Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 19
1.1. Современные представления о синдроме портальной гипертензии 19
1.2. Влияние эндотелиальной дисфункции на гемо динамические нарушения при хронических гепатитах и циррозах печени 22
1.3. Роль гипоксии в патогенезе хронических гепатитов и циррозов печени 29
1.4. Влияние эндотоксемии на гемо динамические нарушения при хронических гепатитах и циррозах печени 34
1.5. Структурно-функциональные особенности левых и правых отделов сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени по данным ультразвукового исследования 38
1.6. Современные представления о «цирротической кардиомиопатии» 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы 56
2.1. Методы исследования 56
2.1.1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией портальной системы 60
2.1.2. Эхокардиоскопия 64
2.1.3.Исследование вентиляционной функции легких и пульсоксиметрия... 68
2.1.4. Холтеровское мониторирование и ЭКГ с измерением интервала QT.. 70
2.1.5. Исследование фетального гемоглобина 71
2.1.6. Специальные иммуноферментные методы
2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных 73
2.3. Методы статистической обработки материала 80
ГЛАВА 3. Структурно-функциональные особенности левых и правых отделов сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени по данным ультразвукового исследования 81
3.1. Параметры левых отделов сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени
3.1.1. Общая характеристика показателей работы левых отделов сердца 81
3.1.2. Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца в зависимости от особенностей портального кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозами печени 91
3.2. Параметры правых отделов сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени 103
3.2.1. Общая характеристика показателей работы правых отделов сердца... 103
3.2.2. Структурно-функциональные показатели правых отделов сердца в зависимости от особенностей портального кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозами печени 111
3.2.3. Влияние легочной гипертензии на особенности клинической картины у больных циррозами печени 122
ГЛАВА 4. Роль эндотелиальной дисфункции и гипоксии в патогенезе гемодинамических нарушений при ХДЗП 129
4.1. Содержание эндотелина-1 и оксида азота в сыворотке у больных хроническими гепатитами и циррозами печени 129
4.2. Влияние эндотелина-1 и оксида азота на гемо динамические изменения при ХДЗП 134
4.3. Связь гипоксемии и изменений легочной вентиляции с уровнем эндотелина-1 и оксида азота у больных ХДЗП 144
4.4. Исследование уровня фетального гемоглобина как маркера гипоксии у больных хроническими гепатитами и циррозами печени 152
4.5. Роль факторов неспецифического иммунитета: липополисахаридсвязывающего белка (LBP) и растворимой формы кластера дифференцировки 14 (sCD14) в развитии гемодинамических нарушений у больных хроническими гепатитами и циррозами печени 162
ГЛАВА 5. Диагностика цирротической кардиомиопатии у больных циррозами печени 171
5.1. Анализ ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ у больных циррозами печени 171
5.2. Исследование мозгового пронатрийуретического пептида у больных циррозами печени 180
5.3. Внепеченочные проявления у больных в группе риска по
«цирротической кардиомиопатии» 191
6. Заключение 197
7. Выводы 232
8. Практические рекомендации 235
9. Список литературы 2
- Роль гипоксии в патогенезе хронических гепатитов и циррозов печени
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией портальной системы
- Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца в зависимости от особенностей портального кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозами печени
- Связь гипоксемии и изменений легочной вентиляции с уровнем эндотелина-1 и оксида азота у больных ХДЗП
Роль гипоксии в патогенезе хронических гепатитов и циррозов печени
Мировая пандемия хронических диффузных заболеваний печени остается злободневной реальностью современности. Особенностью хронических гепатитов и циррозов печени является их многолетнее течение с периодической сменой относительного благополучия и выраженной активности, ранним развитием тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу [92,164].
Уже на стадии ХГ начинается структурная перестройка печеночной ткани, появляются предпосылки для развития ПГ [65,76,107,202]. В свою очередь, ПГ является одним из ведущих синдромов, определяющих характер течения и исход ЦП [107,183,260]. Она в значительной степени определяет возникновение отечно-асцитического, гепаторенального синдромов, гипертензионной портальной гастро-, энтеро- и колонопатии, гепатопульмонального синдрома, прогрессирования печеночной энцефалопатии, нарушения функции сердечнососудистой системы и др. [1,11,36,38,44,63,65,114,167,237,312]. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка вследствие ПГ, на сегодняшний день остаются одной из главных причин летальности при ЦП [45].
В настоящее время ПГ рассматривается как системный многоуровневый синдром с различными клиническими формами, органами - мишенями и наличием факторов способствующих его прогрессированию [65,107,202].
Возникающие при нарушениях печеночно-портального кровообращения нейрогуморальные и метаболические реакции, являются причиной изменений со стороны центральной гемодинамики, что утяжеляет расстройства внутрипеченочного кровотока, замыкая тем самым порочный круг [38,73].
Кровообращение в печени представляет собой многокомпонентную и сложную систему [202]. В норме функционирует лишь 1/5 - 1/6 части синусоидов, и даже при повышении давления в воротной вене с вовлечением других синусоидов, портальное давление значительно не меняется [107]. По данным исследователей, ПГ возникает, если задействованы все синусоиды, а портальный кровоток увеличивается пяти - шестикратно [107,243].
К основным физиологическим механизмам, которые определяют уровень давления в воротной вене, относят внутрипеченочную и портальную сосудистую резистентность, объем крови в портальной сосудистой системе и состояние сердечно - сосудистой системы [68,263].
При ПГ нарушение портального кровотока может быть обусловлено узлами регенерации, сдавливающими ветви воротной вены, резистентностью портальных или печеночных вен, коллагенизацией пространства Диссе, набуханием гепатоцитов, повышением сопротивления в порто-системных коллатералях и т. д. [45,202,128]. Кроме того, внутрипеченочное сопротивление кровотоку в системе портальной вены может носить динамический характер за счет расслабления миофибробластов, функциональной активности эндотелиальных клеток синусоидов и клеток Ито, содержащих сократительные белки [68,128,267,297].
Уже на стадии ХГ могут обнаруживаться нарушения внутрипеченочного кровотока и нарастание портального давления, что связано со сдавлением терминальных венул и артериол воспалительными инфильтратами вокруг портальных трактов, дистрофическими изменениями гепатоцитов, их воспалительным отеком, набуханием цитоплазмы [8,55].
В дальнейшем, при формировании ЦП внутриорганный кровоток значительно снижается на фоне развития множественных артерио-венозных анастомозов, перераспределения притока в артериальном русле, что усугубляется вследствие деформации печеночных сосудов фиброзными септами и узлами регенерации [65,68,202].
В современной литературе, говоря о развитии сети внутрипеченочных анастомозов и новых сосудов портальной системы, используют термин «неоангиогенез». Внутрипеченочные шунты, образованные в результате неоангиогенеза, могут усиливать внутрипеченочную сосудистую резистентность за счет своей неправильной конфигурации, склонности к микротромбозам, функционирования контрактильных клеток [44,90].
Несмотря на адаптативную реакцию организма в виде формирования естественных портокавальных шунтов, возвращения портального давления к норме не наступает. Напротив, у больных ЦП появляется гипердинамический тип кровотока, характеризующийся увеличением сердечного выброса и уменьшением периферического сосудистого сопротивления, что способствует хронизации и прогрессированию ПГ [51,71,119].
Существенный вклад в развитие гипердинамического состояния внутриорганного кровотока при ЦП вносят вазоактивные вещества, поступающие в кровоток через портокавальные шунты. Среди них необходимо отметить глюкагон, простагландины, аденозин, желчные кислоты и др., а также бактериальные эндотоксины, которые прямо или опосредованно через цитокиновыи каскад стимулируют продукцию вазодилятатора оксида азота [28,32,61,99,120,142,213,319,344].
Вазодилатация и внутриорганный венозный застой, являясь причинами спланхнического полнокровия, снижают эффективный объем крови. Развивающаяся артериальная гипотензия активизирует симпатическую нервную и ренин-ангиотензин-альдостероновую системы, вызывает усиление выработки катехоламинов, эндотелина-1, натрийуретического фактора и других вазоактивных веществ [11,73,101, 119,215,273].
При этом, в ряде исследований у лиц с ПГ была выявлена сниженная чувствительность сосудов к циркулирующим эндогенным вазоконстрикторам, что усиливает дисфункцию эндотелия [61]. Изменения у больных с печеночной патологией реологических свойств крови в синусоидах и внутрипеченочных сосудах вносят дополнительный вклад в повышение портальной резистентности [55,131].
При ЦП вследствие повышения давления в системе воротной вены уменьшается скорость портального кровотока и снижается перфузия печени. При допплерографическом исследовании печени выявляется перестройка портальной гемодинамики, в основном при декомпенсированном ЦП, проявляющаяся в увеличении диаметра воротной вены и снижении параметров линейной скорости кровотока в ней, а также в снижении параметров линейной и объемной скоростей кровотока в общей печеночной вене [70,90,91,119,156]. Обнаружена прямая связь между выраженностью функциональных нарушений печени и линейной, объемной скоростями портального кровотока [90,156]. Подобные изменения порто-печеночной гемодинамики описывались уже при самых ранних допплерографических исследованиях и были подтверждены в дальнейшем на современном уровне, а также результатами других инвазивных и неинвазивных диагностических методик [70,74,85,94,125,194].
Вследствие серьезных изменений в печеночно-портальной системе и ПГ могут возникать функциональные расстройства практически во всех органах. Например, застой в портальной системе способствует нарушению процессов всасывания в тонкой кишке, развитию синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике, эндотоксемии, возникновению портальной гастро-, энтеро- и колонопатии [58,63,142,220,266,271 ].
Необходимо отметить, что если диагностика таких проявлений ПГ, как асцит, варикозное расширение вен пищевода, печеночная энцефалопатия достаточно хорошо разработана и широко применяется в практической медицине, то характер нарушений со стороны сердца и легких еще мало изучен, не вполне ясны механизмы их возникновения, недостаточно разработаны диагностические подходы и возможности коррекции [12,38,73,199,286].
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией портальной системы
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и импульсная допплерография с цветным допплеровским картированием сосудов брюшной полости проводилось строго натощак на ультразвуковом сканере "Logic-500" (США) конвексным датчиком 3,5 МГц по методике Кунцевич Г.И., 1997 [90].
Ультразвуковые свойства печени (контуры, структура и размеры) оценивались в реальном масштабе времени в В-режиме. У практически здоровых лиц выявлялись четкие ровные контуры печени с равномерной, мелкозернистой эхоструктурой. Косой вертикальный размер печени у них не превышал 15,0 см, толщина правой доли - 12,5 см, кранио-каудальный размер левой доли - 10,0 см, толщина левой доли - 6,0 см. Селезенка у здоровых людей имела однородную, мелкозернистую эхоструктуру и линейные размеры органа не более 12,0 х 6,0 см (площадь не более 40-50 см 2).
Количественные показатели допплеровского исследования в воротной (ВВ) и селезеночной (СВ) венах включали: ТАМАХ - максимальная линейная скорость кровотока, усредненная по времени (см/с). Для интегральной оценки соотношения кровотока в ВВ и СВ использовался воротно-селезеночный венозный индекс (ВСВИ), который рассчитывался по формуле: ВСВИ = ОСК вв / ОСК ев, где
ВСВИ - воротно-слезеночный венозный индекс; ОСКвв - объемная скорость кровотока в ВВ (мл/мин); ОСКсв - объемная скорость кровотока в СВ (мл/мин).
При анализе характера печеночно-воротного кровообращения нами использовались критерии оценки типов печеночной гемодинамики, предложенные Б.Н. Левитаном, Б.А. Гринбергом и соавт. [90,91].
На основании анализа и сопоставления показателей диаметра воротной вены (DBB) С линейной и объемной скоростями кровотока, индекса артериальной перфузии печени и других показателей авторами условно выделены три типа портальной гемодинамики (ТПК) при ХГ и пять ТПК при ЦП. В качестве базового параметра диагностического алгоритма использована величина ОСКвв, как один из наиболее доступных и чувствительных показателей, отражающих состояние портального кровотока [91]. Так, при ОСКвв в пределах 1200-1800 мл\мин диагностирутся I или V ТПК, более 1800 мл\мин - II или III ТПК, менее 1200 мл\мин - IV ТПК. Далее в уточнении ТПК играет роль величина CI, так СК 0,06 характерен для пациентов ЦП с I и II ТПК, а СГ 0,06 - для III и V типов. При IV ТПК значения данного показателя могут быть различными.
Первый (I) (нормокинетический) тип включал в себя больных без каких-либо значимых изменений портального кровотока с нормальными размерами DBB и неизмененными параметрами линейной и объемной скоростей. Показатели CI и ВСВИ также оставались в пределах нормальных значений. Данный ТПК выявлялся у пациентов ЦП класса «А», находящихся в стадии компенсации печеночного процесса без явных клинических проявлений ПГ.
Ко второму (II) (гиперкинетическому) типу портальной гемодинамики относились пациенты с преимущественным увеличением линейной скорости кровотока в воротной вене при отсутствии или незначительном увеличении ее диаметра. При этом объемный кровоток в общей печеночной артерии существенно не изменялся. СІ у больных данной категории оставался в пределах нормы, а ВСВИ изменялся разнонаправленно, что указывало на различное соотношение портального и селезеночного венозного кровотока. У большинства больных из этой группы диагностировался класс «А» по Child-Pugh в стадию компенсации заболевания, но с наличием признаков ПГ (портосистемные коллатерали).
Для третьего (III) гиперкинетического типа портальной гемодинамики характерно преимущественное увеличение DBB, за счет чего в ней возрастает объемный кровоток с незначительным снижением или неизмененными показателями линейной скорости кровотока. СІ у больных данной категории был увеличен, а ВСВИ снижался, что свидетельствовало об увеличении селезеночного кровотока. К этой группе относились, главным образом, больные ЦП классов «В» и «С» в стадии декомпенсации, у большинства из них имелись признаки ПГ. Четвертый (IV) - гипокинетический тип портальной гемодинамики характеризуется значительным снижением линейной скорости кровотока в воротной вене, что недостаточно компенсируется увеличением ее диаметра. Это приводит к уменьшению объемного кровотока в воротной вене. CI может быть выше или ниже нормы, а ВСВИ снижался, что указывало на перераспределение кровотока в системе воротной вены в сторону селезенки. Данный ТПК является наиболее распространенным и диагностируется преимущественно у больных ЦП классов «В» и «С», чаще в стадии декомпенсации, с выраженными признаками ПГ.
Пятый (V) тип портальной гемодинамики - "псевдонормокинетический" характеризуется значительным увеличением DBB С существенным снижением линейной скорости кровотока и нормальными значениями объемного кровотока в этом сосуде. СІ у данной группы больных значительно повышен, а ВСВИ изменяется разнонаправленно, что указывает на истощение компенсаторных возможностей селезенки. Также у большинства больных из данной группы был увеличен объемный кровоток в общей печеночной артерии и соответственно индекс артериальной перфузии.
При ХГ выделяют не пять, а три ТПК (нормокинетический, гипокинетический и гиперкинетический) также имеющих диагностическую значимость.
Выделение различных ТПК у больных ХДЗП свидетельствует о разнонаправленности изменений печеночного кровотока при ХГ и ЦП, зависящих от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков ПГ, и помогает достовернее оценить эффективность дифференцированной терапии синдрома портальной гипертензии у больных с ХДЗП.
Ранее в нашей клинике при оценке различных показателей портального кровотока для диагностики ЦП с ПГ был выделен ряд наиболее важных диагностических параметров [90]. К таким параметрам в первую очередь относятся конгестивный индекс, диаметры портальной и селезеночной вен
Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца в зависимости от особенностей портального кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозами печени
В тоже время сравнительный анализ тех же параметров в подгруппе больных ЦП и КГ выявил изменение почти всех гемодинамических показателей со статистической достоверностью при печеночной патологии (таблица 18).
Кроме увеличения размеров как правого предсердия, так и правого желудочка характер нарушений работы ПЖ указывал на развитие его систоло-диастолической дисфункции.
Формирование ДД ПЖ у пациентов с ЦП подтверждалось снижением раннего диастолического наполнения (Е) до 51 [48; 61] см\с, ростом позднего диастолического наполнения (А) до 57 [50; 67] см\с (р 0,05), достоверно возросшим IVRT до 76 [55; 96] мс (р 0,05). О ДД ПЖ свидетельствовало и снижение медианы соотношения Е/А до 0,91 [0,86; 1,42], в то время как на допплерограмме при нормальной диастолической функции ПЖ пик раннего диастолического наполнения Е преобладает над пиком позднего наполнения А в среднем в 1,5 раза.
Несмотря на статистически недостоверное увеличение D НПВ в общей группе больных ЦП по сравнению с КГ, после глубокого вдоха различия между сравниваемыми группами оказались более существенными. Т.е. было обнаружено, что у подавляющего большинства пациентов D НПВ после глубокого вдоха не спадается на 50%. Полученные данные указывают на повышение давления в ПП у больных ЦП не только в диапазоне 5-10 мм.рт.ст.
В общей группе больных ЦП ДД ПЖ выявлена у 116 (72%) больных, которая характеризовалась изменением наполнения ПЖ при сохраненном давлении наполнения. Вероятно, на появление ДД ПЖ в большей мере влияет увеличение объема циркулирующей крови и субэндотелиальный отек миокарда.
Тип замедленной релаксации ДД диагностирован у 71 (61,2%) пациентов, псевдонормальный - у 39 (33,6%) и рестриктивный - у 6 (5,1%) (рисунок 6).
Наблюдался рост IVCT ПЖ (р=0,04) и IVRT ПЖ (р=0,02), свидетельствующие о систоло-диастолической дисфункции ПЖ при ЦП, при этом признаки СД ПЖ, которые сопровождали ДД, отмечены у 21 больного (13%).
Медиана индекса миокардиальной сократимости в этой группе больных достигала 0,52 против 0,39 в КГ (р 0,05) вследствие изменения всех трех составляющих его компонентов (IVCT, IVRT и ЕТ). Как уже было сказано в главе 2, данный показатель первоначально был описан С. Теі в 1995 г. [322] именно к правому желудочку и отражает важные периоды его деятельности (систолическое сокращение, изгнание и диастолическое расслабление) и используется в большей степени для оценки систолической функции правого желудочка.
Такой важный гемодинамический параметр, как среднее давление в легочной артерии в группе обследованных больных статистически достоверно увеличивался с медианой показателей 24 мм.рт.ст. (р 0,05) по сравнению с КГ с медианой - 16 мм.рт.ст. При этом диаметр ЛА также был увеличен до 25 мм против группы контроля с ДЛА 18 мм (р 0,05).
Несмотря на развитие более глубоких нарушений со стороны правых отделов сердца у больных ЦП по сравнению с группой больных ХГ, сравнительный анализ изучаемых параметров сердца не выявил между ними статистически достоверных различий.
Сопоставление структурно-функциональных параметров правых отделов сердца при ХГ с активностью печеночного процесса выявило достоверные различия по некоторым показателям между подгруппами больных с высокой (п=43) и умеренной активностью (п=57).
Так, в группе больных ХГ с высокой активностью отмечен рост медиан показателя пика скорости позднего диастолического наполнения (А) ПЖ до 52 [39; 56] см/с и снижения пика скорости раннего диастолического наполнения (Е) до 51 [40; 59] см/с против тех же показателей в группе больных с умеренной активностью: соответственно - 47 [38; 55] см/с (р 0,05) и 49 [45; 61] см/с (р 0,05). ТПСПЖ в 1-ой группе оказалась увеличенной до 4,8 [3,3; 5,1] мм по сравнению со 2-ой группой с показателем 3,7 [2,9; 4,2] мм (р 0,05). Следует отметить, что анализ вышеуказанных параметров показал статистически достоверные результаты только между подгруппой больных ХГ с высокой активностью и КГ (р 0,05), но не с больными ХГ умеренной активности.
Характер изменений при анализе параметров сердца в подгруппах больных ЦП в зависимости от степени активности позволяет высказаться в пользу преобладания диастолической дисфункции ПЖ над систолической. Распределение типов ДД у пациентов было различным и статистически недостоверным между подгруппами.
У больных ЦП только при наличии высокой активности печеночного процесса значимо увеличивался диаметр ЛА до 26 [21; 28] мм и СрДЛА до 25 [21; 32] мм.рт.ст., в то время как в подгруппе с умеренной активностью эти показатели составляли 24 [18; 25] мм и СрДЛА до 22 [17; 26] мм.рт.ст.
При сравнении подгрупп больных ХГ и ЦП по этиологии статистически достоверных различий между параметрами правых отделов сердца у пациентов с вирусной, алкогольной и смешанной этиологии не выявлено.
Проведен анализ гемодинамических параметров больных в соответствии с классификацией Child-Pugh, как это было проведено выше, для левых отделов сердца (таблица 19).
У больных ЦП класса «А» по Child-Pugh каких-либо существенных отличий показателей сердечной гемодинамики от КГ выявлено не было, что вероятно связано с отсутствием у пациентов тяжелого поражения печени, явных нарушений функционального состояния печени, выраженных признаков ПГ. Обнаружены только тенденции к росту значений показателей ПЗР 1111, ТПС ПЖ, А, индкса Tei, снижению Е (р 0,05).
Выраженность изменений подавляющего большинства структурно-функциональных показателей правых отделов сердца прогрессировали от класса «А» к классу «С». Уже у пациентов класса «В» оказались достоверно увеличенными по сравнению с КГ такие показатели, как ТПС ПЖ, ДЛА, A, IVCT, IVRT, индекс Теі. А у больных класса «С», кроме перечисленных показателей, к достоверно значимым присоединялись ПЗР ПП, ПЗР ПЖ, СрДЛА.
У пациентов класса «С» кроме дилатации полостей 1111 и ПЖ зарегистрирована гипертрофия передней стенки ПЖ более 5 мм в 23,1% случаях с медианой 5,6 [4,9; 5,9], а повышение индекса Tei до 0,59 [0,56; 0,68] - у 22%. Так же у данной подгруппы больных в 19,7% случаев визуализировалась трикуспидальная регургитация I-II степени.
Связь гипоксемии и изменений легочной вентиляции с уровнем эндотелина-1 и оксида азота у больных ХДЗП
На патогенез вентиляционных нарушений в легких и гипоксию могут влиять различные факторы: нарушение местной микроциркуляции в легких и гиперволемия при ПГ, ремоделирование легочных сосудов, асцит, формирование легочных шунтов.
Обнаружено, что у больных со СрДЛА 25 мм.рт.ст., средние значения всех параметров спирограммы оказались сниженными, и в большей степени ФЖЕЛ, ПОС, МОС5о, МОС5о (р 0,05). У пациентов с ЛАГ на функцию дыхания скорее всего влияет ремоделирование сосудистого русла с пролиферативными и обструктивными изменениями в нем. В этом случае, как упоминалось ранее, в первую очередь у больных ЦП преобладает воздействие вазоконстриктора ЭТ-1 (1,7±0,11 фмоль/мл против 0,8±0,12 фмоль/мл в сравниваемой группе) с увеличением плотности эндотелиновых рецепторов. Являясь самым мощным из известных в настоящее время вазоконстрикторов ЭТ-1, отвечает не только за формирование локальных и системных сосудистых гипертензий в организме, но и за пролиферацию сосудистой стенки, благодаря своей митогенной активности. Вышеперечисленные факты позволяют высказаться в пользу формирования у данной категории больных портопульмональной гипертензий.
В тоже время эффекты ЭТ-1 связаны с высвобождением из эндотелия веществ с сосудорасширяющим действием: простациклина, NO, предсердного натрийуретического фактора. Под воздействием и преобладании вазодилятирующих субстанций над вазоконстрикторными может сформироваться другой синдром - гепатопульмональный, сопровождающийся образованием легочных шунтов и вазодилятаций с гипоксемией. И, несмотря на то, что различными авторами допускается роль в вазодилятаций многих веществ, синтезируемыми в организме, таких как NO, ЭТ-1, простагландины, ФНО-а, вазоактивный интестинальный полипептид, глюкагон, предсердный натрийуретический фактор, тромбоцитарный активирующий фактор и др. [50,162,198,281], все же основное место в нарушениях, ведущих к ГПС, отводится оксиду азота и цитокинам, выработка которых стимулируется эндотоксином [124,255,293].
Для выявления ГПС при опросе больных следует обращать внимание на наличие одышки, которая отмечена в настоящем исследовании в 47,8%, платипноэ (3,7%) и акроцианоза (4,9%). Больная поступила с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, пожелтение кожи, зуд кожи, кровоточивость из десен и носа, плохой сон и память.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 6 лет, когда после алкогольного эксцесса увеличился в объеме живот. Тогда впервые поступила в данное отделение, где выявлен HBsAg. После обследования диагностирован цирроз печени смешанной этиологии (HBV + алкогольный). В последующие годы постоянного больная лечения не получала, к врачам обращалась только при выраженной декомпенсации печеночного процесса, продолжала злоупотреблять алкоголем. В течение 2-х лет стала нарастать одышка, периодически появлялся кашель без видимой причины. После очередного приема алкоголя за месяц до поступления в ГЭО увеличился в объеме живот, появились боли в животе, субфебрилъная температура тела, желтуха, тошнота. Стационарное лечение в ЦРБ не принесло должного эффекта. Направлена в гастроэнтерологическое отделение по тяжести состояния для лечения.
Объективно: состояние средней тяжести, заторможена, отвечает не всегда по существу, долго думает над ответами. Легкий акроцианоз. Кожные покровы желтушные, живот увеличен в объеме за счет асцита. На коже лица, шеи и груди множественные «сосудистые звездочки». Склеры иктеричны. На коже век ксантомы. На коже следы расчесов. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 90 в 1 мин. АД 125/80 мм.рт.ст. Пальпация живота затруднена из-за асцита. Стул - склонность к запорам. Диурез в норме.
Биохимич. показатели: общий билирубин - 420 ммолъ/л, прямой билирубин -215 ммолъ/л, тимоловая проба - 9ед, АЛТ - 2,55 ммолъ/ч л, ACT - 1,8 ммолъ/ч л, ГГТП - 2425 нмолъ, В-липопротеины- 570 ед, глюкоза - 4,9 ммолъ/л, общий белок 150 УЗИ брюшной полости: печень - правая доля 100мм, левая доля- 43мм, структура диффузно-неоднородная, с выраженными признаками фиброза. Асцит] Эхогенностъ значительно повышена, край печени волнистый. Воротная вена 14,5 мм. Селезенка 132 64мм, селезеночная вена 9 мм. Желчный пузырь: размеры 45 23 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа однородная, размеры 30 22 16мм.
На примере данной истории болезни видно, что у больной значительно увеличены концентрации обоих маркеров ЭД. И если содержание ЭТ-1 находится в пределах средних значений ЭТ-1 при ЦП, то уровень NO существенно превышает средний показатель в общей группе. Такая эндотелиалъная дисфункция влияет на гемодинамические изменения в виде формирования «псевдонормокинетического» ТПК, систоло-диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ, развитие гипоксии. Оценивая полученные результаты в комплексе, моэюно сделать заключение о высоком риске развития у больной гепатопулъмоналъного синдрома. В связи с этим целесообразно провести дополнительное обследование для уточнения данного осложнения.
Таким образом, у больных ЦП параллельно с нарастанием степени ПГ и утяжелением класса по Child-Pugh наблюдается увеличение концентрации NO в плазме крови, что, вероятнее всего, является на начальных этапах адаптивной реакцией, которая направлена на преодоление изменений со стороны портопеченочного кровотока. Увеличение давления растяжения на стенку синусоидов активирует синтез NO, необходимого для преодоления возрастающего сосудистого сопротивления и сохранения нормальной внутрипеченочной микроциркуляции. В дальнейшем по мере нарастания печеночной недостаточности синтез NO продолжает расти, и носит уже не только адаптивный, но и патологический характер.
Кроме того, при ЦП значительно увеличивается как синтез ЭТ-1, так и плотность эндотелиновых рецепторов [288]. Как показывает проведенное исследование, мощный вазоконстриктор ЭТ-1 и вазодилятатор NO активно участвуют в сосудистой регуляции при патологических изменениях в печени и являются одной из причин синдромов, усугубляющих течение ЦП. Становится очевидным, что гиперпродукция NO на фоне значительного увеличения вазоконстрикции, приносит выраженный ущерб не только внутрипеченочной, но и системной гемодинамике.
