Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Закрытый блокирующий иктрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов (обзор литературы) 14
1.1. История развития метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза 15
1.2. Статический и динамический блокирующий интрамедуллярный остеосинтез 22
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 32
2.1. Характеристика клинических наблюдений (основная группа) 32
2.2. Характеристика клинических наблюдений (контрольная группа) 35
2.3. Методы клинических и экспериментальных исследований 40
2.4. Характеристика больных, исследованных методом электромиографии 43
ГЛАВА 3. Обоснование метода, основной инструментарий и устройства для закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза 45
3.1. Обоснование метода 45
3.2. Сравнительная оценка прочности фиксации отломков при различных методах интрамедуллярного остеосинтеза 49
3.3. Основной инструментарий и устройства для закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза 56
3.3.1. Блокирующий интрамедуллярный штифт для остеосинтеза болынеберцовой кости 56
3.3.2. Блокирующий винт 57
3.3.3. Шило и трепанационное долото 57
3.3.4. Инструментарий для введения штифта 58
з 3.3.5. Предохранительный колпачок для закупоривания проксимального конца штифта 59
ГЛАВА 4. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при закрытых оскольчатых, простых (поперечных, косопоперечных, винтообразных), двойных и открытых диафизарных переломах костей голени 60
4.1. Показания и противопоказания 60
4.2. Сроки операции 60
4.3. Подбор диаметра и длины штифта 61
4.4. Методика операции 62
4.4.1. Укладка больного 62
4.4.2 Техника выполнения операции при переломе большеберцовой кости 63
4.4.3. Дистальное блокирование 64
4.4.4. Проксимальное блокирование 65
4.4.5. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при оскольчатых диафизарных переломах голени 66
4.4.6. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при сегментарных диафизарных переломах голени 79
4.4.7. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остесинтез при винтообразных диафизарных переломах 80
4.4.8. Отсроченный закрытый блокирующий интрамедуллярный остесинтез при открытых диафизарных переломах костей голени 86
4.4.9. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остесинтез при закрытых диафизарных переломах голени с неудовлетворительным состоянием кожных покровов в зоне перелома 90
4.4.10. Статический и динамический блокирующий интрамедуллярный остеосинтез 95
ГЛАВА 5. Послеоперационное ведение больных и результаты лечения 101
5.1 Послеоперационное ведение больных 101
5.2. Результаты лечения 104
ГЛАВА 6. Ошибки и осложнения 119
6.1. Интраоперационные ошибки и осложнения 119
6.1.1. Неправильное введение блокирующих винтов 120
6.1.2. Образование диастаза между отломками 121
6.2. Послеоперационные осложнения 124
6.2.1. Перелом блокирующих винтов 124
6.2.2. Угловое смещение отломков 126
6.2.3. Гнойные осложнения 129
6.3. Обобщенный анализ ошибок и осложнений 132
Заключение 133
Выводы 146
Рекомендации в практику 148
Список литературы 150
- Сравнительная оценка прочности фиксации отломков при различных методах интрамедуллярного остеосинтеза
- Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при оскольчатых диафизарных переломах голени
- Послеоперационное ведение больных
- Угловое смещение отломков
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени до настоящего времени остается трудной и далеко не решенной проблемой современной травматологии (Прокопьев Н.Я., 1991; Морозов В.П., 1993).
По данным многих авторов диафизарные переломы костей голени составляют 8,1- 36,6%, а при сочетанных и множественных травмах 42-50,7% от всех переломов длинных трубчатых костей и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста 20 - 45 лет (Лебедева В.П., 1982; Трубников В.Ф. и соавт., 1984; Малый В.К., 1987; Бэц Г.В. и соавт., 1988; Пахомова Н.П., 1993; Попова Л.А., 1993; Ярошенко Д.Я. и соавт., 1994; Бондаренко А.В. и соавт., 1997). При лечении диафизарных переломов костей голени количество неудовлетворительных результатов остается довольно высоким (Ахундов А.А. и соавт., 1989; Аболина А.Б. и соавт., 1994; Сергеев СВ. и соавт., 1996). По мнению Е.Т.Скляренко с соавт. (1975) в основе неблагоприятных исходов лечения лежат такие факторы, как особенности анатомического строения костей голени и топографо-анатомического расположения мягких тканей, васкуляризации, иннервации, разделяющие болыдеберцовую кость на зоны благоприятные и неблагоприятные для процессов регенерации. Частыми послеоперационными осложнениями являются инфекционные. Развившийся посттравматический остеомиелит нередко приводит к стойкой утрате трудоспособности (Агаджанян В.В., 1983; Шипляк В.М., 1986; Фадеев Д.И., 1992; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994). Поскольку выход на инвалидность при переломах костей голени составляет 19-37,9% (Трубников В.Ф., Попов И.В., 1983; Шапиро Н.И., Савельев Л.Н. и соавт., 1993), становится понятной социальная значимость этого повреждения. Успешное лечение этих
6 повреждений невозможно без хорошего знания преимуществ и недостатков существующих ныне методов лечения переломов.
При лечении диафизарных переломов костей голени применяются различные методы консервативного и оперативного лечения. На современном уровне развития травматологии при выборе метода лечения предпочтение отдают тому, который обеспечивает быстрое восстановление функции конечности, максимально приближенной к физиологической.
Опыт консервативного лечения диафизарных переломов голени показывает, что путем длительного скелетного вытяжения, применения гипсовых повязок (Хромов А.А., 1998; Колесников Ю.П., Панков А.В., 1999) почти всегда можно добиться срастания перелома. Однако данный метод требует длительного стационарного лечения, а отдаленный результат оставляет желать лучшего, так как часто имеет место неправильное срастание перелома, укорочение конечности и контрактуры смежных суставов в результате длительной иммобилизации (Wiss D.A. et al., 1986; Абрахманов А.Ж. и соавт., 1994).
Из оперативных методов лечения закрытых диафизарных переломов открытая репозиция и фиксация отломков пластинами, в том числе динамическими компрессионными АО (Magerl P. et al., 1979; Ruedi Th.P., Luscher J.N., 1979; Heppenstall R.B., 1980), хотя и восстанавливает длину и ось поврежденного сегмента, но она требует широкого доступа к месту перелома, т.е. обширного обнажения мягких тканей и кости. Это влечет за собой значительную кровопотерю и повышает риск развития послеоперационных инфекционных и других осложнений (Olerud S., Karstrom L., 1972). При этом остеосинтез пластинами не исключает ни замедленного срастания, ни несрастания перелома, и не позволяет давать раннюю нагрузку на оперированную конечность (Magerl P. et al., 1979; Ruedi J.P., Lusher J.N., 1979; Whittaker R.P. et al., 1982; Городниченко А.И., 2000). Кроме того, чем больше продолжительность оперативного вмешательства, тем больше риск развития инфекции.
По мнению многих авторов закрытый интрамедуллярный остеосинтез сочетает преимущества консервативного и оперативного методов лечения и является наиболее перспективным способом лечения диафизарных переломов большеберцовой кости (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1988; В.В.Ключевский и соавт., 1993; Е.В.Зверев, 1990; А.В. Джурко, 1988; Kaessmann H.-G. et al., 1987; Olerud S., Karlstrom G., 1986). Открытый и закрытый интрамедуллярный остеосинтез обычными штифтами (типа Кюнчера, Лоттеса, полуовальный и др.) эффективен только при стабильных поперечных и косопоперечных переломах и лишь в средней трети диафиза (33% длины сегмента), т. е. там, где прочный контакт штифта с эндостальным слоем отломков в области перелома обеспечивает их стабильность (Wiss D.A., 1986; Anastopoulos G. et al., 1993). Однако не все переломы локализуются в средней трети диафиза. Кроме того, часто они являются оскольчатыми с вовлечением проксимальной и дистальной трети диафиза. В таких случаях обычный штифт недостаточно фиксирует отломки, что приводит к осевой и ротационной нестабильности (Danckwardt-Lilliestrom G., Sjogren S., 1976; Rothwell A.G., 1982), а следовательно, и укорочению при различных видах оскольчатых переломов (Winquist et al., 1984; Kempf I. et al., 1978; Klemm K., Schellmann W.D., 1972), так как штифт не имеет жесткой точки опоры в костномозговом канале в одном из двух фрагментов. Трудно достичь прочной фиксации отломков штифтом при оскольчатых переломах даже при локализации их в суженом участке костномозгового канала, т.е. в средней его трети, так как в послеоперационном периоде при ранней нагрузке на конечность наступает абсолютное укорочение поврежденного костного сегмента в связи с телескопированием осколков.
Открытый интрамедуллярный остеосинтез оскольчатых переломов штифтом в сочетании с остеосинтезом серкляжной проволокой или винтом -более эффективное механическое средство фиксации по сравнению с пластиной, так как обеспечивает хорошую стабильность для определенных видов оскольчатых переломов. Однако, как и при остеосинтезе пластиной, больной подвергается повышенному риску развития глубокого нагноения, происходящего в 8,3 - 13 % случаев (Wiss D.A. et al., 1986; Johnson K.D. et al., 1984) и несрастания перелома.
На современном уровне развития травматологии оперативное лечение переломов должно отвечать следующим требованиям: наименьшее травмирование окружающих кость мягких тканей, минимальная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков с возможностью оставления больных без внешней иммобилизации конечности, ранняя активизация и функциональная нагрузка. Выполнение этих требований создает оптимальные условия для образования полноценной костной мозоли. При этом в идеале, фиксатор при остеосинтезе диафизарных переломов должен обеспечивать максимальную стабильность, исключая все возможные смещения: укорочение, угловую деформацию и ротацию отломков. В то же время он должен допускать дозированную осевую нагрузку на отломки для стимуляции быстрого и полноценного срастания перелома.
Всем перечисленным требованиям в настоящее время в наибольшей степени отвечает закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. Метод представляет комбинацию закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в сочетании с закрытым введением трансфиксационных винтов в имеющиеся в проксимальном и дистальном концах штифта отверстия, блокирующих кость со штифтом. Обладая всеми преимуществами закрытого интрамедуллярного остеосинтеза обычным штифтом, он позволяет статически блокировать основные центральный и периферический фрагменты, тем самым контролируя ротационные движения и смещение отломков по длине. .Этот метод довольно широко применяется за рубежом (Christie J. et al., 1988; Kempf I. et al., 1985; Sojberg J.O. et al., 1990; Thoresen B.O. et al.,1985; White G.M. et al., 1986; Veith R.G. et al., 1984; Bone L. et al., 1986; Brumback R.J. et al, 1988; Court-Brown L.M. et al., 1990; Blumberg K.D. et al, 1990; Leung K.S., 1991; Hooper G.J. et al., 1991; Whittle A.P. et al., 1992; Pintore E. et al., 1992; Tyllianakis M. et al., 2000). В отделении неотложной травматологии НИИ скорой помощи впервые в нашей стране (с декабря 1995 г.) начали применять закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах нижних конечностей (Сувалян А.Г., Мякота С.С., 1996; 1997). В России этот метод распространения не имеет и используется лишь отдельными хирургами (Волна А.А. и соавт., 1998; Владыкин А.Б., Гришин А.В., 1999; Соколов В.А., Бялик Е.И., 1999; Сергеев СВ. и соавт., 1999; Чарчян A.M., 2002).
Работ, в которых было бы дано научное обоснование преимуществ закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза перед интрамедуллярным остеосинтезом обычным штифтом, крайне мало. Недостаточно изучены также закономерности восстановления функции опоры и движения в поврежденной конечности, сроки восстановления трудоспособности больных, степень снижения процента инфицирования перелома при закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе в сравнении с открытыми методами.
Все вышеуказанное свидетельствует об актуальности исследуемой проблемы.
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось клиническое обоснование эффективности метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов голени в сравнении с общепринятыми в настоящее время методами их оперативного лечения.
Задачи исследования
Для достижения этой цели нужно было решить следующие задачи.
Проанализировать результаты оперативного лечения пострадавших с диафизарными переломами костей голени общепринятыми методами.
Сравнить прочность фиксации костных отломков разными методами остеосинтеза в лабораторно-механических исследованиях на муляжах.
Разработать показания и противопоказания к закрытому блокирующему интрамедуллярному остеосинтезу голени и внедрить его в клиническую практику.
Провести сравнительное изучение основных закономерностей динамики восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата травмированной конечности у больных, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, и у оперированных другими - общепринятыми методами (открытый остеосинтез пластиной, штифтом).
Проанализировать результаты лечения диафизарных переломов костей голени после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза.
Научная новизна исследования
На основе результатов проведенных в сотрудничестве с инженерами промышленных предприятий лабораторно-механических исследований на муляжах дана сравнительная оценка ротационной устойчивости и опорности оскольчатых диафизарных переломов большеберцовой кости в условиях моделирования блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и интрамедуллярного остеосинтеза обычными штифтами с применением стопорных винтов.
С помощью клинико-рентгенологических и электромиографических методов исследован процесс нормализации биоэлектрической активности мышц травмированной конечности у больных после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и у оперированных методами открытого остеосинтеза пластиной и штифтом.
Путем анализа результатов комплексного изучения клинических, функциональных характеристик, а также в ходе лабораторно-механических исследований показано преимущество закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза перед другими методами лечения диафизарных переломов голени.
Практическая ценность работы
Для лечения больных с диафизарными переломами костей голени нами одними из первых в стране применена детально разработанная методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза штифтами без рассверливания костномозгового канала. Использование ее сводит к минимуму повреждение окружающих кость мягких тканей, эндоста, периоста, а также кровопотерю. Прочная фиксация отломков позволяет в подавляющем большинстве случаев отказаться в послеоперационном периоде от дополнительной внешней иммобилизации. Все это способствует ранней активизации больных, сокращению сроков стационарного лечения, восстановлению опороспособности и функции поврежденной конечности, быстрому срастанию перелома, снижению частоты случаев инфицирования и несрастания перелома по сравнению с традиционными методами оперативного лечения. Обладая всеми преимуществами закрытого интрамедуллярного остеосинтеза обычным штифтом, данный метод почти вдвое расширяет показания к использованию интрамедуллярного остеосинтеза за счет более тяжелых переломов на всем протяжении диафиза кости.
Разработанная методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, определение показаний и противопоказаний к его применению позволяют широко внедрить этот метод в клиническую практику.
Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических стационарах при оперативном лечении больных с диафизарными переломами костей голени.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 700-м заседании Общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области (26. 11. 98); на конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии" (2-5. 06. 99).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 в центральных научных медицинских журналах.
Реализация результатов работы
Приведенные в работе рекомендации по методике выполнения операции закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза внедрены в практику работы I и II травматологических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ортопедо-травматологических отделений МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Опубликованы методические рекомендации «Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при оскольчатых диафизарных переломах нижних конечностей».
Объем и структура работы
Диссертация носит клинический характер. Работа состоит из введения, шести глав, заключения и выводов, указателя литературы. Материал представлен на 171 странице компьютерного текста, содержит 24 таблицы и 51 рисунок. Библиографический указатель включает 214 источников - 64 отечественных и 150 зарубежных авторов.
В работе обобщен опыт лечения 105 больных с диафизарными переломами костей голени (1996-2000 гг.), оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Кроме того, проведен анализ результатов оперативного лечения 142 пострадавших с диафизарными переломами костей голени общепринятыми методами (1994-1998 гг.).
Работа выполнена в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (руководитель - доктор медицинских наук И.Ю.Клюквин).
Мы надеемся, что результаты настоящих исследований внесут свой вклад в повышение качества лечения больных с диафизарными переломами костей голени.
Сравнительная оценка прочности фиксации отломков при различных методах интрамедуллярного остеосинтеза
В отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата для исключения ротационной нестабильности отломков и укорочения поврежденного костного сегмента наряду с блокирующими интрамедуллярными штифтами применяются стандартные интрамедуллярные штифты в сочетании со стопорными винтами. В случаях сохранения ротационной подвижности отломков после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом дополнительно вводили стопорный винт (винты). Последние, перфорируя кортикальную пластинку диафиза, достигают штифта и плотно упираются в него, препятствуя ротационным движениям.
Для сравнительной оценки ротационной устойчивости и опорности оскольчатых диафизарных переломов в условиях блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и интрамедуллярного остеосинтеза стандартными штифтами в сочетании со стопорными винтами нами в сотрудничестве с инженерами промышленных предприятий были проведены лабораторные исследования. В исследовании были использованы муляжи большеберцовых костей «Synthes» с диафизарными оскольчатыми переломами в средней её трети, блокирующие штифты и стандартные интрамедуллярные штифты.
Всего было проведено 26 экспериментов. На половине муляжей был сделан остеосинтез блокирующими штифтами (рис.10), на второй половине муляжей произведён остеосинтез штифтами со стопорным винтом (рис.11). Схематическое отражение методики исследования муляжей представлено на рисунке 12.
Муляж болынеберцовой кости жестко фиксирован в вертикальном положении на прессе. Проксимальнее и дистальнее места перелома устанавливались зажимы с планкой и индикатором (рис.10).
Было исследовано восемь муляжей после остеосинтеза штифтом со стопорным винтом. Исследования проводили путём приложения осевой нагрузки от 0,25 кн до 0,63 кн. При нагрузке 0,25 кн отмечено смещение, равное 0,08 мм, только на одном муляже. При дальнейшем увеличении нагрузки на всех муляжах наблюдалось стабильное увеличение смещения, которое при достижении нагрузки 0,57-0,63 кн приводила к критическим смещениям от 0,26 мм до 0,85 мм, после чего происходило нарушение данной фиксации (таблица №13). По аналогичной схеме было проведено исследование шести муляжей после остеосинтеза блокирующим штифтом. Осевую нагрузку увеличивали от 0,25 кн до 1,02 кн. На всех муляжах, начиная с минимальной нагрузки 0,25 кн, наблюдались смещение 0,05-0,26 мм, однако даже при доведении осевой нагрузки до 1,02 кн и достижении величины осевого смещения 0,71-1,49 мм нарушения данной фиксации не наблюдалось (Таблица 14).
Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при оскольчатых диафизарных переломах голени
Лечение оскольчатых диафизарных переломов костей голени является сложной проблемой современной травматологии. Как правило, эти переломы возникают в результате тяжёлого механического воздействия, поэтому часто сочетаются с массивным повреждением мягких тканей. Это приводит к деваскуляризации и ухудшению трофики в области перелома, возрастает вероятность развития инфекции, а в дальнейшем - замедленной консолидации и несрастания перелома.
Общепринятые методы консервативного и оперативного лечения оскольчатых переломов требуют длительного стационарного и амбулаторного лечения. При консервативном лечении путем длительного скелетного вытяжения, применения гипсовых повязок почти всегда можно добиться срастания перелома, однако укорочение и угловое смещение продолжают оставаться серьезными проблемами при этом методе лечения. При оперативном лечении открытая репозиция отломков с последующим остеосинтезом металлической пластиной или штифтом с дополнительной фиксацией осколков с помощью проволоки, винтов восстанавливает ось и длину конечности, однако это сопровождается обширным обнажением мягких тканей и диафиза кости для широкого доступа к месту перелома. Это связано со значительной кровопотерей и определенным риском развития нагноения. Также особенностью оскольчатых переломов является нарушение кровоснабжения отломков при выделении их из окружающих мягких тканей с целью репозиции. При этом сроки консолидации в области скелетированного осколка значительно удлиняются, а наличие таких фрагментов таит угрозу инфицирования. Оставляя же смещенный фрагмент нерепонированным, не нарушая тем самым его кровоснабжения, не всегда удается достичь прочной фиксации перелома. Данные методы фиксации оскольчатых переломов не позволяют давать раннюю нагрузку на оперированную конечность. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтом является альтернативным методом (Охотский В.П., Сувалян А.Г., 1988; Kaessmann H.-G. et al., 1987; Olerud S., Karlstrom G., 1986; Ключевский B.B. и соавт., 1993; Литвинов И.И., 1997). При нем, восстанавливая основную ось сегмента, осколки не устанавливаются на свое прежнее место. Находящийся рядом с переломом фрагмент и неповрежденные периостальные ткани способствуют полноценной репаративной регенерации. Однако данный метод не исключает укорочение и ротационную нестабильность основных отломков и показан больше при стабильных (поперечных, косопоперечных) переломах средней трети диафиза длинных трубчатых костей. Немаловажное значение при лечении оскольчатых переломов играет анатомический уровень, форма и степень оскольчатости перелома (Acker J.H. et al. 1985; Bankston A.B. et al. 1986; Browner B.D. 1984; Kyle R.F. 1985).
Многие исследователи определяют степень оскольчатости перелома по классификации Winquist и Hansen (1980) (Wiss D.A. et al., 1986; White G.M. et al., 1986; Christie J. et al., 1988; Blumberg K.D. et al., 1990; Sojbjerg J.O. et al., 1990; Seiler J.G., Swiontkowski M.F., 1991; Alho A. Et al., 1991; Whittle A.P., 1992 и др.), которая основана на показателе процента интактной окружности кортикального контакта основных фрагментов (рис.27).
При I и II степени оскольчатости перелома сохраняется контакт проксимального и дистального фрагментов более чем на 50%, что позволяет предотвратить смещение по длине и ротацию. Переломы III степени оскольчатости имеют кортикальный контакт отломков менее чем на 50%, с достаточным интактным кортикалом для возможности восстановления длины кости непосредственно во время оперативного вмешательства, но без достаточного контакта для обеспечения стабильности отломков, как по ширине, так и в отношении ротации. Если после операции произойдёт ротационное смещение или смещение по ширине, то кортикальный контакт утратится, и тогда произойдёт укорочение кости.
Переломы IV степени оскольчатости представляют собой наиболее тяжёлую форму, при которой невозможно никакое кортикальное сопоставление основных фрагментов перелома, т.е. нет непосредственного костного контакта основных проксимальных и дистальных отломков, необходимого для предотвращения укорочения или неправильного срастания перелома с ротационным смещением. Winquist et al. (1984) считают, что большинство стабильных переломов I и II степени, независимо от анатомического уровня, можно смело стабилизировать динамической интрамедуллярной фиксацией. Статическая блокирующая стабилизация рекомендуется при повреждениях с большей оскольчатостью (III и IV степень).
При лечении оскольчатых диафизарных переломов костей голени мы осуществляли закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, так как данный метод оперативного лечения отвечает главным требованиям современной травматологии, - это наименьшее травмирование окружающих кость мягких тканей, минимальная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков с возможностью оставления больных без внешней иммобилизации конечности, ранняя активизация и функциональная нагрузка. Выполнение этих требований создает оптимальные условия для образования полноценной костной мозоли.
Послеоперационное ведение больных
В послеоперационном периоде больным основной и контрольной группы назначали лечебную гимнастику (ЛГ). Задачами ЛГ было как общее воздействие на организм (улучшение газообмена, гемодинамики, повышение тонуса центральной нервной системы), так и воздействие непосредственно на поврежденную конечность с целью профилактики гипотрофии, контрактур, тугоподвижности в заинтересованных суставах, улучшения трофических процессов в области повреждения и восстановления опорно-двигательной способности.
Решение поставленных задач достигали за счет проведения процедур ЛГ общетонизирующего и специального характера. Процедуры ЛГ больным назначали с 1-2 дня после операции.
Комплекс общетонизирующей гимнастики включал упражнения для мышц неповрежденных конечностей и туловища, а также дыхательные упражнения у больных основной и контрольной группах принципиальных отличий не имел.
Методика специальной ЛГ и сроки осевой нагрузки на травмированную конечность зависели от прочности скрепления костных отломков интра- или экстрамедуллярными фиксаторами. После закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза внешняя иммобилизация травмированной конечности, как правило, не требуется. В редких случаях была применена лонгетная гипсовая повязка для уменьшения болезненных ощущений в области послеоперационных ран сроком на 7-Ю суток, до снятия швов. Исключение составляют больные с психическими нарушениями и злоупотребляющие алкоголем, которым необходимо накладывать гипсовую повязку несмотря на прочную фиксацию перелома. Частота применения и сроки гипсовой иммобилизации при закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе и при традиционных методах оперативного лечения представлены в таблице 23.
Комплекс специальной гимнастики включал изометрические и динамические упражнения для мышц оперированной конечности. В течение первых 3-х дней послеоперационного периода особое внимание при занятиях ЛГ уделяли ритмическим (продолжительность напряжения 1-2 с) изометрическим напряжениям мышц нижних конечностей и тазового пояса, которые способствуют улучшению венозного оттока и уменьшению послеоперационного отека мягких тканей. Эти упражнения больные выполняли через каждые 1,5-2 часа по 10 - 15 повторений каждой группой мышц. После уменьшения отека мягких тканей и болевого синдрома, с 4-5-го дня после операции в комплекс ЛГ включали динамические и длительные изометрические напряжения мышц травмированной конечности, постепенно увеличивая их продолжительность до 5-7 с. При проведении занятий ЛГ учитывали локализацию перелома. Максимальные изменения в мышцах наблюдаются при локализации перелома на уровне сухожильно-связочного аппарата (Атаев З.М., 1973), поэтому при переломах верхней трети голени больший удельный вес занимали упражнения для четырехглавой мышцы бедра, при переломах нижней трети - для передней большеберцовой и икроножной мышц.
Методика ЛГ предусматривает ежедневные занятия 3-4 раза в течение дня. Комплекс ЛГ формировали индивидуально в зависимости от возраста, соматического состояния больного и его интеллекта. Длительность процедуры ЛГ составляла от 20 до 45 минут.
Дозированную осевую нагрузку на оперированную ногу больным основной группы назначали через 3-4 дня после операции, как только исчезали острые боли. В течение 1,5-2 месяцев пациенты ходили при помощи костылей, приступая на оперированную ногу, постепенно увеличивая нагрузку. Только после образования выраженной периостальной костной мозоли пациентам разрешали полностью нагружать оперированную ногу. В противном случае возможен перелом блокирующих винтов или самого интрамедуллярного штифта.
Большинство больных, оперированных традиционными методами, в послеоперационном периоде нуждаются в дополнительной фиксации конечности гипсовой повязкой, поэтому методика лечебной гимнастики (ЛГ) у этих больных включала два периода: иммобилизационный и постиммобилизационный.
В период иммобилизации в течение первой недели больные на фоне общетонизирующей гимнастики выполняли только ритмические изометрические напряжения мышц травмированной конечности и идеомоторные упражнения. Длительные изометрические напряжения мышц травмированной конечности этим больным назначали после уменьшения болевого синдрома и отека, через 6-7 дней после операции. Динамические упражнения в коленном (если сустав был зафиксирован гипсовой повязкой) и голеностопном суставах травмированной конечности больным контрольной группы назначали только после снятия циркулярной гипсовой повязки, т.е. через 2-3 мес после операции.
В постиммобилизационном периоде у этих пациентов отмечали атрофию мягких тканей и контрактуры в заинтересованных суставах. Поэтому основной задачей ЛГ в этот период было восстановление полного объема движений в голеностопном, коленном суставах, силы и выносливости мышц, опорной функции травмированной конечности. С этой целью больным назначали динамические и длительные изометрические упражнения для соответствующих групп мышц.
Ходить при помощи костылей с дозированной нагрузкой на поврежденную ногу больным контрольной группы разрешали лишь после наложения циркулярной гипсовой повязки, т.е. на 11-14 день после операции. Полную осевую нагрузку на травмированную ногу больные могли давать в конце периода иммобилизации - через 1,5-2 мес после операции. Однако после удаления гипсовой повязки больным рекомендовали вернуться к ходьбе при помощи костылей в течение 1-1,5 недель, для адаптации поврежденной конечности к новым условиям функционирования.
Таким образом, методика лечебной гимнастики у больных, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, обладает рядом отличительных особенностей по сравнению с методикой лечебной гимнастики у больных, оперированных общепринятыми методами. К этим особенностям относится более раннее и интенсивное использование в лечебной гимнастике динамических и длительных изометрических напряжений для мышц оперированной конечности, а также раннее использование осевых нагрузок.
Угловое смещение отломков
Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез не обеспечивает абсолютно жесткое соединение винта и штифта, поэтому в области перелома сохраняется некоторая подвижность. Дистальные блокирующие винты, ориентированные в одной (фронтальной) плоскости, создают необходимую стабильность только в сагитальной плоскости, тогда как во фронтальной плоскости остается вероятность угловых смещений. Возможные осложнения наиболее часто возникают при отсутствии кортикального контакта или взаимовнедрения основных отломков при локализации переломов дистальнее суженой части костномозгового канала, т.е. в широкой его части. Проксимальные блокирующие винты, ориентированные в двух плоскостях, уменьшают вероятность угловых смещений при локализации перелома в верхней трети диафиза.
В наших наблюдениях закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез осложнился угловым смещением отломков у пяти больных. Трое были оперированы повторно и получены хорошие отдаленные результаты. У 2-х больных при полном объеме движений в суставах сращение перелома произошло с небольшим искривлением оси, не определяемым клинически, но видимым на рентгенограмме. Результаты лечения оценены как удовлетворительные.
Приводим одно из наблюдений.
Больная А., 26 лет (и/б №19509-96), поступила в декабре 1996г. после автодорожного происшествия с диагнозом: закрытый оскольчатый двойной перелом костей правой голени со смещением (рис.50, а.). После местной анестезии и скелетного вытяжения за пяточную кость, нога уложена на шину Белера, груз 6 кг. Учитывая характер перелома, больной на 10-й день после травмы произведен закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез штифтом. В послеоперационном периоде гипсовая повязка не накладывалась. Больная встала и начала ходить при помощи костылей, дозировано приступая на оперированную ногу, на 4 день после операции. При рентгенологическом контроле через 12 дней после операции выявилось угловое смещение отломков в дистальном переломе (рис.50, б.). Для его устранения через месяц после первичного остеосинтеза произведена повторная операция. Выполнено удаление блокирующих винтов, штифт выбит до уровня дистального перелома и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения углового смещения добит глубже в дистальный отломок с последующим блокированием винтами (рис.50, в.). Ходила с помощью костылей 1,5 месяца после повторной операции, затем месяц с палочкой. Через 2,5 месяца после повторной операции полностью восстановились опороспособность и функция конечности. Перелом сросся, штифт удален через 11 месяцев после операции (рис.50, г, д.).
В двух других случаях (и/б №3109-98, и/б №20393,21691-99) в раннем послеоперационном периоде угловое смещение устранено таким же образом.
Недостаточно глубоко введенный в дистальный отломок штифт, дистальные блокирующие винты ориентированные только в одной плоскости и локализация перелома в нижней трети большеберцовой кости, т.е. в широкой части костномозгового канала, естественно, не могли обеспечить неподвижность отломков, что и явилось причиной появления углового смещения.
При низких переломах, чтобы избежать такого рода осложнение, необходимо введение дополнительного дистального блокирующего винта ориентированного в сагитальной плоскости. Случай разобран в разделе «Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при оскольчатых диафизарных переломах голени». Отсутствие отверстия для указанного винта в штифтах фирмы "Бозноска" приводит к необходимости добиваться максимально глубокого введения штифта в дистальный отломок. Это позволяет усилить фиксацию отломков. В этих случаях в послеоперационном периоде желательна гипсовая иммобилизация на короткий срок (4 недели - до образования первичной костной мозоли).6.2.3. Гнойные осложнения
В наших наблюдениях после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза гнойные осложнения возникли только у 2-х больных. При лечении больных с закрытыми переломами они составили 1,1% (1 больной), а при лечении больных с открытыми переломами - 9% (1 больной). У одной больной (и/б №9435-99) после выполнения закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при наличии фликтен в зоне перелома развился глубокий некроз мягких тканей. После заживления ран, включая аутодермопластику, перелом голени сросся. Случай разобран в разделе «Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при неудовлетворительном состоянии кожных покровах в зоне перелома». У другого больного, оперированного по поводу открытого перелома, послеоперационный период осложнился глубоким нагноением в области операции, а в последующем хроническим остеомиелитом.
