестации затруднена вследствие особенностей гормональной секреции плаценты и высокой активности адреналового стероидогенеза матери и плода [Н П. Гончаров , 2004], а проведение пробы с синтетическим аналогом АКТГ у беременных не представляется возможным Референтные интервалы, предлагаемые на сегодняшний день справочной литературой для 17-ОНР и ДГЭА-С в гестационный период, не учитывают особенности метаболизма стероидов в течение беременносги [С С К Йен, 1998; Н У Тиц, 2003, ЗАО «Алкор Био», 2003, DRG Diagnostics, 2003] Ошибки в интерпретаци значений стероидов приводят к завышенной диагностике неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в период беременности Изучеіше методов клинико-гормональной и молекулярно-генетической диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы позволит оптимизировать верификацию заболевания вне и в период гестации с целью сохранения беременности и рождения здорового потомства
Цель исследования
Опре делить значимость методов клинико-гормональной и молекулярно-генетической диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы для верификации заболевания вне и в период гестации
Задачи исследования
1 Оценить диагностическую значимость определения повышенных уровней 17-ОНР и ДГЭА-С для выявления неклассической формы дефицита 21-гидроксшазы в период гестации 2. Оценить значимость клинических и гормональных маркеров гаперандрогении в диагностике неклассической формы ВДКН у женщин вне гестации
Определить диагностическую ценность стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ продленного действия для верификации неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у женщин вне гестации
Исследовать характер и частоту мутаций в гене CYP21 в женской популяции г Тюмени для оптимизации диагностики неклассической формы ВДКН
Научная новизна
Впервые определена чувствительность, специфичность и прогностическая ценность лабораторных методов диагностики врожденной ферментопатии Р450с21 во время беременности Доказана низкая информативность гормональных показателей ДГЭА-С и 17-ОНР в качестве диагностических критериев неклассической формы ВДКН в период гестации
Впервые определена прогностическая значимость базального уровня 17-ОНР, а также эффективность и чувсгвительность гормональной пробы с синтетическим аналогом АКТГ длительного действия для диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у женщин вне гестации
Выявлена низкая диагностическая ценность базалъной концентрации 17-ОНР как основного патогенетического маркера неклассической формы ВДКН Доказана высокая информативность стимулированного показателя 17-ОНР в верификации неклассической формы дефицита 21 -гидроксилазы.
Разработан алгоритм диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы с использованием стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ длительного действия и молекулярно-генетического анализа
Впервые определены наиболее характерные мутации гена CYP21 при неклассической форме дефицита 21-гидроксилазы в женской популяции г.Тюмени Впервые определена распространенность врожденной ферментопатии в группе женщин с лабораторными маркерами адреналовой гиперандрогенией в период гестации
Практическая значимость
Селективный скрининг беременных женщин на неклассическую форму дефицита 21-гидроксилазы, основанный на определении промежуточных метаболитов стероидного синтеза (ДГЭА-С и 17-ОНР), приводит к завышенной диагностике врожденной ферментопатии во время беременности Гестационный период характеризуется значительными изменениями адреналового стероидогенеза, и повышение концентрации стероидных гормонов не является отражением нарушенного стероидогенеза
Диагностика неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы должна проводиться на этапе планирования беременности с формированием групп риска по наличию врожденной ферментопатии среди женщин с репродуктивными нарушениями (раннее адренархе, нарушение менструальной функции, первичное бесплодие) и клиническими признаками гиперандрогении
Обоснована необходимость оценки уровня 17-ОНР на пике стимуляции синтетическим аналогом АКТГ длительного действия, как высокочувствительного маркера неклассической формы 21-гидроксилазной недостаточности.
Для верификации неклассической формы 21-гидроксилазной недостаточности во время беременности методом выбора является молекулярно-генетический анализ
Определен спектр наиболее частых мутаций у женщин с неклассической формой недостаточности 21-гидроксилазы Причиной нарушения активности фермента при проведении стимуляционной пробы с аналогом АКТГ у данной группы явилось наличие сочетанных мутаций в гене CYP21 (V281L/30kb del, P453S/30kb del, V281L/V237E) Наиболее специфичными для неклассической формы дефицита 21-гидрокислазы в женской популяции являются гомозиготные или сочетанные гетерозиготные мутации, приводящие к аминокислотным заменам в следующих позициях: V281L, P453S
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диагностика неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников должна проводиться на этапе планирования беременности. У женщин группы риска по неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы в спектр диагностических методов должна быть включена стимуляционная проба с синтетическим аналогом адренокортикотропного гормона продленного действия вне зависимости от уровня базального 17-ОНР.
2 Диагностика врожденной ферментопатии в ранние сроки гестации требует проведения молекулярно-генетического анализа, так как повышение метаболитов стероидного синтеза 17-ОНР и ДГЭА-С в период беременности свидетельствует не о заболевании, а об изменении стероидогенеза в этот период Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены на областной научно-практической конференции «Клиническая эндокринология- достижения и перспективы» (Тюмень, 2004 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» в рамках Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004 г); на терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», в рамках которого совместно с соавторами принимали участие в конкурсе молодых ученых (Тюмень, 2005 г), на региональной научно-практической конференции «Детская и подростковая эндокринология перспективы и пути развития» (Омск, 2005 г), на «Национальных Днях Лабораторной Медицины России» (Москва, 2005 г ), на региональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Тюмень, 2006 г) Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, используются в учебно-педагогической работе кафедры терапии с курсом эндокринологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ В соавторстве опубликовано 2 методических пособия для врачей «Неклассические формы врожденной дисфункции коры надпочечников» и «Дифференциальная диагностика гиперандрогении у женщин», утвержденных УМО-53 по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России от 01.02 2005 г Объем и структура работы
Диссертация изложена на 113 страшщах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии Работа содержит 20 таблиц и 22 рисунка Список литературы включает 209 наименований, в том числе 58 отечественных и 151 зарубежный источник
