Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах мира приобрели первостепенное медицинское и социальное значение в связи с прогрессирующим ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 16,6 миллионов человек (Конради А. О., 2008; Кухарчук В.В., 2009). В Российской Федерации смертность среди мужчин от сердечно-сосудистой патологии в 4 раза выше, чем в Европе (Гогин Е.Е., 2010).
В структуре болезней кровообращения особое место занимает артериальная гипертензия (АГ), которой страдает от 450 до 900 миллионов населения планеты и более трех миллионов ежегодно умирает от ее осложнений (Денисова Е.А. и соавт., 2008). По мнению аналитиков, если сегодня примерно каждый четвертый взрослый человек страдает артериальной гипертензией, то через 15 лет АГ будет примерно у каждого третьего (Kearney P.M et al., 2005) жителя планеты. При этом повышение артериального давления (АД) рассматривается ВОЗ как одна из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти (Mackay J. et al., 2004). В России распространенность АГ среди взрослого населения достигла катастрофических величин, составляя 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин (Барт Б.Я., Беневская В.Ф., 2008; Бунова С.С., 2009).
АГ оказывает выраженное неблагоприятное влияние на риск возникновения кардиоваскулярных событий, в том числе смертельных исходов (Collins R. et al., 1990; Lewington S. et al., 2002), занимая ведущее место в ряду причин развития таких тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, каковыми являются инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения (Барт Б.Я., 2008; Масленникова О.М. и соавт., 2008). Течение гипертензии сопровождается ремоделированием сердечно-сосудистой системы. При этом структурные и функциональные изменения, возникающие в сердце и сосудах, являются самостоятельной причиной прогрессирования заболевания и независимым негативным прогностическим фактором (Шляхто Е.В. и соавт., 2002; Vakili B.A. et al., 2001).
Основное место в структуре артериальных гипертензий принадлежит эссенциальной АГ. Частота вторичных гипертензий составляет по данным разных авторов от 5-15% (Гогин Е.Е., 2010; Кроненберг Г.М. и соавт., 2010) до 20-25% (Шустов С.Б., Баранов В.Л., 1997; Чихладзе Н.М., Чазова И.Е., 2006). Среди симптоматических АГ (САГ) доля эндокринных форм АГ составляет 3-6% (Баранов В.Л., 1997; Чихладзе Н.М., 2006; Sinclair A.M. et al., 1987) и представлена чаще всего гиперфункцией надпочечников или гипофиза (Гогин Е.Е., 2010; Кроненберг Г.М. и соавт., 2010). Актуальность САГ эндокринного генеза определяется тяжестью течения заболевания, частым развитием патологии в молодом возрасте, трудностями диагностики, наличием трудно поддающихся лечению осложнений.
В последние годы значительное внимание уделялось изучению роли сосудистого эндотелия в генезе сердечно-сосудистой патологии и, в частности, артериальной гипертензии (Александрова О.М., 2008; Остроумова О.Д., 2005; Рогоза А.Н. и соавт., 2008; Хабибулина М.М. и соавт., 2009; Vita J.A., 2002). Согласно современным представлениям, одним из звеньев патогенеза гипертензии считается нарушение баланса между основными функциями эндотелия – вазодилатацией и вазоконстрикцией, т.е. формирование эндотелиальной дисфункции, которую большинство специалистов расценивают как предиктор высокого риска сердечно-сосудистой патологии (Behrendt D., 2002; Davignon J., 2004). Ослабление эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) у больных эссенциальной АГ связывают прежде всего со снижением синтеза оксида азота, уровня простациклина, с повышением эндотелина-1, супероксид-аниона, интерлейкина-6, фибриногена, адгезивных молекул (Задионченко В.С. и соавт., 2002; Петрищев Н.Н. и соавт., 2003; Шляхто Е.В. и соавт., 2004; Widlansky M.E. et al., 2003; Vita J.A. et al., 2002). Доказано, что еще одной причиной дисфункции эндотелия (ДЭ) у больных гипертонической болезнью (ГБ) служат изменения в системах нейрогуморальной регуляции (Bauersachs J. et al., 2008). Прежде всего, это относится к гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (Задионченко В.С., 2006).
В доступной русскоязычной литературе отсутствуют работы, посвященные оценке состояния функции эндотелия у пациентов, страдающих симптоматическими гипертензиями эндокринного генеза. В зарубежной литературе исследования на эту тему представлены немногочисленными работами (Bolad I. et al., 2005; Sudano I. et al., 2000; Tsuchiya K. et al., 2009). Отсутствуют исследования, в которых бы проводился сравнительный анализ состояния функции эндотелия у больных эссенциальной АГ и гипертензиями эндокринного генеза. Имеются лишь единичные работы, касающиеся оценки функции эндотелия при адреналовых гипертензиях (Rizzoni D. et al., 1998), но их результаты не позволяют судить о степени выраженности ДЭ у обследованных. Число работ, посвященных оценке ДЭ и ее взаимосвязи с нарушениями геометрической адаптации левого желудочка у больных САГ эндокринного генеза, явно недостаточно и не редко носит противоречивый характер. Таким образом, представляется весьма актуальным и интересным оценить состояние функции эндотелия у больных САГ эндокринного генеза в сравнении с ГБ и изучить связь структурно-функционального состояния левого желудочка и ДЭ.
Цель исследования
Исследовать состояние функции эндотелия и структурно-функциональное состояние миокарда у больных гипертонической болезнью, первичным гиперальдостеронизмом и активной формой акромегалии.
Задачи исследования
1. Оценить степень эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии, количество циркулирующих эндотелиоцитов и содержание метаболитов оксида азота, а также структурно-функциональное состояние миокарда у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
2. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных акромегалией по вазомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию, уровню циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов, содержанию метаболитов оксида азота и оценить характер ремоделирования миокарда.
3. Исследовать состояние функции эндотелия и проанализировать характер геометрической перестройки миокарда у больных первичным гиперальдостеронизмом.
4. Провести анализ взаимосвязей между основными маркерами, отражающими функциональное состояние эндотелия и рядом нейрогуморальных показателей и факторов сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией различной этиологической природы.
Научная новизна
Получены новые данные о наличии у больных акромегалией и первичным гиперальдостеронизмом (ПГА) выраженной дисфункции эндотелия, характеризующейся достоверно более значимым, по сравнению с ГБ, ослаблением вазодилатации, ростом циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК), снижением оксида азота в крови и увеличением нитритов в моче.
Впервые показано, что доля вклада в развитие ДЭ различных гуморальных факторов и нейрогормональных систем неоднородна и определяется этиологией АГ. Показано, что нарушение функции эндотелия у больных акромегалией связано с преимущественным влиянием симпатической нервной системы, а у больных первичным гиперальдостеронизмом с – гиперактивностью РААС.
Разработан новый классификационный подход, позволяющий оценить степени тяжести дисфункции эндотелия.
Впервые показано, что для больных акромегалией и гиперальдостеронизмом, как и для пациентов с эссенциальной гипертензией, характерна взаимосвязь между ДЭ и показателями АД.
Продемонстрировано, что независимо от этиологии гипертензии ДЭ отягощает процесс ремоделирования левых отделов сердца у больных с повышенным АД. При этом у больных симптоматическими АГ наблюдается прогностически более неблагоприятный характер ремоделирования миокарда ЛЖ, по сравнению с эссенциальной АГ.
Практическая значимость
В выполненном исследовании продемонстрировано, что у пациентов с САГ эндокринного генеза (акромегалия, первичный гиперальдостеронизм) наблюдается достоверно более тяжелое повреждение эндотелия по сравнению с больными эссенциальной АГ.
Предложен комплексный подход к оценке функции эндотелия, позволяющий разграничить степени ДЭ, который также может использоваться с целью оценки эффективности мероприятий по медикаментозной коррекции дисфункции эндотелия.
В работе показано, что формирование ДЭ у больных акромегалией и ПГА происходит на фоне более значимого, по сравнению с эссенциальной АГ, снижения продукции оксида азота и гиперактивации нейрогормональных систем, приводя к более стойкой вазоконстрикции и прогностически неблагоприятным вариантам ремоделирования миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных эссенциальной артериальной гипертензией достоверно чаще, чем у обследованных с нормальным АД, выявляется умеренно выраженная дисфункция эндотелия, основные проявления которой заключаются в ослаблении эндотелийзависимой вазодилатации, нарастании числа десквамированных эндотелиоцитов, снижении содержания метаболитов оксида азота в крови и возрастании нитритов в моче. Комплекс нарушений секреторной функции эндотелия у больных ГБ взаимосвязан с гемодинамической перегрузкой и гиперактивностью нейрогормональных систем прежде всего РААС.
2. Для пациентов с симптоматическими артериальными гипертензиями эндокринного генеза (акромегалия, ПГА) характерна выраженная дисфункция эндотелия, которая, по сравнению с эссенциальной АГ, проявляется достоверно большим ослаблением вазодилатации, ростом ЦЭК и в значительно большей степени зависит от дефицита оксида азота. Проявления ДЭ максимально выражены у больных акромегалией. Среди нейрогормональных систем, оказывающих влияние на формирование ДЭ, у больных акромегалией преимущественное значение имеет гиперактивация симпатической нервной системы, а у больных ПГА - преимущественно гиперактивность РААС.
3. Дисфункция эндотелия отягощает процесс ремоделирования левых отделов сердца у больных АГ независимо от этиологии. Более выраженная ДЭ, наблюдаемая при акромегалии и первичном гиперальдостеронизме, сопровождается прогностически более неблагоприятным характером ремоделирования миокарда левых отделов сердца, по сравнению с эссенциальной АГ.
4. Вклад различных факторов риска, гуморальных агентов и нейрогормональных систем в формирование ДЭ у больных эссенциальной и симптоматическими АГ неоднороден. При ГБ изменчивость прямого маркера повреждения эндотелия (ЦЭК) определяется комплексом факторов представленных толщиной межжелудочковой перегородки, возрастом, уровнем ИРИ и индексом массы тела пациента, при акромегалии - содержанием норадреналина, выраженностью гипертрофии миокарда и содержанием метаболитов оксида азота в крови, при гиперальдостеронизме - толщиной МЖП, возрастом, содержанием метаболитов NO в моче и секрецией ангиотензина I.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 145-летию ФГУ “Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию” «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (Санкт-Петербург, 2007), научной конференции Санкт–Петербургского государственного учреждения здравоохранения “Больница № 46 Святой Евгении” «Актуальные вопросы клиники, диагностики и реабилитации эндокринологической и нефрологической патологии и ассоциированных заболеваний у жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011),
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Реализация результатов исследования
Теоретические и практические материалы работы внедрены в лечебно-диагностическую работу 1-й клиники терапии (усовершенствования врачей) имени проф. Н. С. Молчанова и используются на 1-й кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса по эндокринологии и кардиологии, а также в ходе практических занятий с курсантами на факультетах подготовки врачей, врачами-интернами, а также слушателями клинической ординатуры и курсов усовершенствования врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, главы, содержащей обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 29 таблиц и 11 рисунков. Библиография включает 292 литературных источника (150 – отечественных и 142 – зарубежных).
![Клиническое значение определения функции эндотелия и состояния артериальной стенки у пациентов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4607/182424.png "Клиническое значение определения функции эндотелия и состояния артериальной стенки у пациентов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс] Артамонова Елена Александровна")
