Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным многих исследователей открытые переломы костей голени составляют до 70% всех открытых переломов трубчатых костей и до 37% диафизарных переломов костей голени, при этом около половины из них падает на переломы с обширными повреждеїшями мягких тканей / Гиршин С.Г., 1971, Кпюшин Н. М, 1989, Muller М. Е. et al. 1990/, среди которых, не менее трети занимают тяжелые повреждения, часто сочетающиеся с травмами других областей /Войтович А. В., 1988, МартельИ. И., 1994/.
Нарастание удельного веса тяжёлых открытых переломов костей голени, в основном у лиц молодого и трудоспособного возраста, сопровождается увеличением количества гнойно-некротических осложнеїшй в 20 - 76,2% наблюдений / Каплан А.В. с соавт., 1985, Клейман В.К., 1988/. Развитие гнойной инфекции достигает даже в специализированных клиниках и центрах 75%, что нередко приводит к стойкой утрате трудоспособности и ампутации конечности /Ткаченко С.С. с соавт. 1977, Каплан А.В. с соавт., 1978, 1985, Трубников В.Ф. с соавт., 1984/.
Лечение этой категории больных проводится в большинстве стационаров традиционными методами, и прішодиг к целому ряду осложнений: остеомиелиту (10 - 50%), несращешпо (18,2 - 68,5%), другим осложнениям /Мартель И. И. 1989, AshworthE. М. etal. 1988/.
Неудовлетворенность хирургов такими результатами привела к необходимости улучшения исходов лечения за счёт совершенствовашія первичной хирургической обработки раны и дополнений к ней, локальной гипотермии конечности, вігугрикостного промывания растворами антибиотиков, использовашш лазера, ультразвука, оксигенобаротерапии, гнотобиологической изоляции, первичной кожной пластики, наконец, улучшения способов фиксации костных отломков с помощью наиболее современных методов.
Проблема выбора методов лечения открытых переломов костей голени остаётся актуальной как у нас в стране, так и за рубежом. Способы остеосинтеза постоянно совершенствуются, их арсенал растёт. Наиболее широкое распространение у нас в стране получили сгащевые аппараты внешней фиксации. Находит своё примените и метод внеочаговой фиксации стержневыми аппаратами
Сравнение отечественных и зарубежных конструкций чрескостного внеочагового компрессионно-дистракциошюго остеосинтеза выявило два альтернативных направления: /Бэц Г.В. с соавт., 1988/:
отечественные аппараты с фиксацией при помощи спиц,
зарубежные аппараты с фиксацией при помощи стержней. Однако, до настоящего времени окончательно не определены
показания к применению аппаратов внешней фиксации при экстренных оперативных вмешательствах у больных с открытыми переломами костей голени, их социально-экономическая эффективность и возможность применения в условиях массового травматизма.
В литературе, посвященной лечению переломов, нет обобщающих исследований применения стержневых и сшщевых аппаратов внешней фиксацией при различных типах переломов; сочетанного и поэтапного использования данных способов фиксации костных отломков, основанных на достаточном количестве клинических наблюдений
Таким образом, учитывая актуальность проблемы, недостаточность отечественного опыта, необходимо детальное изучение возможностей применения стержневых аппаратов внеочаговой фиксации при открытых переломах костей голени. Подобные разработки необходимы еще и потому, что имеются указания на возможность применения стержневых аппаратов для остеосинтеза в условиях массового травматизма.
Цель исследования
Целью исследования является усовершенствование и повышение эффективности экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени с применением методов внеочагового остеосинтеза стержневыми и спицевыми аппаратами внешней фиксации, а также применение первично-реконструктивных операций на мягких тканях с учётом тяжести повреждения.
Задачи исследования
-
Определить наиболее рациональные методы первично-реконструктивной хирургической обработки ран при открытых диафизарных переломах костей голени с использованием аутопластических приёмов соответственно типу перелома, степени тяжести повреждения мягких тканей.
-
Провести сравнение результатов экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени методами очагового и внеочагового остеосинтеза.
-
Провести сравнительный анализ применения сшщевых и стержневых аппаратов внешней фиксации при лечении больных с открытыми диафизарными переломами костей голеїш в зависимости от тяжести повреждения.
-
Апробировать метод совместного взаимозаменяемого использования стержневых и сшщевых аппаратов внешней фиксации у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени.
-
Изучить ближайшие и отдаленные клинико-статистические результаты лечения больных с открытыми диафизарными переломами костей голени методами внеочагового остеосинтеза с анализом ошибок и осложнений.
Научная новизна
Заключается в разработке и совершенствовании методов внеочагового остеосинтеза открытых переломов костей голени путем
внедрения экстренного оперативного лечения с использованием
спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации (в том числе у
больных с политравмой), а также сочетанного их применения в процессе
лечения; в сравнении исходов оперативного лечения открытых
переломов костей голени стержневыми и спицевыми аппаратами
внешней фиксации с учётом степени тяжести повреждения; применения
первично-реконструктивных операций с использованием
аутопластических приёмов на мягких тканях, наряду с остеосшггезом как одним из основных этапов экстренного хирургического лечения больных.
Практическая значимость
Проведённое исследование показало, что применение первичного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации создаёт оптимальные условия для заживлеїшя ран после первично- реконструктивных операций с использовашіем пластических приёмов на мягких тканях, позволяет начать раннюю функциональную реабилитацию больных. Применение виеочагового остеосинтеза при открытых переломах костей голени с обширным повреждением мягких тканей с учётом разработанных показаний к выбору метода первичного остеосинтеза в комплексе с первично-реконструктивными операциями позволяет снизить частоту гнойных осложнений, уменьшить сроки стационарного лечешія, что ведёт к сокращению экономических затрат, связашіьгх с лечением больных.
Внедрение результатов исследования в практику
В травматологической клинике РГМУ на базе 1 ГКБ им. Н. И. Пирогова г. Москвы метод экстренного оперативного лечешія больных с открытыми переломами костей голени с использованием аппаратов внешней фиксации внедрён в повседневную практику. Для виеочагового остеосинтеза используются спицевые аппараты (конструкции Илизарова, и различных её модификаций, Волкова-Оганесяна, Привалова и др.) и упи- и биполярные стержневые аппараты (конструкции Synthes, СКИД-1, Ли и др.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени позволяет повысить эффективность лечения больных с открытыми переломами костей голени.
-
Метод виеочагового остеосинтеза униполярными стержневыми аппаратами внешней фиксации наиболее оптимальный для экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени у больных в тяжёлом состоянии (политравма, травматический, геморрагический шок, а также у больных при массовом поступлении).
-
Аппараты внешней фиксации, использованные при первичной хирургической обработке раны и фиксации отломков являются средством первичной стабилизации. Когда фиксатор перестаёт
выполнять своё фуіпщиональное предназначение, аппарат должен подлежать малотравматичной замене на аппарат внешней фиксации другой конструкции.
4. Реконструктивные операции с применением аутопластических приёмов, проводимые одномоментно с остеосинтезом сокращают реабилитационный период и снижают частоту гнойных осложнений.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (октябрь, 1997), на клинической конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ (апрель, 1997).
Публикации
Материалы диссертации отражены в четырёх научных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 164 листах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 6 диаграммами, 79 рисунками. Указатель литературы включает в себя 209 отечественных и 99 иностранных источников.
