Введение к работе
Актуальность проблемы
Травматические повреждения плечевого сустава имеют тяжелые последствия, в основе которых лежит нарушение сбалансированной сенсорно-моторной функции ротаторной его манжетки (Никулина В.А., Кокин Г.С. , 2002; Кмит А.И. с соавт., 2003; Возгорьков П.В. , 2007; Ильясевич И.А., 2008). Это обусловливает высокую частоту неудовлетворительных результатов лечения первичных вывихов плеча. Также ухудшают ситуацию частые случаи несовершенной или недостаточной диагностики повреждений, поздняя диагностика, погрешности в оказании первой медицинской помощи и последующей восстановительной терапии. Так у 15,6—35,4 % больных результаты лечения бывают плохими, а 4,2 - 5,9 % пострадавших становятся инвалидами (Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. , 1982; Hovelius L., Sandstrm B., Saeb M., 2006; Connolly S. et al., 2008).
Привычный вывих плеча является наиболее частым осложнением первичного травматического вывиха и составляет по данным различных авторов 52-60 % в структуре повреждений плечевого сустава (Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. , 1982; Королев А.В., 1999; Белоенко Е.Д., Скакун П.Г., 2000; Архипов С.В., 2002; Сысенко Ю.М., Новичков С.И. , 2004; Ерофеев А.Т. с соавт., 2006; Sachs R.A. et al., 2007; Marinelli M., de Palma L., 2009 и др.). Кроме того, развитию привычного вывиха у некоторых лиц способствуют диспластические изменения в плечевых суставах, проявляющиеся, как правило гипермобильностью.
Лечение больных с привычным вывихом плеча, как отмечают многие авторы (Краснов А. Ф., Ахмедзянов Р. Б., 1982; Королев А. В. с соавт., 1999; Funk L., Smith M., 2005; Длясин Н.Г., 2008 и др), до настоящего времени остается сложной и актуальной проблемой восстановительной хирургии в связи с отсутствием общепринятой высокодифференцированной и эффективной методики лечения.
Патологические изменения при привычном вывихе плеча затрагивают все ткани сустава и проявляются в виде частичных застарелых повреждений сухожилий и мышц ротаторной манжеты, их атрофии, отрывов мест прикрепления сухожилий, наличием импрессионных повреждений костных структур сустава, растяжения капсулы плечевого сустава, дегенеративных изменений хрящевой губы. К тому же, последующие вывихи с течением времени усугубляют картину заболевания, способствуют развитию инволютивных трансформаций в суставе. При этом утрачивается работа тончайших механизмов стабилизации плечевого сустава. Социально значимым является то, что данным заболеванием страдают в основном лица молодого и трудоспособного возраста.
В.М. Шаповалов с соавт. (2002) сообщают, что консервативное лечение привычного вывиха плеча в 31,2 % случаев заканчивается рецидивом вывиха, а у молодых, физически активных пациентов этот процент повышается до 70-100 %.
Вопросу оперативного лечения больных с привычными вывихами плеча посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Семенов В.И., Решетников Н.П., 1996; Голоденко А.И., Коломиец А.А., Брюханов А.В. , 2004; Bajracharya A.R., Anjum M.P., 2007; Dossim A. et al, 2008; и др.). Основной темой публикаций являлась разработка, внедрение и оценка собственной, универсальной методики хирургической коррекции нестабильности. К настоящему времени число предложенных методов оперативного лечения привычного вывиха плеча и их модификаций достигает более трех сотен. Их можно разделить на несколько групп:
операции на капсуле плечевого сустава;
операции мышечной пластики;
операции на суставной впадине лопатки;
операции костной пластики;
операции тенодеза;
операции теносуспензи;
костнопластические операции;
аллопластические операции;
комбинированные операции.
В настоящее время наметилась тенденция к индивидуальному подбору методики оперативного лечения, в зависимости от степени проявления патологического процесса.
В последние годы в клинической практике с целью снижения травматичности открытых оперативных вмешательств стали чаще применяться артроскопические способы стабилизации сустава (Шаповалов В.М. с соавт., 2002). Эффективными являются операции на плечевой кости с применением аппаратов чрескостной фиксации (Голоденко А.И. с соавт., 2004). Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных данной категории, частота неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов по-прежнему остается высокой. По данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после реконструктивно-восстановительных операций по поводу привычного вывиха плеча составляет от 2,8 до 30 % (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Повелихин А.К., 1995; Верещагин Н.А., 2001; Голоденко А.И., Коломиец А.А., Распопова Е.А., 2002; Цыкунов М.Б. с соавт., 2002; Шаповалов В.М. с соавт., 2002; Архипов С.В. , 2002; Скакун П.Г., 2003; Неверов В.А. с соавт., 2007; Collin P. et al, 2007; Cooke S.J. et al, 2009 и др.). Операции на мягкотканом компоненте плечевого сустава у больных с привычным вывихом плеча с повреждениями костной ткани (например, повреждения Hill-Sachs) имеют сомнительный прогноз, а применение костнопластических операций дает максимальный стабилизирующий эффект, однако часто приводит к стойким контрактурам сустава и увеличивает сроки реабилитации (Harriman D.T. et al, 1991).
При лечении данной категории больных до настоящего времени отсутствует дифференцированный подход к лечению привычного вывиха плеча, не разработаны универсальные методики лечения, повышающие эффективность лечения и снижающие процент рецидивов заболевания.
В литературе крайне скудно описаны алгоритмы предоперационного тестирования данной патологии для определения степени тяжести патологического процесса. Отсутствует описание зависимости между результатами обследования и видом оперативного вмешательства, который был бы патогенетически оправданным для каждой степени декомпенсации анатомических структур плечевого сустава.
Перечисленные вопросы данной актуальной проблемы восстановительной травматологии и ортопедии послужили основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с привычным вывихом плеча посредством дифференцированного применения разработанных методик лечения в зависимости от типа нестабильности плечевого сустава.
Задачи исследования:
-
Определить наиболее патогномоничные симптомокомплексы заболевания у больных с привычным вывихом плеча для выбора тактики лечения;
-
Усовершенствовать известные и разработать новые эффективные оперативные методики лечения больных и устройства для их осуществления в зависимости от типа нестабильности плечевого сустава;
-
Обосновать тактику послеоперационного ведения больных с анализом ошибок и осложнений и разработать методы их профилактики;
-
Изучить отдаленные исходы и эффективность реконструктивно-восстановительного лечения и, на основе их, разработать дифференцированные показания к применению методик лечения.
Выносимые на защиту положения:
-
Лечение больных с привычным вывихом плеча должно быть дифференцированным в зависимости от анатомо-функциональных нарушений, которые определяют тип нестабильности плечевого сустава;
-
Применение чрескостного остеосинтеза при хирургическом лечении больных с привычным вывихом плеча повышает эффективность реконструктивно-восстановительных операций
![Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/188044.png "Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс] Писарев Василий Владимирович")
