Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 23
Глава 3. Эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков 34
3.1. Показания к эндопротезированию 34
3.2. Особенности эндопротезирования у больных с остеохондродисплазиями 35
3.3. Эндопротезирование у больных с врождённым вывихом бедра 51
3.4. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с локальными формами физарных дисплазий 57
3.5. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с болезнью Пертеса 62
3.6. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом 67
3.7. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с хондробластомой головки бедренной кости 69
Глава 4. Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков 74
Заключение 101
Выводы 115
Указатель литературы 117
- Показания к эндопротезированию
- Эндопротезирование у больных с врождённым вывихом бедра
- Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с локальными формами физарных дисплазий
- Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков
Введение к работе
Актуальность работы:
Проблема восстановления потерянной функции суставов в результате травм и различных ортопедических заболеваний имеет большую историю. Использование для артропластики различных биологических, металлических и синтетических прокладок, а также применение шарнирно-дистракционных аппаратов не дали ожидаемых результатов из-за рецидива контрактур, тугоподвижности, фиброзных, а затем и костных анкилозов в порочном положении (Волков М.В., Самойлова Л.И., 1974; Краснов А.И., 2007).
Коренные изменения в решении проблемы наступили после предложения К.М. Сивашом (1959) тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и широкого внедрения данного метода в отечественную и мировую ортопедию. Непременным условием эндопротезирования тогда был зрелый и пожилой возраст больных из-за боязни быстрого изнашивания и разрушения эндопротеза у более молодых пациентов, ведущих активный двигательный образ жизни. Другой причиной отказа от данных операций являлось отсутствие подходящих размеров эндопротезов.
Вместе с тем, попытки тотального эндопротезирования проводились в ПИТО с 1970 года у пациентов с тяжёлыми поражениями крупных суставов вызванными остеохондродисплазиями. Эти операции были операциями отчаяния, поскольку другие методы лечения были неэффективными и не позволяли вертикализировать и активизировать больного. Первый анализ результатов лечения провёл Котов В.Л. в 2003 году. По его мнению, лучшая эффективность отмечена при использовании современных эндопротезов, а так же, если до этого не производились реконструктивные вмешательства на суставе.
Нарушение функции суставов, особенно тазобедренных, у подростков чаще связано с врожденной патологией и системными наследственными заболеваниями костей скелета. Консервативная терапия эффективна при ранних стадиях коксартроза. У подростков при 3-4 стадии коксартроза она приносит временный положительный эффект. Пациенты превращаются в тяжёлых инвалидов, а в ряде случаев, неспособных к самообслуживанию. Особую группу составляют больные с опухолями тазобедренного сустава, с разрушением головки и суставного хряща. Проведение операций по созданию неоартроза, анкилоза сустава позволяет добиться временного эффекта, однако в будущем эти пациенты обращаются с жалобами на боли либо в оперированном суставе, либо в противоположном и ставят требования к восстановлению движений.
В настоящее время эндопротезирование у подростков является актуальным и в то же время спорным вопросом, учитывая отсутствие на рынке эндопротезов, созданных для этой группы пациентов с учетом специфики патологии в этом возрасте. В то же время развитие тяжёлых контрактур суставов и деформации нижних конечностей создаёт необходимость в проведении этих операций, единственно возможных в улучшении функции поражённой конечности.
При выборе эндопротеза предпочтение отдаётся бесцементным конструкциям. Использование современных типов импортных эндопротезов сузило возрастные ограничения и расширило показания к эндопротезированию в подростковой ортопедии и костной патологии.
Данная тематика мало освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе, в то же время рост количества пациентов обуславливает актуальность этого направления.
Цель работы:
Разработка оптимальных лечебных мероприятий направленных на улучшение результатов лечения подростков с патологией тазобедренного сустава с использованием технологий эндопротезирования.
Задачи:
Разработать показания к эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков в зависимости от нозологической формы заболевания, степени разрушения и вовлечения в процесс других суставов нижних конечностей.
С помощью лучевых методов исследований изучить состояние Y-образного хряща вертлужной впадины у подростков с патологией тазобедренного сустава.
Выявить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с определением оптимальных конструкций эндопротезов, учётом возраста и нозологической формы заболевания.
Разработать алгоритм хирургического лечения пациентов с системными наследственными заболеваниями проявляющихся выраженными контрактурами в тазобедренных и коленных суставах.
Провести анализ отдалённых результатов лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков
Материалы и методы:
Работа основана на опыте диагностики и лечения 40 пациентов (47 операций эндопротезирования) с патологией тазобедренного сустава на фоне: остеохондродисплазий, врождённого вывиха бедра, локальных форм физарных дисплазий, болезни Пертеса, ревматоидного артрита, доброкачественного поражения головки бедренной кости (хондробластома), прооперированных в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (зав. отд. проф. Снетков А.И.) в период с 1970 по 2011 год. В работе использованы следующие методы исследования: клинический, функциональный, лучевые методы (рентгенография, компьютерная томография), лабораторный метод.
Научная новизна:
Сформулированы показания, определены особенности и разработаны основные требования к использованию метода тотального эндопротезирования у подростков с патологией тазобедренного сустава. На основании данных компьютерной томографии определена степень зрелости костной ткани (состояние Y-образного хряща) вертлужной впадины.
Практическая значимость:
Выработан алгоритм хирургического лечения у подростков с наследственными системными заболеваниями скелета при стойких контрактурах в суставах нижних конечностей. С учётом возраста и характера заболевания определены оптимальные конструкции эндопротезов у подростков в зависимости от нозологической формы заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Тотальное эндопротезирование, как эффективный метод хирургического лечения патологии тазобедренного сустава может применяться у подростков при коксартрозе 3-4 степени, но определяется строгими показаниями и способствует медицинской, социальной и психической адаптации пациентов.
При стойких контрактурах в суставах нижних конечностей у пациентов с наследственными системными заболеваниями скелета, эндопротезирование тазобедренного сустава необходимо сочетать с миотомией приводящих, субспинальных и подвздошно-поясничной мышц, а так же надмыщелковой корригирующей остеотомией бедренной кости.
Эндопротезирование тазобедренного сустава при хондробластоме головки бедренной кости показано в случае её тотального разрушения, является методом выбора и не противоречит онкологическим принципам.
Публикация результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных журналах.
Основные положения работы доложены на:
Всероссийской конференции с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов», Москва, 21-22 апреля 2009 г. VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 17-18 декабря 2009 г. XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 16-18 февраля 2010 г.
IX Съезде травматологов-ортопедов, Саратов, 15-17 сентября 2010 г.
5. Съезде травматологов и ортопедов Армении с международным участием, Ереван-Цахкадзор, 1-3 октября 2010 г.
Объём и структура работы:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 3 таблицы, 42 рисунка. Список используемой литературы содержит 207 источников, в том числе 133 отечественных и 74 зарубежных.
Показания к эндопротезированию
Выработка показаний к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков, является, пожалуй, самой сложной задачей для ортопеда. Владея этим вопросом, хирург понимает, что в перспективе, даже при удачном лечении, больному предстоит перенести несколько повторных операций, каждая из которых в последующем по сложности и прогнозам значительно отличается от ранее выполненных. Хирург берёт на себя большую ответственность и прежде чем принять решение должен взвесить все за и против, убедиться в том, что данная операция является единственной, позволяющая улучшить функциональное состояние ребёнка. Это объясняет и представленный клинический материал, основанный всего на 40 пациентов.
Говоря об общих показаниях к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков, можно выделить три группы наиболее тяжёлых осложнений заболевания: - фиброзный анкилоз или тугоподвижность сустава, вызвавшие утрату опороспособности конечности (преимущественно двустороннее поражение); - диспластический коксартроз 3 степени при двустороннем поражении и отсутствия эффекта от ранее проводимого лечения; - полная деструкция головки бедренной кости, вызванная опухолевым процессом.
Для успешного проведения эндопротезирования необходимо соблюдать следующие условия: - абсолютное желание и согласие больного, а так же его родителей, на проведение артропластики тазобедренного сустава (с уведомлением о возможных послеоперационных осложнениях и необходимости повторных реэндопротезирований); - отбор больных на операцию производится только после наступления периода полового созревания, после завершения ростковых скачков, то есть в возрасте 14-16 лет; - при отборе пациентов учитываются конституционные особенности организма, необходимые для подбора типоразмеров эндопротезов с целью исключения, по возможности, костной пластики и цемента; - для проведения операции артропластики необходимо использовать эндопротезы последнего поколения, которые с успехом применяются в клинической практике; - данные операции должны выполняться в специализированных клиниках обладающих достаточным опытом эндопротезирования.
Переходя к описанию особенностей эндопротезирования при различных заболеваниях тазобедренного сустава, считаем целесообразным остановиться на клинических проявлениях патологии, которая и объясняет неизбежность данного вида артропластики.
В эту группу входили 18 пациентов, из них: 2 пациента с множественной эпифизарной дисплазией и 16 пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией. Для множественной эпифизарной дисплазии характерно прогрессирующее течение заболевания с окончанием процесса после закрытия ростковых зон костей, однако, возникшая деформация эпифизов обуславливало функциональную неполноценность суставов с ранним развитием деформирующих артрозов.
По данным анамнеза, у всех больных заболевание выявлялось не сразу после рождения, а преимущественно в возрасте 4-7 лет, когда родители отмечали первые жалобы на быструю утомляемость и боли в коленных и тазобедренных суставах. Эти дети тогда имели правильное телосложение. Их рост и масса соответствовали возрастной норме. Оси нижних конечностей были не нарушены. Начиная с 7 летнего возраста, характерным симптомом являлось скованность в начале движения после длительного пребывания в положении сидя. В возрасте 10 лет и старше становилось заметным ограничение движений в тазобедренных суставах в виде сгибательно-приводящих контрактур, усиливались боли, появлялась раскачивающаяся походка. К 13-14 годам у данных пациентов отмечалось прогрессирование симптоматики, приведших к формированию фиброзных анкилозов тазобедренных суставов в порочном положении, несущий двусторонний характер, что откладывало отпечаток на функцию последних. В коленных суставах прогрессировал гонартроз, но из-за отсутствия выраженных контрактур не возникало необходимости в реконструктивных операциях.
В основе заболевания пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией лежит нарушение развития суставного хряща как длинных костей, так и костей позвоночника, в связи с чем, повреждение эпифизарных отделов костей скелета приводит к поражению прежде всего суставов с различной вариабельностью клинико-рентгенологических проявлений в зависимости от возраста пациентов.
Эндопротезирование у больных с врождённым вывихом бедра
Деструктивные изменения проксимального отдела бедра, отсутствие контакта между бедром и впадиной, значительно нарушают функцию сустава. Проводимое оперативное лечение, не может восстановить утраченные элементы сустава, в большинстве случаев оно направлено на создание дополнительных упоров, выведение конечности из порочного, в наиболее выгодное положение. Коксартроз, вследствие этого заболевания, характеризуется ранним и быстрым течением, с резким нарушением функции сустава, вследствие как дисплазии, так и выраженной деформации и дегенерации суставных поверхностей. При поступлении у всех пациентов отмечался выраженный болевой синдром, который возникал при незначительной физической нагрузке. Походка становилась ассиметричной, формировался перекос таза с наклоном в сторону больного сустава при одностороннем поражении (4 пациента). В случае двустороннего артроза (3 пациента) перекоса таза как такового не наблюдалось, формировалась утиная походка. Объем движений в суставе ограничивался в большей степени за счет отведения (в большинстве оно отсутствовало) и ротационных движений, в дополнение к этому отмечалось выраженное снижение тонуса и силы мышц на стороне патологии. Больные могли передвигаться на незначительные расстояния (передвигались по квартире) при помощи средств дополнительной опоры. Всё вышесказанное приводило к формированию порочного положения нижних конечностей.
Порочное положение бёдер не только не позволяло ходить без костылей, стоять в правильном положении, но и создавало массу проблем в самообслуживании. Причина такого состояния больных крылась не в том, что они не получали в предшествующий эндопротезированию период жизни лечения, а в том, что все они лечились интенсивно хирургически. Им проводились закрытые или открытые вправления, что в последующем приводило к развитию асептических некрозов головок бедренных костей. Эти изменения приводили к дисконгруэнтности суставных поверхностей, что в дальнейшем вызывало прогрессирование коксартроза приводящего к тяжёлым контрактурам и фиброзным анкилозам. Каждый ребёнок из этой группы перенёс не менее трёх внутрисуставных операций.
У 6 пациентов отмечалась выраженная дисплазия вертлужной впадины. В данном случае сложность состояла в стабилизации чашки эндопротеза, причиной которого являлся дефицит одного или нескольких краёв вертлужной впадины, недостаточная толщина медиальной стенки и малым её размером. В этом случае мы прибегали к углублению вертлужной впадины, которое было возможным из-за достаточной толщины ее дна (Рис 15).
. Больная 3. 18 лет. Диагноз: двусторонний врождённый вывих головок бедренных костей, состояние после многократного хирургического лечения.
Нами были использованы эндопротезы фирмы Stryker, характеризующиеся малым диаметром чашки, позволяющие установить её в истинную впадину. Это в свою очередь позволяло добиться симметричности центров ротации головок бедер при высоких вывихах и компенсировать укорочение конечности до 4 см (Рис 16). Рис.16. Та же пациентка. а - рентгенограмма тазобедренного сустава при поступлении. б - рентгенограмма после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава эндопротезом Stryker.
У одной пациентки при двустороннем подвздошном вывихе сформировался неоартроз в нефизиологическом месте вследствие многократных неэффективных хирургических вмешательств. В области истинной вертлужной впадины отмечалось практически полное отсутствие её стенок и малая толщина дна. Это в свою очередь не только создало значительные технические трудности, но и исключило возможность постановки вертлужного компонента в истинную суставную впадину (Рис 17). Рис.17. Больная Б., 18 лет. Диагноз: двусторонний врожденный вывих головок бедренных костей, состояние после оперативного лечения; двухсторонний коксартроз III-IV степени. а - рентгенограммы при поступлении б - рентгенограммы после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава эндопротезом De-Puy Corail.
Считаем предпочтительным у больных с врожденным вывихом бедра выполнять межвертельные варизирующие остеотомии в сочетании с тройной остеотомии таза по Стилу, которые позволяли в дальнейшем проводить операцию эндопротезирования в более благоприятных условиях (Рис 18). Рис.18. Больная X., 16 лет. Диагноз: двусторонний врожденный вывих головок бедренных костей. а - рентгенограммы пациентки при поступлении после проведенной реконструктивной операции в 2003 году. б - рентгенограммы после двустороннего эндопротезирования 2008 год. При тройной остеотомии таза производился наклон вертлужной впадины близкий к физиологическому, а это в свою очередь позволяло избежать трудностей при постановке чашки эндопротеза. В данном случае чашка устанавливалась в правильном положении, что способствовало профилактике вывиха эндопротеза.
Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с локальными формами физарных дисплазий
К локальным формам физарных дисплазий с поражением тазобедренного сустава относятся такие заболевания как ЮЭГБК и болезнь Отта-Хробака. В нашу работу вошли 4 пациента, из них 3 пациента с вторичным коксартрозом на фоне перенесенного ЮЭГБК, и одна пациентка с двусторонним коксартрозом на фоне болезни Отта-Хробака.
ЮЭГБК является ортопедической патологией, в основе которой лежит диспластическое развитие и дистрофия физарного хряща. Острое или хроническое течение болезни обусловлено лишь выраженностью травмирующего фактора в единицу времени на фоне уже протекающего ЮЭГБК. Поэтому, результативность лечения зависит от правильной тактики, выбор которой предопределяется адекватной диагностикой.
Асептический некроз головки бедренной кости и хондролиз являются тяжелыми осложнениями юношеского эпифизеолиза и значительно усугубляют прогноз заболевания. Это в свою очередь приводит к формированию стойких выраженных контрактур, вплоть до фиброзного анкилоза, нередко в порочном положении. Выделяют острое и хроническое течение ЮЭГБК. Среди наших больных двое были с острым и одна пациентка с хроническим течением заболевания. У двоих пациентов с острым течением наблюдалось соскальзывание головки бедренной кости 4 степени. В различных лечебных учреждениях им проводилось открытое вправление головки бедра с фиксацией спицами Киршнера трансартикулярно. В сроки 9 и 12 месяцев с момента операции у данных пациентов развился хондролиз головки бедренной кости с тотальным разрушением последней и формированием коксартроза 4 степени (Рис 19).
Хондролиз или некроз суставного хряща проявлялся значительным ограничением движений в суставе, при этом болевой синдром выявляли только при попытке активных движений. Пассивные движения болезненны лишь при достижении предела возможной амплитуды движений. Это в свою очередь отражалось на способности пациентов к самообслуживанию. Некроз головки бедренной кости приводил к выраженным контрактурам, что способствовало функциональному укорочению поражённой конечности до 7 см. У одной пациентки с хроническим течением заболевания из-за поздней диагностики юношеского эпифизеолиза отмечено полное соскальзывание головки. Развился асептический некроз головки с формированием фиброзного анкилоза сустава и выраженным болевым синдромом, (см.рис. 20). Относительное укорочение правой нижней конечности составляла 4,5 см.
Операциями выбора при данных осложнениях является артродез тазобедренного сустава либо эндопротезирование. Учитывая системный характер заболевания, при котором в 20% случаев отмечается двустороннее поражение, операция артродеза может быть применена только при полной уверенности отсутствия патологии со стороны контрлатерального сустава. Данный метод позволяет устранить боли, но при этом с самого молодого возраста мы обрекаем пациентов на функциональную неполноценность. С целью профилактики эпифизеолиза противоположного сустава некоторые хирурги выполняют эпифизеодез с двух сторон.
Операции артродезирования подразумевает собой длительную фиксацию в тазобедренной гипсовой повязке. При активизации пациента повышается физическая нагрузка на противоположный сустав, что может увеличить риск возникновения эпифизеолиза контрлатерального сустава.
Необходимо также учитывать мнение пациента и его родителей, которые в большинстве случаев склоняются к замене сустава. Постоянное совершенствование эндопротезов и повышение их доступности, позволяет операции тотального эндопротезирования стать операцией выбора при тяжелых осложнениях юношеского эпифизеолиза (Рис 20). При данной патологии предпочтительно применять эндопротезы с проксимальным уровнем фиксации, учитывая молодой возраст пациентов и неизбежность реэндопротезирования в будущем. Рис.20. Больная К., 15 лет. Диагноз: правосторонний коксартроз на фоне перенесенного юношеского эпифизеолиза. а - рентгенограммы пациентки при поступлении. б - рентгенограммы после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава эндопротезом Stryker. К локальным формам физарных дисплазий также относится болезнь Отта-Хробака. Заболевание характеризуется двусторонней протрузией вертлужных впадин. В его основе лежит нарушение хондрогенеза в Y образном хряще, в силу чего под влиянием нагрузок неполноценный хрящ с низкими прочностными качествами не может удерживать в одном узле три тазовые кости. Они постепенно расходятся, а головка бедренной кости погружается глубоко во впадину, формируя таз Отта-Хробака. Так как бедро смещено вверх, кнутри и по оси шейки бедра - в сторону малого таза, то ограничено главным образом отведение, привидение и вращение, а сгибание и разгибание в небольшом объёме сохранены. Болезненность бывает по интенсивности и характеру довольно разнообразной. Деформированная головка бедра вместе с вертлужной впадиной уходит в полость малого таза, дно впадины резко истончено и движения в тазобедренных суставах теряются. Метод артродезирования не представляется возможным из-за двустороннего поражения суставов, выходом из данной ситуации является метод эндопротезирования.
С данной патологией нами прооперированна одна пациентка, которой было выполнено двустороннее эндопротезирование. Учитывая то, что дно вертлужной впадины резко истончено, при постановке вертлужного компонента нами было произведена пластика дна вертлужной впадины аутокрошкой из резецированной головки бедренной кости в комбинации с КоллапАн-гранулами (Рис 21). а - на рентгенограммах отмечается протрузия вертлужных впадин в полость малого таза. б - рентгенограммы после двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставов эндопротезами Stryker в сочетании с комбинированной пластикой дна вертлужной впадины.
В данной ситуации с нашей точки зрения необходимо использовать чашки большего размера. Фиксация ацетабулярного компонента должна производиться за счёт стенок вертлужной впадины во избежание давления её на дно, что является профилактикой протрузии последней в полость малого таза. Таким образом, показаниями к эндопротезированию при ЮЭГБК является коксартроз вследствие хондролиза и асептического некроза головки бедренной кости с формированием контрактур в тазобедренном суставе, вплоть до формирования фиброзных анкилозов. Операция эндопротезирования выполняется по стандартной методике, без технических особенностей. При болезни Отта-Хробака показаниями являются фиброзный анкилоз вследствие диспластических изменений Y-образного хряща, истончения дна вертлужной впадины, протрузии головки бедренной кости в полость малого таза. При эндопротезировании необходимо проводить пластику дна вертлужной впадины и устанавливать чашку большего размера.
Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков
Результат оценки по шкале Харриса в предоперационный период составлял от 10 до 45 баллов (в среднем 33 балла).
У двух пациентов оценку функции тазобедренных суставов по шкале Харриса в предоперационном периоде провести не представлялось возможным из-за наличия грубых контрактур в крупных суставов нижних конечностей на фоне спондилоэпифизарной дисплазии, что в свою очередь не позволяло им самостоятельно передвигаться.
После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава оценки пациентов были в диапазоне от 54 до 100 баллов, из них: 14 клинических наблюдений (51,8%) - отличный, 9 (33,4 %) - хороший, 2 (7,4%) -удовлетворительный, 2 (7,4%) - неудовлетворительный. Отличные результаты наблюдались у пациентов с поражением тазобедренного сустава на фоне: ЮЭГБК (3 пациента), болезни Пертеса (5 пациентов), хондробластома головки бедренной кости (3 пациента), ревматоидного артрита (1 пациент), врождённого вывиха головки бедренной кости (2 пациента). Данные пациенты ведут обычный образ жизни. Во всех случаях достигнуто значительное увеличение функции оперированного сустава. Больные передвигаются без средств дополнительной опоры, более длительное время (не менее одного часа), боли не беспокоят. Во всех случаях удалось компенсировать укорочение оперированной конечности, имевшееся в дооперационном периоде. Если до операции оценка по шкале Харриса находилась в диапазоне от 15 до 45 баллов, то результат оценки после проведённой артропластики оцененный на отлично (от 91 до 100 баллов), показывает эффективность проведённого хирургического лечения.
Клинический пример. Пациент Бигильдин А. 16 лет. ИБ № 5115. Обратился в отделение в 2006 году с диагнозом: двусторонний коксартроз с преимущественным поражением правого тазобедренного сустава на фоне ювенильного ревматоидного артрита. Сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Жалобы при поступлении на боли в области правого тазобедренного сустава, хромоту на правую ногу. Анамнез заболевания: считает себя больным с 2003 года, когда впервые без видимых причин появились боли в области левого тазобедренного сустава, повышение t до 38, нарушение опороспособности. Обратился в ЦРБ по месту жительства, с подозрением на остеомиелит направлен в стационар, где диагноз подтвержден не был, проводилась консервативная терапия НПВС парентерально с выраженным положительным эффектом. Летом 2003 года появились боли в области правого тазобедренного сустава, был госпитализирован в ДКБ г. Саранск, где при исследовании выявлено повышение СОЭ до 28 мм/ч, положительная проба на С-реактивный белок. Поставлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит, назначена консервативная терапия сульфасалазин 1250 мг/сут; в 2004 году стал прихрамывать на правую ногу; в октябре 2004 года поступил в ММА им. Сеченова, где к базисной терапии добавлен метатрексат в дозе 10 мг/нед; проводилось манжетное вытяжение правой нижней конечности грузом 3 кг, после чего отметил ухудшение, стало увеличиваться укорочение правой нижней конечности. При повторной госпитализации в 2005 году в ММА им. Сеченова отмечено увеличение укорочения до 3,5 см, формирование сгибательно-приводящей контрактуры правого тазобедренного сустава, нарушение осанки и походки. При последней госпитализации в ММА им. Сеченова в апреле 2004 года отметил ограничение движений в правом т/б суставе, укорочение правой нижней конечности. Консультирован проф, Снетковым А.И., рекомендовано: оперативное лечение в условиях 11 отделения ЦИТО.
При поступлении пациент передвигался при помощи трости, укорочение правой нижней конечности составляла 4,5 см. Движения в правом тазобедренном суставе: сгибание ПО градусов, разгибание 180 градусов; отведение, приведение и ротационные движения резко ограничены, болезненны. Движения в левом тазобедренном суставе в полном объёме. На рентгеноргамме отмечаелся правосторонний коксартроз 3-4 степени (Рис 30). Рис.30. Больной Б., 16 лет. Диагноз: правосторонний коксартроз на фоне ювенильного ревматоидного артрита. Сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. а, б, в - внешний вид и рентгенограмма при поступлении. Пациенту была выполнена операция: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом De Puy Corail (Рис 31). Рис.31. Больной Б., 16 лет. Диагноз: правосторонний коксартроз на фоне ювенильного ревматоидного артрита. Сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Рентгенограммы после проведённой артропластики правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. В последующем проводилось динамическое наблюдение. Срок динамического наблюдения составил 5 лет. Жалоб не предъявляет. Движения в оперированном суставе в полном объёме. Оценка по шкале Харриса составила 100 баллов (Рис 32). Рис.32. Больной Б., 16 лет. Диагноз: правосторонний коксартроз на фоне ювенильного ревматоидного артрита, состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. а, б, в - функция тазобедренного сустава и рентгенограмма через 5 лет с момента операции. В группу с отличными результатами лечения также вошли 3 пациенты с хондробластомой головки бедренной кости. Оценку результатов лечения проводили с учётом ортопедических и онкологических аспектов. После проведённой артропластики пациенты жалоб не предъявляли, функция сустава в полном объёме. На рентгенограммах признаков нестабильности компонентов эндопротеза не выявлено, рецидива опухоли нет (Рис 33). Рис.33. Больной Г., 16 лет. Диагноз: хондробластома головки левой бедренной кости. а - рентгенограмма при поступлении. б - вид макропрепарата, отмечается тотальное разрушение головки бедренной кости. в, г, д - рентгенограмма и функция через 5 лет с момента операции. В группу пациентов с хорошими результатами входили больные со следующими нозологическими формами: болезнь Отта-Хробака (1 пациент), спондилоэпифизарная дисплазия (5 пациентов), врождённый вывих головки бедренной кости (2 пациента), болезнь Пертеса (1 пациент). Оценка функции тазобедренного сустава в предоперационном периоде по шкале Харриса у пациентов данной группы находилась в диапазоне от 10 до 41 балла. После проведённой артропластики оценка функционального результата в среднем составила 85,5 баллов. У всех пациентов достигнут хороший объём движений (более 90 гр.). Больные передвигались без средств дополнительной опоры. При длительной ходьбе возникал болевой синдром. Боли были слабой интенсивности и носили периодический характер. У двух пациентов возникала лёгкая хромата после продолжительной физической нагрузки. Данные симптомы проходили самостоятельно после прекращения нагрузки. Учитывая возникновение периодического болевого синдрома и лёгкой хромоты, эти больные были отнесены в группу с хорошими результатами лечения. В подтверждение написанного, приводим следующий клинический пример.
