Содержание к диссертации
Стр.
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Характеристика состояния крови у больных с терминальной стадией
ХПН 41
3.2. Показатели эритродиереза и реологические свойства крови у больных
с терминальной стадией ХПН в додиализный период 45
3.3. Исследование и сравнительный анализ воздействия процедуры
гемодиализа на показатели эритродиереза и реологические свойства
крови у больных с ХПН до начала лечения L-карнитином 50
3.4. Показатели эритродиереза, реологические свойства крови,
состояние ферментной системы эритроцитов у диализных больных
на фоне применения L-карнитина 57
Заключение 75
Выводы 83
Список литературы 85
Введение к работе
Актуальность проблемы
Программный гемодиализ (ГД) является одним из основных методов лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). Популяция этих пациентов неуклонно увеличивается, что связано как с увеличением продолжительности их жизни, так и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных для лечения данным методом [59]. Решение клинических проблем, неизбежно возникающих у этой категории пациентов вследствие тяжести их состояния и длительности лечения, является важной задачей современной медицины.
Одним из основных синдромов, сопровождающих хроническую почечную недостаточность (ХПН), является анемический синдром. Коррекция анемии у больных с ТХПН, получающих заместительную почечную терапию, не только улучшает реабилитацию и качество жизни пациентов и уменьшает частоту их госпитализации, но и непосредственно влияет на смертность диализных больных [49, 60, 61].
Причинами анемии являются недостаток выработки эндогенного эритропоэтина, уменьшение срока жизни эритроцитов в условиях уремического окружения, дефицит железа, потеря крови во время процедур ГД, ятрогенные эксфузии при диагностических манипуляциях, хронические кровопотери [21, 161]. Также одной из причин анемии является гемолиз, инициированный в процессе процедур ГД и обусловленный прямым контактом крови с чужеродной поверхностью, воздействием на кровь пациента движущихся частей аппарата «искусственная почка», высоким давлением в экстракорпоральном контуре, а также действием остаточных примесей в воде для ГД или веществами, которые используются для дезинфекции и декальцріфикации диализной аппаратуры [89]. Этому способствует и то, что при ХПН изменяется обмен липидов мембраны
эритроцитов; клетки становятся более жесткими, теряют механическую стойкость и быстрее разрушаются [62, 119, 156].
Учитывая то, что в процессе лечения программным ГД кровь больного подвергается агрессивному физическому и химическому воздействию на протяжении длительного времени, в стратегии лечения анемии помимо совершенствования аппаратуры и техники проведения ГД необходимо детальное изучение свойств эритроцитов и механизмов воздействия на них травмирующих факторов экстракорпоральной гемокоррекции.
Тканевая гипоксия, стимуляция перекисного окисления липидов (ПОЛ), нарушение антиоксидантной защиты организма, снижение механической стойкости эритроцитов и их хроническое травмирование в процессе повторяющихся процедур ГД диктуют необходимость проведения соответствующей терапии, проведения мероприятий, направленных на защиту эритроцитов. Так, одним из способов достижения данной цели может явиться применение препаратов, оказывающих протекторное воздействие на эритроциты.
Повышенный уровень ПОЛ в мембране эритроцитов у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом [55, 109], создает предпосылки для применения препаратов антиоксидантного действия. Имеется ряд работ, посвященных этому вопросу [2, 16, 55, 46], однако нам представляется, что, помимо проведения непосредственной антиоксидантной терапии, необходимо изыскание способов увеличения собственного антиоксидантного потенциала эритроцитов.
В условиях гипоксии, сопровождающей уремию, главным источником энергии для клеток являются жирные кислоты, т.к., в отличие от глюкозы, они могут окисляться при низком уровне кислорода в крови, но требуют достаточного количества карнитина. Карнитин - вещество, родственное витаминам группы В, способствует переносу через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот и их последующему расщеплению и образованию ацетил-КоА, необходимого для обеспечения активности
пируваткарбоксилазы в процессе глюконеогенеза, синтеза холина и его эфиров, окислительного фосфорилирования и образования АТФ. Конкурентно вытесняя глюкозу, карнитин включает жирнокислотный метаболический шунт, активность которого не лимитирована кислородом.
Недавние сообщения показали, что карнитин может играть важную роль
в регуляции антиокислительных систем и его применение может улучшить
защиту клеток посредством модуляции определенного каскада
трансдукционных сигналов, активированных гиперпродукцией
провоспалительных цитокинов [75, 144]. В то же время лечение ГД сопровождается значительным снижением содержания карнитина в организме вследствие его элиминации во время процедуры ГД [101, 124, 147].
Изучение влияния терапии программным ГД на эритроциты, исследование изменения их физико-химических показателей под воздействием данного вида заместительной почечной терапии и изыскание способов защиты эритроцитов с целью предотвращения интрадиализного гемолиза и, соответственно, уменьшения выраженности анемии является одним из актуальных и менее изученных вопросов, решение которого будет способствовать повышению устойчивости эритроцитов, положительному воздействию на гемолитический компонент анемии у больных, находящихся на лечении программным ГД.
Цель исследования
Целью исследования является изучение влияния процедур ГД на физико-химические показатели структуры эритроцитов, изучение механизмов интрадиализного гемолиза, определение возможности применения L-карнитина в качестве препарата, оказывающего протекторное действие на эритроциты.
Задачи исследования
1. Определение иммунного и неиммунного компонентов повреждения
эритроцитов у больных, находящихся на лечении программным ГД.
Изучение ферментной защитной системы эритроцитов, гемолитической активности сыворотки крови, микрореологических свойств крови у больных, находящихся на лечении программным ГД.
Оценка результатов воздействия L-карнитина на состояние эритроцитов и выраженность анемии у исследуемых больных.
Научная новизна
Проведено комплексное исследование влияния процедур ГД на состояние мембраны эритроцитов и показатели гемолиза и гемореологии у больных с терминальной стадией ХПН.
Показано, что проведение процедур ГД активно воздействует на состояние эритроцитов, сопровождается гемолизом, аутоиммунными реакциями, повышением активности ферментной системы эритроцитов.
Показано влияние L-карнитина на состояние мембраны эритроцитов и ігх ферментную систему, выраженность интрадиализного гемолиза и анемии у больных, находящихся на лечении программным ГД.
Показана эффективность и дана оценка возможности применения L-карнитина в качестве протектора эритроцитов у этих больных.
Научно-практическая ценность
Результаты диссертационного исследования дополняют сведения о механизмах развития анемии в условиях терминальной стадии ХПН и терапии гемодиализом. Научно-практическая ценность результатов исследования состоит в том, что было установлено - изменение физико-химических показателей структуры эритроцитов под влиянием лечения программным гемодиализом свидетельствует о повреждающем воздействии на эритроциты данного вида терапии, что усугубляет анемию за счет
увеличения выраженности ее гемолитического компонента. С целью защиты эритроцитов и уменьшения интрадиализного гемолиза было предложено использование препарата L-карнитин, клинико-лабораторная эффективность которого была показана в проведенной работе.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 101 странице текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 64 отечественных и 106 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками.
Работа выполнена на базе Отделения скорой медицинской помощи, полиорганной патологии и гемодиализа (научный руководитель отделения доктор медицинских наук Бирюкова Людмила Семеновна), Лаборатории патологической физиологии (научный руководитель лаборатории доктор
медицинских наук, профессор [Горбунова Нигелла Анатольевна!) и
Лаборатории клинической биохимии (заведующий лабораторией доктор медицинских наук Егорова Марина Олеговна) Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук.
Основные положения, выносимые на защиту
Процедура ГД наряду с положительными эффектами, такими, как снижение уровня эндогенной интоксикации, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния крови, оказывает повреждающее действие на эритроциты.
Проведение процедур ГД сопровождается аутоиммунными реакциями, повышением активности ферментной системы эритроцитов, гемолизом.
3. L-карнитин оказывает мембранопротекторное действие на эритроциты у больных, находящихся на лечении программным ГД, уменьшает выраженность анемии за счет воздействия на ее гемолитический компонент.
Реализация результатов исследования
Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику Отделения скорой медицинской помощи, полиорганной патологии и гемодиализа ГУ Гематологический научный центр РАМН и Отделения пересадки почки, сосудистой хирургии в урологии и гемодиализа ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий.
Апробация работы
Основные положения работы изложены на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы транс фузиологии и клинической медицины» (г. Киров, 2007 г.), на конференции молодых ученых «Реология и физико-химические механизмы гетерофазньтх систем» (Карачарово, 2007 г.), на 24 Симпозиуме по реологии (Карачарово, 2008 г.), на семинаре Лаборатории физической биохимии ГНЦ РАМН.
Апробация работы состоялась 19 июня 2008 года на заседании проблемной комиссии Гематологического научного центра РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови, порфирии».
![Характер морфофункциональных изменений в сердце под влиянием программного гемодиализа и аллотрансплантации трупной почки у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/i/4609/206163.png "Характер морфофункциональных изменений в сердце под влиянием программного гемодиализа и аллотрансплантации трупной почки у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс] Румянцев Александр Львович")
