Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Клинико-этиологическая характеристика и факторы риска прогрессирова-ния хронических гепатитов и циррозов печени 12
1.2 Портальная гипертензия - современное состояние проблемы 15
1.3 Сердечная дисфункция при хронических гепатитах и циррозах печени- ге-модинамические аспекты 19
1.4 Портопульмональная легочная гипертензия и гепатопульмональный синдром как проявления нарушений легочной циркуляции и малого круга кровообращения при хронической патологии печени 26
1.5 Изменения функции внешнего дыхания при хронических гепатитах и циррозах печени 34
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1 Методы исследования 39
2.2.1. Исследование вентиляционной функции легких 42
2.2.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерогра-фией портальной системы 46
2.2.3. Эхокардиография 48
2.3. Клиническая характеристика обследуемых больных 50
2.4. Методы статистической обработки материала 57
Глава 3. Изменения вентиляционной функции легких и портальный кровоток при хронических гепатитах и циррозах печени 58
3.1. Исследование показателей легочной вентиляции в зависимости от клинических особенностей хронических гепатитов и циррозов печени 58
3.2. Взаимосвязь изменений показателей легочной вентиляции и ведущих параметров портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени 70
Глава 4. Структурно-функциональные изменения правых отделов сердца и их связь с портальным кровотоком и нарушениями легочной вентиляции при хронических гепатитах и циррозах печени 78
4.1. Ультразвуковые параметры правых отделов сердца у больных хроническим гепатитом и циррозом печени 78
4.2. Взаимосвязь изменений ультразвуковых параметров правых отделов сердца с ведущими показателями портального кровотока у больных циррозом печени 90
4.3. Взаимосвязь изменений ультразвуковых параметров правых отделов сердца с ведущими спирографическими специфическими показателями при циррозах печени 96
Заключение 102
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Портальная гипертензия - современное состояние проблемы
- Изменения функции внешнего дыхания при хронических гепатитах и циррозах печени
- Взаимосвязь изменений показателей легочной вентиляции и ведущих параметров портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени
- Взаимосвязь изменений ультразвуковых параметров правых отделов сердца с ведущими спирографическими специфическими показателями при циррозах печени
Введение к работе
Актуальность темы
Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) представляют на сегодняшний день не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, что связано с их глобальным распространением, тенденцией к росту заболеваемости, значительной летальностью, а также колоссальными экономическими потерями в связи с огромными затратами на лечение, высокой временной и стойкой нетрудоспособностью пациентов [Комаров Ф.И. и соавт., 2010; Сторожаков Г.И. и соавт., 2009; Bell B.P. et al., 2008; Hatzakis A. et al., 2011].
За последние годы достигнуты существенные успехи в изучении этиологии и патогенеза хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), внедрены новые, в том числе неинвазивные методы исследования, а также современные эффективные способы их профилактики и лечения [Комаров Ф.И. и соавт., 2010; Яковенко А.В., Яковенко Э.П.,2008; . et al., 2008]. Вместе с тем, проблема хронической патологии печени еще далека от разрешения, а многие ее аспекты требуют дальнейшего глубокого изучения.
ХГ и ЦП рассматриваются в настоящее время как заболевания, при которых патологический процесс не ограничивается поражением печени, а сопровождается нарушениями со стороны других органов и систем. Развивающиеся при этом изменения таких жизненно важных органов, как сердце, легкие, почки, головной мозг и т.д., несомненно, усугубляют тяжесть течения заболевания [Ивашкин В.Т.,2009; Ильченко Л.Ю. и соавт., 2007; et al.,2012]. В связи с этим сохраняется значительный интерес исследователей к проблеме межорганных связей при ХДЗП.
К числу наименее изученных осложнений ХДЗП можно отнести портопульмональную артериальную легочную гипертензию (ППГ) и гепатопульмональный синдром (ГПС), которым в современной литературе уделяется все больше внимания [Абдуллаев С.М.,2007; Ивашкин В.Т. и соавт., 2008]. ППГ и ГПС - редкие, но признанные осложнения хронических заболеваний печени, возникновение которых связывают в первую очередь с высокой портальной гипертензией (ПГ) и порто-пульмональным шунтированием крови [Гарбузенко Д.В.,2006; Krowka M.J. et al.,2004]. Вместе с тем, для детализации механизмов развития ППГ и ГПС при ХГ и ЦП, диагностики ранних, возможно, доклинических проявлений синдромов актуальным является дальнейшее изучение изменений правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения, их связи с портальным кровотоком (ПК). До настоящего времени остается открытым вопрос об особенностях нарушений вентиляционной функции легких (ВФЛ) при ХДЗП и их роли в формировании легочной гипертензии. При этом исследования, посвященные изучению состояния гемодинамики малого круга кровообращения во взаимосвязи с ПК и ВФЛ при ХГ и ЦП носят единичный, дискуссионный характер.
В современной клинической практике среди неинвазивных методов диагностики ХДЗП приоритетное значение придается ультразвуковым исследованиям [Никушкина И.Н.,2007; Singal A.K. et al., 2010; Vilgrain V., 2001]. Усовершенствованные ультразвуковые допплеровские технологии дают уникальную информацию о гемодинамике изучаемого органа, в том числе печени, сердца, почек и др., что открывает дополнительные возможности в разработке критериев ранней диагностики не только органной патологии, но и заболевания в целом. В связи с этим поиск новых информативных, чувствительных и безопасных методик исследования, позволяющих повысить эффективность диагностики и прогноза особенностей течения и развития осложнений ХГ и ЦП, является актуальной задачей для медицинской науки и практики.
Цель исследования:
Усовершенствование методов прогнозирования риска развития и выявление ранних проявлений некоторых осложнений хронических гепатитов и циррозов печени на основе комплексной оценки портальной гемодинамики, состояния правых отделов сердца и малого круга кровообращения, а также вентиляционной функции легких.
Задачи исследования:
-
Исследовать показатели вентиляционной функции легких у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии, активности патологического процесса, степени функциональной недостаточности печени, характера портальной гемодинамики.
-
Установить частоту и особенности нарушений ультразвуковых параметров правых отделов сердца при хронических гепатитах и циррозах печени.
-
Определить с помощью метода ультразвуковой допплерографии параметры гемодинамики правых отделов сердца в сопоставлении с показателями портального кровотока и клинико-лабораторными особенностями хронических гепатитов и циррозов печени.
-
Изучить связь изменений гемодинамики малого круга кровообращения со значениями ведущих параметров спирограммы при хронических гепатитах и циррозах печени.
-
Разработать алгоритм прогнозирования и диагностики развития некоторых осложнений хронических гепатитов и циррозов печени на основе комплекса неинвазивных методов исследования (ультразвуковая допплерография портального кровотока и малого круга кровообращения, спирография).
Научная новизна:
Установлены новые научные данные о наличии корреляционной зависимости между некоторыми ведущими параметрами портального кровотока, гемодинамики малого круга кровообращения и вентиляционной функции легких у больных циррозом печени, преимущественно с выраженными признаками портальной гипертензии, класса С по Child-Pugh.
Впервые обоснована возможность проведения ранней диагностики и формирования групп риска развития портопульмональной легочной гипертензии и гепатопульмонального синдрома при циррозах печени на основе комплекса неинвазивных исследований.
Разработан диагностический алгоритм, основанный на последовательном определении отдельных ведущих ультразвуковых показателей портального кровотока, малого круга кровообращения и спирографии, направленный на прогнозирование повышенного риска развития ППГ и ГПС и выявление их начальных проявлений у больных циррозом печени с клиническими признаками ПГ.
Практическая значимость:
В клиническую практику внедрен диагностический алгоритм, позволяющий выделять больных с повышенным риском развития прогностически неблагоприятных осложнений портальной гипертензии и цирроза печени: ППГ и ГПС.
В качестве методов диагностики, используемых при отборе лиц с высоким риском ППГ и ГПС, предложен комплекс неинвазивных, безопасных для пациентов, доступных для широкой клинической практики исследований: ультразвуковая допплерография портального кровотока, малого круга кровообращения и спирография.
Применение разработанного алгоритма прогнозирования риска ППГ и ГПС при циррозах печени позволяет отказаться от проведения полного допплерографического исследования параметров ПК, малого круга кровообращения и спирографии, особенно при динамическом наблюдении за больным, что значительно сокращает время и затраты на осуществление ультразвуковой диагностики.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Нарушения вентиляционной функции легких, преимущественно рестриктивного характера, обнаруживаются у 47,6% больных хроническим гепатитом и 65,7% - циррозом печени. При ЦП они достоверно связаны с выраженностью портальной гипертензии, асцита, классом тяжести «С» по Child-Pugh, но существенно не зависят от этиологии, активности заболевания. Наиболее значительные расстройства вентиляционной функции легких возникают у больных ЦП при наличии следующих изменений параметров ультразвуковой допплерографии ПК: CI>0,06, Dвв>13 мм, Dсв>9 мм, Qсв>700 мл/мин.
-
У больных циррозом печени наблюдаются увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка с формированием их систоло-диастолической дисфункции, которые зависят от выраженности портальной гипертензии и связанных с ней клинических проявлений.
-
Установлены корреляционные связи между изменениями показателей гемодинамики правых отделов сердца и портального кровотока при циррозах печени. При этом нарушения параметров эхокардиографии более выражены у больных ЦП со значениями ПК: CI>0,06, Dвв>13 мм, Dсв>9 мм, Qсв>700 мл/мин.
-
У больных циррозом печени со СрДЛА>25 мм.рт.ст. по данным эхокардиографии средние значения практически всех спирографических показателей достоверно ниже, чем у больных со СрДЛА 25 мм.рт.ст.
-
Для диагностики нарушений, предшествующих формированию портопульмональной легочной гипертензии и гепатопульмонального синдрома при циррозах печени, может быть использован диагностический алгоритм, основанный на анализе результатов комплексного исследования ряда ведущих ультразвуковых допплерографических показателей портального кровотока, правых отделов сердца и спирографии
Внедрение результатов исследования:
Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО АМОКБ. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА.
Апробация работы и публикации:
Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 14 и 17 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008, 2011), 11 и 13 Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2009, 2011), IV междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (Архангельск, 2010), VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), VI научно – практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 2011), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2008-2011).
Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 219 работ. Список литературы включает 68 отечественных и 151 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками и 4 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.
Портальная гипертензия - современное состояние проблемы
В настоящее время портальная гипертензия рассматривается как системный многоуровневый синдром с наличием факторов его прогрессирования, органами - мишенями и различными клиническими формами [39].
Исходя из особенностей строения портальной системы, ее связей с другими сосудистыми системами организма, а также наличия факторов, влияющих на состояние сосудистой стенки, к основным физиологическим механизмам, определяющим уровень давления в воротной вене, относят внутрипеченочную и портальную сосудистую резистентность, объем крови в портальном сосудистом русле печени и состояние сердечно - сосудистой системы (ССС) [39].
Нарушения процессов гемоциркуляции печени выявляется уже на самых ранних стадиях ее поражения. Так у больных ХГ воспалительные инфильтраты, располагающиеся вокруг портальных трактов, сдавливают терминальные портальные венулы и артериолы, приводя к нарушению портального кровотока и нарастанию портального давления [96]. К повышению сопротивления кровотока в синусоидах могут приводить дистрофические изменения гепатоцитов, их воспалительный отек, набухание цитоплазмы [149].
Дальнейшее прогрессирующее образование соединительной ткани при ЦП ассоциируется с неоангиогенезом. Вновь образованные сосуды из портальной системы проникают в фиброзные септы и формируют мостики между воротной и центральной венами (внутрипеченочные шунты). Однако, они окружены соединительной тканью, имеют неправильную конфигурацию, содержат контрактильные клетки и, возможно, участки микротромбоза, что также является причиной внутрипеченочной сосудистой резистентности [13,32]. Образование множественных артерио-венозных анастомозов приводит к значительному снижению интенсивности печеночного кровотока, а формирующиеся при прогрессировании заболевания и формировании цирроза в паренхиме печени фиброзные септы и узлы регенерации способствуют дальнейшему сдавлению и деформации печеночных сосудов [32,38].
Представленный механизм развития синдрома ПГ в настоящее время является наиболее убедительным объяснением повышения давления в системе воротной вены за счет увеличения гидромеханического сопротивления кровотоку в результате сдавления и деформации сосудистых трактов узлами регенерирующей паренхимы [38]. Вследствие этого повышается давление в синусоидах и портальной вене.
При прогрессировании цирротического процесса наблюдается рост сосудистого сопротивления в системе воротной вены с развитием портосистемных коллатералей и перераспределением притока в артериальном русле. Однако, несмотря на формирование естественных портокавальных шунтов, нормализации портального давления не наступает. Напротив, наблюдается гипердинамическое состояние внутриорганного кровотока, сопровождающееся увеличением сердечного выброса и уменьшением периферического сосудистого сопротивления, что приводит к хронизации ПГ [13,32].
Спланхническое полнокровие вследствие вазодилатации и внутриорганного венозного застоя снижает эффективный объем крови. Развивается тенденция к артериальной гипотензии, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем, высвобождение натрийуре-тического фактора, повышение выработки норадреналина, эндотелина-1и др. [32, 215, 217 ]. В тоже время, как показали ряд исследований, чувствительность сосудов к циркулирующим эндогенным вазо-констрикторам при ПГ значительно снижена [90].
Причиной гипердинамического состояния внутриорганного кровотока могут также являться поступающие через сеть естественных портокавальных шунтов вазоактивные вещества, такие как глюкагон, простагландины, аденозин, желчные кислоты и др., а также бактериальные эндотоксины, в норме удаляемые печенью [72,105,216, 217]. Эндотоксемия при ЦП прямо или опосредованно через цитокиновый каскад стимулирует NO синтазы эндотелия сосудов, увеличивая продукцию оксида азота (N0) [100,112,123,212].
Необходимо указать, что регуляция висцерального кровоснабжения и воротного кровотока осуществляется взаимодействием местных - метаболических и системных - нервных и гуморальных факторов [13,38]. Важное значение в регуляции внутрипеченочной и портальной сосудистой резистентности придается вазоактивным субстанциям (оксид азота, эндотелины, эндоканнабиоиды, и др) [25,72, 120,142,160, 217]. Существенный вклад в повышение портальной резистентности вносят также нарушения реологии крови в синусоидах и внут-рипеченочных сосудах [65,140].
Увеличение притока крови к портальной вене по селезеночной и мезен-химальным артериям у больных ЦП сопровождается снижением кровотока по печеночной артерии. В нормальной печени связи между ветвями печеночной артерии и воротной вены ограничены областью синусоидов и регулируются сфинктерным аппаратом шлюзовых вен так, что давление в синусоидах поддерживается на достаточно низком уровне. При ЦП развиваются множественные артериовенозные шунты на пресинусоидальном уровне, наличие которых обусловливает беспрепятственную передачу артериального давления в венозное русло [13].
Повышение сосудистого сопротивления во внутрипеченочных отделах портальной системы приводит к уменьшению объемного портального кровотока (ПК), снижению перфузии печени. Определяется прямая взаимосвязь между степенью нарушения функции печени с одной стороны, линейной скоростью и объемным ПК - с другой [159].
При ЦП отмечается повышение давления в системе воротной вены и, как следствие, снижение скорости ПК. Такое изменение порто-печеночной гемодинамики было продемонстрировано уже в самых ранних допплерографических исследованиях и подтверждено в дальнейшем на современном уровне, а также данными других инвазивных и неинвазивных диагностических методик [41,62,73,83,122,159,172,195].
В целом, синдром ПГ у больных ХДЗП возникает в результате декомпенсации защитных механизмов, направленных на поддержание константы печеночной перфузии как основы гомеостаза организма. Защитная вазоконстрик-торная реакция на первом этапе сменяется ростом давления, раскрытием шунтов, повышенной циркуляции вазодилататоров, гипердинамической реакции кровообращения [43]. Одновременно, в результате развивающегося застоя и гипоксии, ускоряются механизмы фиброзирования, процесс становится необратимым, возникают осложнения ПГ [39].
Расстройства гемодинамики, связанные с ПГ, способствуют развитию функциональной недостаточности практически всех органов. В частности, в результате застоя в портальной системе развивается нарушение процессов всасывания в тонкой кишке, синдром избыточного бактериального роста в кишечнике, усиливаются расстройства микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и кишечника с возникновением портальной гастро-, энтеро- и колопатии [4,8,207]. При ПГ страдает сердечно-сосудистая система, что в значительной степени является следствием разобщения местной печеночной и центральной гемодинамики, вызванного дисбалансом вазодилятирующих и вазоконстрик-торных субстанций [13,39,120].
Изменения функции внешнего дыхания при хронических гепатитах и циррозах печени
Как указывалось выше, бронхолегочная система чутко реагирует на любые изменения гомеостаза, в том числе развивающиеся у больных ХДЗП.
Внешнее дыхание является одним из звеньев дыхательной системы организма, находящейся в тесной связи с другими ее элементами: кровообращением, обеспечивающим транспорт газов к тканям и от них, а также рациональным распределением крови в организме; кровью как специфической газотранспортной средой; внутренним, или тканевым дыханием; состоянием нейрогуморального аппарата регуляции дыхания. При этом внешнее дыхание обладает определенной самостоятельностью и свойственными ей закономерностями функциональной организации, обеспечивая газообмен между наружной и внутренней средой организма, результатом чего является артериализация крови в лег-ких [52,63].
Нормальную артериализацию крови в легких обеспечивают три процесса: во-первых, непрерывная вентиляция альвеолярных пространств для поддержания нормального газового состава альвеолярного воздуха; во-вторых, диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану с определенной скоростью; в-третьих, непрерывный легочный кровоток. Только при этих условиях может быть достигнут нормальный газовый состав артериальной крови [52,63].
Оценка системы внешнего дыхания предусматривает изучение трех основных параметров: объема, скорости, давления и их отношений. Объемными характеристиками аппарата вентиляции являются статические легочные объе мы: жизненная емкость, общая емкость, остаточный объем легких и другие, а также их отношения [6,52].
Скорость воздушного потока сама по себе не может характеризовать ана томо-физиологические свойства аппарата вентиляции. Этой цели служат только максимальные скорости воздушного потока, используемые для оценки состоя ния бронхиальной проходимости: максимальная объемная скорость 25%, 50% и 75% от форсированной жизненной емкости (ФЖЕЛ) (МОС25, МОС5о, МОС75,) максимальная вентиляция легких (МВЛ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВі). Одной из наиболее доступных исследованию времен ных характеристик является кривая форсированного выдоха. Близок ей по физиологическому смыслу эмпирический показатель - индекс Тиффно [6,52].
Наиболее широко применяемым, простым и неинвазивным методом регистрации и оценки вентиляционной функции легких (ВФЛ) является спирография, позволяющая определять объемы и резервы дыхания, степень легочной недостаточности [6,52]. С помощью данного метода исследования удается получить ряд интегральных характеристик анатомо-физиологических свойств аппарата вентиляции. В настоящее время в клинической практике и при проведении научных исследований применяется компьютерная спирометрия [6,198]. Использование электронных спирографов с микрокомпьютерной обработкой сигналов значительно облегчает работу исследователя, улучшает воспроизводимость большинства показателей.
Оценка полученных результатов базируется на анализе показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду, а также отношении ОФВ ЖЕЛ (индекс Тиффно). Компьютерная спирометрия позволяет более точно определить среднюю объемную скорость середины ФЖЕЛ (МОС25-75), при этом увеличивается ее диагностическая значимость. На кривой форсированного выдоха компьютер спирографа рассчитывает ряд максимальных потоковых показателей скоростей начальной части ФЖЕЛ (пиковый поток, максимальная скорость на уровне 25% ФЖЕЛ, ОФВ]), которые больше отражают состояние центральных дыхательных путей, и скорость средней части - МОС25-75, максимальную скорость при 50% и 75% ФЖЕЛ, зависящие от состояния периферических дыхательных путей [6,52,198].
Метод компьютерной спирографии успешно зарекомендовал себя при массовых медицинских осмотрах населения, поскольку позволяет значительно расширить представление о состоянии здоровья не только больных, но и практически здоровых людей [17,48].
В литературе имеются ряд исследований состояния ФВД у больных ХГ и ЦП [7,36,57,148 и др.]. В тоже время, многие из них основаны на небольшом числе наблюдений, носят фрагментарный, а порою и противоречивый характер.
Дж. Уэст еще в восьмидесятые годы высказывал предположение, что вероятными патофизиологическими механизмами изменения ФВД в условиях легочной гипертензии являются внутрилегочное шунтирование крови и нарушениє вентиляционно-перфузионных соотношений в связи с увеличением скорости кровотока в системе легочной артерии [58]. Аналогичные предположения высказывали и другие авторы [36,110,126].
По результатам исследования К.М.Амосовой и соавт.,1999, изменения спирограммы у больных ЦП в субкомпенсированной стадии проявлялись нарушениями как вентиляционной функции легких (уменьшение ЖЕЛ в 1,4 раза, по сравнению с нормой), так и бронхиальной проходимости (снижение ОФВ] и индекса Тиффно соответственно в 1,4 и 1,3 раза во всех случаях). Авторы предполагают, что нарушения ФВД при субкомпенсированном ЦП с явлениями ПГ являются следствием гипертензии в малом круге кровообращения [3].
В тоже время Furukawa Т. et.al., 1984, проводя исследования ВФЛ у больных ЦП без сопутствующей бронхо-легочной патологии, в отличие от других исследователей, не выявили существенных отклонений от нормы таких спирометрических показателей, как ЖЕЛ, функциональная остаточная емкость (ФОБ), остаточный объем (ОО), общая емкость легких (ОЕЛ) и ОФВ і. В то же время у большинства больных при изучении кривой «поток-объем» было выявлено снижение МОС25 и увеличение соотношения МОС5о/МОС25, отмечена тенденция к увеличению ФОБ у больных с гипоксемией. Основной причиной развития гипоксемии у больных ЦП авторы считают нарушение вентиляционно-перфузионных отношений [103].
По данным Калачевой Т. П., 2010, анализ спирометрических данных показал, что вне зависимости от степени тяжести ЦП у всех обследованных больных показатели спирографии в сравнении с должными величинами были в пределах нормальных значений. Однако сравнение показателей между группами больных ЦП с наличием и отсутствием легочной гипертензии, а также с группой контроля показало, что у лиц с легочной гипертензией наблюдаются нарушения вентиляции по рестриктивному типу (легкое снижение показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ от должных величин при индексе Тиффно выше нормы), тогда как при ЦП без легочной гипертензии все показатели спирограммы соответствовали нормальным значениям [24].
Взаимосвязь изменений показателей легочной вентиляции и ведущих параметров портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени
Ранее в нашей клинике была проведено исследование большого комплекса показателей портального кровотока при ЦП с помощью метода ультразвуковой допплерографии. Всего было изучено 17 параметров венозного и 24 параметра артериального кровотока. На основе статистического анализа результатов исследования с оценкой чувствительности и специфичности отдельных параметров УЗИ, было выделено четыре наиболее важных, диагностически значимых показателя, по которым были установлены достоверные различия со здоровыми лицами и больными ХГ [33,34]. К таким параметрам в первую очередь относятся конгестивный индекс (СІ), диаметры воротной (DBB) И селезеночной вен (DCB), объемная скорость кровотока в селезеночной вене (QCB), отличающиеся достаточно высокими значениями чувствительности и специфичности для диагностики портальной гипертензии и нарушений портального кровотока при ЦП [33].
Наибольшее диагностическое значение при ультразвуковой диагностике ЦП и связанного с ним синдрома ПГ имеет увеличение значений С1 0,06 (чувствительность 83%, специфичность 80%). Конгестивный индекс является интегральным показателем кровотока в воротной вене, отражающим как увеличение ее диаметра и площади поперечного сечения, так и снижение линейной скорости кровотока в сосуде.
Важное значение для диагностики ЦП и синдрома портальной гипертензии имеет также увеличение диаметра селезеночной вены 9 мм (чувствительность 79%, специфичность - 71 %). Диагностическая значимость этого параметpa при ЦП даже несколько выше, чем расширения диаметра воротной вены 13 мм (чувствительность 78% , специфичность - 65%»). Несколько меньшей чувствительностью и специфичностью обладает показатель QCB 700 МЛ/МИН (чувствительность 75% , специфичность - 64% ).
В связи с вышесказанным, для установления возможного влияния нарушений портальной гемодинамики на состояние ВФЛ у больных ХГ и ЦП был проведен анализ характера изменений ведущих показателей спирограммы в зависимости от значений указанных параметров ПК.
В первую очередь были сопоставлены значения, полученные в подгруппах больных ХГ и ЦП, разделенных по величине CI, т.е. 0,06 и 0,06 (таблица 16).
Как следует из таблицы, значения CI, превышающие 0,06, при ЦП встречаются значительно чаще, чем при ХГ (59% случаев против 29%). При этом, именно у больных с С1 0,06 при ЦП все показатели спирограммы были достоверно снижены, по сравнению с группой здоровых лиц, а у больных ХГ имелась тенденцию к снижению. Нормальная спирограмма у больных с С1 0,06 встречалась на 17% чаще при ХГ и на 11% - при ЦП.
Т.к. у больных ЦП увеличение диаметра воротной и селезеночной вен развивалось, как правило, параллельно, количество больных в подгруппах с DBB 13MM И DCB 9MM различалось незначительно (соответственно, 44 и 38 пациентов). В обоих случаях прослеживалась тенденция к снижению спирогра-фических показателей при увеличении диаметров обеих вен и почти с одинаковым процентом различий в показателях. Нормальная спирограмма встречалась у 20-24% больных ХГ с увеличенными показателями диаметров воротной и селезеночной вен и в 40-45% в группах сравнения.
У больных ЦП с DBB 13MM И DCB 9 мм нормальные показатели ВФЛ были зарегистрированы, соответственно, в 21%) и 23%) случаев, в то время, как в группах сравнения - в 35% и 36% случаев (таблицы 17 и 18).
У пациентов с ЦП при QCB 700 мл/мин значения показателей ВФЛ так же были снижены чаще, чем в подгруппе больных с QCB 700 мл/мин, но эти различия были менее выражены, в отличие от групп сравнения по диаметру вен (таблица19). В тоже время также наблюдалось достоверно снижение большинства параметров спирограммы, по сравнению с КГ.
Следовательно, у больных ХГ и, особенно, ЦП существуют взаимосвязи между изменениями показателей портальной гемодинамики, в основном, характеризующих скорость кровотока в селезеночной вене и ее диаметр, и параметров внешнего дыхания, указывающих на состояние бронхиальной проходимости.
Приведенные два клинических примера иллюстрируют наличие связи между ведущими показателями ультразвуково й допплерографии и спирографии у больных ХГ и ЦП с проявлениями портальной гипертензии и асцита.
Больной Б., 38 лет (и/б № 20281) находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АМОКБ с диагнозом: Хронический гепатит смешанной этиологии (HCV + алкогольный), активность II ст. Сопутствующий Хронический холецистит с дискинетиче-ским синдромом. Хронический гастродуоденит, обострения.
Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, распирания после приема пищи, тошноту, слабость, быструю утомляемость.
Из анамнеза: больным себя считает около 7 лет, когда в крови впервые выявлены антитела к HCV. Лечился в данном отделении по поводу хронического гепатита смешанной этиологии, выписывался с улучшением. Регулярно лечение не принимает, периодически принимает алкогольные напитки. Ухудшение состояния около 3 мес. назад, когда появились вышеуказанные жалобы. На фоне проводимой терапии по м\ж улучшения не отмечает, сохранялись высокие показатели трансаминаз, в связи с чем госпитализирован для проведения курса лечения.
Объективно: состояние не вполне удовлетворительное. Нормального телосложения, умеренного питания. Температура тела 37,2 гр. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 88 в 1 мин. АД 125/70 мм.рт.ст. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Живот обычной конфигурации. При пальпации живота умеренная болезненность в правом подреберье, определяется увеличенная печень, выступающая из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Диурез в норме. Отеков на нижних конечностях нет.
Данные исследования: OAK: Эр - 4,6 1012/л, Нв - 145 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 249 109/л, лейк.- 9,7 109/л, п-4, с-46, лимф.- 40, м-4, СОЭ 38 мм/ч
Биохимические показатели: общий билирубин -15,2 ммоль/л, прямой билирубин -2,7ммоль/л, тимоловая проба -5,2 ед, АЛТ - 1,8 ммоль/ч л, ACT - 1,5 ммоль/ч л, ГГТП - 3928 нмоль, В-липопротеины- 350 ед., глюкоза -5,7 ммоль/л, общий белок -76 г/л, альб. -34 г/л, глоб.- 42 г/л, А/Г- 0,8, ЩФ - 1164 нмоль/сек ч, ЦИК- 28,0 ед. ПТИ- 86,5%, ФГ «А» 2,4 г/л. Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ - Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. R-графия ОГК - сердце и легкие без особенностей. ФГДС - Поверхностный гастродуоденит.
УЗИ брюшной полости: Печень - правая доля 152мм, левая доля- 68 мм, структура однородная. Эхогенность умеренно повышена, край печени ровный. Воротная вена 12 мм. Селезенка 100 60мм, селезеночная вена 6 мм. Желчный пузырь: размеры 40 20 мм, конкрементов нет, стенки 5 мм. Поджелудочная железа однородная, контуры четкие, эхогенность не повышена, контуры ровные, размеры 29 15 17 мм.
УЗДГ: СІ - 0,07, DBB - 12 мм, DCB - 6 мм, QCB -677 мл/мин
Спирографические показатели: ЖЕЛ - 2,93л\мин - 68%, ФЖЕЛ -2,62 л\мин - 66%, ОФВ1 - 2,17 л\мин - 75%, индекс Тиффно - 80, ПОС - 5,68 л/сек - 71% , МОС25 - 5,55л\сек -76%, МОС50 3,19 л\сек - 68%, МОС75 - 1,24 л\сек - 60%.
Таким образом у больного ХГ смешанной этиологии умеренной активности с близкими к норме показателями УЗ допплерографии установлены умеренные нарушения вентиляционной функции легких по рестриктивному типу.
Больной Р., 60 лет (и/б №10403) находился на лечении в ГЭО AM ОКБ с диагнозом: Цирроз печени смешанной этиологии (HCV+ алкогольной), активность II ст. Класс «В» по Чайлд-Пью. Осложнения. Портальная гипертензия. Асцит. ВРВП I-II ст. Хроническая печеночная энцефалопатия.
Соп. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения.
Жалобы на выраженную слабость, одышку, пожелтение кожных покровов, кровоточивость десен, отеки ног, увеличение живота в объеме, нарушение памяти, плохой сон, редкий непродуктивный кашель.
Из анамнеза: Цирроз печени диагностирован 6 лет назад. При обращении в поликлинику по м\ж выявлено увеличение размеров селезенки, позже появилось пожелтение кожных покровов, темная моча. Направлен в данное отделение, где впервые диагностирован ЦП. Периодически получает стационарное лечение в ГЭО с положительным эффектом. Принимает поддерживающее лечение. Ухудшение состояния в течение 1,5 мес. без четкой причины. Направлен для лечения в ГЭО AM ОКБ.
Взаимосвязь изменений ультразвуковых параметров правых отделов сердца с ведущими спирографическими специфическими показателями при циррозах печени
Функция внешнего дыхания во многом зависит от работы малого круга кровообращения и микроциркуляторного русла легких. Учитывая полученные нами данные о наличии у больных ЦП нарушений параметров спирограммы и УЗИ правых отделов сердца, представлялось важным проведение поиска возможных корреляционных связей между наиболее диагностически значимыми показателями ВФЛ и гемодинамики правых отделов сердца.
Результаты корреляционного анализа между параметрами ВФЛ и УЗИ правых отделов сердца при ЦП представлены в таблице 34.
Корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязи, в основном слабые, между некоторыми параметрами спирограммы и рядом структурно-функциональных показателей гемодинамики правых отделов сердца. Обращало на себя внимание, что показатель СрДЛА коррелировал, хотя и слабо, практически с большинством параметров легочной вентиляции.
В связи с этим, а также, вероятным влиянием повышенного давления в легочной артерии на вентиляционную функцию легких, мы решили проанализировать степень изменений ВФЛ в зависимости от значений СрДЛА.
Несмотря на существенный рост среднего давления в легочной артерии в целом в группе больных ЦП по сравнению с КГ (соответственно, 24,2+2,5 мм рт.ст. против 16,2±2,6 мм.рт.ст.; р 0,05), при выделении подгрупп сравнения мы учитывали, что согласно данным Рабочей группой по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов, ЛГ определяется как среднее артериальное давление в легочной артерии (СрДЛА) 25 мм рт. ст. в покое или 30 мм рт. ст. при физической нагрузке [164,194].
В связи с этим обследованные пациенты с ЦП были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппу составили 85 больных со СрДЛА 25 мм.рт.ст., 2 подгруппу - 35 больных со СрДЛА 25 мм.рт.ст. Причем у 34% пациентов из 2 подгруппы, в основном с классом «С» по Child-Pugh, определялось повышение СрДЛА до 30-35 мм.рт.ст.
Показано, что у больных ЦП со СрДЛА 25 мм.рт.ст. нормальная спиро-грамма встречалась на 16% чаще, чем у больных с СрДЛА 25 мм.рт.ст (45% против 24%). Доля обструктивных нарушений в обоих случаях была небольшой и составляла 5% и 4%. Рестриктивный тип ВФЛ отмечался на 14% (58% против 44%), а смешанный - на 3% (14% против 11%) чаще у пациентов с более высокими цифрами давления в ЛА.
Таким образом, показатель СрДЛА 25 мм.рт.ст является одним из наиболее информативных ультразвуковых маркеров гемодинамики малого круга кровообращения, определяющих появление нарушений легочной вентиляции. Вероятнее всего на изменения ВФЛ при ЛГ у больных ЦП влияет ремоделиро-вание сосудистого русла, а также пролиферативные и обструктивные изменения бронхов. Так как развитие подобных изменений растянуто во времени, было целесообразно исследовать зависимость уровня давления в легочной артерии от продолжительности ЦП.
В связи с этим все больные ЦП были распределены на подгруппы по длительности заболевания от момента установления диагноза: к 1 подгруппе со стажем ЦП до 2 лет было отнесено 29 больных, ко 2 подгруппе - от 2 до 5 лет -46 пациентов, к 3 подгруппе - от 5 до 10 лет 32 пациента, к 4 подгруппе - более 10 лет - 13 больных. Результаты исследования показателя СрДЛА в зависимости от длительности ЦП представлены на рисунке 6.
Если у пациентов ЦП со стажем заболевания до 2-х лет СрДЛА почти не отличалось от контрольной группы (17,6±2,1 мм.рт.ст.), то в дальнейшем, по мере увеличения продолжительности заболевания этот показатель возрастал и составил, соответственно, 21,3±2,1 мм.рт.ст., 23,6±2,3 мм.рт.ст. и 26,8±2,8 мм.рт.ст.
Пятеро пациентов из последней самой малочисленной группы имели СрДЛА 30-32 мм.рт.ст. При этом у них имелась дилятация ствола легочной артерии в среднем до 26,7±2,3 мм. У троих пациентов на рентгенограмме органов грудной клетки определялось выбухание дуги легочной артерии. У всех больных данной категории были довольно выраженные проявления ПГ, при ультразвуковом исследовании выявлялись порто-кавальные анастомозы.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о зависимости уровня давления в ЛА от длительности заболевания и нарастающей с годами ПГ.
Сказанное иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больная К., 55 лет находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ AM ОКБ г. Астрахани (№ и\б 12308) с диагнозом: Цирроз печени алкогольной этиологии, активность III ст., класс «С» по Child-Pugh.
Осл. Портальная гипертензия. ВРВП III ст. Асцит. Хроническая энцефалопатия смешанного генеза (печеночная + токсическая) II ст. Гепато-ренальный синдром. Гиперспленизм II ст. Анемия смешанного генеза.
Соп. Хронический гастродуоденит, вне обострения.
Больная поступила с жалобами на общую слабость, одышку, повышенную утомляемость, увеличение живота в объеме, пожелтение кожи, кожный зуд, периодическую кровоточивость десен, плохой сон, отеки на нижних конечностях.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 6 лет, когда после алкогольного эксцесса увеличился в объеме живот. Тогда впервые поступила в данное отделение, где был диагностирован цирроз печени алкогольной этиологии. В течение последующих лет постоянного лечения не получала, к врачам обращалась только при выраженной декомпенсации печеночного процесса, продолжала злоупотреблять алкоголем. После очередного приема алкоголя за месяц до поступления в гастроэнтерологическое отделение увеличился в объеме живот, появились боли в животе, субфебрильная температура тела, желтуха, тошнота. Стационарное лечение в ЦРБ не дало значимого эффекта. Направлена в специализированное отделение по тяжести состояния.
Объективно: состояние средней тяжести, при общении заторможена, отвечает не всегда по существу, долго думает над ответами. Кожные покровы желтушные, умеренный акро-цианоз, живот увеличен в объеме за счет асцита. На коже груди и лица множественные «сосудистые звездочки». Склеры иктеричны, единичные ксантомы на веках. На коже следы расчесов. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 88 в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Пальпация живота затруднена из-за асцита. Стул - склонность к запорам. Диурез в норме.
Результаты обследования: OAK: Эр - 3,16 1012 /л, Нв - 101 г/л, ЦП- 0,9, тромб.-175 109/л, лейк.- 12,6 109/л, п-4, с-79, лимф.-16, м-1, СОЭ 50 мм/ч.
Биохимич. показатели: общий билирубин 460 ммоль/л, прямой билирубин - 255 ммоль/л, тимоловая проба- Юед, АЛТ- 2,54 ммоль/ч л, ACT- 1,67 ммоль/ч л, ГГТП- 2725 нмоль, В-липопротеины- 470 ед, глюкоза -3,9 ммоль/л, общий белок- 73 г/л, альб. -22 г/л, глоб.- 51 г/л, А/Г- 0,43, ЩФ - 1392 нмоль/сек ч, СРБ -1:4. ПТИ -54%, ФГ «А» -1,1 г/л.
ЭКГ - Синусовая тахикардия. Вертикальное положение ЭОС. Единичные желудочковые экстрасистолы. R-графия ОГК - сердце без особенностей. В легких изменение легочного рисунка за счет пневмосклероза.
ФГДС - ВРВП нижней трети и средней трети пищевода III ст.
