Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные возможности объективизации жалоб больного хроническим простатитом и самооценки состояния мужской копулятивной функции (обзор литературы) 12
1.1. Общая характеристика проблемы хронического простатита 12
1.2. Актуальность проблемы копулятивной дисфункции у мужчин 14
1.3. Копулятивная дисфункция при хроническом простатите
1.4. Мужские копулятивные нарушения при различных экстрагенитальных патологических состояниях 20
1.5. Лекарственноиндуцируемая копулятивная дисфункция 23
1.6. Характеристика оценочных шкал 25
1.6.1. Оценка симптомов хронического простатита 26
1.6.2. Оценка мужской копулятивной функции 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы исследования 42
2.3. Характеристика методов лечения 54
ГЛАВА 3. Результаты мета-aha лиз а зарубежных и отечественных шкал (опросников) используемых при хроническом простатите и оценке мужской сексуальной функции 57
ГЛАВА 4. Клиническая характеристика больных хроническм простатитом и сексуальными дисфункциями 65
4.1. Клиническая характеристика больных 65
4.2. Результаты анкетирования 72
4.3. Данные общеклинических, лабораторных, инструментальных и физикальных методов обследования 77
4.4. Результаты уродинамического обследования 78
4.5. Результаты эхографии простаты 79
4.6. Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов 81
4.7. Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов полового
члена 82
ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика оценочных шкал при обследовании больных хроническим простатитом, копулятивными дисфункциями и их комбинацией 83
5.1. Анализ шкал NIH-CPSI и СОС-ХП 83
5.2. Анализ шкал IIEF (МИЭФ) и МКФ 85
5.3. Результаты корреляционного анализа 87
5.4. Установленные преимущества шкал СОС-ХП и МКФ 93
5.5. Анализ экономической эффективности шкал СОС-ХП и МКФ 94
5.6. Оценка возможностей шкал СОС-ХП и МКФ для контроля динамики жалоб больных ХП, состояния копулятивной функции, а также эффективности терапии 96
5.7. Чувствительность и специфичность 96
Заключение 103
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Указатель литературы
- Копулятивная дисфункция при хроническом простатите
- Характеристика методов лечения
- Данные общеклинических, лабораторных, инструментальных и физикальных методов обследования
- Анализ экономической эффективности шкал СОС-ХП и МКФ
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Сексуальная дисфункция у мужчин является актуальной проблемой современной медицины. Она имеет также важное социальное значение. Сексуальная функция у мужчин включает такие основные компоненты, как половое влечение, эрекция, эякуляция и оргазм.
В настоящее время проявляется стремление клинической медицины к максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих состояние больного, причем это касается не только данных инструментальных и лабораторных исследований, но и сведений, имеющих субъективный характер.
Хронический простатит является весьма распространенным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Важное значение приобретают выявление и обьективизация жалоб больного хроническим простатитом, которые отличаются разнообразием, слабой степенью выраженности и психоэмоциональной зависимостью. С этой целью в мировой практике широко используется Шкала симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI, 1999). Данная Шкала имеет ряд существенных недостатков.
Разработанная и предложенная О.Б Лораном и А.С. Сегалом (2001) Система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП), упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность количественно оценить симптомы заболевания, получить суммарную объективную характеристику всего многообразия клинических проявлений у конкретного больного, выразив их цифровым рядом. Эта система оказалась весьма эффективной для обоснования диагноза, контроля за течением заболевания, а также эффективностью проводимой терапии, она активно используется российскими урологами [Щеплев П.А. и соавт., 2003, 2004, 2006; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Кульчавеня Е.В., 2004; Ефремов Е.А. и соавт., 2005; Баев В.А. и соавт., 2006; Мазин П.В. и соавт., 2008 и др.].
Одна из важных особенностей обследования пациентов сексологического профиля, состоит в скудности выявляемых патологических изменений, а иногда в их полном отсутствии. Заключение специалиста строится на анализе жалоб больного, сведений, полученных из беседы с ним и его половой партнершей. Таким образом, субъективная оценка мужчиной его половой потенции и описание копулятивных нарушений имеют важное, а зачастую и решающее значение при установлении диагноза [Лоран О.Б., Сегал А.С., 1998].
В практике не только сексопатолога, но также уролога, андролога, эндокринолога, психиатра, клинического фармаколога имеется постоянная потребность в количественной оценке состояния мужской копулятивной функции (МКФ) и степени ее нарушений. С этой целью используются специальные структурированнные опросники и рейтинговые Шкалы самооценки копулятивной функции. Так Международный индекс эректильной функции МИЭФ (IIEF) и его сокращенная версия IIEF-5 были разработаны для самооценки преимущественно качества эрекции. Основным недостатком этого опросника является, недостаточный анализ других состовляющих копулятивного цикла. Другая распространенная в международной практике Шкала - Краткий опросник для оценки половой функции мужчин - (Brief Male Sexual Functioning Inventory, BMSFI), также имеет ряд недостатков [Пушкарь Д.Ю., Эль-Мазбух А.М., 2003].
О.Б. Лораном и А.С. Сегалом в 1998 г. предложена Шкала оценки мужской копулятивной функции (Шкала МКФ). Она включает ряд показателей (вопросов) и 6 вариантов ответов на каждый из них. Шкала МКФ учитывает статистические данные о сексуальных проявлениях мужчин, динамику их возрастных изменений, а также особенности половой конституции. Она позволяет не только выявить сексуальное нарушение, но и осуществить его структурный анализ, т.е. обнаружить поражение отдельных составляющих копулятивного цикла.
С момента публикации Шкала МКФ использована многими отечественными специалистами в научных исследованиях, что нашло отражение в соответствующих публикациях [Щеплев П.А. и соавт., 2003, 2005, 2006; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004, 2005; Кульчавеня Е.В. и соавт., 2004; Камалов А.А. и соавт., 2005, 2006; Ефремов Е. А. и соавт., 2005 и др.].
Следует учитывать, что хронический простатит весьма часто сочетается с копулятивной дисфункцией, что определяет целесообразность использования двух видов опросников.
Таким образом, очевидны важное значение и актуальность для медицинской практики и научных исследований объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции. Однако в настоящее время нет единого мнения относительно адекватности и эффективности отдельных предложенных Шкал (опросников), их способности экономить время врача, а также значения в диагностике копулятивных дисфункций и хронического простатита. Следовательно, специалист испытывает значительные трудности при выборе адекватной его целям системы (опросника).
Полагаем, что выполнение специального научного исследования для решения этой задачи представляет явный научный и практический интерес.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения хронического простатита и мужских сексуальных дисфункций, а так же их комбинаций за счет оптимизации диагностического процесса путем использования наиболее адекватных способов объективизации жалоб больных и самооценки ими состояния копулятивной функции.
Задачи исследования
-
Провести анализ наиболее часто используемых методов объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции на предмет их адекватности и эффективности. Выявить Шкалы (опросники), наиболее отвечающие требованиям медицинской практики и научных исследований.
-
Оценить возможности Шкал (структурированных опросников) в выявлении хронического простатита и мужских сексуальных дисфункций, а также их формы, характера и степени выраженности.
-
Изучить значение и достоверность рейтинговых Шкал (структурированных опросников) по сравнению с другими способами диагностики и оценки эффективности лечения хронического простатита и мужских сексуальных дисфункций.
-
Провести сравнительный анализ адекватности и информативности опросников СОС-ХП, МКФ и других Шкал (опросников), наиболее используемых при хроническом простатите и сексуальных дисфункциях.
-
Определить экономический эффект (экономия временных затрат врача) от использования Шкал СОС-ХП и МКФ при курации больных хроническим простатитом и сексуальными дисфункциями.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ адекватности и эффективности имеющихся методов объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции. При этом установлены наиболее отвечающие требованиям медицинской практики и научных исследований Шкалы (опросники).
Впервые выявлены определенные преимущества Шкал (опросников) СОС-ХП и МКФ по сравнению с наиболее используемыми аналогами.
Новизной является доказательство экономического эффекта использования Шкал СОС-ХП и МКФ.
Практическая значимость
Выработаны рекомендации для врачей и научных работников по выбору адекватным целям Шкал (опросников), при курации больных хроническим простатитом и/или сексуальными дисфункциями.
Определены возможности, значение, место Шкал СОС-ХП и МКФ в алгоритме обследования больных, страдающих хроническим простатитом, копулятивными расстройствами и их сочетанием.
Установлен экономический эффект использования опросников СОС-ХП и МКФ при курации больных хроническим простатитом и/или копулятивной дисфункцией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наиболее отвечающими требованиям медицинской практики и научных исследований при хроническом простатите являются Шкала симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI) и Система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП), а при сексуальных дисфункциях, - Международный индекс эректильной функции – IIEF (МИЭФ) и Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ).
2. Системы СОС-ХП и МКФ, предложенные отечественными авторами, не уступают, а по некоторым показателям превосходят наиболее используемые в мире аналоги - NIH-CPSI и IIEF (МИЭФ).
3. Применение Шкал СОС-ХП и МКФ значительно экономят временные затраты врача при разработке субъективных данных в ходе курации больных хроническим простатитом и копулятивными дисфункциями.
Внедрение результатов исследования в практику
Данные диссертационной работы по оптимизации диагностического процесса путем использования наиболее адекватных способов объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки пациентами состояния копулятивной функции внедрены в практику урологических отделений и консультативного центра Городской клинической больницы №50.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ 13.11.2009 г.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Все исследования включенные в диссертационную работу выполнены соискателем самостоятельно. Частичное исключение составляют мониторинг ночных тумесценций полового члена (НТП) с помощью аппарата RigiScan и УЗДГ сосудов полового члена, которые выполнялись как соискателем, так и сотрудниками отделения функциональной диагностики ГКБ№50.
Публикации
По теме диссертации опубликовано три работы, одна из которых в печатном издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 111 отечественных и 117 иностранных источников. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунками, 20 таблицами.
Копулятивная дисфункция при хроническом простатите
Ведущий мировой эксперт по данной проблеме J.C. Nickel (1999) полагает, что примерно 9% мужской популяции имеют проявления простатита, из них две трети обращаются за медицинской помощью. Весьма достоверными представляются следующие данные: около 25% мужчин, страдающих урологическими заболеваниями, имеют симптомы простатита (N1H,-USA,-1994). В США число ежегодных посещений врачей по поводу хронического простатита составляет 1850593 и превышает, аналогичный показатель для ДГПЖ (1709053) и рака предстательной железы (887341) (National Kidney and Urologie Diseases Advisory Board, 1990).
Согласно ряду эпидемиологических исследований, частота хронического простатита в общей популяции составляет 5-8 [189, 215]. В США на пациентов с простатитом приходится около 8% всех амбулаторных визитов к урологу [134]. Это самое частое заболевание урологического профиля у мужчин до 50 лет и третье по частоте - у лиц старше 50 лет (после ДГПЖ и рака простаты).
По мнению А.А. Камалова и соавт., (2005), примерно каждый второй мужчина в определенный период жизни страдает этим заболеванием [34].
Особую ценность для понимания истинной распространенности простатита имеют результаты морфологических исследований. Следует отметить, что они носят достаточно противоречивый характер. Так Bennet В. et al. (1990) при патологоанатомическом исследовании 150 мужчин, умерших в возрасте от 16 до 42 лет и не предъявлявших при жизни характерных жалоб, выявили воспалительные изменения в предстательной железе у 110 из них (73%). В ходе другого подобного исследования простатит обнаружили у 6% - 44% мужчин [202].
Установлено, что риск заболевания простатитом существенно выше в старших возрастных группах. Так, по сравнению с мужчинами 20-39 лет он был в 1,7 раза выше среди лиц в возрасте 40-49 лет и в 3,1 раза выше среди 50-59-летних мужчин [30]. В современной научной литературе приведено более 50 классификаций XIX Обращает на себя внимание факт отсутствия единой стандартизированной классификации ХП. В настоящее время широко используется и принята в качестве основной классификация Национального Института Здоровья США (NIH, 1999). Необходимо отметить, что данная классификация, также содержит ряд спорных положений.
Распространенность, значительные затраты на лечение ХП, а также выраженное его влияние на качество жизни пациентов свидетельствуют не только о медицинской, но и о социально-экономической значимости этого заболевания [34].
Сексуальная активность является неотъемлемым компонентом полноценной жизни, фактором здоровья человека. Сексуальная функция мужчины включает такие основные компоненты как половое влечение, эрекция, эякуляция и оргазм. При этом возможно поражение как отдельных составляющих копулятивного цикла, так и всего комплекса. Эпидемиологические исследования позволили установить, что частота нарушений половой функции коррелирует с возрастом [118, 183, 201].
Эректильная дисфункция- продолжающаяся более 6 месяцев неспособность достигать эрекции достаточной для проведения полноценного полового акта и/или поддерживать ее. Эректильная дисфункция - широко распространенное заболевание, встречающееся у более 200 миллионов мужчин в мире [106]. По данным ряда авторов ЭД страдают более 150 миллионов мужчин, включая приблизительно 20 миллионов европейцев и 30 миллионов американцев, предполагается, что в течение ближайших лет это число может удвоиться [113, 174, 193].
Определение истинной распространенности ЭД является практически невозможным. Вместе с тем, результаты исследований, проведенных в различных странах (США, Англия), оказались очень близкими. ЭД встречается у 52% мужчин в возрасте 40-70 лет: 17% из них страдают ЭД легкой степени, 25% - средней степени и 10% -тяжелой степени [151]. Частота этого расстройства увеличивается с возрастом: в 40-50 лет его выявляют у 40%о мужчин, в 50-60 лет - практически у половины обследованных (48-57%), и в старшей возрастной группе этим расстройством страдают более 70% мужчин [151]. Так, ЭД составляет около 5% среди сорокалетних, 10% - среди шестидесятилетних, 20% - среди семидесятилетних, 30-40%) - среди восьмидесятилетних и у половины 90-летних мужчин [195, 228].
В России широкомасштабных исследований по данному вопросу не проводилось [40]. В настоящее время термин «преждевременная эякуляция» используется в качестве универсального; исключены иные названия, в частности, «ускоренная эякуляция». Однако, чёткое и общепринятое определение данного феномена отсутствует. Предложена следующая дефиниция ПЭ [86]. Преждевременной эякуляцией (ejaculatio praecox) следует обозначать эякуляцию, постоянно или эпизодически наступающую до достижения партнёрами удовлетворения от полового сношения и менее чем через 2 минуты после интроекции и начала непрекращающихся фрикций умеренной частоты (25-30 в минуту) и максимальной амплитуды, что вызывает психический дискомфорт у сексуальных партнеров (два первых критерия обязательны, а третий - факультативный; за одну фрикцию принимается лишь поступательное движение полового члена).
Эпидемиологические исследования, не будучи исчерпывающими, свидетельствуют, что ПЭ - одна из наиболее распространённых сексуальных дисфункций - встречается примерно у 30% мужчин в основной популяции. По материалам Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопатологии, среди всех сексологических больных стержневые (основные) синдромы расстройств эякуляторной составляющей имели место
Характеристика методов лечения
Одной из особенностей хронического простатита является скудность выявляемых патологических изменений. Основные критерии установления диагноза (данные пальпации простаты, лабораторные тесты и ультразвуковые исследования) не имеют четкой очерченности и общепризнанной трактовки. Отсутствие четких клинико-лабораторных критериев болезни и обилие субъективных жалоб обусловливают маскирование под диагнозом ХП различных патологических состояний предстательной железы, уретры и прямой кишки, а также неврологических нарушений функции тазовых органов. Эти обстоятельства во многом определяют весьма низкий уровень понимания проблемы хронического простатита в целом, сложность оценки состояния больного и течения заболевания, а также трудности поиска новых способов его лечения и обоснование их эффективности [54].
Одним из первых шагов по стандартизации диагностических и лечебных подходов при ХП стала разработка надежной, легко интерпретируемой и обоснованной шкалы симптомов.
В 1995 г. международный согласительный комитет предложил использовать систему I-PSS (International Prostate Symptom Score) у больных с заболеваниями предстательной железы. В настоящее время Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы широко используется во всех странах мира, в том числе и в России [2, 138].
В НИИ урологии МЗ РФ была разработана оригинальная шкала оценки симптомов хронического простатита [49]. Она состоит из 2 анкет: шкала оценки частоты симптомов и шкала выраженности симптомов. Шкала частоты симптомов содержит 10 вопросов, касающихся болевых явлений над лоном, в паху, в области гениталий, промежности, прямой кишки, поясницы, дискомфорта во время семяизвержения, чувства жжения или затруднения при мочеиспускании, частоты дневных и ночных мочеиспусканий.
Для определения индекса выраженности симптомов были использованы анкеты с линейными шкалами, в которых больному предлагается дать оценку каждому из 10 симптомов по шкале от 0 до 10. Использована 10-сантиметровая шкала, предложенная Huskisson Е.С. (1974), где 0 - отсутствие боли или "не беспокоит" до 10 - сильная боль или "очень беспокоит". Суммарный бал 0-100 [49].
Оценка качества жизни производится также как в известном опроснике IPSS, используемом для доброкачественной гиперплазии предстательной железы, согласно которому больному предлагается оценить свое состояние по 6-балльной шкале, ответив на вопрос: "Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни?" Суммарный бал (0-50) Оценка производится в баллах от 0 до 5 для каждого симптома, где 0 - отсутствие, полное отсутствие, а 5 -максимальная его частота.
В литературе приводятся сообщения о шкале симптомов хронического простатита Chiang et al. (содержащая 10 вопросов), Тессинской шкале симптомов хронического простатита (GSS) (18 вопросов), шкале симптомов хронического простатита Neal & Moon (4 вопроса) и шкале симптомов хронического простатита Вашингтонского университета (21 вопрос) [188].
В 1999 году Национальным Институтом здоровья США была предложена и применяется во многих странах специальная оценочная шкала - Индекс симптомов хронического простатита NIH-CPSI [167]. Хотя она рекомендуется для использования Европейской Урологической Ассоциацией мнения специалистов в отношении ее диагностической ценности не совпадают. Большинством авторов данная шкала рассматривается как основной инструмент в диагностическом процессе у больных ХП и определении эффективности проводимого лечения [11, 105, 167]. По данным других исследователей диагностическое значение шкалы NIH-CPSI не высокое, ориентироваться на нее при постановке диагноза следует с осторожностью, ее использование обязательно нужно сочетать с другими объективными методами диагностики [83]. Это мнение подтверждается Рекомендациями AUA: данные опросника не определяют заболевание; результаты теста не дают ответа на вопрос, страдает ли пациент хроническим простатитом или нет (American Uologic Association Meeting Dallas, TX, май 1999).
По мнению О.Б.Лорана и А.С.Сегала (2001) система NIH-CPSI имеет ряд существенных недостатков. Так, указанный опросник предлагает учитывать только боль и не включает парестезии (неприятные ощущения типа ползания мурашек, онемения, похолодания, покалывания), свойственные для этой категории больных. Самостоятельно представленные боли в головке полового члена крайне редки, в то же время не были выделены парастезии в области мошонки, крестца, предстательной железы. Не устанавливается весьма вероятное усиление болей после полового сношения. Необоснованно включен вопрос относительно болей и жжения в уретре при мочеиспускании, поскольку они встречаются при уретрите (весьма часто сочетающемся с простатитом) или повышении содержания мочевых солей. Используются нечеткие варианты ответов: редко, иногда, часто, обычно и т.д. Весьма сложно, иногда невозможно, оценить уровень испытываемой боли или дискомфорта по 10-балльной шкале. В данной системе дизурии посвящены 2 вопроса. Один из них призван выявить чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, связанное с наличием остаточной мочи, что не характерно для хронического простатита. В то же время два других признака, более свойственных этому заболеванию и так же относящихся к группе обструктивных симптомов нижних мочевых путей - ослабление струи мочи и прерывистое мочеиспускание - в системе отсутствует. Не предусмотрена вероятность ночной поллакурии и такого достаточно типичного для хронического простатита явления, как длительное вытекание мочи каплями после мочеиспускания, связанного с нарушением тонуса и иннервации предстательной железы, затрудняющего быстрое и полное закрытие просвета уретры. Отсутствует вопрос относительно простатореи, представляющий частый симптом хронического простатита [54].
Система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП) (Приложение 1) разработанная и предложенная О.Б Лораном и А.С. Сегалом (2001) была создана на основе индекса симптомов хронического простатита Национального института здоровья (NIH-CPCI) и международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS). Она включает XII вопросов и упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность количественно оценить симптомы заболевания, получить суммарную объективную характеристику всего многообразия клинических проявлений у конкретного больного, выразив их цифровым рядом. СОС-ХП включает ряд показателей, касающихся наличия, выраженности и постоянства симптомов, а также качества жизни пациентов.
Опыт использования данной системы показал, что анкета понятна пациентам, вопросы и ответы исключают двусмысленность их толкования, а получаемые результаты весьма четкие [110]. Эта система весьма эффективна для контроля динамики состояния больного и эффективности проводимой терапии [3, 4, 5, 6, 13, 20, 31, 41, 51, 62, 67, 100, 106]. Таким образом, в настоящее время в России для оценки симптомов хронического простатита наиболее широко используются две системы СОС-ХП и NIH-CPSI, о диагностической ценности которых мнения специалистов существенно различаются. В связи с этим имеется необходимость в проведении сравнительных исследований их информативности.
Данные общеклинических, лабораторных, инструментальных и физикальных методов обследования
На полипозиционном изображении кавернозных и спонгиозного тел в серой шкале эхоструктура, эхогенность и целостность анатомических структур полового члена у всех обследованных пациентов (30 больных 2 группы и 20 больных 3 группы) не были изменены. При визуализации артерий полового члена не было выявлено отклонений в их диаметре и структуре стенок.
Разброс базовой максимальной систолической скорости был в пределах 23—59 см/сек. Исследование показало наличие нормальных средних значений PSV в обеих кавернозных артериях - 41,6 см/сек. Конечная диастолическая и средняя скорость кровотока так же колебались в пределах нормальных значений и составляли в среднем 6,3 и 28,3 см/сек, соответственно. Об отсутствии нарушения артериального кровотока свидетельствовали и относительные показатели - индекс резистентности и пульсационный индекс, которые не превышали норму. Коэффициент асимметрии между правой и левой стороной был невысоким.
Базовое исследование венозного кровотока показало наличие утечки у 8 больных 2 группы и 3 больных 3 группы. Показатели, характеризующие венозный кровоток, при проведении ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена у больных по группам наблюдения были практически идентичными. Так, скорость кровотока в глубокой дорзальной вене в среднем составляла всего 14,9 см/сек, в кавернозных венах - 11,2 см/сек, а в циркулярных и уретральных венах скорость кровотока была равна 7,0 см/сек.
Таким образом, проведенное комплексное обследование позволило установить у наблюдаемых больных диагноз хронического простатита и выявить расстройства копулятивной функции.
Проведенные исследования позволили установить, что в настоящее время самыми распространенными, информативными и адекватными в диагностике хронического простатита являются Шкала симптомов хронического простатита Национального Института Здравоохранения США (NIH-CPSI) и система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП) О.Б.Лорана и А.С.Сегала (2001). При копулятивных нарушениях - Шкала Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) и Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ), предложенная О.Б.Лораном и А.С. Сегалом (1998). Мета-анализ показал, что по рейтингу все они занимают первое место (глава 3). Поэтому ставили целью провести сравнение этих шкал, и определить их преимущества и недостатки в клиническом и экономическом плане (понимание вопросов респондентами и степень их адаптации).
Был проведен сравнительный анализ, включающий такие параметры как среднее время анализа анкет врачом и время, необходимое для получения аналогичной информации в ходе беседы с пациентом, чувствительности, специфичности и диагностической адекватности шкал. Важными показателями при использовании анкет (опросников) является время, необходимое для их заполнения.
При первом заполнении анкеты NIH-CPSI 90% больных затрачивали от 4 до 20 минут. В среднем для пациентов 1 группы это время составило 8,43±5,18 минут, а для пациентов 3 группы 9,5±6,18 минут (табл. 5.1).
Мужчины 4 группы на заполнение анкеты затрачивали гораздо меньше времени (6,33±3,15 минут), что, видимо, связано с отсутствием у них соответствующих жалоб. Различия между группами можно объяснить тем, что пациенты с ХП и сексуальными нарушениями были более старшего возраста, а также комбинацией жалоб (см. главу 2).
Несмотря на то, что в шкале СОС-ХП 12 вопросов, а в шкале NIH-CPSI 9 вопросов, пациенты всех групп достоверно меньше затрачивали времени на ее заполнение - от 4 до 18 минут. Больным 1 группы для этого в среднем требовалось 5,8±4,22 минуты, 3 группы - 7,31±4,68 минут. Мужчины 4 группы заполняли анкету в течение 5,25±1,71 минут.
Таким образом, экономия времени пациентов при заполнении СОС-ХП составила 2,41±1,23 минут из-за нечеткости формулировки ответов («изредка», «иногда», «часто», «обычно»).
Было установлено, что больше времени для заполнения анкеты NIH-CPSI требовалось в связи с тем, что 93 (62%) пациента из 150 опрошенных испытывали затруднения при ответе на вопрос 3 «Как часто вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в перечисленных анатомических областях в течение последней недели?». На вопрос 4 — «Какой количественный показатель наиболее верен для типичной для Вас боли или дискомфорта по 10-балльной шкале (0 - нет боли, 10 - непереносимая боль)?» был затруднителен для ответов 48 (32%) больных.
В данном опроснике не учитывается ряд симптомов, которые имели место у 39 (26%) больных. Это, прежде всего, неприятные ощущения типа ползания мурашек, онемения, похолодания, покалывания, затем ослабление струи мочи и прерывистое мочеиспускание, длительное вытекание мочи каплями после мочеиспускания и учащенное ночное мочеиспускание. 11 (7,3%) пациентов указывали на отсутствие вопроса о простатореи, которая у них имела место.
При заполнении опросника СОС-ХП у 20 (13,3%) больных возникали затруднения при ответе на X вопрос, так как пациенты не могли быстро определить, сколько симптомов сохранялось, когда они были заняты какими-либо делами. Все остальные вопросы этой шкалы были пациентам полностью ясны.
Анализ экономической эффективности шкал СОС-ХП и МКФ
Общий балл выраженности симптомов ХП в 1 группе составил 18,2±7,13, в 3 группе - 16,33±4,16, р 0,05. В контрольной группе (4 группа) этот показатель находился на низком уровне - 1,8±0,78 баллов.
Анализ результатов анкетирования по шкале симптомов хронического простатита СОС-ХП показал в основном аналогичные данные. Большую группу составляли пациенты с умеренной выраженностью симптомов4 ХП -в 1 группе в 54% случаев, в 3 группе — в 62% случаев. Несколько чаще, чем по результатам предыдущего анкетирования выявлялась выраженная симптоматика ХП - у 41% против 39% и у 26% против 25% больных, однако различия не имели статистически достоверный характер (рис. 4.2). различия с 4 группой (контроль) достоверны, р 0,05 Средние значения таких показателей как боли и парестезии, дизурия, качество жизни у больных ХП без сексуальных нарушений достоверно превышали таковые у пациентов при сочетании ХП с расстройствами копулятивной функции, р 0,05. В связи с этим индекс симптоматики (ИС-ХП) составил у больных 1 группы 15,07±8,71 и у больных 3 группы 10,25±4,79, р 0,05, а клинический индекс хронического простатита (КИ-ХП) 23,53±10,58 и 16,5±7Д4, соответственно, р 0,05. Несмотря на указанные различия, показатели КИ-ХП обеих групп можно расценить как умеренно выраженные (11 - 25).При повторном анкетировании все показатели имели положительную динамику и приближались к нормальным показателям.
Анализ данных анкетирования по шкале МИЭФ показал, что средние значения суммарного балла составили - 46,02±6,32 у больных 2 группы и 47,36±5,76 у больных 3 группы. Эректильная функция была оценена не выше 26 баллов - в среднем 20,63±2,55 и 22,51±3,03 балла. В связи с этим общая удовлетворенность составила 4,79±1,64 и 5,01 ±1,38 балла. По группам наблюдения указанные показатели, а также оценка оргазма и либидо не имели статистически достоверных различий (табл. 4.11).
В соответствии с категориями, определенными разделом «Эректильная функция» МИЭФ5 15% мужчин 2 группы (только сексуальные нарушения) и 18% мужчин 3 группы (сочетание ХП и расстройств сексуальной функции) имели легкую форму ЭД, 47% и 66% - слабую и умеренную ЭД и 38% и 16% - тяжелую ЭД. Распределение больных по степени эректильных нарушений представлено на рис. 4.3.
Результаты анкетирования по шкале количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) показали, что средние показатели эрекционной составляющей по 2 и 3 группам составили 4,0±2,62 и 4,75±2,06 баллов, соответственно, и не имели достоверных различий, р 0,05 (табл. 4.12).
Оценка состояния копулятивной функции по другим разделам шкалы у наблюдаемых больных 2 и 3 групп выявила нарушение всех составляющих. При этом их выраженность была идентичной только в отношении психической составляющей. Средние показатели нейрогуморальной, эякуляторной составляющих и копулятивной системы в целом и самооценки сексуальной потенции в целом были достоверно ниже у пациентов 2 группы. 5 22-25 баллов - легкая ЭД, 17-21 баллов - слабая ЭД, 11-16 баллов - умеренная ЭД, 6-10 баллов - тяжелая ЭД. Таблица 4.12
Средние показатели шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции при первичном и повторном анкетировании
То есть они имели более выраженные нарушения сексуальной функции, что получило отражение в общей сумме баллов - 20,25± 13,86 (2 группа) и 27,25±9,54 (3 группа). В 4 группе мужчин (контроль) показатели МКФ свидетельствовали об отсутствии сексуальных нарушений. При повторном анкетировании выявлялась положительная динамика указанных показателей. Данные общеклинических, лабораторных, инструментальных и физикальных методов обследования
Пальцевое ректальное исследование, которое было выполнено всем пациентам, выявило характерные для ХП изменения различной степени выраженности у больных 1 и 3 группы. У больных 3 и 4 групп при ПРИ изменения отсутствовали или выявили начальные проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
Изменения общих анализов мочи, анализов мочи I, II, III порций, анализов секрета простаты и спермальной плазмы подтверждали диагноз ХП.
Бактериальный простатит имел место у 8 пациентов 1 группы и 3 пациентов 3 группы. Результаты бактериологического исследования были следующими: Е. coli выявлено у 6 пациентов, Proteus - у 2, St. aureus - у 2, St. saprophyticus - у 1 пациента. Во всех случаях отмечено клинически значимое микробное число.
В связи с известной ролью эндокринных нарушений в генезе сексуальных дисфункций нами проводилось исследование содержания тестостерона в сыворотке крови. Оно показало, что из 150 больных 2 и 3 группы у 22% имело место умеренное снижение общего и свободного тестостерона. При этом средний показатель общего тестостерона у этих больных составлял 9 нмоль/л.
При уродинамическом обследовании было установлено, что у большинства наблюдаемых больных ХП - у 128 (85,3%) из 150 имело место умеренное снижение эффективности объема мочевого пузыря. Выделяемый пациентами при проведении урофлоурометрии объем мочи колебался от 150 до 470 мл, что в среднем составляло 188±65 мл. Анализ объема выделяемой мочи по группам показал, что он статистически достоверно (р 0,05) меньше в 3 группе, т.е. при сочетании ХП с сексуальными нарушениями (табл. 4.13). Данный показатель приближается к его уровню в 4 (контрольной) группе.
Результаты урофлоуметрического исследования у наблюдаемых больных Показатели 1 группа п=100 2 группа п=100 3 группа п=50 4 группа п=50 Выделенный объем (мл) 220,3±56,5 181±71,1 201,2±40,0 239±71,6 Q max (мл/сек) 18,б±8,2 16,1±5,9 15,4±4,3 21,9±4,6 Q средняя (мл/сек) 10,8±1Д 7,32±1,2 8,07±1,8 11,83±1,9 Время мочеиспускания (сек) 21,4±7,6 24,7±6,2 24,9±8,2 20,2±5,1 межгрупповые различия достоверны, р 0,05 Время мочеиспускания у больных с ХП было увеличено, у некоторых пациентов достигало 57,5 сек. В среднем данный показатель составлял 21,4±7,6 сек для пациентов 1 группы и 24,9±8,2 сек для 3 группы. У пациентов только с сексуальными нарушениями он был примерно таким же как в контрольной группе. Однако, оценка указанных показателей по группам наблюдения показала, что они достоверно не различались. Таким образом, у больных ХП (пациенты 1 и 3 группы) средние показатели объемной скорости мочеиспускания были достоверно ниже нормальных значений. В 4 группе пациентов показатели урофлоуметрического обследования приближались к нормальным значениям.
