Введение к работе
Актуальность проблемы.
Закрытые диафизарные переломы костей голени являются
одним из наиболее распространенных видов травмы: на них
приходится до 15% всех переломов костей скелета и 32% всех
переломов длинных трубчатых костей (Португалов CO.,
Бродский О.С..,1964; Дубров Э.Я.,1972; Schmit- Neuerburg К.Р.,
Sfurmer К.М.,1987). Этому виду повреждений подвержены
преимущественно люди активного, трудоспособного возраста, что обуславливает значительный социально-экономический ущерб, причиняемый обществу.
Достаточно сложной и нерешенной на сегодняшний день
проблемой является лечение закрытых диафизарных переломов
костей голени в силу ее особого положения, анатомических,
физиологических и биомеханических особенностей. Одни
специалисты являются сторонниками консервативных, другие -оперативных методов лечения, последние спорят о том, какие методы остеосинтеза и какие фиксаторы наиболее эффективны' в медицинском, социальном и экономическом плане. Остается неудовлетворенность результатами и длительными сроками лечения.
По данным Dassbach А. с соавт. (1983), при закрытых переломах диафиза большеберцовой кости по сравнению со всеми закрытыми переломами отмечается более длительное стационарное лечение (63 и 29 дней), средняя продолжительность нетрудоспособности (233 и 137 дней) и инвалидность. У 20% больных с переломами голени имелись тяжелые последствия со значительным снижением функциональной способности конечности: ограничение подвижности прилегающих суставов, нарушение кровоснабжения, остеомиелит, псевдоартроз, укорочение конечности, деформации, нарушение функции мышц, связок, неврологические нарушения.
-2-После остеосинтеза пластиной доля инфекционных осложнений при закрытых переломах составляет примерно 4%, процессы регенерации замедляются в 7% случаев (Matter Р.,1985, Romadier J.O.,1985, Rehn J., 1985, Sarmiento A.,Latta L.L.,1981, Szyskowitz R. et all. 1981). Поэтому специалисты ведут постоянные работы по совершенствованию методов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени. Данной проблеме посвящено и. наше исследование.
В настоящее время многие отечественные и зарубежные
травматологи при лечении подобных повреждений отдают
предпочтение стабильно-функциональному остеосинтезу накостными
пластинами по системе, разработанной международной ассоциацией
по изучению погружной фиксации (AO-ASIF). Для этой системы
характерен унифицированный во всем мире подход к остеосинтезу,
стандартизованы клинические ситуации,. фиксаторы, инструментарий,
методы операции. Стабильно-функциональный накостный
остеосинтез по системе АО, примененный по соответствующим показаниям, является одним из наиболее сложных, но при наличии необходимых фиксаторов, инструментария, хорошо подготовленных специалистов и при соблюдении всех необходимых условий и требований дает наилучшие результаты, наименьшее число осложнений, экономически эффективен за счет сокращения сроков лечения и нетрудоспособности, наиболее комфортабелен для больных.
Принципиальное преимущество стабильно-функционального остеосинтеза при переломах различной локализации, в том числе и большеберцовой кости, заключается в возможности совмещения реабилитационного периода с периодом консолидации перелома (Кузьменко В.В.,1990; Muller М.Е., Allgower М.,Schneider R.,Willenegger Н.,1991).
В отечественной травматологии и ортопедии в последнее
время предприняты существенные шаги по унификации остеосинтеза,
по пропаганде и внедрению в практику погружного остеосинтеза по
методике АО. Травматологическая клиника РГМУ на базе 1
Городской клинической больницы им.Н.И.Пирогова г.Москвы
является одной из первых, в которой с 1988 года стали применять
при переломах костей, в частности при закрытых диафизарных
переломах костей голени, стабильно-функциональный остеосинтез по
методике АО, по которой с использованием фиксаторов л
инструментария фирмы "Synthes" (Швейцария), а также
отечественного инструментария, сделано около 400 операций, из них 120 - при закрытых диафизарных переломах костей голени.
Этот опыт нуждается в анализе, обобщении, а разработки по совершенствованию инструментария - в пропаганде и распространении.
В отечественной литературе нет работ монографического плана по применению стабильно-функционального (погружного) остеосинтеза при закрытых диафизарных переломах костей голени.
Цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬЮ данного исследования является усовершенствование и повышение эффективности метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени.
Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1.Провести сравнение результатов оперативного лечения
закрытых диафизарных переломов костей голени методами
нестабильного остеосингеза винтами и пластинами с последующей
г-fSze
-4-
гипсовой иммобилизацией и стабильно-функциональным
остеосинтезом пластинами по методике АО.
2.Определить показания к применению стабильно-
функционального накостного остеосинтеза при закрытых
диафизарных переломах костей голени.
3. У совершенствовать детали хирургической техники стабильного накостного остеосинтеза пластинами при закрытых диафизарных переломах костей голени.
4.Определить сроки разрешения нагрузки на оперированную
конечность после применения стабильно-функционального
остеосинтеза пластинами, а также время их удаления.
5.Изучить отдаленные результаты лечения больных с закрытыми диафнзарными переломами костей голени методом стабильно-функционального остеосинтеза пластинами с анализом ошибок и осложнений.
Научная новизна.
1.Новым для отечественной травматологии является
определение возможности применения метода стабильно-
фукционального накостного остеосинтеза по системе АО в зависимости от характера и локализации перелома костей голени.
-
У совершенствованы этапы операции накостного остеосинтеза и. хирургический инструментарий в соответствии с требованиями стабильной фиксации закрытого диафизарного перелома костей голени.
-
Определен комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах с обоснованием сроков разрешения нагрузки на оперированную конечность и времени удаления имплантата.
4.Новым для отечественной травматологии является подробный анализ тактических и технических ошибок при выполнении стабильно-функционального накостного остеосинтеза.
5.Новым является сравнение исходов оперативного лечения закрытых диафизарных переломов голени в зависимости от степени стабильности, которая обеспечивается различными методами остеосинтеза.
Практическая ценность исследования.
В работе показана медицинская, социальная и экономическая эффективность применения погружного остеосинтеза металлическими пластинами по методике АО при закрытых диафизарных переломах болыпеберцовой кости. Обоснованы преимущества применения при таких переломах голени в качестве фиксаторов металлических пластин из хром-никель-титанового сплава в сравнении с винтами и другими пластинами, при использовании которых вынужденно применяется гипсовая иммобилизация.'
Разработана система лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени с применением стабильно-функционального остеосинтеза, включающая выбор показаний, предоперационное планирование, определение вида имплантата, особенности хирургической техники в зависимости от уровня перелома, послеоперационное, ведение. Сделаны предложения по усовершенствованию инструментария для погружного остеосинтеза накостными металлическими пластинами, которые могут быть учтены при серийном производстве. Рекомендации по определению сроков разрешения нагрузок на конечность после операции стабильно-функционального остеосинтеза накостными пластинами по методике АО и времени их удаления целесообразно использовать в практической работе травматологических отделений.
Реализация работы.
В травматологической клинике РГМУ на базе 1 Городской
клинической больницы им.Н.И.Пирогова г.Москвы при закрытых
диафизарных переломах костей голени при наличии соответствующих
показаний применяется стабильно-функциональный накостный
остеосинтез пластинами по методике АО с использованием не только
фиксаторов и инструментария фирмы "Synthes" (Швейцария),
чешской фирмы "Poldi", но и отечественных фиксаторов и
инструментария, усовершенствованного в соответствии с
предложениями кафедры. Заведующие травматологическими
отделениями и лечащие врачи ознакомлены с разработанной инструкцией сроков разрешения нагрузок для типичного стабильного накостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов костей голени , с методикой оценки медицинской, социальной и экономической эффективности медицинской помощи, адаптированной к условиям травматологических отделений.
Положения, выносимые на защиту.
І.Ндкостньш остеосинтез пластинами по методике АО обеспечивает достаточную стабильность костных фрагментов при винтообразных, сегментарных и других переломах костей голени и заживление перелома по типу первичного.
2.Такой остеосинтез позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации, приступить к раннему восстановительному лечению.
3.Сроки консолидации переломов после применения стабильно-
функционального остеосинтеза пластинами по методике АО в
среднем не превышают 3,5 месяца. К этому моменту обычно
наблюдается полное восстановление анатомии и функции
оперированной конечности.
4.Нарушение методики выполнения стабильного остеосинтеза
пластинами, использование нестандартных фиксаторов или
фиксаторов из разных марок стали, ошибки в ведении
послеоперационного периода приводят к росту числа осложнений, резкому ухудшению качества остеосинтеза и исходов лечения.
5.Важную роль в достижении оптимальных результатов лечения
играет подготовка хирурга, обучеяносгь медперсонала,
преемственность наблюдения за оперированным больным.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на первом симпозиуме с международным участием Ассоциации "Остеосинтез", на 11 съезде травматологов-ортопедов Украины, на первой республиканской научно-практической конференции травматологов Крыма.
По теме диссертации опубликованно три научные работы, две работы находятся в печати.
Объем и структура работы.
