Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ МЕТАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ (обзор литературы)
1.1. Внеочаговый остеосинтез в лечении метафизарных ' переломов костей голени
1.2. Накостный остеосинтез в лечении метафизарных переломов костей голени
1.3. Интрамедуллярный остеосинтез в лечении метафизарных переломов костей голени
1.3.1. Применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах проксимального метафиза
1.3.2. Применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах дистального метафиза
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы обследования
2.2.1. Клинический метод
2.2.2. Лучевые методы диагностики
2.2.3. Лабораторные и инструментальные исследования
2.2.4. Статистический метод
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
3.1. Операция внеочаговой фиксации
3.1.1. Внеочаговая фиксация как временный метод
3.1.2. Внеочаговая фиксация как окончательный метод
3.2. Операция накостного остеосинтеза
3.2.1. Стандартный открытый накостный остеосинтез
3.2.2. Применение минимально инвазивных методик
3.3. Операция блокирующего остеосинтеза
3.4. Новые возможности и технические приемы интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза
3.4.1. Способ репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при интрамедуллярном остеосинтезе трубчатых костей
3.4.2. Техника операции блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при метафизарных переломах костей голени
3.5. Ведение послеоперационного периода
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ БЛР1ЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
Введение к работе
Актуальность исследования В последние десятилетия травматизм становится одной из актуальнейших проблем современной медицины как в связи с постоянно увеличиваюш,имся ростом числа травм, так и из-за высокой летальности и инвалидизации пострадавших. За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, все чаще оценивают смертность по количеству «непрожитых лет», и по этому показателю смертность от травм превышает таковую от сердечнососудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Соколов В.А., Бялик Е.И., 2000; Чеснокова И.Г., 2000). Это объяснимо, так как подавляющее большинство умерших от травм - люди молодого возраста и дети. В структуре инвалидизации последствия травм в течение многих лет занимают одно из ведущих мест (Гиршин Г., 2004). Переломы костей голени занимают одно из первых мест по числу осложнений, по причине инвалидности при травмах (Башуров З.К., Юшковская Ж.О., 1984, 1988; Пирожкова Т. А., 2003). В этой связи постоянно совершенствуется система оказания медицинской помощи при травмах, хирургическая техника оперативных вмешательств в сторону уменьшения травматичности, а также разрабатываются новые фиксаторы для остеосинтеза переломов, позволяющие эффективно вылечить больного.
Переломы костей голени встречаются с частотой от 20 до 37,3% в структуре переломов всех локализаций и до 60% переломов трубчатых костей (Травматология и ортопедия, 2004; Дирин В.А. с соавт., 2007), причем из них околосуставные составляют более 50% (Казарезов М.В. с соавт., 2004).
Если проблема лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей в настоящее время успешно решается благодаря использованию современных методов остеосинтеза, в том числе и блокирующих стержней (Анкин Л.Н., 1998; Загородний Н.В. с соавт., 2000; Себякин Ю.В., 2005; Сергеев В с соавт., 2005; Леонова Н.М., 2007; Alho А. et al., 1990; Court- Brown СМ. et al., 1990; Finkemeier C.G. et al., 2000), то лечение метафизарных переломов по-прежнему остается проблематичным.
Основные трудности при лечении метафизарных переломов длинных трубчатых костей обусловлены наличием короткого отломка с малым количеством компактной костной ткани и близостью сустава, что предполагает при двилсениях большие нагрузки на соединение металл-кость на коротком отломке, приводящие к развитию нестабильности остеосинтеза.
Метод накостного остеосинтеза метадиафизарных переломов нельзя считать оптимальным, так как он обладает следующими недостатками: • травматичное вмешательство (расширенный доступ; скелетирование кости на большом протяжении, что обуславливает нарушение кровоснабжения кости; большое количество винтов); • метод не исключает гипсовой иммобилизации в дальнейшем; • последующее удаление конструкции требует такого же травматичного вмешательства; • биомеханическая ось нагрузки не совпадает с осью конструкции.
При погружном накостном остеосинтезе большеберцовой кости вероятность развития осложнений (нагноение, тромбофлебит, несращения, краевые некрозы, остеомиелит, венозная недостаточность, трофические нарушения и т.д.) достигает 75% (Лебедева В.М., 1974; Воронцов А.В., Лебедева В.М., 1980, 1982).
При использовании аппаратов внешней фиксации мышцы и сухожилия «прошиваются» спицами вблизи сустава, что обусловливает: • развитие «трансфиксационньгх» контрактур; развитие контрактур происходит и вследствие необходимости фиксации соседнего сегмента с выключением движений в близлежащем суставе; • развитие воспаления мягких тканей как результат их смещения относительно спиц; • длительный дорогостоящий уход за аппаратом на протяжении всего времени сращения.
Изложенные выше проблемы не позволяют соблюсти основные принципы остеосинтеза, излолсенные М.Е. Miiller с соавторами (1984): • ранняя оперативная точная репозиция костных отломков; • стабильная внутренняя фиксация; • атравматичная хирургическая техника; • ранние движения без внешней иммобилизации.
Следует отметить, что первый принцип - анатомичная репозиция - претерпел изменения. Точная репозиция обязательна для внутрисуставных переломов, а диафизарные и метафизарные оскольчатые переломы при правильной оси успешно срастаются благодаря развитию периостальной мозоли при сохранении кровоснабжения смещенных отломков с хорошей функцией сегмента в дальнейшем (Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Соколов В. А., 2006). В этих случаях целесообразно применение термина «функциональная репозиция».
Второй принцип - стабильность фиксации. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) обеспечивает адекватную стабильность с сохранением длины и исключением ротации при диафизарных переломах трубчатых костей, однако при метафизарных переломах возникают значительные трудности в обеспечении стабильности остеосинтеза из-за наличия короткого отломка.
Значение третьего принципа - атравматичная хирургическая техника - имеет чрезвычайное значение, особенно при обширных разрушениях кости и мягкотканного футляра. Это в равной степени относится к минимальной травматизации мягких тканей и кости при выборе способа остеосинтеза с целью сохранения их кровоснабжения (Mast J. et al..
1989). Существует очень зыбкое равновесие между созданием идеальной механической конструкции и деваскуляризацией сопоставляемых фрагментов. БИОС отвечает этому принципу в полной мере.
Четвертый принцип - раннее функциональное лечение, а именно сочетание периода сращения с периодом реабилитации, безусловно, выдержал проверку временем.
БИОС является наиболее биомеханически (ось конструкции совпадает с осью нагрузки) и биологически (минимальность инвазии) оправданным методом фиксации отломков и признан «золотым стандартом» при лечении диафизарнык переломов. От применения данного метода при метафизарных переломах из-за сложности обеспечения репозиции и удержания отломков ввиду короткого рычага стабилизации отломков на стержне многие специалисты воздерживаются. Особенности переломов метафизарной локализации создают мотивацию для поиска других вариантов хирургической фиксации, таких как накостный остеосинтез и аппараты внешней фиксации (Lang G.J. et al., 1995).
В настоящее время продолжается разработка методологии БИОС при метафизарных переломах, изменения дизайна конструкций сообразно особенностям этих переломов (Челноков А.Н., Виноградский А.Е., 2005; Виноградский А.Е., 2007). Однако проблема выбора оптимального способа оперативной фиксации этих переломов остается открытой, что послужило основанием для выполнения данного научного исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с метафизарными переломами костей голени за счет совершенствования технологии остеосинтеза.
Задачи исследования
1. Проанализировать технику основных методов остеосинтеза при лечении больных с метафизарными переломами костей голени, выявить проблемы и особенности.
2. Разработать способ интраоперационной репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при метафизарных переломах длинных трубчатых костей.
3. Провести клиническую апробацию разработанного способа репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при метафизарных переломах костей голени.
4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с метафизарными переломами костей голени различными методами и провести их сравнительную оценку.
Материалы и методы исследования Исследование основано на опыте лечения 108 пациентов с метафизарными переломами костей голени, которым произведено 114 оперативных вмешательств в клинике кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАПО СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» за период с 2003 по 2007 годы.
В соответствии с поставленными задачами в данной работе использовали следуюп1;ие методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, статистический.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение БИОС при метафизарных переломах костей голени с соблюдением разработанных и запатентованных приемов позволяет репонировать и стабильно фиксировать отломки до полного срагцения.
2. Необходимо тщательное предоперационное планирование и четкая последовательность интраоперационных манипуляций для восстановления оси конечности и устранения смещений при применении блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при метафизарных переломах костей голени.
3. Успешное применение БИОС, обеспечивающего стабильность при лечении метафизарных переломов голени, позволяет сочетать период сращения и реабилитацию с хорошим функциональным результатом.
Научная новизна работы Проведен анализ техники БИОС при метафизарных переломах костей голени, выявлены причины неудовлетворительных результатов и проанализированы методы их предупреждения и устранения.
Разработан способ интраоперационной репозиции и полиаксиальной стабилизации при метафизарных переломах длинных трубчатых костей (положительное решение о выдаче патента РФ от 22.10.08 по заявке № 2006120012, опубликована в бюл. №36 27 декабря 2007 г.), позволяющий устранять остаточные смещения и обеспечивать высокую стабильность отломков.
Высокая стабильность фиксации короткого отломка на стержне при использовании разработанного способа позволяет сочетать этапы сращения и реабилитации, обеспечивая хороший функциональный результат в оптимальные сроки.
Разработан алгоритм блокирующего остеосинтеза с применением полиаксиальной фиксации метафизарных переломов трубчатых костей скелета, учитывающий индивидуальные особенности морфологии перелома.
Практическая значимость работы В результате применения БИОС с полиаксиальной фиксацией созданы оптимальные условия для сращения метафизарных переломов костей голени, близкие по срокам к физиологической перестройке костной ткани.
Возможность получения высокой степени стабильности блокирзоогцего остеосинтеза ведет к улучшению качества жизни больных, снижает количество осложнений за счет исключения внешней иммобилизации, улз^шает функциональные результаты, сокраш;ает сроки нетрудоспособности.
Практическое использование результатов исследования Способ интраоперационной бескровной репозиции и полиаксиальной стабилизации при метафизарных переломах длинных трубчатых костей и алгоритм техники выполнения блокируюш;его остеосинтеза при метафизарных переломах костей голени внедрены в практику на базах кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАЛО (СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Александровская больница», СПб ГУЗ «Больница им. Семашко», СПб ГУЗ «Дорожная клиническая больница»).
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на конференции «БИОС2008» (г. Пущино 27-28 февраля 2008 г.), на Юбилейной конференции, посвященной 205-летию Мариинской больницы (СПб., 10 июня 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (СПб., 19-20 июня 2008 г.), на конференции молодых ученьгх Северо-Западного отделения РАМН в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (СПб., 25-28 ноября 2008 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в лечении травм костей и суставов» (СПб., 5-6 декабря 2008 г.).
Демонстрация результатов лечения пациентов проведена на 1188-м заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (25 октября 2006 г.) По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 27 из них в рецензируемых журналах, 11 статей и тезисов в сборниках научных конгрессов и конференций. Получены 1 патент РФ, 1 положительное решение о выдаче патента РФ, 3 приоритетных справки по заявкам на изобретения.
Объем и структура диссертации Материалы диссертации представлены на 184 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 222 источника, из них 107 отечественных и 115 зарубежных авторов; приложения. Работа содержит 72 рисунка и 10 таблиц.
