Введение к работе
Варикоцеле традиционно рассматривают в качестве одной из причин мужского бесплодия (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Gorelick J., Goldstein М., 1993; WHO, 2000; Nagler H., Grotas A., 2009). Однако все больше сторонников приобретает гипотеза, что варикоцеле выступает в качестве кофактора в развитии бесплодия только в комбинации с другими генетическими и молекулярно обусловленными причинами (Marmar J., 2001; Nieschlag Е. et al., 2010; Dohle G. et al., 2010; Eisenberg ML, Lipshultz LI., 2011). Одной из таких причин могут являться аутоиммунные реакции против сперматозоидов. Многие авторы (Курносов А., 1979; Си-зякин Д.В., 1996; Dubin L., Hotchkiss R., 1969; Kawahara H., 1988; Takuhara H. et al., 1991; Benoff S. et al., 2005; Libman J. et al., 2006) обращали внимание на дву-сторонность морфо-функционального поражения яичек при одностороннем варикоцеле, что давало основание предположить аутоиммунный механизм данной патологии. В 1959 г. P.Rumke и G.Hellinga впервые описали ассоциацию между варикоцеле и антиспермальными антителами (АСАТ). Позже, используя метод им-муноферментного анализа (ИФА), J.Golomb et al. (1986), В.Крупин (1989) и B.Gilbert et al. (1998) показали, что у пациентов с варикоцеле АСАТ встречаются в большем титре, чем без варикоцеле. С тех пор варикоцеле присутствует в качестве одной из причин развития иммунного бесплодия во многих публикациях (Михайличенко В., Тиктинский О., 1990, 1999; Божедомов В. и соавт., 2001, 2004; Тер-Аванесов Г. и соавт., 2007; Oshinsky G. et al., 1993; Cardoso E. et al., 1998 и др.). Есть мнение (Walsh Т., Turek P., 2009), что варикоцеле приводит к появлению АСАТ за счет повышения температуры яичек.
В то же время имеются работы, в которых ставится под сомнение связь развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов с варикоцеле (Hellstrom W. et al., 1988; Jarov J. et al., 1992; Heidenreich A. et al., 1994; Gubin D.A. et al., 1998). Авторы обзора по этой проблеме S.Mazumdar и A.S.Levin (1998) называют связь между варикоцеле и АСАТ «теоретической». А авторы соответствующей главы недавней британской монографии «Immune infertility» (Marconi М., Weidner W.,
2009, p. 105) считают, что данных за то, что варикоцеле является фактором риска появления АСАТ сегодня недостаточно. Отсутствует варикоцеле и в перечне причин развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов в ряде других современных Руководств (Witkin S., 2004; Oehninger S., Kruger Т., 2007; Nieschlag E. etal.,2010).
Таким образом, не известно, является ли варикоцеле независимым фактором риска развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов. Не известно, являются аутоиммунные реакции против сперматозоидов значимым патогенетическим фактором снижения фертильности мужчин при варикоцеле. Противоречивы так же данные литературы о том, как влияет наличие АСАТ на результаты ли-гирующих операций у пациентов с варикоцеле (Сизякин Д. и соавт., 1996; Knudson G. et al., 1994; Gubin D. et al., 1998; Mehrsai A. et al., 2005; Djaladat H. et al., 2006; Kendrick M, Hellstrom W, 2006). Последний опубликованный мета-анализ и обзор публикаций, посвященный результатам хирургического лечения пациентов с мужским фактором бесплодия, сделанный A.Baazeem et al. (2011), вообще не учитывает АСАТ в качестве значимого фактора при варикоцелэкто-мии.
Цель исследования
Установить взаимосвязь между варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов с целью повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения нарушения репродуктивной функции мужчин.
Задачи
-
Установить распространенность аутоиммунных реакций против сперматозоидов при варикоцеле.
-
Охарактеризовать особенности патогенеза снижения фертильности у мужчин с варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов.
-
Уточнить этиологическую роль варикоцеле в развитии иммунного бесплодия.
-
Показать возможности патогенетического лечения мужчин с варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов.
5. Разработать рекомендации по профилактике, диагностике и лечению нарушений репродуктивной функции в парах с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов на фоне варикоцеле.
Новизна исследования Впервые на большой выборке получены эпидемиологические данные о частоте обнаружения аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин с варикоцеле.
По результатам комплексного клинико-лабораторного анализа впервые охарактеризован патогенез снижения фертильности при развитии аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин из бесплодных пар с варикоцеле, учитывающий нарушения акросомной реакции, развитие оксидативного стресса и фрагментацию ДНК сперматозоидов (апоптоз).
Впервые показано значение дополнительных повреждающих факторов (травмы мошонки, орхит, образ жизни и др.) в развитии мужского иммунного бесплодия при варикоцеле.
Уточнены показания для выполнения лигирующих операций при варикоцеле, учитывающие наличие аутоиммунных реакций против сперматозоидов.
Разработан алгоритм оптимальной диагностики и лечения мужского иммунного бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.
Практическая значимость Установлена распространенность иммунного бесплодия при варикоцеле, на основе чего оценен объем необходимых медицинских услуг данной категории больных.
Уточнен патогенез снижения фертильности при варикоцеле, учитывающий наличие аутоиммунных реакций против сперматозоидов.
Разработана и рекомендована в практику программа диагностики, лечения и профилактики для данной категории мужчин.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов имеют место у 30% мужчин с варикоцеле и усиливают отрицательное влияние варикоцеле на каче-
ство спермы. Важным патогенетическим механизмом ухудшения фертильносте мужчин при развитии аутоиммунных реакций против сперматозоидов на фоне варикоцеле является гиперпродукция активных форм кислорода, нарушение спонтанной и индуцированной акросомной реакций, усиление апоптоза гамет.
-
Варикоцеле не является непосредственной причиной появления АСАТ, но повышает вероятность нарушения гемато-тестикулярного барьера при различных повреждающих воздействиях (травмы).
-
Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают эффективность варикоцелэктомии для восстановления мужской репродуктивной функции. Операция ослабляет, но не прекращает аутоиммунный процесс против сперматозоидов. Прогностически неблагоприятным является более высокий процент АСАТ-позигивных сперматозоидов при меньшей стадии варикоцеле.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу Урологического центра ЦКБ №1 ОАО «РЖД» и ФГУ «Клиническая больница Росздрава», используются в учебном процессе на каф. эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «РМАПО» и каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М.Сеченова».
Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на XIX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Иркутск, 2009); Всероссийском конгрессе «Амбу-латорно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010); XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010); VII Российском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011).
Материалы диссертации апробированы на совместном заседании сотрудников кафедр эндоскопической урологии и иммунологии, клинической аллергологии ГБОУ ДІЮ «Российской медицинской академии последипломного образования», от 30 мая 2011 г.
Личное участие автора Автором самостоятельно проведен набор и анализ клинического материала, обследование и лечение пациентов с варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов. Статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала, в том числе и ретроспективный анализ историй болезни, выполнены автором самостоятельно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в т.ч. 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
