Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль метаболических и гемодинамических отклонений в нарушении половой функции у мужчин 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 41
2.3. Характеристика методов лечения 51
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика больных с метаболическим синдромом 55
3.1. Клиническая характеристика больных 55
3.2. Углеводный и липидный обмен 61
3.3. Гормональный профиль 70
Глава 4. Состояние половой функции у мужчин при метаболическом синдроме 73
Глава 5. Эффективность применения метформина в сочетании с тестостеронзамещающей терапией при лечении мужчин репродуктивного возраста с метаболическим синдромом 87
Заключение 100
Выводы 113
Указатель литературы 115
Приложение 132
- Роль метаболических и гемодинамических отклонений в нарушении половой функции у мужчин
- Характеристика методов лечения
- Углеводный и липидный обмен
- Состояние половой функции у мужчин при метаболическом синдроме
Введение к работе
г
Актуальность темы
Метаболический синдром (МС) или синдром инсулинорезистентности, синдром X, синдром «Нового мира», объединяет группу метаболических и клинических нарушений, таких как инсулинорезистентность / гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)/сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, висцеральное ожирение, артериальная гипертония (АГ) и др. Распространенность МС колеблется от 5 до 30% среди населения планеты. По данным различных авторов, распространенность МС в индустриальных странах среди населения старше 30 лет составляет 10-20% (Дедов И.И. и соавт., 2000; Бутрова С.А. и соавт., 2001; Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Мкртумян A.M. и соавт., 2006). В его возникновении большое значение имеют генетические, демографические факторы (пол, возраст), а так же социальные факторы: употребление большого количества жирной пищи, алкоголя, гиподинамия, стрессы, курение (Phillips S. et al., 2003; Pantanetti P. et al., 2004). Считается, что инсулинорезистентность является ключевым звеном патогенеза кластера состояний, составляющих МС. Так, результатом инсулинорезистентности в периферических тканях, в основном в скелетной мускулатуре, является сниженная утилизация глюкозы, которая в дальнейшем может проявиться как НТГ, а в стадии декомпенсации, как сахарный диабет 2 типа. В то же время, снижение чувствительности к действию инсулина, в частности, в жировой ткани и печени, сопровождается дислипидемией. Инсулинорезистентность так же способствует развитию артериальной гипертонии преимущественно через активацию симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. (Демидова Т.Ю., Косых С.А., 2005). Однако, в последнее время немаловажное значение придается изучению абдоминально-висцеральной жировой ткани, так как она обладает высокой метаболической активностью, секретирует большое количество цитокинов (Williams J. et al., 1998). В свою очередь, многочисленные исследования убедительно продемонстрировали, что при снижении массы
4 тела при абдоминальном ожирении хотя бы на 5%, отмечается улучшение тканевой чувствительности к действию инсулина и снижение гиперинсулинемии - важнейших параметров МС (Мкртумян A.M. и соавт., 2003).
Несмотря на огромное количество исследований в области синдрома инсулинорезистентности до сих пор не изучено влияние метаболических изменений на состояние мужской репродуктивной системы. У пациентов с метаболическими отклонениями вклад в развитие нарушения фертильности и половой функции вносит снижение уровня тестостерона, что проявляется не только снижением полового влечения, но и уменьшением синтеза оксида азота (Morano S. et al., 2003), выработка которого является андрогензависимым процессом.
Известно, что нарушение половой функции у мужчин с избыточной
массой тела встречается довольно часто. Мужской гипогонадизм при
висцеральном ожирении может быть обусловлен повышенной
ароматизацией андрогенов в эстрогены в жировой ткани. Избыток жировой
ткани может создавать неблагоприятные местные условия для нормального
функционирования яичек (эффект термостата), что ведет к нарушению
сперматогенеза. Нарушения сексуальной функции при МС до настоящего
времени остаются не изученными вследствие частого умалчивания
пациентами беспокоящих проблем, а так же недостаточно активного
расспроса их со стороны врачей. Данный факт, а так же значительная
распространенность МС, хронический характер его течения, подтверждают
актуальность продолжения исследования половой функции мужчин при
синдроме инсулинорезистентности. Существующая патогенетическая
концепция нарушения фертильности мужчин требует дальнейшего изучения
с целью определения влияния метаболических нарушений на
функционирование системы гипоталамус-гипофиз-гонады и
совершенствования диагностики и лечения андрологических расстройств.
Изучение нарушения фертильности и половой функции у мужчин
5 молодого и среднего возраста с МС является важной медицинской проблемой в связи с тем, что данное состояние часто приводит к ухудшению качества жизни пациентов. Кроме того, изучение этой проблемы имеет социальное значение, так как нарушение фертильносте приводит к росту числа бесплодных браков, малодетных семей, что может способствовать разводам и ухудшению демографических показателей страны.
Цель исследования Изучение фертильносте и половой функции мужчин при МС и оценка эффективности применения метформина в сочетании с тестостерон-замещающей терапией при лечении мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.
Задачи исследования
1. Изучить состояние тестикулярной и половой функций мужчин
молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.
Оценить влияние степени выраженности висцерального ожирения на спарматогенез и концентрацию тестостерона.
Определить влияние лептина и ФНО-а на половую функцию/фертильность мужчин с метаболическим синдромом.
Изучить эндотелиальную функцию пенильных сосудов у мужчин с метаболическим синдромом.
Оценить эффективность сочетания метформина с тестостерон-замещающей терапией в лечении мужчин репродуктивного возраста при метаболическом синдроме.
Разработать алгоритм терапии, предупреждающий развитие инфертильности мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования полученных результатов
Установлена высокая распространенность нарушений половой функции
у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих МС. Дана характеристика копулятивных нарушений при данной патологии и их взаимосвязь со степенью ожирения, показателями углеводного и липидного
обмена, уровнем тестостерона. Выявлена прямая корреляционная зависимость уровня тестостерона с инфертильностью мужчин (концентрацией и подвижностью сперматозоидов). Показано, что на фертильность мужчин с МС оказывает влияние содержание в крови лептина и ФНО-а.
У мужчин с метаболическим синдромом отмечено нарушение эндотелиальной функции пенильных сосудов, связанное с уменьшением синтеза оксида азота, выработка которого является андрогензависимым процессом. Поскольку основным физиологическим стимулом для выделения N0 эндотелием является механическое воздействие самого кровотока на стенки сосудов, методика регистрации постокклюзионных изменений диаметра кавернозных артерий позволила выявить наличие эндотелиальной дисфункции.
Научно обоснована необходимость использования метформина, а также сочетания метформина и тестостерон-замещающей терапии на фоне гипокалорийной диеты при лечении мужчин молодого и среднего возраста с МС. Показана эффективность данной терапии в отдаленные сроки наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У мужчин молодого и среднего возраста с МС в подавляющем
большинстве случаев отмечаются нарушения всех составляющих половой функции. В структуре копулятивных нарушений основное место занимает эректильная дисфункция.
2. Для профилактики инфертильности у мужчин молодого и среднего
возраста с МС необходимо наряду с гипокалорийной диетой использовать
лекарственные препараты, нормализующие углеводный и липидный обмен, а
также тестостерон-замещающую терапию.
Практическая значимость полученных результатов
Дана характеристика нарушений половой функции у мужчин молодого и
среднего возраста при метаболическом синдроме. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения мужского гипогонадизма у пациентов с данной
7 патологией. Проведена оценка эффективности метформина и его сочетания с тестостерон-замещающей терапией при метаболическом синдроме в отдаленные сроки наблюдения.
Личное участие соискателя разработке проблемы
Автором проводился отбор больных и их распределение по группам
(всего 90 пациентов), контролировался ход лечения, проанализирована динамика антропометрических показателей, ИМТ, АД, показателей липидного и углеводного обмена, лептина, ФНО-а, тестостерона. Проводился анализ динамики копулятивной и эректильной функции с помощью специализированных опросников. Проведен статистический анализ полученных результатов и их обобщение.
Апробация работы
Основные положения настоящей работы обсуждены на совместном
заседании кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ, кафедры внутренних болезней № 2 (2 лечебного факультета) ММА им. И.М. Сеченова и коллектива отделения эндокринологии ГКБ № 63. Результаты диссертационной работы доложены на 3-й Сибирской конференции эндокринологов «Эндокринология Сибири», состоявшейся в г. Красноярске 15-16 мая 2008 года, на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» 14 октября 2008 года (г. Москва).
Внедрение результатов работы в практику
Предложенный метод диагностики и лечения МС внедрен в
клиническую практику терапевтического отделения отделения ГКБ № 52, в практическую деятельность терапевтического отделения ГУЗ «Диагностический центр №5» г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в
изданиях, рекомендованных ВАК России. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций и для обучения студентов и практических врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и
включает введение, обзор литературы, методы исследования, 3 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 26 таблицами. Библиография включает в себя 176 источников, в том числе 76 отечественной и 100 зарубежной литературы.
Роль метаболических и гемодинамических отклонений в нарушении половой функции у мужчин
Демографические процессы в современную эпоху характеризуются снижением показателя рождаемости и отрицательным воспроизводством населения. В настоящее время сложилась катастрофическая ситуация с рождаемостью. Статистика рождаемости демонстрирует обвальное падение ее интенсивности в возрастной группе после 30 лет.
Бездетность стала не только медицинской, но и большой социальной проблемой, она оказывает отрицательное воздействие на институт современной семьи, и всегда сочетает в себе физическое, психологическое и социальное неблагополучие.
Известно, что коэффициент воспроизводства населения (соотношение родившихся и умерших) должен быть не менее 2,3, а в последние годы в России зарегистрировано его значительное снижение: в 2000 году - 1,77, в 2003 году-1,53 [31].
Часто для обозначения нарушений фертильности используется термин -бесплодие, который применяется тогда, когда в течение одного года регулярной, без предохранения, половой жизни не возникает беременность. В настоящее время в мире бесплодием страдают 15-20% супружеских пар. Всемирная организация здравоохранения считает, что при частоте бесплодия более 15% возникает социально-демографическая ситуация государственного масштаба [WHO, 1998]. По данным ВОЗ за 1998 год, бесплодной была каждая шестая супружеская пара, а в 2000 году - каждая пятая [WHO, 1998, 2000]. Из сообщений различных источников, примерно в 30% случаев бесплодие в семье обусловлено суб - или инфертильностью супруга [71].
Согласно данным официальной статистики, в России на долю мужского фактора в структуре бесплодного брака приходится от 35 до 50%. За . последние десятилетия отмечена тревожная тенденция дальнейшего ухудшения мужской фертильности. Причина этого, по-видимому, лежит в изменении условий жизни, структуры питания, стрессовых ситуациях, нарушении экологии и т. п. Распространенность мужского бесплодия в 2002 году в Российской Федерации составила 44,1 на 100 000 населения [31].
Сексуальные проблемы широко распространены в большинстве популяций и зависят от принятых в данном обществе норм поведения. До середины 90-х годов прошлого века обследования для выявления сексуальных проблем были очень редки, и этот недостаток в исследованиях был связан с конфиденциальностью информации, которая может иметь место при обсуждении интимных подробностей [7,42,119].
Различают следующие виды мужского бесплодия [материалы Ассоциации "САНАМ"]: 1. Секреторное бесплодие. 1.1. Врожденная форма - аномалия яичек (первичный гипогонадизм, отсутствие обоих яичек, крипторхизм и др.). 1.2. Приобретенная форма — вследствие воздействия на сперматогенный эпителий яичек инфекционных заболеваний, длительного переохлаждения, нарушения питания, радиоактивного и рентгенологического облучения (при инфекционном паротите, реже тифе, гриппе, сифилисе, малярии, туберкулезе, алкоголизме, вследствие недостатка количества витаминов А и Е в пище, нарушения кровообращения в яичках (стеноз почечной вены с развитием варикоцеле). 2. Экскреторное бесплодие. 1.1. Врожденная форма - непроходимость семявыносящих путей, обусловленная аномалиями развития придатков яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, гипоспадией, эписпадией уретры и др. 1.2. Приобретенная форма - воспалительная или посттравматическая стриктуры уретры; двусторонний специфический или неспецифический эпидидимит; воспалительные или травматические повреждения семявыносящих протоков после операций на заднем отделе уретры; хронический простатит, везикулит и др. 3. Сочетанное бесплодие - секреторная недостаточность половых желез различного генеза в комплексе с явлениями обструкции или интоксикации. 4. Иммунологическое бесплодие. 5. Другие (неклассифицированные) формы бесплодия - относительное, асперматизм, ретроградная эякуляция и др.
В последнее десятилетие изучение мужского бесплодия занимает ведущее место в рамках быстроразвивающихся субспециальностей науки андрологии и репродуктологии. Эта проблема, как в России, так и за рубежом является сферой интересов специалистов различных медицинских направлений, в основном - урологов. Однако, действия урологов при выявлении мужского бесплодия до последнего времени сводились к санации пораженных воспалительным процессом придаточных половых желез, оперативным вмешательствам с целью устранения варикоцеле и восстановления проходимости семявыносящих путей [60].
Одной из важных причин прогрессирующего мужского бесплодия является несвоевременное или недостаточно эффективное лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [19,70].
С другой стороны, в силу целого ряда причин в общей структуре ИППП превалируют скрытые, малосимптомные формы болезней, протекающие по субъективно малозначимому механизму. Отсюда - поздняя обращаемость мужчин, когда уже возникают осложнения: простатит, эпидидимоорхит, везикулит - что крайне затрудняет последующее лечение и ухудшает прогноз [25].
Так, эректильная дисфункция (ЭД) может быть первым симптомом при сахарном диабете типа 2 (СД2), который длительное время может протекать бессимптомно. При проведении Массачусетского исследования (США) было установлено, что развитию половых расстройств способствует, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарный диабет. Так, у мужчин с СД2 выраженные нарушения эрекции наблюдаются в 28% случаев, в то время как в общей популяции - в 9,6% [107].
Таким образом, социальная значимость и изменение демографических показателей в последнее десятилетие привело к интенсивному изучению мужской репродуктивной функции, что позволило по-новому оценить роль каждой морфо - функциональной структуры.
Метаболический синдром, или синдром X - сравнительно новый термин, появившийся в лексиконе врачей с 1988 года, в последние годы все чаще употребляемый не только эндокринологами, но и кардиологами и терапевтами. Он обозначает комплекс метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность - недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови. Основанием для выделения данного состояния в отдельный синдром послужили исследования, показавшие патогенетическую связь и частое сочетание центрального ожирения, эссенциальной гипертонии, инсулинорезистентности, нарушения липидного обмена [73].
Характеристика методов лечения
После выполнения предусмотренных задач пациенты методом случайной рандомизации были разделены на 3 группы: 1-ая группа - пациенты, не получающие медикаментозную терапию, находящиеся на гипокалорийном питании с умеренной физической активностью. 2-ой группе проводилась терапия метформином; 3-ей группе проводилось лечение метформином в сочетании с тестостерон-замещающей терапией.
Всем больным было рекомендовано: общее ограничение калорийности пищи, уменьшение в рационе жиров до 30% от суточной нормы калорий с преобладанием растительных жиров, ограничение потребления легкоусвояемых углеводов, дробный прием пищи. Ограничения и прочие изменения характера питания выполнялись большинством пациентов, хотя бы с трудом. В качестве дополнительных физических нагрузок, наиболее приемлемых, рекомендовалась ходьба не менее 30 минут в день.
В настоящее время, препаратом выбора при СД 2 типа, сочетающимся с ожирением, является метформин, который оказывает положительное влияние не только на углеводный обмен, но и на гиперлипидемию, инсулинорезистентность, избыточную массу тела, артериальную гипертензию [21]. Кроме того, метформин улучшает периферическую и печеночную чувствительность к инсулину, снижает базальную продукцию глюкозы печенью и повышает инсулин-опосредованный захват и утилизацию глюкозы периферическими тканями [20]. Этим объясняется положительное влияние метформина на тощаковую гипергликемию. Вместе с тем, влияние метформина на постпрандиальную гликемию все еще изучено недостаточно.
Метформин 1 таблетка содержит 500, 850, 1000 мг метформина гидрохлорида. Пероральный антигипергликемизирующий препарат из группы бигуанидов (диметилбигуанид). Метформин усиливает утилизацию глюкозы мышцами, задерживает всасывание углеводов в кишечнике, тормозит глюконеогенез в печени, а также повышает чувствительность тканей организма к инсулину.
Препарат снижает содержание триглицеридов и холестерина в плазме крови, уменьшает аппетит. Абсорбция препарата из желудочно-кишечного тракта составляет 48-52%. Период полувыведения от 9 до 12 ч. Выводится в неизмененном виде с мочой.
В начале лечения назначали препарат в дозе 500 мг 1 раз/сут утром. В дальнейшем дозу препарата увеличивали до 850 мг 2 раза/сут., в течение 12 месяцев. Метформин принимают внутрь во время или непосредственно после еды.
Лечение метформином проводилось на фоне субкалорийной диеты, соблюдение которой контролировалась по индивидуальному дневнику режима питания.
Андриол. Действующим веществом является тестостерон - эндогенный мужской половой гормон, оказывает влияние на формирование и функцию наружных половых органов, предстательной железы, семенных пузырьков, а также вторичных половых признаков у мужчины. Участвует в формировании конституции тела и полового поведения, активизирует либидо и потенцию. Применяется в основном при функциональных нарушениях в половой системе, мужском климактерии. Дает положительный эффект при гипертрофии предстательной железы, уменьшает расстройства мочеиспускания. При лечении андриолом возможно повышение полового возбуждения, задержка воды и солей, могут возникать головокружение, тошнота. Противопоказан при раке предстательной железы, нарушениях функции печени и почек, сердечной недостаточности, выраженной астенизации.
Для нормализации уровня тестостерона использовался пероральный препарат с немодифицированной молекулой тестостерона - Андриол. Перед его назначением исключались случаи рака предстательной железы с помощью клинических и лабораторных исследований. Так как по данным литературы андриол, при приеме его в максимальных дозах, рассматривается как средство мужской контрацепции, нами использовались минимальные дозы препарата 40 мг в сутки, с целью заместительной терапии относительного дефицита тестостерона. Минимальный курс терапии составлял 3-6 месяцев. В исследование не включались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых существуют абсолютные противопоказания к применению терапии препаратами тестостерона. Серьезных побочных эффектов (увеличение размеров предстательной железы, нарушение зрения, появление приступов стенокардии и коллаптоидных реакций) на фоне терапии не было.
Углеводный и липидный обмен
Поскольку ожирение является маркером инсулинорезистентности, важно оценивать состояние углеводного обмена по концентрации глюкозы плазмы крови натощак, провести биохимическое исследование крови для определение содержания холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности. Полученные результаты представлены в таблице 3.4.
Как видно их представленной таблицы у больных МС достоверно выше нормальных значений и значений в контрольной группе регистрировалось содержание общего холестерина 5,70±1,11 ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л). Наблюдаемые нами пациенты с МС характеризовались достоверно более высокими уровнем ТГ 2,42±1,61 ммоль/л (норма 0,5-2,0 ммоль/л. Следует отметить, что имело место снижение уровня липопротеидов высокой плотности и повышение липопротеидов низкой плотности (0,72±0,39 и 3,85±1,18 ммоль/л, соответственно) (норма ЛПВП 0,9-1,9 ммоль/л; ЛПНП -1,5-3,5 ммоль/л). У мужчин контрольной группы указанные показатели были в пределах нормальных значений.
Уровень глюкозы натощак колебался от 5,7 до 9,5 ммоль/л и в среднем составлял 6,42±0,83 ммоль/л (норма 6,1 ммоль/л натощак, 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды). Выявлялся большой удельный вес мужчин (67,7%) с содержанием в крови глюкозы более 6,1 ммоль/л. Установлено повышение уровня гликированного гемоглобина (6,8±0,7%), (норма 4,7-6,4%).
Показатели концентрации инсулина в крови были в основном в пределах нормы и в среднем составляли 14,5±6,9 мкЕд/л (норма 0-17 мкЕд/л). В связи с гипергликемией индекс НОМА превышал значения нормы 4,32±2,75 (норма 2,77). Наличие инсулинорезистентности было подтверждено у 74 (82,2%) больных МС.
При анализе печеночных показателей у больных МС были выявлены высокий уровень ЩФ, ACT, ГГТ, ЛДГ (таблица 3.5).
С целью определения тканевой инсулинорезистентности и ее взаимосвязи с другими компонентами метаболического синдрома больные были распределены на квартили по величине уровня инсулина натощак (таблица 3.6).
Как видно из таблицы, больные четырех групп не различались по возрасту, по уровню САД, ДАД и ЧСС. Отмечалась тенденция к высокому уровню ДАД у больных IV квартиля по сравнению с I квартилем. ИМТ был достоверно высок у больных II, III и IV квартилей, тогда как показатель ОТ/ОБ (признак висцерального типа ожирения) более выражен у последних двух групп. Анализ липидного спектра показал тенденцию к высокому уровню общего ОХС и ТГ со II квартиля и максимальные значения - у больных III и IV квартилей, тогда как наиболее достоверно низкий уровень ЛПВП имели больные последней группы. Аполипопротеиновый индекс атерогенности (при величине более 1) оказался высоким у больных как III, так и IV квартилей, при этом наиболее выраженная атерогенность выявлена у больных IV квартиля. Анализ показателей углеводного обмена показал, что концентрация глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы оказалась достоверно высокой у больных IV квартиля. Концентрация инсулина через 2 часа ни в одной группе не возвращалась исходному уровню. Однако, начиная со II квартиля, отмечался достоверно высокий уровень иммунореактивного инсулина, достигая максимального значения у больных IV квартиля.
Определение тканевой инсулинорезистентности возможно по уровню базального инсулина, соотношения глюкозы к инсулину натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (эугликемический клемп метод). Анализ соотношения глюкозы к инсулину натощак показал, что достоверно низкие уровни имеют последние 3 группы, хотя значения меньше 6,0 определены в группе IV квартиля; тогда как через 2 часа в последних трех группах это соотношение имело значение меньше 6,0, имея тенденцию к более низкому уровню в группе IV квартиля.
В клинической практике индикаторами тканевой инсулинорезистентости считаются показатели нарушения углеводного обмена, в частности, базальный (натощак) и постпрандиальный уровень глюкозы, поскольку инсулин является основным утилизатором и проводником экзогенной и эндогенной глюкозы. При этом, нарушение постпрандиального обмена глюкозы служит ранним маркером инсулинорезистентности. По нашим данным уже во II квартиле нарушена постпрандиальная инсулинопосредованная утилизация глюкозы. Это нарушение прогрессирует по мере формирования метаболического синдрома и уже при выраженной инсулинорезистентности приводит к нарушению базального уровня глюкозы (таблица 3.7).
В связи с тем, что жировая ткань является не только пассивным источником энергии, но и вырабатывает регуляторные белки (лептин, фактор некроза опухолей альфа и др.), представляет интерес определение их уровня у наблюдаемых пациентов. В результате исследования установлено, что уровень лептина прогрессивно увеличивался по мере нарастания массы тела (рис.3.2).
Состояние половой функции у мужчин при метаболическом синдроме
Одной из жалоб у 82 (90,1%) из 90 пациентов была неудовлетворенность половой жизнью в связи со снижением возможности проведения полового акта с достаточной частотой и продолжительностью, из-за нарушения эрекции различной степени выраженности, с быстрым наступлением эякуляции и др. Только 8,9% мужчин таких жалоб не предъявляли (рис. 4.1)
Продолжительность нарушений половой функции у больных МС колебалась от 1,5 лет до 7 лет (в среднем 2,9±1,5 года). У большинства из них - у 49 (59,8%) из 82 давность указанных нарушений не превышала более 3 лет.
Чаще всего у наблюдаемых больных МС отмечалось нарушение эрекции - у 68 пациентов (75,6% случаев). При этом пациенты предъявляли жалобы на неспособность достигать или поддерживать адекватную эрекцию полового члена, которая постепенно прогрессировала, что ограничивало или делало невозможным удовлетворительное проведение полового акта. Так, больные отмечали постоянное наличие неполной эрекции или ее отсутствие при любой форме половой активности. У 42 из них диагноз эректильной дисфункции был установлен до обращения. У многих мужчин нарушения эрекции сопровождались снижением либидо и оргазма. В единичных случаях отмечалась стойкая преждевременная эякуляция.
В связи с этим частота половых сношений за неделю составляла 1,1 раза, а их продолжительность не более 11 минут. Адекватные эрекции не связанные с коитусом и прелюдией наблюдались за неделю в среднем 5 раз, продолжительностью 3 минуты. Более того, ранние утренние эрекции также были слабыми или отсутствовали. Число утренних спонтанных эрекций за неделю составляло 4, продолжительностью в среднем 4 минуты.
Таким образом, степень нарушения эрекции наблюдалась от значительного снижения качества адекватных эрекций до полного отсутствия спонтанных и адекватных эрекций. В среднем за неделю продолжительность эрекций у наблюдаемых больных составила всего 49 минут (таблица 4.1).
Анализ данных анкетирования по шкале МИЭФ показал, что средние значения суммарного балла составили - 50,66±6,04. Эректильная функция была оценена не выше 26 баллов - в среднем 21,57±2,79 балла. В связи с этим общая удовлетворенность составила 4,90±1,51 балла. Указанные показатели имели статистически достоверные различия по сравнению с показателями контрольной группы (таблица 4.2).
В соответствии с категориями, определенными разделом «Эректильная функция» МИЭФ 29 (42,9%) мужчин имели легкую форму ЭД (18-25 баллов), 24 (35,7%) - умеренную ЭД (11-17 баллов) и 15 (21,4%) - тяжелую ЭД (10 баллов и менее). В таблице 4.3 представлено распределение больных по степени эректильных нарушений.
Представляется важным изучение уровня лептина и ФНО-а при различной степени выраженности эректильных нарушений у больных МС. Было установлено, что по мере увеличения ИМТ нарастает тяжесть ЭД и повышается уровень лептина и ФНО-а (таблица 4.4).
Доказано, что эрекция полового члена является прежде всего гемодинамическим явлением, где решающую роль играет вазодилатация под контролем нейроэндокринной системы. Центральную роль в обеспечении такой вазодилатации с последующим увеличением притока артериальной крови к кавернозным телам играет оксид азота (NO), синтез которого происходит в неадренергических нехолинергических нервных окончаниях и эндотелиальных клетках артериальных сосудов полового члена с участием нейрональной и эндотелиальной NO-синтазы (синтетазы).
Мы изучали эндотелиальную функцию пенильных сосудов у мужчин с висцеральным ожирением. Процент увеличения диаметра кавернозной артерии после компрессии полового члена был принят как основной показатель оценки эндотелиальной функции кавернозных артерий, который в норме составляет 83,6 ± 10,5% [Мазо Е.Б. и соавт., 2005]. У мужчин с метаболическим синдромом, страдающих нарушениями эрекции, он был значительно снижен и колебался в зависимости от тяжести ЭД от 21,5 до 35,6% (в среднем 28,0±7,1%).
Коэффициент корреляции между степенью тяжести эректильных нарушений и уровнем лептина состалял г=0,56 и уровнем ФНО-а г=0,61.
Для подтверждения отсутствия органической природы эректильных нарушений у всех наблюдаемых больных проводился мониторинг ночных спонтанных эрекций с помощью аппарата Rigiscan. Анализ результатов исследования показал сохранность спонтанных эрекций в течение ночного сна, но отметил снижение их качества и количества, (рис. 4.2).
Так, частота ночных эрекций в группе в целом была значительно меньше, чем у здоровых мужчин и в среднем составляла 1,4 раза за одну ночь. При этом так же была снижена и их продолжительность до 3 минут.
Установлено, что увеличение окружности полового члена в момент эрекции было недостаточным и в среднем составляло 0,7 см, его ригидность не превышала 43%, которая имела продолжительность около 2 минут.
При мониторировании индуцированной эрекции с помощью аппарата Rigiscan были получены следующие результаты. Только у 10 (14,7%) из 68 пациентов результаты теста были положительными (повышение ригидности полового члена более 60% после приема силденафила).
Частота положительных реакций на тест зависела от степени эректильных нарушений. При тяжелой форме ЭД реакция на данный тест не отмечалась ни в одном случае. У больных с умеренными эректильными нарушениями положительные реакции на тест наблюдались в единичных случаях - в 2 (8,8%) из 24 пациентов с данной тяжестью заболевания. Удельный вес положительных реакций при приеме препарата силденафил среди больных с относительно легкой формой заболевания составил 20,7% (6 из 29 пациентов).
При физикальном обследовании полового члена и органов мошонки были исключены воспалительные процессы, различные аномалии развития, новообразования и другие состояния, которые могли бы быть причиной эректильных нарушений.
Ультразвуковое исследование придатков яичка у наблюдаемых пациентов подтвердило данные пальпаторного исследования. Изменения размеров, ультраструктуры, эхогенности не были выявлены.
