Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Варикоцеле – современное состояние проблемы (обзор литературы) .12
1.1. Эпидемиология .12
1.2. Классификация варикоцеле 13
1.3. Этиология и патогенез варикоцеле 13
1.4. Диагностика варикоцеле 16
1.5. Роль варикоцеле в мужском бесплодии 17
1.5.1. Влияние варикоцеле на показатели спермограммы 18
1.5.2. Варикоцеле и фрагментация ДНК сперматозоидов 19
1.5.3. Оксидативный стресс сперматозоидов при варикоцеле..20
1.5.4. Варикоцеле и необструктивная азооспермия .20
1.6. Варикоцеле и сексуальная функция 21
1.6.1. Суммарный объем яичек 21
1.6.2. Гипогонадизм при варикоцеле 22
1.6.3. Варикоцеле и ЭД 24
1.6.4. Варикоцеле и эякуляторные нарушения 25
1.7. Методы лечения бесплодия и варикоцеле .27
1.7.1. Стимуляция сперматогенеза 27
1.7.2. Выбор метода хирургического лечения 28
1.7.3. Показатели репродуктивной функции
после варикоцелэктомии 29
1.7.4. Показатели сексуальной функции
после варикоцелэктомии 33
Резюме .36
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.3. Характеристика методов обследования .43
2.4. Методика учета и статистической обработки результатов исследования .52
Резюме .53
Глава 3. Сексуальная функция у мужчин при варикоцеле 55
3.1. Сексуальная функция у обследованных больных .55
3.1.1. Сексуальная функция у больных с варикоцеле (Группа А) 55
3.1.2. Сексуальная функция у больных без варикоцеле (Группа Б) 56
3.2. Характеристика больных с варикоцеле и сексуальными нарушениями .57
3.2.1. Результаты анкетирования МИЭФ и AMS 57
3.2.2. Гормональный профиль .58
3.2.3. Ультразвуковые и допплерографические изменения 58
3.3. Характеристика больных с варикоцеле
без сексуальных нарушений .59
3.3.1. Результаты анкетирования МИЭФ и AMS .59
3.3.2. Гормональный профиль 60
3.3.3. Ультразвуковые и допплерографические изменения 60
3.4.Характеристика больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле .60
3.4.1. Результаты анкетирования МИЭФ и AMS .61
3.4.2. Гормональный профиль 61
3.4.3. Ультразвуковые и допплерографические изменения 62
3.5. Обсуждение 62
Резюме 73
Глава 4. Влияние различных методов лечения варикоцеле на сексуальную функцию у мужчин 75
4.1. Характеристика больных в подгруппах до лечения 75
4.2. Результаты микрохирургической варикоцелэктомии 80
4.2.1 Мониторинг показателей спермограммы 81
4.2.2. Анкетирование МИЭФ и AMS 81
4.2.3. Уровень гормонов и суммарный объем яичек 83
4.3. Результаты стимуляции сперматогенеза .84
4.3.1 Мониторинг показателей спермограммы 84
4.3.2. Анкетирование МИЭФ и AMS 85
4.3.3. Уровень гормонов и суммарный объем яичек 86
4.4. Динамическое наблюдение (контрольная группа) 87
4.4.1 Мониторинг показателей спермограммы 87
4.4.2. Анкетирование МИЭФ и AMS 88
4.4.3. Уровень гормонов и суммарный объем яичек 89
4.5. Обсуждение полученных результатов .90
4.6. Клинические примеры 102
Резюме 107
Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Этиология и патогенез варикоцеле
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Сексуальная функция у больных без варикоцеле (Группа Б)
- Мониторинг показателей спермограммы
Этиология и патогенез варикоцеле
Возникновение левостороннего варикоцеле связанно с анатомической особенностью строения венозной системы - левая яичковая вена впадает в левую почечную, а правая – в нижную полую вену. Среди механизмов развития варикоцеле в таком случае наиболее широкое распространение получила теория «аорто-мезентериального пинцета» - возникновение локальной гипертензии в бассейне левой почечной вены за счет сдавления ее между аортой и верхней брыжеечной артерией в ортостазе. Величина угла "пинцета" меняется в зависимости от положения тела больного: в клиностазе он больше, и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к частичной окклюзии левой поченой вены [107]. Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов внутренней яичковой вены и к развитию обходного пути с обратным током венозной крови в гроздевидное сплетение и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную (компенсаторный рено-кавальный анастомоз).
Одной из причин возникновения варикоцеле справа является впадение правой яичковой вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 2,1-8,3% случаев. Grillo-Lopez A.J. считал, что правостороннее варикоцеле встречается вследствие окклюзии нижней полой вены при правосторонней опухоли почек с тромбозом нижней полой вены [69].
Ранее считалось, что варикоцеле - в 80-98% случаев бывает левосторонним [5]. Однако, с внедрением современных методов исследования выяснилось, что варикоцеле часто является двусторонним заболеванием. По мнению Алхасова Г.М. двустороннее варикоцеле диагностируют в 38,6% случаев [1]. По данным других авторов, частота выявления двустороннего варикоцеле достигает 86% и более, в случае применения ультразвукового исследования (УЗИ) с УЗДГ органов мошонки [96].
Одной из частых причин двухстороннего характера заболевания многими авторами считается наличие венозных анастомозов между правой и левой яичковыми венами. В основном они встречаются в области малого таза, в зоне лонного сочленения, у корня полового члена, между расширенными венами гроздевидного сплетения левой и правой половинами мошонки [56,114]. Применяя флебографию со склеротерапией в лечении больных с варикоцеле Gat Y. et al. установили, что у 84% пациентов заболевание имеет двусторонний процесс. У больных варикоцеле, в результате повышения гидростатического давления в пораженном венозном дренаже, нарушается артериальная микроциркуляция яичек с образованием артериовенозных шунтов. Венозные коллатерали и шунты обнаруживаются у 70-75% больных варикоцеле. Авторы пришли к выводу, что заболевание проявляется раньше слева, чем справа в связи с более длинным венозным стволом [63].
Предположение о двухстороннем поражении вен при варикоцеле подтверждают теории возникновения варикоцеле не связанные с «аорто-мезентериальным пинцетом». Так, например, Ahlberg N.E. et аl. объясняли варикоцеле врожденным отсутствием клапанов в просвете внутренней яичковой вены [25]. Это подтверждается данными Braedel H.U. et а1., которые в своей работе показали, что такие изменения наблюдаются у 73% больных варикоцеле [37]. В настоящее время ряд отечественных авторов предполагают, что варикоцеле развивается вследствие системных изменений в строении соединительной ткани. Стрелков А.Н., Цуканов А.Ю. считают, что варикоцеле развивается вследствие неполноценности мезенхимальной ткани и локальной дискомплектации коллагена в стенке сосуда [15,20]. Eid R.A. et al. показали, что развитию варикоцеле способствуют дегенеративные изменения в клетках гладкой мускулатуры и наличие обильных коллагеновых волокон в медиальном слое стенки вен [53]. Это подтверждается литературными данными о генетической предрасположенности к варикоцеле. Так Chen H.X. et al. диагностировали варикоцеле у 36,8% прямых родственников по сравнению с 17% в контрольной группе [43]. Mokhtari G et al. получил схожие результаты, у родственников первой степени родства [109].
Таким образом, основными патогенетическими механизмами возникновения варикоцеле являются: возникновение локальной гипертензии в бассейне почечной вены вследствие «аорто-мезентериального пинцета», окклюзия нижней полой вены при опухоли почек с тромбозом нижней полой вены при правостороннем процессе, образование артериовенозных шунтов в результате повышения гидростатического давления в пораженном венозном дренаже, врожденное отсутствие клапанов в просвете внутренней яичковой вены, неполноценность мезенхимальной ткани и локальной дискомплектации коллагена в стенке сосуда, а так же наличие обильных коллагеновых волокон в медиальном слое стенки вен.
Клиническая характеристика обследованных больных
Высокая распространенность варикоцеле при вторичном бесплодии свидетельствует о том, что при сохраняющемся варикоцеле с течением времени сперматогенез ухудшается, от практически нормального вплоть до тяжелой олигоастенозооспермии или даже азооспермии.
Chen S.S. et al. показали, что через 5 лет прогрессирующее ухудшение качества спермы наблюдается у 87,5% пациентов с патоспермией, по сравнению с 20% в группе с нормоспермией. Авторы пришли к выводу, что пациенты с варикоцеле и патоспермией имеют наибольшую скорость прогрессирующего ухудшения спермограммы, в отличие от пациентов с варикоцеле и исходно нормальной спермограммой [44].
Существуют работы, в которых характер нарушений сперматогенеза зависит от гемодинамического типа и от степени варикоцеле. Так, Тирси К.А. в своей работе показал, что нарушение сперматогенеза развивается при I и III гемодинамическом типе варикоцеле, а II тип не нарушает выработку сперматозоидов, но потенциально опасен развитием астенотератозооспермии [18]. Al-Ali B.M. et al. сравнивая пациентов с различными степенями варикоцеле показал, что в подавляющем большинстве варикоцеле встречается 2 и 3 степени, а наибольшее ухудшение спермограммы наблюдается у больных с 3 степенью [27].
Напротив, Капто А.А. в своей диссертационной работе показал, что максимальное повреждение сперматогенеза встречается при небольшой степени варикоцеле (в т.ч. субклиническом), а при варикоцеле 3 степени – может быть нормоспермия [7].
Эти данные подтверждаются работой Pasqualotto F. et al., в которой авторы утверждают, что даже субклиническое не оперированное варикоцеле, оказывает негативное влияние функцию яичка и на сперматогенез [118]. Однако нарушения сперматогенеза диагностируют не у всех больных с варикоцеле. Lund L. et al. в своем исследовании наблюдали за изменениями спермограммы у мужчин с варикоцеле. В течение 8 лет наблюдений ученые не обнаружили различий по основным параметрам спермограммы между больными с варикоцеле и контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что варикоцеле не оказывает никакого негативного влияния на сперматогенез в течение длительного времени [101].
Несмотря на большое количество опубликованных работ, до сих пор между учеными ведется дискуссия о негативном влиянии варикоцеле и его степени на сперматогенез. Безусловно, нарушение фертильности мужчин является актуальной и не до конца изученной проблемой современной медицины и требует дальнейшего изучения.
По мнению ряда авторов варикоцеле может привести к бесплодию, несмотря на нормальные параметры спермограммы [68,97]. Этот факт связывают с повреждением ДНК сперматозоидов.
Мета-анализ 12 исследований, проведенный Wang Y.J.et al. показал, что пациенты с варикоцеле имеют значительно более высокие уровни повреждения и фрагментации ДНК сперматозоидов, чем в контрольной группе [140]. К такому же выводу пришли Saleh R.A. et al. сравнивая бесплодных больных с варикоцеле и без него. Авторы пришли к выводу, что при варикоцеле степень фрагментации ДНК выше, чем без него (25% против 15%) [123]. Схожие данные получил Smith R. et al. [132].
По мнению некоторых авторов, нарушение целостности ДНК сперматозоидов происходит даже в подростковом возрасте. Del Giudise P. et al., утверждают, что помимо высоких уровней повреждения ДНК сперматозоидов, у подростков так же отмечается снижение основных показателей спермограммы, по сравнению со сверстниками без варикоцеле [49]. Bertolla R.P. et al. напротив, утверждают, что подростки с варикоцеле имеют высокий уровень фрагментации ДНК, но не имеют статистически значимых различий по показателям спермограммы, чем сверстники без варикоцеле [35].
Таким образом, в большинстве литературных источников утверждается, что при варикоцеле существует повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов, что может приводить к мужскому бесплодию, невынашиванию и неразвивающимся беременностям (особенно в первом триместре), ранним репродуктивным потерям и неудачам применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Немаловажной проблемой негативного влияния варикоцеле на фертильность является накопление активных форм кислорода (АФК) и повреждение внутренней структуры сперматозоидов. Оксидативный стресс является результатом дисбаланса между АФК и антиоксидантами в организме. Этот механизм приводит к повреждению половых клеток, их деформации и, в конечном счете, к бесплодию [66,67,102].
Wesse D.L. et al., Mazzilli et al. в своих исследованиях доказали, что у инфертильных мужчин при варикоцеле имеется тенденция к увеличению стимуляции продукции АФК в сперматозоидах по сравнению с мужчинами без варикоцеле [105,142]. Это подтверждается работами Shyam S.R. et al., которые считают, что между степенью варикоцеле и концентрацией АФК имеется положительная корреляция [129]. Божедомов В.А. и соавт. утверждают, что возникновение мужского бесплодия при варикоцеле происходит в основном за счет увеличения продукции АФК и возникновения оксидативного стресса сперматозоидов [3].
Таким образом, по данным различных авторов, оксидативный стресс сперматозоидов, наблюдающийся при варикоцеле, может играть важную роль в нарушении фертильности у мужчин.
Варикоцеле и необструктивная азооспермия Среди мужчин с бесплодием 10-15% имеют азооспермию, которая больше чем в половине случаев необструктивной. При этом от 5% до 10% мужчин с азооспермией имеют варикоцеле [54].
Механизм возникновения азооспермии при варикоцеле изучен не до конца. По мнению Gat Y. et al. при длительной гипоксии, повышении гидростатического давления в венулах яичек, варикоцеле может привести к необратимым дегенеративным изменениям сперматогенного эпителия и азооспермии, особенно если варикоцеле двустороннее [62].
О влиянии варикоцеле на развитие необструктивной азооспермии говорит и тот факт, что после устранения варикоцеле, примерно в 40% случаев появляются сперматозоиды в эякуляте, о чем будет более подробно изложено в разделе показатели репродуктивной функции после варикоцелэктомии (см. ниже).
Весьма актуальным вопросом является взаимосвязь варикоцеле и сексуальной функции у мужчин. Может ли уровень тестостерона зависеть от наличия или отсутствия варикоцеле? Как влияет варикоцеле на эректильную функцию у мужчин? Есть ли связь варикоцеле и эякуляторных нарушений?
Еще с древних времен врачи начали замечать, что у больного, длительно страдающего варикоцеле, яичко становится мягким, уменьшается в размере. Анализ литературных данных показал, что объем обоих яичек у всех пациентов с варикоцеле значительно меньше, чем у здоровых мужчин [145]. Wu AK et al. провели ретроспективный анализ больных с варикоцеле и гипотрофией яичек и выяснили, что при двусторонней гипотрофии яичек почти в 9 раз, а при односторонней гипотрофии в 6 раз чаще наблюдается патология со стороны спермограммы, чем у больных без гипотрофии яичек [143]. Pinto KJ. et al. провели сравнительный анализ средней разницы объема яичек у здоровых мужчин и у больных с варикоцеле
Сексуальная функция у больных без варикоцеле (Группа Б)
В группу вошли больные в возрасте от 20 до 59 лет (в среднем 36,4±5,8 лет). Распределение больных по возрасту составило: от 20 до 44 лет – 98,3%, от 45 до 59 лет – 1,6%. Средний возраст возникновения сексуальных нарушений составил 38,4±9,8 лет, длительность сексуальных нарушений составила 2,1±1,9 лет.
Средний ИМТ в группе составил 24,2±11,5 кг/м2. Из которых ИМТ от 18,5 до 25 составил основную массу больных 91,9%, от 25 до 30 составило 3,2% больных, от 30 до 35 – 1,6% больных, от 35 до 40 составил 3,2%. Основная часть больных 93,6% не курила, курили 6,4% больных.
Количество больных страдающих бесплодием составило 100%. Длительность бесплодия составила 1,6±4,1 лет. Средняя концентрация сперматозоидов составила 11,6±7,4 млн./мл. Прогрессивная подвижность (А+В) составила 24±4,8%. Среднее количество патологических форм 95,4±5,3%. Сопутствующие заболевания: киста придатка яичка - 4(6,5%), ишемическая болезнь сердца – 2(3,2%), гипертоническая болезнь - 3(4,8%), сахарный диабет – 1(1,6%), хронический простатит - 3(4,8%), варикозная болезнь нижних конечностей - 1(1,6%), мочекаменная болезнь - 1(1,6%).
Средний балл по данным анкеты МИЭФ составил 17,4±6,1 балла. Легкая степень тяжести была отмечена у наибольшего количества больных 62,9%. Средняя степень тяжести была отмечена у 27,4% больных и 9,7% имело тяжелую степень ЭД. Средний балл показателя «Либидо» составил 9,7±3,4 балла. Средний балл по показателю «Оргазм» составил 9,8±3,6 балла. Средний балл по показателю «Удовлетворенность половым актом» составил 12,3±5,3 балла. Средний балл по показателю «Общая неудовлетворенность» составил 10±2,8 баллов. По данным анкеты AMS, средний балл составил 26,1±8,4. У половины больных 51,6% симптомы небыли выражены. Слабо выраженные симптомы отмечались у 30,7% больных. Симптомы средней выраженности наблюдались у 17,7% больных. Симптомов резкой выраженности среди больных не отмечено.
Средний уровень тестостерона составил 15,1±4,2 нмоль/л. Основная масса больных 82,3% имела уровень тестостерона выше 12 нмоль/л. Уровень тестостерона ниже 12 нмоль/л отмечался у 17,7% больных. Средний уровень эстрадиола составил 73,8±11,9 пмоль/л. Уровень прогестерона не выходил за пределы нормальных значений и составил 1,8±0,7 нмоль/л. 3.4.3. Ультразвуковые и допплерографические изменения
Суммарный объем яичек составил 24,3±4,2 см. Объем яичка 17,9 см3 и меньше был отмечен у 19,4% больных, объем яичек от 18 до 22,9 см3 имели 29% больных. Наибольшее количество больных 51,6% имели объем яичек 23 см3 и более. По результатам ФДГ примерно часть больных имела признаки ВОД 22,6%. Изолированная артериогенная дисфункция встречалась более чем у половины больных 51,6%. Смешанная артериовенозная дисфункция была отмечена у 21% больных. Вариант нормы встречался всего у 4,8% больных.
Сравнительный анализ больных в группах А и Б показал, что распространенность сексуальных нарушений среди больных с варикоцеле (Группа А) достоверно выше, чем у больных без варикоцеле (62,1% против 46,6%, p 0,05). Сравнительный анализ представлен в таблице 2. Таблица 2 Распространенность сексуальных нарушений у больных в группах Показатель Группа А (n=491) Группа Б (n=133) Сексуальные нарушения 305 (62,1%) 62 (46,6%) Эректильная дисфункция 305 (62,1%) 39 (29,3%) Снижение полового влечения 100 (20,4%) 9 (6,8%) Оргазмические нарушения 6 (1,2%) 6 (4,5%) Эякуляторные нарушения 0 9 (6,8%) Не удовлетворенность половым актом 194 (39,5%) 34 (25,6%) Общая неудовлетворенность 122 (24,8%) 22 (16,5%) Примечание: - достоверность различий р 0,05 при сравнении между группами.
Анализ внутри групп А и Б показал, что по возрасту, ИМТ, вредным факторам образа жизни, а так же по сопутствующим заболеваниям статистически достоверных различий не отмечено (p 0,05). Данные приведены в таблице 3.
Сравнительный анализ в группах 1 и 2 и 3 показал, что по возрасту, ИМТ, сопутствующим заболеваниям, вредным факторам образа жизни статистически значимых различий не отмечено (p 0,05), при анализе сопутствующих заболеваний (табл. 5). Таблица 5 Сравнительный анализ возраста, ИМТ, вредных факторов образа жизни и сопутствующей патологии в группах 1, 2 и Показатель 1 группа (n=277) 2 группа (n=169) 3 группа (n=62)
Сопутствующие заболевания Киста придатка яичка 6(2,2%) 4(2,8%) 4(6,5%) Ишемическая болезнь сердца 2(0,7%) 1(0,6%) 2(3,2%) Гипертоническая болезнь 2(0,7%) 0 3(4,8%) Сахарный диабет 1(0,4%) 0 1(1,6%) Хронический простатит 7(2,5%) 2(1,2%) 3(4,8%) Варикозная болезнь нижних конечностей 6(2,2%) 2(1,2%) 1(1,6%)
Мочекаменная болезнь 2(0,7%) 0 1(1,6%) Примечание: - достоверность различий р 0,05 при сравнении между группами Количество больных, страдающих бесплодием, а так же длительность бесплодия у больных 1 и 2 групп различалась. В группе 1 количество больных, страдающих бесплодием, было больше, чем в группе 2 (75,5% против 8,3%, p 0,05), длительность бесплодия в группе 1 была выше, чем в группе 2 (4,2±3,1 против 2,9±3,7) (p 0,05). По данным спермограммы, патология со стороны показателей спермы в группе 1 наблюдалась у 75,5% больных. В группе 2 у 8,3% больных (p 0,05). Средняя концентрация сперматозоидов в 1 группе была ниже, чем во 2 группе (8,8±7,2 против 10,2±6,9) (p 0,05). Подвижность сперматозоидов (А+В) в группе 1 была статистически значимо ниже (7,2±5,4), чем в группе 2 (16,1±6,2) (р 0,05). Количество патологических форм больше в 1 группе, чем в группе 2 (97±4,6 против 96,1±5,2) (p 0,05) (Табл. 6).
По показателям анкеты МИЭФ и AMS средний балл в группе 1 был достоверно ниже, чем в группах 2 и 3 (p 0,05). Данные анкетирования приведены в таблице 8.
При сравнительном анализе патогенеза сексуальных нарушений в 1 и 3 группах, мы выявили следующую закономерность, ЭД в группе 1 сочеталась с другими показателями анкеты МИЭФ у 51,3% больных, в то время как у больных 3 группы сочетание с другими показателями анкеты МИЭФ отмечено только у 9,7% больных. Основная масса больных в 1 группе была представлена ЭД средней и тяжелой степенью тяжести, в отличие от 3 группы, где основная масса была представлена легкой и средней степенью (Рис. 3).
Уровень гормонов в группах так же отличался. В группе 1 уровень тестостерона был достоверно ниже, чем в остальных группах (p 0,05). Кроме того в группе 1 более половины больных имело уровень тестостерона ниже 12 нмоль/л. По уровню эстрадиола и прогестерона группы были сопоставимы между собой (табл. 9). Таблица 8 Показатели анкеты МИЭФ и суммарный балл анкеты AMS
Показатель 1 группа (n=277) 2 группа (n=169) 3 группа (n=62) Средний балл показателя «Эректильная функция» 12,1±5,2 , 26,3±5,4 , 17,4±6,1 , «Либидо» 8,2±1,7 , 10±1,9 9,7±3,4 «Оргазм» 9,6±1,4 10,2±2,4 9,8±3,6 «Удовлетворенность половым актом» 11,4±3,2 15,3±2,2 , 12,3±5,3 «Общая удовлетворенность» 7,5±2,3 , 10,1±2,5 10±2,8 Сумма баллов анкеты AMS 31,4±19,1 , 23,8±17,6 26,1±8,4 17-26 баллов (симптомы не выражены) 129(46,6%) 121(71,6%) 32(51,6%) 27-36 баллов (симптомы слабо выражены) 102(36,8%) 39(23,1%) ,5j? 5j? 5j? 19(30,7%) 37-49 баллов (симптомы средней выраженности) 39 (14,1%) 9(5,3%) , 11(17,7%) 50 баллов и более (симптомы резко выражены) 7(2,5%) 0 0 Примечание: - статистически значимые различия между группами 1 и 2 (p 0,05) - статистически значимые различия между группами 1 и 3 (p 0,05) - статистически значимые различия между группами 2 и 3 (p 0,05)
По показателям анкеты МИЭФ и AMS средний балл в группе 1 был достоверно ниже, чем в группах 2 и 3 (p 0,05). Данные анкетирования приведены в таблице 8. При сравнительном анализе патогенеза сексуальных нарушений в 1 и 3 группах, мы выявили следующую закономерность, ЭД в группе 1 сочеталась с другими показателями анкеты МИЭФ у 51,3% больных, в то время как у больных 3 группы сочетание с другими показателями анкеты МИЭФ отмечено только у 9,7% больных. Основная масса больных в 1 группе была представлена ЭД средней и тяжелой степенью тяжести, в отличие от 3 группы, где основная масса была представлена легкой и средней степенью (Рис. 3).
Уровень гормонов в группах так же отличался. В группе 1 уровень тестостерона был достоверно ниже, чем в остальных группах (p 0,05). Кроме того в группе 1 более половины больных имело уровень тестостерона ниже 12 нмоль/л. По уровню эстрадиола и прогестерона группы были сопоставимы между собой (табл. 9).
Мониторинг показателей спермограммы
Больной Р., 36 лет, амбулаторная карта № 2013/221, обратился в клинику с жалобами на периодические боли в мошонке, возникающие при физической нагрузке, снижение адекватных и спонтанных эрекций, снижение полового влечения. При опросе было выяснено, что пациент в течение 3 лет отмечает ослабление адекватных и спонтанных эрекции. В последний год выраженность эректильных нарушений усилилась. Пациент неоднократно принимал биологически активные добавки для лечения ЭД - без эффекта.
Из анамнеза жизни удалось узнать, что в течение 2 лет живет с супругой регулярной половой жизнью, беременности у супруги не наступает. Супруга обследована – здорова. Женат 7 лет, имеет 1 ребенка. Спиртные напитки не употребляет, не курит. Пациент гиперстенического телосложения, рост 185 см., вес – 95 кг, частота дыхательных движений- 18 в 1 мин, АД=130/80 mmHg, пульс – 78 уд. в 1 мин. Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу.
По лабораторным данным из особенностей: спермограмма – олигоастенотератозооспермия, тестостерон – 10,2 нмоль/л, прогестерон – 1,6 нмоль/л, эстрадиол – 73,4 пмоль/л.
При анкетировании показатель «эректильная функция» МИЭФ составил 12 баллов, что соответствовало средней степени тяжести ЭД, так же было отмечено снижение полового влечения, показатель «Либидо» анкеты МИЭФ составил 4 балла. По данным анкеты AMS сумма баллов составила 38, что соответствовало симптомам средней выраженности.
По данным УЗИ диагностировано двустороннее варикоцеле, 3 степени, 3 гемодинамический тип. Суммарный объем яичек составил 16,9 см3.
Результаты ФДГ с 20 мкг алпростадила показали снижение ПСС в обеих кавернозных артериях до 20 см/с, повышение КДС до 6 см/с и уменьшение показателя индекса резистентности до 0,69, что свидетельствует о наличии у больного артерио–венозной ЭД (Рис. 16).
На основании полученных данных, был установлен диагноз: Двустороннее варикоцеле, вторичное бесплодие, васкулогенная (смешанная артерио–венозная) ЭД средней степени тяжести. Больному, после получения согласия на операцию, выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару.
После 12 мес. лечения показатель «эректильная функция» МИЭФ составил 21 балла, что соответствует лёгкой степени ЭД, показатель «Либидо» составил 10 баллов, что соответствовало норме. По лабораторным данным из особенностей: спермограмма – незначительная астенозооспермия, тестостерон – 12,4 нмоль/л, прогестерон – 1,6 нмоль/л, эстрадиол – 73,7 пмоль/л. По данным УЗИ суммарный объем яичек составил 17,2 см3.
Данный клинический пример демонстрирует патогенетическое влияние хирургического лечения варикоцеле на сексуальную функцию, показатели спермограммы, уровень гормонов, суммарный объем яичек. Это привело к быстрой эффективной сексуальной реабилитации больного, восстановлению нормальной половой жизни, не смотря на присутствие смешанной ЭД, по данным
Больной М., 29 лет, амбулаторная карта № 2014/194, обратился в клинику с жалобами на отсутствие детей в браке, незначительное снижение полового влечения. При опросе было выяснено, что у супруги больного в течение 4 лет не возникает беременности. Живут регулярной половой жизнью без предохранения.
Спиртные напитки не употребляет, не курит. Пациент нормостенического телосложения, рост 172 см., вес – 74 кг, частота дыхательных движений- 18 в 1 мин, АД=120/80 mmHg, пульс – 84 уд. в 1 мин. Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу.
По лабораторным данным из особенностей: спермограмма – олигоастенотератозооспермия, тестостерон – 12,1 нмоль/л, прогестерон – 1,5 нмоль/л, эстрадиол – 72,9 пмоль/л.
При анкетировании показатель «эректильная функция» МИЭФ составил 22 балла, что соответствовало легкой степени тяжести ЭД. По данным анкеты AMS сумма баллов составила 26, что соответствовало симптомам легкой выраженности.
По данным УЗИ диагностировано двустороннее варикоцеле, 1 степени, 3 гемодинамический тип. Суммарный объем яичек составил 18,4 см3.
Результаты ФДГ с 20 мкг алпростадила показали снижение ПСС в обеих кавернозных артериях до 26 см/с, повышение КДС до 7 см/с и уменьшение показателя индекса резистентности до 0,67, что свидетельствует о наличии у больного ВОД (Рис. 17).
На основании полученных данных, был установлен диагноз: Двустороннее варикоцеле, бесплодный брак, ВОД (веноакклюзивная эректильная дисфункция) ЭД легкой степени тяжести. Больному, после получения согласия на операцию, выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару.
После 12 месяцев лечения показатель «эректильная функция» МИЭФ составил 24 балла, что соответствует лёгкой степени ЭД, показатель «Либидо» составил 10 баллов, что соответствовало норме. По лабораторным данным из особенностей: спермограмма –астенотератозооспермия, тестостерон – 12,4 нмоль/л, прогестерон – 1,6 нмоль/л, эстрадиол – 73,7 пмоль/л. По данным УЗИ суммарный объем яичек составил 19,1 см3.
Данный клинический пример демонстрирует, что после хирургического лечения варикоцеле у больного было отмечено улучшение сексуальной функции, зафиксированной с помощью анкеты МИЭФ, а так улучшение основных показателей спермограммы. Следует отметить, что вместе улучшением сексуальной функции и спермограммой наблюдалось увеличение уровня тестостерона и суммарного объема яичек, хотя они и были в пределах нормальных значений.
