Введение к работе
Актуальность темы. Нефрогенная анемия – одно из ранних осложнений хронической болезни почек (ХБП). Как правило, анемия наблюдается уже при снижении скорости клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин. Анемии особенно выражена у больных с терминальной стадией почечной недостаточности к началу заместительной почечной терапии и широко распространена при всех видах заместительной почечной терапии, однако наибольшее число больных с анемией наблюдается на программном гемодиализе. При отсутствии лечения анемии, уровень гемоглобина менее 100 г/л наблюдается у 90% гемодиализных больных (Рябов С.И., 1995; Добронравов В. А., Смирнов А.В., 2005; Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2009).
Несмотря на множественный генез анемии, решающий вклад в ее патогенез вносит дефицит выработки эндогенного эритропоэтина в почках (Румянцев А.Г. и др. 2002, Eschbach J.W. et al., 1987). До появления препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО), коррекция анемии у больных на гемодиализе была трудноразрешимой задачей и решалась главным образом при помощи гемотрансфузий, что повышало риск немедленных трансфузионных реакций, передаче вирусных инфекций, перегрузке железом, сенсибилизации (Гуревич К.Я. и др., 2004; Шило В.Ю. и др., 2004). Внедрение в клиническую практику препаратов рчЭПО с 1985 г. не только революционным образом повлияло на эффективность лечения анемии, но и в целом изменило представление об адекватности заместительной почечной терапии (Шостка Г.Д. и др., 2005). За последние 20 лет было опубликовано множество руководств и рекомендаций по лечению нефрогенной анемии (Гуревич К.Я. и др., 2004; Ватазин А.В. и др.2005). Параллельно проводились международные исследования (Locatelli F. et al., 2003), в которых оценивались уровень гемоглобина (Hb) при лечении анемии у диализных пациентов разных стран и факторы, влияющие на дозы рчЭПО и достижение целевого уровня Hb, на связь коррекции анемии с выживаемостью больных. Как показали результаты рандомизированных исследований, лечение нефрогенной анемии непосредственно снижает общую заболеваемость больных, главным образом за счет сердечно-судистых и инфекционных осложнений (Collins A.J. et al., 1998). Было показано, что достижение целевого Hb сопровождается обратным развитием гипертрофии левого желудочка, улучшением показателей качества жизни (КЖ) больных, улучшением когнитивной и половой функций, повышением показателей выживаемости (Levin A.P., et al., 2002., Locatelli F. et al.,2004; De Oreo P.B. et al.,1997). Была выявлена связь между более высоким уровнем Hb и снижением относительного риска смерти и госпитализации (Collins A.J. et al., 2001).
Однако существуют и противоречивые данные, касающиеся оптимальных показателей уровня Hb у пациентов с ХБП. В скандинавском исследовании (Furland H.H. et al., 2003), проведенном на 416 пациентах, получающих гемодиализ, нормализация Hb не привела к улучшению выживаемости. A. Besarab с соавт. (1998) провели сравнительные исследования эффективности «частичной» (Hb = 110 г/л) и «полной» коррекции анемии (Hb больше 130 г/л). Исследование пришлось завершить досрочно вследствие высокой смертности в группе больных с Hb>130 г/л, превышающим аналогичный показатель в группе с уровнем гемоглобина 110 г/л.
Имеются данные (Besarab А. et al.,1998), указывающие на связь между нормальными показателями гемоглобина и изменением реологических свойств крови, что приводит к повышению частоты осложнений, таких как тромбоз сосудистого доступа, стойкая артериальная гипертензия.
В настоящее время бесспорным доказанным является преимущество наличия у больных уровня Hb более 100 г/л, однако верхний предел оптимального уровня Hb остается неутонченным (Шило В. Ю., Хасабов Н.Н., 2004).
Поэтому, учитывая отсутствие единого мнения относительно верхнего предела оптимального уровня Hb, требуется дальнейшее изучение вопроса о целесообразности повышения уровня гемоглобина крови до нормальным значений с учетом негативных аспектов, возможного повышения частоты развития осложнений и удорожание стоимости лечения больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Цель исследования. Обосновать оптимальный уровень гемоглобина крови у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, на основании оценки показателей качества жизни и показателей ограничения жизнедеятельности.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние степени выраженности анемии на показатели качества жизни и ограничения жизнедеятельности пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
-
Изучить физическое функционирование пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
-
Оценить частоту осложнений, госпитализаций и уровень летальности в зависимости от уровня гемоглобина крови.
-
Установить оптимальный уровень гемоглобина крови на основании показателей качества жизни и ограничения жизнедеятельности.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена оценка влияния анемии на ограничения жизнедеятельности у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Впервые у гемодиализных больных проведена оценка физического функционирования с помощью тестов физической активности.
Определен оптимальный диапазон поддержания уровня гемоглобина крови для больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс подготовки врачей-интернов терапевтического профиля ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе; в практическую деятельность Санкт-Петербургского Городского нефрологического центра, отделения диализа СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, отделения диализа ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава», отделения диализа ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.
На основании диссертационного исследования разработана инструкция «Лечение анемии у больных хронической болезнью почек препаратами эритропоэтина и железа», которая была утверждена Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При оценке эффективности лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, необходимо учитывать показатели качества жизни, показатели ограничения жизнедеятельности и физическую активность.
-
У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, оптимальным является поддержание уровня гемоглобина крови в диапазоне от 100 до 120 г/л.
-
Повышение гемоглобина выше 120 г/л приводит к увеличению частоты осложнений и приводит к повышению показателей морбидности.
-
Методика оценки мобильности, у больных на гемодиализе, с помощью шагомера позволяет получать надежные и валидные результаты их физического функционирования.
Апробация диссертации и публикации. Результаты исследований доложены на V научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Псков, 2006); на конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006); на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2006); на VI научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Архангельск, 2007), «XI ежегодная Городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2010)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в проведенном исследовании. Автором проведен анализ 246 историй, на основании которых создана база данных, охватывающая более 90 параметров. Осуществлен статистический анализ полученных данных.
Получено Решение о выдаче патента Федеральной службы интеллектуальной собственности, по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ): «Способ определения степени физической работоспособности у больных на программном гемодиализе» от 12.01.2011г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации представлен на 146 страницах, цифровой материал представлен в 40 таблицах, работа иллюстрирована 17 рисунками. Указатель литературы содержит 198 ссылок, из них на 61 отечественных и 137 зарубежных авторов.
