Введение к работе
Актуальность исследования. Современный этап развития российского общества характеризуется наличием острого демографического кризиса (Белов В. Б. с соавт., 2008). По социологическим прогнозам, в предстоящие 50 лет население России может сократиться вдвое (Материалы заседания экспертного совета Совета Федерации «Мужское здоровье как демографический фактор», 2007). Наряду с проблемой высокой смертности мужчин в трудоспособном возрасте не менее остро стоит вопрос о сохранении и улучшении репродуктивной функции у мужчин (Рожавский Л. А., 2008; Lutz W., 2006).
Одним из факторов, снижающих фертильность мужчин, многие урологи считают хронический бактериальный простатит (ХБП) (Божедомов В. А. с соавт., 2004; Dohle G. R., 2003; Diemer Т. et al., 2008; Wagenlehner F. M. et al., 2008). Распространенность ХБП составляет до 40% мужчин трудоспособного возраста (Денисов И. Н. с соавт., 2001; Schaeffer A. J. et al., 2003). Опубликованы данные, объясняющие снижение фертильных свойств эякулята при ХБП нарушениями физико-химических параметров семенной жидкости, повреждающим воздействием реактивных форм кислорода, прямым или опосредованным влиянием патогенных микроорганизмов, развитием патологических аутоиммунных реакций (Бойко И. М., 2007; Eveiaert К. et al., 2003; Diemer Т. et al., 2003; Punab M. et al., 2003; La Vignera S. et al., 2006; Wagenlehner F. M. et al., 2008). В то же время отсутствуют убедительные данные о том, что ХБП оказывает влияние на качество спермы и является причиной мужского бесплодия (Сухих Г. Т., Божедомов В. А., 2009; Guidelines on Male Infertility, EAU, 2010). Очевидно, в ряде случаев ХБП снижает фертильность, в ряде - нет, и причины этих различий пока не понятны. Фрагментарность и системная разобщенность имеющихся данных затрудняют формирование доказательной базы для включения ХБП в перечень причин мужской инфертильности. Противоречивы сведения о распространенности ХБП среди мужчин из бесплодных пар. Остается непонятной последовательность возникающих гомеостатических изменений при ХБП, определяющих фертильный статус больных. Иммуноопосредованный
характер мужского бесплодия при ХБП остается предметом дискуссий. Не определены факторы риска снижения фертильности у больных ХБП. Не проведен системный анализ механизмов нарушения и сохранения фертильности у больных ХБП. Не изучены возможности терапии ХБП в восстановлении фертильности, продолжается применение невалидизированных методов лечения мужского бесплодия при ХБП (Аполихин О. И., 2004).
Цель исследования
Установить степень влияния хронического бактериального простатита на фертильность мужчин, охарактеризовать клинические и иммунологические факторы снижения качества эякулята для совершенствования мер комплексной профилактики мужского бесплодия.
Задачи исследования
-
Изучить клиническую эпидемиологию мужского бесплодия и уточнить удельный вес хронического бактериального простатита в структуре нарушений репродуктивного здоровья мужчин.
-
Охарактеризовать клинико-анамнестические факторы риска нарушения фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом.
-
Изучить морфологические и функциональные особенности простаты и семенных пузырьков у бесплодных больных хроническим бактериальным простатитом.
-
Установить закономерности изменений клинической спермограммы, морфологических и электрофизиологических параметров сперматозоидов у больных хроническим бактериальным простатитом в зависимости от состояния фертильности.
-
Определить значение нарушения функциональной активности лейкоцитов в эякуляте и роль аутоиммунных реакций против сперматозоидов в патогенезе мужского бесплодия у больных хроническим бактериачьным простатитом.
-
Установить закономерности изменения антиинфекционной резистентности спермальной плазмы и микробного пейзажа эякулята в зависимости от фертильного статуса больных хроническим бактериальным простатитом.
-
Оценить эффективность патогенетического лечения хронического бактериального простатита при нарушениях мужской репродуктивной функции.
-
Определить оптимальные пути профилактики мужского бесплодия при хроническом бактериальном простатите.
Научная новизна
Впервые количественно определено значение различных клинико-анамнестических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования в прогнозе нарушения фертильності! у мужчин с хроническим бактериальным простатитом.
Впервые раскрыты общие закономерности нарушений функции иммунной системы (снижение содержания цитотоксических лимфоцитов в сперме, нарушение их апоптоза и функциональной активности семенных моноцитов и нейтрофилов) у больных хроническим бактериальным простатитом, имеющие фазовый характер, и верифицирована их взаимосвязь с состоянием фертильно-сти и выраженностью патоспермии у мужчин.
Впервые определено, что реализация патогенного воздействия нарушенных показателей метаболизма (гиперпродукция оксида азота, активация процессов липопероксидации) у больных хроническим бактериальным простатитом происходит через повреждение мембраны сперматозоида.
Впервые выявлены и концептуально обоснованы изменения метаболизма и иммунного гомеостаза компенсаторно-приспособительного характера, которые способствуют сохранению фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом, включают в себя сбалансированный и адекватный иммунный ответ, умеренное увеличение продукции оксида азота и обеспечивают повышение антиинфекционной резистентности спермальной плазмы.
Впервые верифицированы дезадаптационные изменения метаболизма (гиперпродукция оксида азота, катаболические реакции в липидном обмене, снижение продукции цинка, магния, лимонной кислоты и фруктозы), иммунной системы (дисбаланс субпопуляций семенных Т-лимфоцитов, угнетения апоптоза активированных цитотоксических лимфоцитов) и антиинфекционной зашиты
(снижение антиинфекционной резистентности спермальной плазмы), ведущие к нарушению фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом.
Систематизирована и дополнена схема патогенеза нарушений фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом.
Доказана возможность терапевтической коррекции нарушений фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом, оценена эффективность патогенетической терапии при хроническом бактериальном простатите.
Практическая значимость
Полученные в данной работе результаты позволили определить факторы риска снижения фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом, выделить основные признаки компенсаторно-приспособительных и дез-адаптационных изменений метаболизма и иммунного гомеостаза, определяющие нарушения фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом.
Предложены методы и определены оценочные маркеры прогнозирования нарушения фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом, способы прогнозирования восстановления фертильности у бесплодных мужчин, страдающих хроническим бактериальным простатитом в процессе лечения заболевания. Разработаны рекомендации, направленные на повышение эффективности комплексной профилактики мужского бесплодия.
Положения, выносимые на защиту
1. Хронический бактериальный простатит снижает фертильность мужчин. Вероятность развития бесплодия у больных хроническим бактериальным простатитом определяется выраженностью и продолжительностью воздействия таких патогенетических факторов, как нарушение структуры и функциональной активности добавочных половых желез, снижение антиинфекционной резистентности спермальной плазмы, гиперпродукция активных форм кислорода. Реализация патогенного воздействия происходит главным образом через повреждение мембран сперматозоидов, что сопровождается снижением их жизнеспособности, подвижности и нарушениями морфологии.
-
Патогенез мужского бесплодия у больных хроническим бактериальным простатитом носит иммуноопосредованный характер. Факторами риска снижения фертилыюсти при хроническом бактериальном простатите являются дисбаланс субпопуляций семенных Т-лимфоцитов, уменьшение содержания естественных киллеров, угнетение апоптоза активированных цитотоксиче-ских лимфоцитов.
-
Снижение антиинфекционной резистентности спермальной плазмы у бесплодных больных хроническим бактериальным простатитом является следствием дизрегуляции локального иммунного ответа, обуславливает увеличение частоты идентификации Е. coli и микробных ассоциаций; бактерицид-ность семенной жидкости поддерживается преимущественно за счет гиперпродукции оксида азота, снижающего фертильные свойства эякулята вследствие негативного воздействия на мембрану сперматозоида.
-
Сохранение и восстановление фертильносте при хроническом бактериальном простатите возможно при реализации комплекса мер первичной, вторичной и третичной профилактики заболевания.
-
Хронический бактериальный простатит является причиной снижения качества спермы у 9% мужчин из бесплодных пар.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу урологической клиники ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», Ивановского городского урологического центра при МУЗ «Городская клиническая больница №7». Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре урологии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на 3-й и 4-й научных конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 1999, 2000); на Международной конференции «Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века» (Москва, 2000); на 7-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000); на I конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России
'7
(Кисловодск, 2001); на 5-м Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002); на X Российском съезде урологов (Москва, 2002); на 1,2 и 4-й Всероссийских конференциях «Мужское здоровье» (Москва, 2003, 2005, 2008); на Пленуме правления Российского общества урологов (Саратов, 2004); на Международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006); на 2-й Республиканской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007); на заседаниях Ивановского областного отделения Российского общества урологов, областных научных обществ терапевтов, дерматовенерологов, физиотерапевтов, врачей-лаборантов (1999-2007); на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); на 8-м Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2010), Международном конгрессе по андрологии (Тунис, Сусс, 2010). Апробация работы состоялась на расширенной межкафедральной конференции в ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 13 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получено 5 патентов Российской Федерации на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состо-
ит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 100 отечественных и 244 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 48 рисунками.
