Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
Глава 2. Материалы и методы .36
2.1 Методы исследования 36
2.1.1. Определение концентрации антиэндотоксиновых антител методом иммуноферментного анализа 38
2.1.2. Определение концентрации ФНО- методом иммуноферментного анализа .39
2.1.3. Определение концентрации фибронектина, ПДФ, антител к кардиолипину методом иммуноферментного анализа .39
2.1.4. Лазерная допплеровская флоуметрия 40
2.1.5. Метод дискретного плазмафереза 40
2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных .42
2.3. Методы статистической обработки материала 46
Глава 3. Состояние плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени .47
Глава 4. Обоснование роли некоторых патогенетических механизмов нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени . 65
4.1. Сывороточные антиэндотоксиновые антитела, фактор некроза опухолей и состояние системы гемостаза при ХГ и ЦП 65
4.2. Влияние сывороточных желчных кислот на показатели плазменного гемостаза при хронических гепатитах и циррозах печени 72
Глава 5. Возможности дискретного плазмафереза при патологии плазменного гемостаза и микроциркуляторных расстройствах у больных ХДЗП
5. Заключение 94
6. Выводы .115
7. Практические рекомендации 116
8. Список литературы 117
- Клиническая характеристика обследуемых больных
- Состояние плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени
- Сывороточные антиэндотоксиновые антитела, фактор некроза опухолей и состояние системы гемостаза при ХГ и ЦП
- Влияние сывороточных желчных кислот на показатели плазменного гемостаза при хронических гепатитах и циррозах печени
Введение к работе
Актуальность темы
Значительное распространение хронических диффузных заболеваний печени, отмечаемое во всем мире, представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Они характеризуются тяжелым, прогреccирующим течением и являются одной из основных причин инвалидности и смертности в экономически развитых странах [И.В. Козлова, А.Л. Пахомова, 2010; Ф.И. Комаров и соавт., 2010; J. Rods et al., 2007]. По данным бюро отделения клинической медицины Российской академии медицинских наук, циррозы печени (ЦП) составляют около 30% от общего числа больных ХДЗП, находящихся на лечении в специализированных стационарах [А.Н. Стрижаков, В.Н. Герадзе, 2009]. Летальность от ЦП в мире составляет около двух миллионов человек в год [Ф.И.Комаров и соавт., 2010].
Нарушения гемокоагуляции при ХДЗП были открыты и описаны более столетия назад. При этом дискуссия о причинах патологии гемостаза и фибринолиза при заболеваниях печени продолжается до настоящего времени [А.В. Ягода, П.В. Корой, 2008; F.I. et al., 2007; S.Basili et al., 2010; et al., 2012]. Наряду с установленным фактом о ведущей роли печени в синтезе большинства факторов свертывания и фибринолиза, в литературе обсуждаются данные о возникновении при ХДЗП явлений ДВС-синдрома [Ш. Шерлок, Дж. Дули, 2002; M. T. De Sancho, 2007]. За последние годы открыты некоторые новые механизмы, которые могли бы являться факторами, запускающими и поддерживающими патологию гемостаза и фибринолиза при ХДЗП. В частности, в литературе имеются сведения о роли синдрома эндотоксемии как пускового механизма цитокинового каскада воспаления и нарушений гемостаза [В.Т. Ивашкин,1998; М.В. Мешков и соавт., 2005; D. et al., 2010]. При этом известно, что данный синдром нередко развивается при ХГ и ЦП [А.В.Созинов и соавт., 2001; А.Р.Умерова, 2010; J. Lata et al., 2007]. Малоизученной является роль антифосфолипидного синдрома при ХДЗП и связь концентрации антител к кардиолипину с состоянием факторов гемостаза [J.R., J. R.T. Urbanus et al., 2009]. Недостаточно исследовано влияние сывороточных желчных кислот на плазменный гемостаз и фибринолиз у больных ХГ и ЦП.
Таким образом, все вышеперечисленное делает актуальным дальнейшее изучение роли некоторых малоизученных патогенетических механизмов нарушений гемостаза при ХДЗП, что позволит повысить эффективность ранней диагностики, определять непосредственные причины подобных нарушений, а также обосновать новые подходы их патогенетической терапии.
Цель исследования:
Усовершенствование диагностики и патогенетической терапии нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени.
Задачи исследования:
-
Определить характер и степень изменений плазменного гемостаза и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени.
-
Изучить особенности расстройств плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени в зависимости от этиологии, активности патологического процесса, функционального состояния печени.
-
Определить зависимость нарушений ведущих факторов системы гемостаза и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени от содержания в крови антиэндотоксиновых антител и провоспалительного цитокина - фактор некроза опухолей – .
-
Установить возможную связь между показателями плазменного гемостаза, фибринолиза и концентрацией антител к кардиолипину как маркера антифосфолипидного синдрома при хронических гепатитах и циррозах печени.
-
Исследовать изменения ведущих параметров плазменного гемостаза и фибринолиза у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от концентрации сывороточных желчных кислот.
-
Оценить эффективность дискретного плазмафереза как метода патогенетической терапии нарушений гемокоагуляции, реологической микроциркуляции и ДВС-синдрома при хронических диффузных заболеваниях печени.
Научная новизна:
Предложен новый подход в исследовании системы плазменного гемостаза и фибринолиза при ХДЗП, заключающийся в изучении состояния ряда факторов, оказывающих влияние на развитие коагуляционных расстройств и нарушений фибринолиза, запускающих синдром ДВС. В частности, выявлена связь нарушений гемокоагуляции и фибринолиза у больных ХГ и ЦП с повышением в крови концентраций антиэндотоксиновых антител, фактора некроза опухолей–a, сывороточных желчных кислот, являющихся маркерами синдрома эндогенной интоксикации. Установлены основные тенденции изменений ведущих факторов гемостаза и фибринолиза в зависимости от этиологии ХГ и ЦП, степени воспалительной активности, функционального состояния печени и ряда ведущих клинико-лабораторных синдромов заболевания. Впервые получены данные, что у больных ЦП с высоким содержанием антител к кардиолипину развиваются явления гипокоагуляции, гиперфибринолиза и гипокоагуляционной фазы ДВС.
Впервые установлена положительная динамика изменений кожной микроциркуляции, концентрации антител к кардиолипину, антиэндотоксиновых антител у больных ХДЗП после курса лечения с использованием метода дискретного плазмафереза.
Практическая значимость:
Получены научные факты, являющиеся основой для улучшения диагностики механизмов, запускающих нарушения гемокоагуляции и развитие ДВС-синдрома при ХГ и ЦП, для повышения эффективности патогенетической терапии заболевания.
Расширены показания для назначения дискретного плазмафереза в комплексной терапии хронических диффузных заболеваниях печени.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изменения состояния ведущих показателей плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени носят разнонаправленный характер. У части больных наблюдаются явления гиперкоагуляции, а у части – гипокоагуляции.
-
При хронических гепатитах и циррозах печени характер и глубина коагуляционных нарушений, появление в крови маркеров ДВС – синдрома зависят от этиологии заболевания, степени активности патологического процесса, функционального состояния печени.
-
У больных хроническими гепатитами и циррозами печени имеется связь нарушений ряда ведущих показателей системы гемостаза и фибринолиза с нарастанием в крови концентрации антиэндотоксиновых антител и провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей – .
-
У больных циррозом печени и, в меньшей степени, хроническим гепатитом наблюдается повышение в крови содержания антител к кардиолипину. Появление при ЦП высоких значений АКЛ сопровождается признаками гипокоагуляции, гиперфибринолиза и нарастанием концентрации маркера гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС - ПДФ.
-
Повышение уровня сывороточных желчных кислот при хронических гепатитах и циррозах печени связано с изменениями в системе гемостаза и фибринолиза. Значительное нарастание их концентрации сопровождается явлениями гипокоагуляции, гиперфибринолиза, ростом содержания ПДФ в сыворотке крови.
-
Дискретный плазмаферез является методом патогенетической терапии гемокоагуляционных и связанных с ними нарушений при хронических диффузных заболеваниях печени. Его проведение способствует улучшению состояния кожной микроциркуляции, снижению исходно повышенного содержания в крови желчных кислот, фактора некроза опухолей - , антиэндотоксиновых и антикардиолипиновых антител, существенному уменьшению концентрации в кровотоке ведущих маркеров ДВС-синдрома: фибрин-мономеров и ПДФ.
Внедрение результатов исследования:
Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы и публикации:
Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), 14 и 16 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008, 2010), 14 Российской конференции «Гепатология сегодня», (Москва, 2009), 11 Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2009, 2011), III междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)» (Санкт-Петербург, 2009), IV междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (Архангельск, 2010), 8 Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011), XV, XVII и XVIII Всероссийских конференциях с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009, 2011, 2012), 8 международной конференции «Актуальные аспекты эктракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2012), 10 Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии «Санкт-Петербург – Гастросессия-2013» (Санкт-Петербург, 2013), Республиканской научно – практической конференции «Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних заболеваний» (Узбекистан, Бухара, 2013).
Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 241 работу. Список литературы включает в себя 85 отечественных и 156 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 рисунками и 6 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.
Клиническая характеристика обследуемых больных
Состояние кожной микроциркуляции оценивалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование проводилось на аппарате -лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА» регистрационный номер лицензии, выданной Минздравом РФ, 42/99-1286-1418 от 17.10.1999г.). ЛАКК-01 является прибором для неинвазивного измерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния МЦ в тканях и органах при различных патологических процессах. Суть метода заключается в применении излучения гелий-неонового лазера малой мощности, который хорошо проникает в поверхностные слои тканей. Отраженное от статических компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а при отражении от движущихся объектов, каковыми являются эритроциты в капиллярах, имеет место изменение частоты относительно зондирующего сигнала (эффект Допплера).
Основываясь на результатах проведенного ранее в нашей клинике исследования кожной МЦ методом ЛДФ у больных ХГ и ЦП, оценка состояния МЦ проводилась в двух точках: точке 1, расположенной в биологически активной зоне печени и точке 2, находящейся на правом предплечье по срединной линии на 4 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей [53]. Точка 2 рекомендуется для исследования кожной МЦ создателями аппарата в связи с тем, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами и наиболее точно отражает кровоток именно в капиллярной сети.
Плазмаферез дискретным методом проводился с соблюдением правил асептики и антисептики, установленных для операций донорского забора крови. Для забора крови использовались пластиковые контейнеры "Гемакон 500/300", производства фирмы «Terumo» Япония.
Производилась пункция кубитальной вены иглой, являющейся составной частью "Гемакона", и контейнер заполнялся кровью в объеме-300 500 мл. Затем трубку, соединяющую иглу и контейнер пережимали в 5-10 см. от иглы двумя зажимами и посредине между ними разрезали стерильными ножницами. Конец трубки с иглой соединяли через резиновый переходник с трубкой одноразовой капельницы ПК-11-01, содержащей плазмозамещающий раствор. После снятия зажима внутривенно струйно вводили 10-20 мл раствора. Струйное введение жидкости "смывает" пристеночные агрегаты тромбоцитов, которые впоследствии могут приводить к тромбированию иглы. В дальнейшем скорость введения плазмозамещающего раствора составляет 20-40 капель в минуту. В качестве плазмозамещающих растворов использовали раствор Рингера, "Трисоль", реополиглюкин, желатиноль, гемодез, 10% р-р альбумина, аутокриоплазму.
Наполненный кровью контейнер "Гемакон", герметизированный после завязывания конца трубки узлом, центрифугировали на рефрижераторной центрифуге Jouan CR 412 в течение 12-15 мин. при температуре 220С, со скоростью 2000 об/мин. После остановки ротора контейнер осторожно вынимали и помещали в плазмоэкстрактор, с помощью которого плазму отжимали во второй контейнер. Оставшиеся после плазмоэкстракции эритроциты разбавляли 50-100 мл. физиологического раствора хлорида натрия и возвращали в кровоток пациента.
В зависимости от исходного состояния системы гемостаза за 5 мин. до начала ПФ внутривенно вводили гепарин из расчета 100-200 ед. на кг массы тела. В среднем объем удаляемой плазмы за сеанс ПФ составлял около 30-40%. 2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных
Среди больных ХГ у 52% наблюдалась вирусная этиология, у 19% обследованных имелись признаки смешанного поражения печени (вирус+алкоголь), у 29% имелось алкогольное поражение печени.
Диагноз вирусного ЦП был установлен 33% больным, 22% — алкогольного ЦП, 27% - смешанного (вирус+алкоголь) ЦП. Как видно из представленной таблицы, основными причинами возникновения ЦП у обследованных больных, согласно дизайну исследования, являлись вирусная инфекция и злоупотребление алкоголем.
Боли чаще всего локализовались в правом подреберье, носили тупой характер, не были четко связаны с приемом пищи. Подавляющее большинство больных также беспокоили понижение аппетита, метеоризм, тошнота (проявления диспептического синдрома). Гепатомегалия встречалась у больных ЦП в 60,9% случаев, а при ХГ – 67,7%. При этом в 28,1% случаев у больных ЦП и 4,6% - при ХГ размеры печени, определяемые как перкуссией по Курлову, так и по данным ультразвуковой томографии, оказались уменьшенными. Спленомегалия выявлена у 59,3% больных ЦП и 6,1% - ХГ. Портальную гипертензию диагностировали при наличии у больных: варикозного расширения вен пищевода и желудка (при R-скопии и эзофагогастродуоденоскопии), венозных коллатералей на передней брюшной стенке, характерных изменений основных параметров печеночно-воротного кровотока по данным дуплексного допплеровского сканирования, указаний в анамнезе на кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Явления гиперспленизма наблюдались у 50,0% больных ЦП. Одной из наиболее частых жалоб у лиц с ЦП была повышенная кровоточивость (68,7%), которая проявлялась носовыми и десневыми кровотечениями, а у части больных кожными геморрагиями. У больных ХГ клинические проявления геморрагического синдрома имелись в 30,8% случаев. Гипербилирубинемия присутствовала в 46,1% при ХГ и в 60,9% случаев при ЦП. Повышение активности трансаминаз было обнаружено у 84,6% больных ХГ, тогда как при ЦП нарастание АСТ и АЛТ имелось в 48,4% случаев. Причем даже у части больных ЦП высокой активности (по клиническим проявлениям и морфологическим данным) уровень трансаминаз был в пределах нормы, что связано с блокадой выхода ферментов из гепатоцитов. У 71,8% больных ЦП наблюдались признаки печеночной энцефалопатии, различной степени выраженности: снижение умственной работоспособности, расстройство сна, апатия или наоборот эйфория с психомоторным возбуждением, хлопающий тремор. У 28,1% больных ЦП наблюдались явно выраженные признаки эндокринных нарушений (гинекомастия, тестикулярная атрофия). Анализируя полученные результаты можно сделать заключение, что у большинства обследованных больных была характерная для ХГ и ЦП клиническая картина.
При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики. Для характеристики вариационного ряда были использованы статистические показатели: средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, ошибка средней арифметической, t-критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «Microsoft Excel» для «Windows-XP».
Состояние плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени
В настоящее время продолжается углубленное исследование и обсуждение в научной литературе непосредственных причин и механизмов, а также особенности нарушений состояния плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени, появление которых может наблюдаться задолго до возникновения cерьезных расстройств функционального состояния печени.
Как следует из таблицы 5, средние значения ведущих факторов гемостаза и фибринолиза в группах больных ХГ и ЦП незначительно отличались от нормы и между собой. Это связано с существенным разбросом значений внутри анализируемых групп пациентов. Так, среднее содержание ФГ у больных ХГ составило 2,8±0,2 г/л, причем разброс значений наблюдался от 1,43 г/л до 3,65 г/л. В группе ЦП уровень ФГ составил в среднем 2,2±0,2 г/л, что было достоверно (р 0,05) ниже, чем при ХГ. При этом значения ФГ колебались от 1,29 г/л до 3,48 г/л. Среди больных ХГ чаще встречался нормальный и повышенный уровень ФГ (соответственно, 32,3% и 46,1% случаев), тогда, как cнижение его содержания выявлено лишь у 21,6% обследованных. При ЦП, напротив, у 45,3% пациентов концентрации ФГ в крови была понижена, у 26,6% она соответствовала нормальным значениям и только у 28,1% была выше нормы. Подобным же образом изменялись у больных ХГ и ЦП значения XIII фактора свертывания и протромбинового индекса. Средние значения XIII фактора в группе больных ХГ составили 69,2±3,1 с (разброс показателей от 50,3 с до 83,9 с); при ЦП - 62,3±3,2 с (разброс от 46,1 с до 73,2 с). Величина протромбинового индекса при ХГ и ЦП различалась незначительно (соответственно, 86,9±3,2% и 79,2±3,6%; р 0,05), хотя разброс значений был более выражен с тенденцией к их снижению у пациентов с ЦП (от 46,3% до 93,3%), по сравнению с больными ХГ (от 59,3% до 96,0%). Полученные результаты отражают разнонаправленность изменений коагулирующих факторов у больных ХГ и ЦП и свидетельствуют о возникновении у части из них явлений гипер-, а у части - гипокоагуляции. Причем при ЦП значительно чаще встречались явления гипокоагуляции, а при ХГ – гиперкоагуляции или сохранение нормального свертывающего потенциала крови. Содержание в крови естественных антикоагулянтов: антитромбина III и плазминогена (ПГ) у больных ХГ и ЦП характеризовалось более низким уровнем у лиц с циррозом, что свидетельствует об увеличении потребления этих факторов в процессе активного фибринолиза. Этому соответствовало и обнаружение более высокой ФА крови в группе ЦП, по сравнению с ХГ (соответственно, 192,2±9,3 мин против 217,3±11,7 мин; р 0,05). Известно, что при активации процесса фибринолиза неактивный фермент ПГ переходит в активную форму – плазмин. Согласно полученным данным, средние значения ПГ были достоверно (р 0,05) снижены, по сравнению с нормой как в группе ЦП, так и ХГ (соответственно 210,9±31,1 мкг/мл и 235,3±20,6 мкг/мл против 317,0±33,2 мкг/мл в контрольной группе). И хотя между группами больных ХГ и ЦП различия средних показателей не были достоверными, при ЦП чаще встречались случаи с низкими значениями ПГ. Это может объясняться более частым развитие гипокоагуляции и гиперфибринолиза у лиц из данной группы. В пользу этого предположения свидетельствует также достоверное повышение в группе ЦП, по сравнению с ХГ уровня ПДФ в сыворотке крови (соответственно, 51,0±9,2 мкг/мл против 27,2±6,8 мкг/мл; р 0,05). Причем разброс значений маркера гипокоагуляционной фазы синдрома внутрисосудистого свертывания - ПДФ при ЦП был в пределах от 21,3 мкг/мл до 79,6 мкг/мл, в то время, как при ХГ - от 18,0 мкг/мл до 42,5 мкг/мл. Напротив, повышение в крови уровня фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами гиперкоагуляционной фазы синдрома внутрисосудистого свертывания, чаще наблюдалось при ХГ, чем при ЦП (соответственно 44,6% случаев против 37,5%).
Антитромбин III, являясь ведущим естественным ингибитором тромбина, активно участвует в патогенезе ДВС-синдрома, пусковым механизмом которого является тромбинемия. В связи с этим снижение активности гликопротеина в плазме крови, выявленное у больных ХГ и, в большей степени ЦП (соответственно, 78,6±4,2 с и 67,3±3,4 с; р 0,05), связано с повышенным его потреблением и является косвенным свидетельством развития тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови при хронической патологии печени.
Одним из факторов, участвующих в клиренсе факторов свертывания и фибринолиза является плазменный фибронектин (ФН) - гликопротеид, ведущей функцией которого в организме является опсоническая [1, 11, 13]. Во многом благодаря ФН из кровотока удаляются самые различные микрочастицы, в том числе фибриноген, фибрин, продукты их расщепления и др., что объясняется тесной функциональной связью гликопротеина с ретикулоэндотелиальной системой. Достоверное (р 0,05) снижение содержания плазменного ФН по сравнению со здоровыми лицами было обнаружено как при ХГ - 240,3±16,0 мкг/мл, так и при ЦП - 220,9±11,6 мкг/мл. При этом cущественное уменьшение его количества в плазме крови при ХГ наблюдалось в 41% случаев, а при ЦП - в 64%. По-видимому, это связано у обследованных больных, как со снижением синтеза гликопротеина печенью, так и с его повышенным потреблением в связи с внутрисосудистым свертыванием крови. Важное значение в развитии и прогрессировании патологии гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП придается этиологии заболевания. Особенности воздействия на печень вирусов гепатита и алкоголя в значительной степени являются факторами, определяющими разнонаправленность гемокоагуляционных расстройств при ХДЗП. В тоже время имеющиеся в литературе данные об изменениях показателей свертывания крови и фибринолиза в зависимости от этиологии ХГ и ЦП имеют противоречивый характер. При ХГ и ЦП алкогольной этиологии наблюдалась тенденция к гиперкоагуляции, по сравнению с аналогичными вирусными процессами, характеризующимися ростом гипокоагуляционного потенциала. При этом смешанные (вирусно-алкогольные) формы заболевания занимали промежуточное положение, приближаясь по характеру изменений к вирусным поражениям печени. У больных ХГ алкогольной этиологии в среднем по группе уровень ведущих факторов свертывания был достоверно выше нормы или приближался к ней, а значения ФА, ПГ, АтШ приближались к норме. Концентрация ПДФ составила в среднем 19,2±4,0 мкг/мл, что достоверно не отличалось от нормы. При вирусных ХГ гиперкоагуляция в среднем по группе была менее выражена, а у части больных наблюдались явления гипокоагуляции и коагулопатии потребления. Об этом свидетельствовало снижение уровня ведущих факторов свертывания, особенно ХШ фактора, ФН, Ат Ш, повышение в крови концентрации ПДФ до 37,5±5,8 мкг/мл против 18,6±3,2 мкг/мл в норме (р 0,05). При этом ФА у них в среднем была достоверно (р 0,05) ускорена, по сравнению с алкогольными гепатитами (соответственно,184,3±6,5 мин против 245,2±8,3 мин).
Сывороточные антиэндотоксиновые антитела, фактор некроза опухолей и состояние системы гемостаза при ХГ и ЦП
Известно, что при ХГ и ЦП нередко развивается синдром эндотоксемии, что связано с нарушениями детоксицирующей функции печени, проявлениями синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике и повышением его проницаемости для эндотоксинов кишечной микрофлоры [30, 81, 96, 230, 231]. В свою очередь, нарастание в крови концентрации микробных эндотоксинов может способствовать нарушениям гемостаза и фибринолиза.
В результате гуморального и клеточного иммунного ответа на антигены (липополисахариды) кишечного микробиоценоза происходит образование широкого спектра противомикробных антител (ПМА). При этом установлено, что антитела к Re - гликолипину – антиэндотоксиновые антитела (АЭА) обладают универсальной способностью обезвреживать эндотоксины грамотрицательной кишечной микрофлоры. Как было показано ранее в нашей клинике, исследование АЭА в крови у больных ХГ и ЦП позволяет оценивать как состояние антиэндотоксинового иммунитета, так и в целом выраженность синдрома эндотоксемии [74].
Учитывая известное из литературы свойство микробных эндотоксинов запускать коагуляционные расстройства, представлялось важным установить существование связи между концентрацией АЭА и ведущими показателями гемостаза и фибринолиза. Ранее подобные исследования в доступной нам литературе не встречались.
Как следует из таблицы 11, содержание АЭА в сыворотке крови при ХГ и ЦП в среднем достоверно не отличалось от нормы, однако, наблюдался существенный разброс значений внутри обследованных групп (от 0,64 мкг/мл до 17,73 мкг/мл при ХГ и от 2,27 мкг/мл до 35,91 мкг/мл при ЦП). В связи с этим у большинства больных ХГ и ЦП наблюдалось либо повышение концентрации АЭА по сравнению с нормой, либо снижение.
При ХГ нарастание содержания АЭА выявлено в 51,3% процентах случаев, а снижение - в 40,5%; при ЦП,соответственно, в 46,6% и 44,2% случаев (рис.5). При этом нормальные значения антиэндотоксиновых антител имелись лишь в 8,2% случаев при ХГ и в 9,2% - при ЦП. Это свидетельствует, что у больных хроническими заболеваниями печени имеется напряжение антитоксинового иммунного ответа, связанное с развитием синдрома эндотоксемии.
Поиск корреляционных связей между значениями АЭА и отдельными исследованными показателями гемостаза и фибринолиза позволил обнаружить их отрицательную корреляционную зависимость с содержанием ФГ (r=-0,403 при ХГ и r=-0,417 при ЦП; р 0,05 ), фибронектина (r=-0,349 при ХГ и r=-0,397 при ЦП; р 0,05), и положительную с концентрацией ПДФ (r=0,401 при ЦП; р 0,05).
Учитывая значительный разброс значений АЭА при хронических заболеваниях печени, был проведен анализ изменений факторов гемостаза и фибринолиза в двух подгруппах больных ХГ и ЦП, различающихся по уровню антител в крови: I подгруппа – концентрация АЭА 10 мкг/мл и II подгруппа - концентрация АЭА 10 мкг/мл (табл. 15, табл.16).
Было показано, что у пациентов с ХГ из I подгруппы, у которых имелся нормальный и пониженный уровень антител (АЭА 10 мкг/мл), содержание в крови ФГ было достоверно (р 0,05) выше, чем в группе здоровых лиц, а также у больных из II подгруппы (с повышенным уровнем АЭА 10 мкг/мл).
Значения ХШ фактора, ПТИ не отличались от нормы, но были достоверно выше, чем во II подгруппе. Концентрация фибронектина была достоверно ниже нормы, но приближалась к значениям во II подгруппе. Повышение содержания ФМ было выявлено в 66,6% случаев. Следовательно, у больных ХГ из I подгруппы имелась тенденция к гиперкоагуляции, в то время, как у лиц из II подгруппы - начальные проявления гипокоагуляции. При этом у больных ХГ из I подгруппы сохранялась нормальная ФА и средний уровень ПДФ не отличался от нормы, в то время, как во II подгруппе наблюдалась тенденция к нарастанию ФА и уровень ПДФ был достоверно выше нормы и у лиц из I подгруппы.
У больных ЦП с концентрацией АЭА 10 мкг/мл в среднем сохранялся нормальный уровень исследованных факторов свертывания (табл.16). Повышение содержания ФМ было выявлено в 46,8% случаев. ФА и среднее содержание ПДФ достоверно не отличались от нормы. В противоположность этому у больных ЦП из II подгруппы наблюдались явления гипокоагуляции, гиперфибринолиза. Картина соответствовала гипокоагуляционной фазе ДВС, причем положительная реакция на ФМ имелась лишь у 17,8% больных, а повышение ПДФ – в 75,0% случаев.
Известно, что ответной реакцией печени на эндотоксемию является синтез и секреция первичных медиаторов воспаления - цитокинов. В частности, при нарастании в крови содержания микробных липополисахаридов печень способна продуцировать и направлять в системный кровоток большое количество провоспалительного цитокина -фактор некроза опухолей - альфа (ФНО-ос). Данный цитокин в настоящее время относится к ведущим маркерам синдрома эндогенной интоксикации [74]. Результаты исследования концентрации ФНО-ос при ХГ, ЦП и в контрольной группе представлены в таблице 17. Таблица 17. Как следует из таблицы, средние значения цитокина при хронических заболеваниях печени были достоверно (р 0,05) повышены, причем у больных ЦП они были значительно выше, чем при ХГ. Это подтверждает наличие признаков синдрома эндогенной интоксикации у обследованных нами больных хроническими заболеваниями печени.
Проведенное далее исследование концентрации ФНО-ос в анализируемых подгруппах больных ХГ и ЦП в зависимости от уровня АЭА показало, что у пациентов с ХГ из II подгруппы с уровнем АЭА 10 мкг/мл, концентрация ФНО-ос в крови была достоверно (р 0,05) повышена и составила в среднем 112,0±17,2 пкг/мл против 46,3±15,4 пкг/мл у больных ХГ из I подгруппы и 23,54+6,02 пкг/мл у здоровых лиц. При ЦП имелась аналогичная реакция ФНО-ос в зависимости от уровня АЭА (соответственно, 142,0±21,2 пкг/мл во II подгруппе против 52,8±16,8 пкг/мл в I подгруппе; р 0,05). Учитывая имеющиеся в литературе данные о возможном влиянии ФНО-ос на систему гемостаза и фибринолиза, значительно более высокий уровень цитокина в подгруппах больных ХГ и ЦП с повышенным содержанием АЭА в крови, по сравнению с пациентами с нормальными и пониженными значениями антител, по - видимому, в свою очередь способствует развитию описанных выше изменений факторов свертывания и фибринолиза, маркеров синдрома внутрисосудистого свертывания.
Сказанное выше иллюстрирует следующее клиническое наблюдение: Больная Д., 22 лет, клинический диагноз: Хронический гепатит (В+С), активность II-III степени. Поступила в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ АО АМОКБ с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, тошноту, выраженную слабость, быструю утомляемость, кровоточивость десен, ломоту в суставах. Около 6 месяцев назад стали беспокоить периодические боли в правом подреберье, больше при физической нагрузке, слабость. В анамнезе - вирусный гепатит. На учете у инфекциониста и гастроэнтеролога не состояла. При обследовании по месту жительства, были выявлены повышенные показатели печеночных проб. Рекомендовано дообследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении. При поступлении: кожные покровы бледные, множество «сосудистых звездочек». Живот мягкий, пальпируется увеличенная, болезненная печень, +1,5-2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Лабораторные исследования крови: Эр 4,06х1012/л, Нв-130г/л, ЦП-0,9, ретикул.-2, Тромб.-182х109/л, Лейк.-5,6х109/л, Э-1, П-2, С-70, Л-25, М-2, СОЭ-24мм/ч., АЛТ-5,44мм/ч.л, АСТ-3,87мм/ч.л, ЩФ - 3,54 мккат/ч.л, Билирубин общ.-14,1мкм/л, прямой-3,9мм/л, Общ. белок-79г/л, альбумин-39,8г/л, глобулин-44,2г/л, А/Г-1,01, тимоловая проба-18,1ед., В-липопротеиды-410ед, ЦИК-42 у.е. HBs-Ag+, анти-HCV+, НВУ-ДНК+, HCV-РНК+. УЗИ брюшной полости: печень правая доля-152мм, левая доля-90мм. Структура однородная, эхогенность повышена. Селезенка- 91х43мм, однородная. ФГДС: поверхностный гастрит. Бульбит. Дуоденит. Концентрация АЭА - 12,64 мкг/мл, концентрация ФНО-а - 172 пкг/мл. Коагулограмма: ФГ -1,5 г/л; ХIII фактор -61,5 с; ПТИ - 81,2%; Ат III -65,3 с; ФА 201,2с; ФН 229,4 мкг/мл; ФМ - отриц.; ПДФ -32,1 мкг/мл.
Из вышеприведенного примера следует, что у больной хроническим вирусным гепатитом (В+С) высокой степени активности с наличием клинических признаков синдрома эндотоксемии имеется значительное повышение в крови концентрации АЭА и ФНО. При этом коагулограмма характеризуется явлениями гипокоагуляции, гиперфибринолиза и повышения концентрации ПДФ до 32,1 мкг/мл.
Таким образом, полученные данные в целом свидетельствуют о важном патогенетическом значении синдрома эндотоксемии в развитии нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП, возможной роли данного синдрома как одного из пусковых механизмов ДВС-синдрома при хронической патологии печени.
Влияние сывороточных желчных кислот на показатели плазменного гемостаза при хронических гепатитах и циррозах печени
Внутрипеченочный холестаз является одним из ведущих синдромов при ХГ и ЦП. При этом исследование концентрации сывороточных желчных кислот у больных с хронической патологией печени проводится в настоящее время не только с целью диагностики выраженности синдрома холестаза, но и в качестве одного из важных маркеров синдрома эндогенной интоксикации [74]. Учитывая имеющиеся в литературе данные об изменениях процессов гемокоагуляции и фибринолиза при синдроме внутрипеченочного холестаза, а также о непосредственном влиянии желчных кислот (ЖК) на коагуляционный потенциал крови, было проведено количественное исследование концентрации сывороточных ЖК у больных ХГ и ЦП и изучена их связь с показателями системы гемостаза и маркерами ДВС-синдрома.
Концентрация сывороточных желчных кислот у больных хроническим гепатитом и циррозом печени Результаты исследования концентрации ЖК в сыворотке крови у больных ХГ, ЦП и здоровых лиц представлены на рисунке 6. Как следует из представленных данных, среднее содержание ЖК в сыворотке крови при ХГ и ЦП было достоверно (р 0,05) повышено, по сравнению с нормой (16,0+5,2 мкМ/л), и составило в группе больных ХГ -149,3+19,1 мкМ/л, а в группе ЦП - 104,6+34,4 мкМ/л. Различия между средними значениями сывороточных ЖК у пациентов с ХГ и ЦП не были достоверными (p 0,05). Напротив, при ЦП связь концентрации ЖК с этиологическим фактором была более выражена. Максимальный уровень ЖК (115,2+8,4 мкМ/л) наблюдался при вирусных ЦП, несколько ниже - при смешанных (97,9+9,6 мкМ/л). При ЦП алкогольной этиологии содержание ЖК хотя и было повышено, по сравнению с нормой (84,18+7,2 мкМ/л против16,0+5,2 мкМ/л; р 0,05 ), но было достоверно (р 0,05) ниже, чем при вирусных ЦП. Рис. 8. Связь уровня сывороточных желчных кислот со степенью активности мезенхимально - воспалительного синдрома у больных хроническим гепатитом и циррозом печени Нарастание концентрация сывороточных ЖК наблюдалось при ХГ и ЦП по мере роста активности воспалительного процесса в печени. Как следует из рисунка 8, в группе больных ХГ умеренной активности содержание ЖК составило в среднем 120,3+17,6 мкМ/л против 154,8+10,2мкМУл при ХГ высокой активности (р 0,05); в группе ЦП умеренной активности - 91,3+7,6 мкМ/л против 153,4+12,4 мкМ/л при ЦП высокой активности (р 0,05).
Учитывая, что печень является основным источником желчных кислот в организме, было изучено влияние функционального состояния органа на их содержание в сыворотке крови при ЦП в зависимости от класса тяжести по Child - Pugh (Рис.9). Была установлена зависимость концентрации сывороточных ЖК от класса тяжести ЦП: при ЦП класса «А» уровень ЖК составил в среднем 65,9+19,7 мкМ/л, при ЦП класса «В» - почти в 2 раза выше (115,1+22,8 мкМ/л), а при ЦП класса «С» - в 2,4 раза выше, чем в первой группе и более, чем на 20% во второй (146,5+21,9 мкМ/л). Причем значения ЖК у больных ЦП класса «В» и класса «С» были достоверно (р 0,05) выше, чем у пациентов класса «А». Различия между группами больных ЦП класса «В» и «С» не были достоверными, хотя тенденция была достаточна высока.
Полученные данные свидетельствуют, что по мере прогрессирования декомпенсации ЦП, снижения синтетической функции печени от класса «А» до класса «С», не только не наблюдается падения значений ЖК в сыворотке крови, а, напротив, имеется существенный рост их значений. Это, по-видимому, связано с тем, что у пациентов происходит снижение интенсивности энтерогепатической циркуляции и клиренса ЖК, что приводит к их накоплению в кровотоке. В свою очередь, повышение концентрации сывороточных ЖК может отрицательно влиять на гемокоагуляцию и фибринолиз у больных с хронической патологией печени.
Проведенный у больных ХГ и ЦП поиск корреляций между значениями сывороточных ЖК с изучавшимися показателями системы гемостаза и фибринолиза не выявил их достоверной связи с большинством исследованных параметров. Было установлено лишь наличие достоверной (р 0,05) слабой прямой корреляционной зависимости между содержанием в сыворотке крови ЖК и ПДФ (соответственно, при ХГ r=0,32; при ЦП r=0,39).
Для дальнейшего анализа результатов исследования влияния ЖК на гемокоагуляцию и фибринолиз при ХГ и ЦП все больные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от концентрации ЖК в сыворотке крови: I подгруппа – нормальное содержание ЖК; II - повышение до 5 норм (умеренное повышение), III - от 5 до 10 норм (среднее повышение), IV -выше 10 норм (высокое повышение). В I подгруппу вошло 23,2% больных ХГ и 18,7% больных ЦП, во II – 20,8% и 21,9%, в III – 32,3% и 35,9%, в IV – 26,1% и 23,5%, соответственно. Фибриноген (г/л) 2,8±0,1 2,9±0,2 2,4±0,1 2,2±0,2 XIII фактор (с) 69,3±2,6 67,7±3,2 65,7±2,5 61,7±2,6 Протромбиновый индекс (%) 87,9±2,2 85,3±2,6 82,7±1,8 79,8±2,4 Фибронектин (мкг/мл) 271,0±16,7 252,5±14,7 238,9±13,4 214,1±15,4 Фибринолитическая активность (мин) 247,3±8,5 231,2±8,3 223,1±7,2 203,6±7,3 ПДФ (мкг/мл) 18,4±3,5 23,1±4,1 25,6±3,9 31,4±4,3 Фибрин-мономер (% случаев) 60,0 75,0 33,3 23,5 р 0,05 по сравнению с I подгруппой; р 0,05 по сравнению с II подгруппой В таблицах 18 и 19 представлены данные об изменениях значений факторов гемокоагуляции и фибринолиза в зависимости от концентрации желчных кислот в сыворотке крови. Было показано, что у больных ХГ и ЦП с нормальным уровнем сывороточных ЖК (I подгруппа) содержание в крови ФГ, ХШ, ФН, ПДФ, а также ФА приближались к норме. По мере увеличения уровня ЖК наблюдались нарушения гемостаза и фибринолиза, характерные для ДВС – синдрома. Причем если во II и III подгруппах при ХГ и II подгруппе при ЦП имелись признаки I стадии ДВС с тенденцией к гиперкоагуляции, то в IV подгруппе у больных ХГ, а у лиц с ЦП, начиная с III подгруппы наблюдалась картина развернутого ДВС с гипокоагуляцией, гиперфибринолизом и проявлениями коагулопатии потребления.
Больная Ш., 52 лет, находился в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Цирроз печени смешанной вирусной этиологии (В+С+Д), высокой степени активности, декомпенсированный. Класс тяжести «С» по Child – Pugh. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст. Асцит. Гиперспленизм 2 ст. Хроническая печеночная энцефалопатия.
Жалобы: постоянная тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, слабость, утомляемость, сонливость в дневные часы увеличение живота в объеме, тошнота, сухость во рту, десневые, носовые кровотечения, геморраггии на коже, судороги в конечностях, артралгии, дрожание рук, головы, отечность ног, малое количество мочи, повышение температуры тела до 38-39 Со. Больной себя считает в течение года, когда во время госпитализации в отделение сосудистой хирургии по поводу тромбофлебита глубоких вен правой голени впервые обнаружили высокие цифры общего билирубина и аминотрансфераз, увеличение живота в объеме, изменения при УЗИ-исследовании. Была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, где впервые был диагностирован ЦП.
Объективно: состояние тяжелое, заторможена, кожные покровы желтушной окраски, со следами расчесов, телеангиэктазии на теле, геморрагии на конечностях, теле, склеры субиктеричны, яркие «печеночные звездочки», пальмарная эритема. Отеки нижних конечностей. Легкие и сердце без особенностей. Пульс 90 уд. в мин., АД - 140/90 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости, болезненный при пальпации в правом подреберьи. Размеры печени по Курлову: 10х7x7 см, при пальпации край плотный, неровный. Пальпируется нижний полюс селезенки на вдохе.
