Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нарушения фертильности при хроническом простатите: патогенез, диагностика, принципы лечения {обзор литературы)
1.1. Современные представления о роли хронического простатита в нарушении фертильности у мужчин 15
1.2. Иммунологические механизмы развития хронического простатита 28
1.3. Потенциальные механизмы снижения фертильности при хроническом простатите 36
1.4. Возможности восстановления репродуктивной функции у мужчин из бесплодных пар с хроническим простатитом 47
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 56
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Состав и качество эякулята у фертильных и бесплодных больных хроническим бактериальным простатитом {собственные данные и их обсуэюдениё )
3.1. Первичный анализ полученных данных 66
3.2. Клинические и морфометрические параметры эякулята 68
3.3. Биохимические параметры эякулята 81
3.4. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов 85
3.5. Продукция оксида азота, активность процессов ПОЛ и состояние мембран сперматозоидов 88
3.6. Заключение 92
Глава 4. Факторы риска снижения фертильности у мужчин с хроническим бактериальным простатитом (собственные данные и их обсуждение)
4.1. Особенности анамнеза субфертильных пациентов 99
4.2. Данные клинического и инструментального обследования субфертильных пациентов 104
4.3. Особенности микробных ассоциаций и антиинфекционной резистентности спермы 113
4.4. Особенности иммунного статуса обследованных мужчин 121
4.5. Гипофизарно-гонадные взаимосвязи у бесплодных
больных 132
4.6. Заключение 134
Глава 5. Системный анализ механизмов сохранения и восстановления фертильности у больных хроническим бактериальным простатитом {собственные данные и их обсуждение)
5.1. Взаимосвязь основных дискриминационных критериев спермограммы с факторами, влияющими на фертильные свойства эякулята 140
5.2. Компенсаторно-приспособительные и дизадаптационные изменения показателей гомеостаза, определяющие фертильный статус больных 148
5.3. Дифференцированная оценка тяжести нарушений фертильных свойств эякулята 163
Глава 6. Возможности терапии хронического бактериального простатита в восстановлении фертильности {собственные данные и их обсуждение).
6.1. Результаты лечения бесплодных больных хроническим бактериальным простатитом 170
6.2. Распространенность хронического бактериального простатита среди мужчин из бесплодных пар 186
Выводы 190
Практические рекомендации 192
Список литературы 193
- Потенциальные механизмы снижения фертильности при хроническом простатите
- Клинические и морфометрические параметры эякулята
- Данные клинического и инструментального обследования субфертильных пациентов
- Компенсаторно-приспособительные и дизадаптационные изменения показателей гомеостаза, определяющие фертильный статус больных
Потенциальные механизмы снижения фертильности при хроническом простатите
Существенный прогресс в изучении этиологии и патогенеза ХП, достигнутый за последние годы, не привел, тем не менее, к столь же значительному углублению наших знаний относительно воздействия хронического воспаления простаты на состояние фертильности мужчин, страдающих этим распространенным заболеванием [39, 282, 321]. С точки зрения экспертов Европейской ассоциации урологов [171], нет убедительных данных о том, что ХП оказывает влияние на качество спермы и является причиной мужского бесплодия. Вместе с тем, в специальной литературе на этот счет имеются многочисленные и весьма противоречивые научные данные [18, 130, 154, 213, 255, 259, 297, 314].
Теоретической предпосылкой для включения ХП в перечень причин мужского бесплодия является тот факт, что ПЖ продуцирует около 30 % объема семенной жидкости, обеспечивающей жизнеспособность сперматозоидов, их транспорт и оплодотворяющую способность. Поэтому логично предположить, что изменение секреторной активности железы должно приводить к изменениям фертильности. Нарушения фертильности, развивающиеся на фоне воспалительных заболеваний мужских половых органов, относятся отечественными авторами к группе экскреторного бесплодия, к его экскреторно-токсическому и/или экскреторно обтурационному вариантам [60, 96]. Традиционно исследователи связывают снижение фертильных свойств эякулята при ХП с нарушениями физико-химических параметров семенной жидкости вследствие воспаления простаты [36, 38, 64, 91, 118], патогенным воздействием на сперматозоиды реактивных форм кислорода, в избытке образующихся при развитии воспалительного процесса [8,213,312,315], с прямым или опосредованным токсическим воздействием патогенных микроорганизмов на сперматозоиды [139, 158, 265, 320], а также с развитием патологических аутоиммунных реакций в виде прямого цитотоксического действия эффекторных иммунокомпетентных клеток (например, ЦТЛ или ЕК) на сперматозоиды и сперматогенный эпителий [93] или косвенного воздействия AC AT [12,336] и провоспалительных цитокинов [154, 156].
В тоже время, связь между ХП и бесплодием не совсем ясна, возможно, что все перечисленные выше патогенные воздействия: инфекционные агенты, свободные радикалы, цитокины, иммунные факторы и обструкция семявыводящих путей являются лишь кофакторами в развитии бесплодия при ХП [154].
Нарушения физико-химических параметров семенной жидкости являются следствием воспаления простаты и вероятного сочетанного воспаления семенных пузырьков. Известно, что инфекция вторичных половых желез может нарушать их секреторную активность. Нарушения простатической секреции приводят к снижению спермальных концентраций лимонной кислоты, фосфатазы и Zn [168, 223, 320]. По данным Y.C. Lin с соавт. (2000), Zn в оригинальной плазме стабилизирует клеточную мембрану и ядерный хроматин сперматозоидов. Вероятно, от уровня Zn зависят антимикробные свойства семенной плазмы, так как его низкие концентрации предрасполагают к инфицированию. Однако, чрезвычайно высокие концентрации цинка (в 10-100 раз превышающие нормальный диапазон) могут нарушать подвижность спермы [211]. При нарушении функции семенных пузырьков в эякуляте снижается концентрация фруктозы [214, 223], нарушается разжижение спермы, подвижность мужских гамет, стабильность хроматина и параметры местного иммунитета [169, 170, 338].
По данным А.И. Неймарка и Р.Т. Алиева (2000), при ХП происходит нарушение активности ферментов семенной плазмы (щелочной и кислой фосфатазы, у-глутамилтрансферазы, дипептиламинотрансферазы) [64]. В.В.Евдокимов с соавт. (1999, 2004) сообщали о значительном дисбалансе активности протеолитический и антипротеолитической систем в семенной жидкости бесплодных больных ХП с преобладанием протеолиза, ведущего к деградации высокомолекулярных белков эякулята, несущих определенную функцию. В своих последующих работах авторы связывали нарушение процессов сперматогенеза при обострении ХП со снижением андрогенной насыщенности андрогензависимых органов вследствие расщепления молекул андрогенных рецепторов при повышении триптической активности [37, 38]. А.А.Николаев (1994), Ю.С. Татаринов с соавт. (1998), В.В.Евдокимов с соавт. (1999, 2004) объясняли нарушения фертильности больных ХП дисбалансом так называемых «белков фертильности» (специфический а2-микроглобулин, растворимый антиген лейкоцитов, слюноспермальный термостабильный а-глобулин, лактоферритин и др.), являющихся причиной более быстрого «старения» и смерти эякулированных сперматозоидов в эякуляте или гибели мужских гамет в половых путях женщины вследствие недостатка данных специфических протеинов, обладающих иммуносупрессивными свойствами и защищающими сперматозоиды от иммунной системы партнерши [37, 38, 65, 91]. О нарушении баланса белков эякулята (ферментов, транспортных, сигнальных и прочих белков) при ХП и о значении поддержания постоянного соотношения спермальных протеинов для обеспечения мужской фертильности сообщали A.G. Utleg (2003) [304].
Индукция патоспермии у больных ХП может быть обусловлена патологическим воздействием на эякулированные сперматозоиды ROS, в избытке образующихся при развитии воспаления ПЖ [213, 262, 266], что может приводить к повреждению клеточной мембраны сперматозоида и снижает фертильные свойства эякулята [19, 101, 264, 324, 235]. Известно, что в силу своих анатомических и функциональных особенностей сперматозоиды обладают меньшей устойчивостью к свободнорадикальному воздействию по сравнению с соматическими клетками. Мембрана сперматозоидов содержит высокий уровень полиненасыщенных жирных кислот, которые особенно восприимчивы к перекисному окислению, в то же время сперматозоиды оснащены бедной системой антиоксидантной защиты, у них полностью отсутствует каталаза, а содержание глютатионпероксидазы и супероксиддисмутазы снижено. Кроме того, в отличие от соматических клеток, сперматозоиды имеют ограниченные способности к восстановлению поврежденных структур из-за малого количества цитоплазмы и неактивного хроматина [172, 310].
Принципиально оксидативный стресс в семенной жидкости пациентов с ХП может быть обусловлен либо повышением уровня свободных радикалов, с одной стороны, либо подавлением общей антиоксидантной способности, с другой [9, 203, 207, 300]. Так в исследовании S. Као с соавт. (2008), на основании изучения уровней оксидантов (8-гидрокси-2-дезоксигуанозин и продукты ПОЛ) и антиоксидантов (ретинол, а-токоферол, аскорбат и тиолы) в сперматозоидах и семенной плазме у фертильных и бесплодных мужчин, сделан вывод об увеличении окислительных повреждений в сперматозоидах с нарушенной подвижностью и снижении уровней антиоксидантов в спермальной плазме бесплодных и субфертильных мужчин [189]. Т. Kullisaar с соавт. (2008) приводят результаты подобного исследования, в котором, в отличие от вышеописанного, изучались окислительный статус и антиокислительная защита в сперматозоидах, семенной плазме, моче и периферической крови больных ХП и у здоровых мужчин. Исследователи подтвердили, что у больных ХП имелось увеличение окислительного напряжения на всех уровнях: системном (кровь), местном (спермоплазма) и клеточном (сперматозоид) [200]. СП. Серегин с соавт. (2001) выявили снижение концентрации церуллоплазмина в секрете простаты при одновременном снижении его антиоксидантной активности у больных ХП [79].
Клинические и морфометрические параметры эякулята
В ряде работ предприняты попытки раскрыть процесс регуляции синтеза NO. N.C. Schaad с соавт. (1996) при добавлении цельной спермы или спермальной плазмы в субстрат, содержащий NO-синтазу головного мозга и аргинин, выявили наличие ингибирующего действия спермы на NO-синтазу головного мозга. Авторы показали, что ингибитор содержится в спермальной плазме, так как при изучении отмытых сперматозоидов, подавления синтеза N0 не получено, что ингибирующий эффект зависел от количества протеина в спермальной плазме. Ингибитор не снижал количество L-аргинина, то есть воздействовал непосредственно на NO-синтазу головного мозга. Ингибирующий компонент был термостабильным, десятиминутное нагревание при 95С только незначительно снижало его активность [280]. S. Elgun с соавт. (2000) выявили, что при олигозооспермии в эякуляте значительно увеличивается активность аргиназы, то есть уменьшается выработка NO [148].
Нет однозначного мнения по поводу возможной реализации биологических эффектов NO в репродуктивной системе посредством влияния (стимуляции синтеза) на обмен цГМФ. Н. Zhang с соавт. (1996) считают, что в "средних" концентрациях NO благотворно влияет на фертильность эякулята благодаря повышению содержания внутриклеточного цГМФ [334], B.S. Joo с соавт. (1999), основываясь на факте отсутствия влияния 8-бром-цГМФ (аналога цГМФ) на развитие эмбриона после обработки высокими концентрациями нитропруссида натрия, предположил, что влияние NO на потенциал фертильности in vivo не зависит от метаболического пути цГМФ [187], а К.А. McKinney с соавт. (1995) предположили, что NO может нарушать подвижность сперматозоидов путем разрушения циклических нуклеотидов [227].
Большинство авторов связывают биологический эффекты NO в сперме с участием его в процессе ПОЛ. Н. Zhang с соавт. (1996) оценивали ПОЛ в сперме путем определения МДА in vitro. Показали, что при высоких уровнях
N0 активировались процессы ПОЛ. Сделан вывод о том, что поскольку подвижность сперматозоидов зависит от целостности их мембран, высокие уровни N0 нарушают фертильные свойства эякулята [334]. S. Elgun с соавт. (2000) выявили увеличение количества сперматозоидов при уменьшении активности аргиназы в сперме, то есть NO увеличивает количество сперматозоидов, возможно, защищая их от патогенного действия ПОЛ [148].
Итак, мы можем констатировать, что в изученных литературных источниках имеется определенный объем научной информации, посвященный биологическому действию N0 на состояние мужской фертильности. Однако большинство работ посвящены экспериментам in vitro, фрагментарны и разобщены. В них оценивались спермальные синдромы (нормозооспермия, астенозооспермия, олигозооспермия, лейкоцитоспермия), а не влияние NO на фертильность при определенных нозологических формах и состояниях (например, при ХП), не изучена динамика изменения уровня NO в процессе лечения больных.
Кроме нитроксидэргической концепции нарушения мужской фертильности, другим потенциальным механизмом снижения фертильности при ХП является усиление апоптоза сперматозоидов, индуцированное воспалительным процессом в простате. Кроме бесплодного брака, с повреждениями ядерной и митохондриальной ДНК в мужских гаметах связывают последующие генетически обусловленные заболевания и злокачественные новообразования [103, 257, 285].
Апоптоз, или запрограммированная клеточная смерть, присущ многоклеточным организмам как гомеостатический механизм [222]. Апоптоз это активная форма гибели клетки, проявляющаяся в уменьшении ее размера, конденсации и фрагментации хроматина, уплотнении наружной и цитоплазматической мембран без выхода содержимого клетки в окружающую среду, являющаяся результатом реализации ее генетической программы или ответом на внешние стимулы [98]. Апоптоз отличается от некроза морфологическими признаками, отсутствием повреждения окружающих тканей и воспалительной реакции [99]. Известно, что апоптоз играет важную роль в регулировании сперматогенеза, так как более половины дифференцирующихся сперматогенных клеток подвергается апоптозу в процессе созревания [244, 222].
Относительно биологического значения апоптоза сперматозоидов в эякулякулированной сперме мнения ученых расходятся. В большинстве исследований была выявлена отрицательная корреляция доли апоптотических сперматозоидов в эякуляте и его объемом, концентрацией, подвижностью и морфологией сперматозоидов [101, 222, 316, 317], U. Paasch с соавт. (2004) утверждали, что любая потеря нормальной подвижности сперматозоида является признаком вступления клетки на путь апоптоза [258]. Подобного мнения придерживались М. Piasecka с соавт. (2003) и G. Barroso с соавт. (2006) [114, 260]. Таким образом, большинство исследователей склонны рассматривать апоптоз сперматозоидов как патологический процесс, снижающий фертильные свойства эякулята. Были предложены методы оценки качества эякулята, основанные на детекции и подсчете количества сперматозоидов, вставших на путь апоптоза (TUNEL, электрофоретическое изучение спермальной ДНК, др.) [250, 289]. Т. Said с соавт. (2005) изучали эффективность применения разделения эякулята на две фракции по количеству апоптозных спермиев для улучшения результатов ЭКО. Лучшие результаты использования неапоптозных сперматозоидов исследователи объяснили их лучшей пенетрационной способностью [274]. Учитывая тот факт, что отличительной чертой апоптоза является поражение митохондрий с повышением проницаемости их мембран и резким сдвигом трансмембранного потенциала [260, 114], С. Marchetti с соавт. (2002) и К. Nakada с соавт. (2006) предлагали использовать анализ митохондриального мембранного потенциала как наиболее точный способ оценки качества спермы [221, 242]. Однако G. Ricci с соавт. (2002) не
Данные клинического и инструментального обследования субфертильных пациентов
У включенных в исследование пациентов собирался подробный анамнез (анамнез детских заболеваний, хирургический анамнез, анамнез профессиональных вредностей и привычных интоксикаций, анамнез урологических заболеваний, собственно анамнез фертильности и фертильности половой партнерши). Для суммарной оценки симптомов ХП с 2002 года была использована «Система суммарной оценки симптомов хронического простатита» [52]. Проводился общий осмотр и физикальное исследование систем и органов, полового члена, мошонки, ПЖ и семенных пузырьков.
Исследование семенной жидкости производилось в соответствии с протоколом ВОЗ «Исследование эякулята и спермцервикального взаимодействия» [323]. Для исключения ошибок, спермограмма при первичном обследовании в случае наличия патоспермии, дублировалась через 2 недели. Эякулят для лабораторных исследований получали путем мастурбации при условии обязательного 3-5 дневного полового воздержания и после предварительного гигиенического туалета наружных половых органов в соответствии с рекомендациями F.Y. Kim (1999) [193].
В образце спермы измерялись основные физико-химические параметры и вязкость. Микроскопическое исследование спермы проводили после инкубации в термостате при 37С для полного разжижения, но не позднее 1 часа после эякуляции. Отмечали наличие или отсутствие агглютинации. Все сперматозоиды стратифицировались по 4 категориям подвижности: (а) -сперматозоиды с быстрой и прогрессивной линейной подвижностью; (Ь) -сперматозоиды с медленной линейной и нелинейной прогрессивной подвижностью; (с) - сперматозоиды с непрогрессивной подвижностью; (d) -неподвижные сперматозоиды.
Подсчет концентрации сперматозоидов и других клеток выполнялся с помощью камеры Горяева для подсчета форменных элементов крови, использовался гемоцитометр, сперма предварительно разводилась растворителем 1:20 (50 г. NaHC03 10 мл 35% формалина на 1000 мл очищенной воды).
Количество живых сперматозоидов определялось с помощью метода суправитальной окраски, основанного на восприятии окраски (эозин) только мёртвыми сперматозоидами. Подсчёт производился в световом микроскопе с объективом 90х (с применением иммерсионного масла) при поднятом конденсоре. Подсчитывалось 100 сперматозоидов, разделенных на живых (неокрашенные) и мёртвых (окрашенные).
Для исследования морфологии сперматозоидов использовались критерии Крюгера, по которым оценивались размер головки, конфигурация головки, соотношение ядерной части головки с акросомой и их целостность, размер и правильность формирования шейки, форма и строение хвостика.
По завершению исследования спермы по основным дискриминационным параметрам (концентрация, подвижность, морфология), вычислялся ИКС, показывающий, какое количество морфологически нормальных, прогрессивно подвижных сперматозоидов содержится в 1 мл эякулята: ИКС = К (а + Ь) (100 - т)/10000 , где (К) - концентрация спермы (количество сперматозоидов в 1 мл спермы); (a) - сперматозоиды с быстрой и прогрессивной линейной подвижностью (%); (b) - сперматозоиды с медленной линейной и нелинейной прогрессивной подвижностью (%); (т) - морфологически аномальные сперматозоиды (%).
Исследование на наличие AC AT производились в нативном эякуляте. Методом MAR (mixer agglutination reaction, MARest) вычисляли долю подвижных сперматозоидов, покрытых антителами IgG (MAR%IgG) [183]. Использовались коммерческие наборы компании «Ferti Pro» (Бельгия).
Количественное определение концентрации фруктозы и лимонной кислоты производилось аналитическим методом на ФЭК при длине волны 530 нм и 430 нм соответственно. Расчет производился по калибровочной кривой [32].
Концентрацию ионов Zn и Mg в эякуляте изучали атомно-адсорбционным методом на плазменном спектрофотометре. Эякулят разводили в 100 раз дистиллированной водой (0,1 мл в 10 мл). Длина волны для определения ионов Zn составляла 213,8 нм, Mg - 285,2 нм.
Концентрацию МДА в спермальной плазме определяли спектроколори-метрически (СФ-200) по методу К. Jagy (1968).
Идентификация нитратов в сперме осуществлялась потенциометрически по Д. Скугу (1979) после предварительного осаждения белков сернокислым цинком [84]. Определение концентрации нитратов позволяло получать косвенную информацию о предшествующем измерению уровне NO. Нитрат азота является конечным стабильным метаболитом NO, время жизни которого в биологических системах составляет несколько секунд, также известно, что в течение часа после забора биологического материала более 95% нитритов окисляются до нитратов [72]. Для исключения искажения результатов анализа под влиянием экзогенных нитратов, в течение пяти дней из пищевого рациона мужчин исключались консервы, копчености, свежие овощи и другие богатые нитратами продукты, употребление которых, возможно, могло отразиться на уровне NO в организме в целом и эякуляте в частности.
Для анализа размеров и формы сперматозоидов, использован метод компьютерной морфометрии с помощью аппаратно-програмного комплекса «ВидеоТест-Мастер» (ООО «Истра-ВидеоТест», Санкт-Петербург, Россия). Оценивались средняя площадь, длина, ширина и периметр сперматозоидов, а также ряд величин, характеризующих морфометрические особенности половых клеток, основанных на методах математического моделирования (диаметр эквивалентный, факторы формы круга и эллипса, округлость и удлиненность сперматозоидов):
Компенсаторно-приспособительные и дизадаптационные изменения показателей гомеостаза, определяющие фертильный статус больных
Детальный анализ спермограмм включенных в исследование больных ХБП выявил неоднородность имеющихся в них патологических изменений. Вне зависимости от состояния фертильности, у одной части больных спермограммы соответствовали критериям нормозооспермии, у другой была констатирована патоспермия различной степени выраженности: от астенозооспермии до олиготератозооспермии. О многообразии и неоднородности факторов воздействующих на фертильный статус больных ХБП говорили и количественные показатели факторов риска утраты фертильности и характер корреляционных связей между ними и основными дискриминационными показателями спермограммы. Для большинства анализируемых величин был характерен широкий интерквартильный размах и, несмотря на достаточное количество наблюдений (п = 205), отсутствие нормального распределения вариационного ряда, также свидетельствующие о неоднородности изучаемой группы. Поэтому, в соответствии с целью работы, основываясь на существовании различных механизмов сохранения фертильных свойств эякулята у больных с различной тяжестью нарушений фертильности, мы позволили себе разделить группу больных ХБП на три подгруппы. Основным критерием такого деления был избран баланс компенсаторно-приспособительных и дезадаптационных факторов, что позволило выделить 3 последовательные фазы: фазу физиологической адаптации, фазу напряжения адаптационных механизмов и фазу истощения механизмов адаптации.
В первую группу (фазу физиологической адаптации) были отнесены мужчины, у которых, при анализе показателей гомеостаза, влияющих на состояние фертильности, было выявлено преобладание адаптивных изменений над негативными (п = 47). В третью группу (фаза истощения механизмов адаптации) вошли больные с выраженным превалированием повреждающих реакций над компенсаторными (п = 66). Ко второй группе (фаза напряжения адаптационных механизмов), таким образом, были отнесены такие пациенты, у которых, при анализе позитивных и негативных влияний на фертильность, был выявлен дисбаланс адаптационных и дизадаптивных изменений, не позволяющий однозначно отнести данных пациентов к двум вышеописанным группам (п = 92).
При последующем изучении фертильного статуса больных было выявлено, что к первой группе были отнесены только фертильные больные ХБП, во второй группе фертильность была сохранена только у 39,1 % (36/92) мужчин, а все пациенты, включенные в третью группу, были бесплодными (различия между группами по количеству фертильных мужчин достоверны, р = 0,039). Было выявлено (табл. 27), что продолжительность анамнеза ХБП, частота его обострений у больных третьей группы достоверно превышала аналогичные показатели первой (р 0,01 и р 0,05 соответственно) и второй групп (р 0,01 в обоих случаях). Поскольку причина обязательно должна предшествовать клиническому эффекту [94], данное наблюдение является важным доказательством существования причинно-следственной связи между патологическим воздействием, его дозой (длительностью влияния повреждающих факторов и их выраженностью) и эффектом (снижением фертильности).
Фаза физиологической адаптации характеризовалась сохранением абсолютного большинства нормальных качественных и количественных показателей спермограммы, в том числе и основных дискриминационных параметров спермограммы, рекомендуемых ВОЗ: по концентрации сперматозоидов, их морфологии, подвижности и витальности эякуляты данных пациентов соответствовали критериям нормозооспермии. Результаты клинической спермограммы у больных ХБП в зависимости от баланса компенсаторно-приспособительных и дезадаптационных изменений гомеостаза, приведены в таблице 28. Данная ситуация была обусловлена, вероятно, развитием компенсаторно-приспособительных реакций, носящих функционально-выгодный характер, отражающий физиологический синергизм или антагонизм действий. Увеличенное по сравнению с мужчинами контрольной группы количество корреляционных связей свидетельствовало об имеющемся напряжении защитных систем организма, направленных на сохранение фертильности в условиях продолжающегося хронического воспалительного процесса.
В фазу напряжения адаптационных механизмов компенсаторно-приспособительные реакции еще преобладают над дезадаптивными, но, несмотря на отсутствие грубых нарушений в спермограммах этих пациентов (чаще всего у них констатировалась астенозооспермия), анамнестические данные свидетельствовали о бесплодии большинства мужчин. По-видимому, несмотря на максимальное напряжение компенсаторных механизмов, направленных и на сохранение фертильности и на обеспечение процесса хронического воспаления, организму удавалось обеспечить поддержание на адекватном уровне только некоторых количественных параметров спермограммы (концентрация и морфология сперматозоидов). Вероятно, потеря фертильности у данных пациентов обусловлена нарушением нормального сбалансированного течения воспалительного процесса в простате. Факторами, нарушающими фертильность у данной категории больных, наряду с непосредственным негативным влиянием патогенов или нарушением функции простаты и других придаточных половых желез, становятся факторы, ранее имевшие адаптивное значение (гиперпродукция N0, гиперактивация и нарушение апоптоза ЦТЛ спермы). Данное умозаключение базируется на увеличении количества корреляционных связей с измененной направленностью, характерных для этих больных. Вместе с тем, сохранение «нормальных» значений большинством дискриминационных параметром спермограммы позволяло сделать вывод об отсутствии грубых нарушений процессов сперматогенеза и поражений сперматогенного эпителия яичек в анализируемой популяции мужчин. Выявленные у большинства пациентов нарушения подвижности сперматозоидов и увеличение степени некрозооспермии могли быть обусловлены токсическим воздействием спермальной плазмы.
Фаза истощения механизмов адаптации характеризовалась значительным увеличением количества дизадаптационных повреждающих реакций, которые заметно превалировали над компенсаторно-приспособительными изменениями. Исчезало абсолютное большинство корреляционных связей, возникших в фазу физиологической адаптации, оставшиеся меняли направленность, вновь образованные корреляции носили функционально невыгодных характер. В спермограмме названные изменения проявлялись нарушением всех дискриминационных параметров ВОЗ, вместе с нарушениями подвижности сперматозоидов у ряда больных были выявлены нарушения морфологии и концентрации гамет.
Таким образом, количественное соотношение реакций того и другого типа на каждом из последовательных этапов развития заболевания изменялось в сторону увеличения повреждающих изменений и снижения компенсаторно-приспособительных. Комплексный анализ гомеостатических изменений, связанных с развитием заболевания, позволил нам существенно дополнить патогенетическую схему сохранения фертильности у больных ХБП (рис. 43).
