Кардиопротективное действие коррекции анемии при терминальной почечной недостаточно-сти у больных, находящихся на программном гемодиализе Кадзаева Зарина Казбековна

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кадзаева Зарина Казбековна. Кардиопротективное действие коррекции анемии при терминальной почечной недостаточно-сти у больных, находящихся на программном гемодиализе: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.04 / Кадзаева Зарина Казбековна;[Место защиты: ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития].- Владикавказ, 2012.- 21 с.

Введение к работе

Актуальность исследования Сердечно-сосудистые заболевания - одна из ведущих причин развития почечной недостаточности, в то же время почечная недостаточность сама вносит значительный вклад в развитие различных вариантов болезней сердца. По меньшей мере 50% больных, начинающих диализную терапию, имеют сердечно-сосудистую патологию (Мухин Н.А., 2008; Coll B., 2010).

Хроническое повышение артериального давления и перегрузки объемом ведут к ремоделированию левого желудочка (ЛЖ) с развитием концентрической или эксцентрической гипертрофии (ГЛЖ). К началу диализа признаки систолической, а еще чаще диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ выявляются у 70% больных.

Распространенность ГЛЖ повышается по мере прогрессирования почечной недостаточности, достигая 70-75% у больных, находящихся на диализе (Portoles J. et al., 2007; Krediet R.T.et al., 2012). Развитие ГЛЖ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) ускоряют гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, активация симпатической части вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы, усиление процессов свободно-радикального окисления, эндотелин, катехоламины (Anderson P. еt al., 2004). При уремии ГЛЖ характеризуется гибелью кардиомиоцитов с развитием на их месте диффузного интерстициального фиброза, гипертрофией оставшихся кардиомиоцитов и поражением микрососудистой системы миокарда, ведущих к ухудшению перфузии и сократительной функции миокарда (Amann K. et al., 2003).

Анемию рассматривают как один из ведущих факторов риска развития ГЛЖ, вызывающий объемные перегрузки и гипертрофию ЛЖ. Считают, что прогрессирование ГЛЖ связано с тяжестью анемии, увеличением риска смерти, а адекватный контроль анемии и артериальной гипертонии (АГ) может привести к регрессии ГЛЖ (Locatelli F. et al., 2009). Более того, данные регистров почечных болезней и немногочисленные ретроспективные исследования показывают, что среди умерших пациентов контроль анемии не осуществлялся так же адекватно, как и у выживших больных. Вместе с тем в последние годы появился ряд работ, в которых оценка роли и характера связей анемии с развитием ГЛЖ, как и принципиальная возможность полной регрессии ГЛЖ у больных, находящихся на диализе, не так однозначна (Foley R.N. et al., 2008; De Jager D.J. et al., 2009; Krediet R.T.et al., 2012).

Целью настоящего исследования было изучение роли почечной анемии в развитии структурно-функциональных изменений миокарда и возможности кардиопротективного действия эритропоэтина при терминальной стадии хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Задачи исследования:

Установить особенности структурно-функциональных изменений левого желудочка и крупных сосудов, формирования систолической и диастолической дисфункции у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе.
Исследовать особенности гемопоэза и роль почечной анемии в ремоделировании левого желудочка, изменении его систолической и диастолической функции у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Уточнить роль артериальной гипертензии и состояния крупных артерий эластического типа в развитии тяжелых форм ГЛЖ при терминальной почечной недостаточности.
Изучить динамику структурно-функциональных изменений миокарда и крупных сосудов под влиянием терапии препаратами эритропоэтина и парентерального железа у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Научная новизна В комплексном изучении структурно-функциональных показателей миокарда получены новые данные о гетерогенности изменений миокарда у больных с терминальной почечной недостаточностью, проведен анализ особенностей сочетанных с дилатацией ЛЖ вариантов его гипертрофии. Получены новые данные о возможных механизмах развития ГЛЖ, систолической и диастолической дисфункции миокарда и возможностях их регрессии при адекватной коррекции почечной анемии препаратами эритропоэтина и парентерального железа.

Практическое значение полученных результатов У больных с хронической почечной недостаточностью, и особенно с терминальной стадией ХПН и анемией, часто выявляются структурно-функциональные изменения миокарда, включая различные варианты ГЛЖ, нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ, что требует проведения медикаментозной коррекции для предупреждения развития и прогрессирования сердечной недостаточности. Наиболее значимое влияние на торможение и регрессию ремоделирования миокарда у больных с почечной недостаточностью оказывает адекватная коррекция анемии с применением препаратов эритропоэтина и парентерального железа-венофера.

Основные положения, выносимые на защиту

У подавляющего большинства больных с терминальной почечной недостаточностью определяются выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, включающие различные варианты ГЛЖ - дилатационные и недилатационные, нарушения систолической и диастолической функции миокарда, в значительной мере определяющие тяжесть кардиоваскулярных осложнений у больных на гемодиализе.
Среди основных факторов, способствующих развитию структурно-функциональных изменений миокарда у больных с терминальной почечной недостаточностью, ведущая роль принадлежит почечной анемии.
Факторами, способствующими развитию тяжелых форм ГЛЖ при терминальной почечной недостаточности, являются артериальная гипертензия и утолщение сосудистой стенки центральных артерий эластического типа, связанное с атеросклерозом и кальцификацией, обусловленной изменениями фосфорно-кальциевого обмена.
Адекватная длительная коррекция почечной анемии препаратами эритропоэтина и внутривенного железа на фоне коррекции АГ и гиперпаратиреоза может вызвать торможение прогрессирования, а в ряде случаев обратное развитие ГЛЖ у больных с ТПН, находящихся на программном гемодиализе.
Недостаточная коррекция почечной анемии (не достигающая рекомендуемых целевых значений Нв и Ht) способствует значительному увеличению ИММЛЖ и развитию наиболее тяжелых дилатационных форм ГЛЖ.

Личный вклад автора Автором самостоятельно выполнена клиническая и лабораторная часть работы, инструментальные методы исследования, математическая и статистическая обработка данных, проведен анализ и обобщение полученных результатов.

Внедрение в практику Полученные результаты комплексного исследования и лечения больных используются в практике нефрологического отделения и отделения гемодиализа РКБ, поликлиники №7 г. Владикавказа, а также в учебном процессе кафедры терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) факультета последипломного образования и кафедры поликлинческой терапии с внутренними болезнями педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии».

Публикации и апробация диссертационной работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 4- в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: II конференции нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2007); IV конференции врачей общей практики Юга России (Ростов-на-Дону 2008); съезд нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2010); заседании республиканского отделения Научного общества нефрологов России (Владикавказ 2009, 2010); IX и X научной конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «СОГМА» Минздрава России (2010, 2011); совместном заседании терапевтических кафедр ГБОУ ВПО «СОГМА» Минздрава России 18.01.2012г. протокол №1.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах, иллюстрирована 9 рисунками и 37 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения, общих выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 225 источников, из них – 135 зарубежных авторов.

Материалы и методы В исследование включили 105 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности - ХПН (V стадия хронической болезни почек - ХБП), получавших адекватную (согласно критериям NKF KDOQI) терапию с использованием гемодиализа (ГД) и достижением Kt/v 1,37±0,1 (57 женщин и 48 мужчин в возрасте от 23 до 62 лет). Длительность диализной терапии составила от 18 до 46 месяцев. Длительность наблюдения пациентов -18 месяцев. Общеклиническое обследование включало определение уровня альбумина, холестерина крови, электролитного состава крови (натрия, калия), ионизированного кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ), показателей азотистого обмена (креатинина, мочевины), скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD. Для определения вида и тяжести анемии в динамике исследовали показатели гемопоэза на автоматическом (гематологическом) анализаторе: гемоглобин (Нв), гематокрит (Нt), средний объем эритроцита (МСV), содержание Нв в эритроците (МСН), концентрацию гемоглобина в эритроците (МСНС), показатель анизоцитоза (RDWc). Состояние обмена железа определяли по концентрации ферритина сыворотки крови с использованием реактивов фирмы «DRG Internationale, Inc.» (США) и по коэффициенту насыщения трансферрина железом (КНТж). Уровень ферритина <100 нг/мл расценивали как снижение запасов железа в организме, КНТж <20% - как снижение биодоступности железа. Эхокардиографию с допплерографией проводили на аппарате «Aloka 4000». Определяли конечный диастолический диаметр (КДД), конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ, индекс конечного диастолического диаметра (ИКДД), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле R.B. Devereux: 1,04[(ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР)³–КДР³]-13,6. ИММЛЖ рассчитывался как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела. ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ >125 г/м² для мужчин и >110 г/м² для женщин. Для оценки геометрии левого желудочка применяли классификацию J.Gottdiener на основании расчета ИКДД и относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ. Согласно ей, ИКДД равен диаметру ЛЖ в конце диастолы, разделённому на площадь поверхности тела. По данной классификации выделяют следующие виды гипертрофии ЛЖ:

концентрическая гипертрофия: ИКДД 3.1см/м², ОТС0,45;
эксцентрическая гипертрофия: ИКДД 3.1 см/ м², ОТС <0.45;
эксцентрическая дилатационная гипертрофия: ИКДД >3.1 см/м², ОТС<0.45;
смешанная (концентрическая дилатационная): ИКДД>3.1см/м², ОТС0.45.

Для оценки систолической функции определяли фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, диастолической - максимальную скорость раннего диастолического наполнения Е, максимальную скорость позднего диастолического наполнения А, Е/А, время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ. Исследования функционального состояния ЛЖ проводили на второй день после ГД, в относительно нормоволюмическом состоянии. При помощи ультразвукового исследования определяли толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных и общих бедренных артерий (ТИМ_ОСА и ТИМ_ОБА). При ТИМ 0.9 мм констатировали ее увеличение. Терапия включала коррекцию анемии, АГ, нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Всем больным, находящимся на программном гемодиализе, назначали антианемическую терапию препаратами эритропоэтина (альфа - и бета - эритропоэтин - эпрекс и рекормон) и препаратом парентерального железа (венофер), при которой доза и кратность введения препаратов соответствовали общепринятым рекомендациям и тяжести анемии. Эритропоэтин назначали при исходном уровне Нв <110 г/л, Нt <33%, венофер при уровне ферритина <100 мкг/л и КНТж <20%. Целевой уровень АД составлял 130/80 мм рт.ст., Нв не менее 110 г/л для женщин и 120 г/л для мужчин, Нt>33%. Для больным с сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) целевой уровень Нв не превышал 120 г/л.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий средних величин при сравнении несвязанных переменных оценивалась с помощью U-теста Манна-Уитни, при сравнении связанных переменных использовали парный критерий Стьюдента. Корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r проводили по методу Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Пошаговый регрессионный анализ использовался для определения факторов, значимых для изменений параметров ЛЖ.