Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Анатомо-физиологические и биомеханические особенности сочленения между ключицей и отростками лопатки 8
1.2 Механизм повреждений ключично-лопаточного сочленения 12
1.3 Классификация вывихов акромиального конца ключицы 14
1.4 Оперативные методы лечения вывихов акромиального конца ключицы 19
Глава 2. Характеристика и методы обследования больных.
2.1 Характеристика больных 33
2.2 Методы исследования 43
2.3 Характеристика фиксаторов, использованных для шинирования ключично-лопаточного сочленения 52
Глава 3. Диагностика надакромиальных вывихов ключицы 60
3.1 Клиническая диагностика 60
3.2 Рентгенологическая диагностика 61
3.3 Ультразвуковое обследование 66
3.4 Обследование больных с применением мрт 68
Глава 4. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы 71
4.1 Показания и противопоказания 71
4.2 Методы оперативного лечения надакромиальных вывихов ключицы до двух недель с момента травмы 73
4.3 Особенности оперативного лечения после двух недель с момента травмы 86
CLASS Глава 5. Результаты лечения 9 CLASS 6
5.1 Ближайшие результаты лечения 96
5.2 Ошибки и осложнения 101
5.3 Отдаленные результаты лечения 120
Заключение 127
Список литературы 140
- Механизм повреждений ключично-лопаточного сочленения
- Характеристика фиксаторов, использованных для шинирования ключично-лопаточного сочленения
- Клиническая диагностика
- Методы оперативного лечения надакромиальных вывихов ключицы до двух недель с момента травмы
Введение к работе
Лечение патологии акромиального конца ключицы остаётся одной из актуальных проблем в практике современной травматологии и ортопедии. Вывихи акромиального конца ключицы по частоте занимают 3 место после травматических вывихов плеча и предплечья [1, 119]. Подавляющее большинство пострадавших - мужчины среднего возраста, занимающиеся физическим трудом и спортом [13, 28, 187, 193].
До сих пор сохраняются разногласия относительно методов лечения вывихов акромиального конца ключицы [103, 166, 174,]. Одни авторы считают, что независимо от тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения возможно консервативное лечение [17, 222, 246]. Другие полагают, что все вывихи акромиального конца ключицы подлежат хирургическому вмешательству [14, 29, 110, 170]. Третьи предлагают оперативное лечение только при полных вывихах акромиального конца ключицы [61, 150]. При этом независимо от давности травмы рекомендуют либо внутреннее шинирование ключично-лопаточного сочленения [15, 162, 202], либо пластику клювовидно-ключичных связок [92, 192, 234].
Анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени нет оптимального, надежного и признанного большинством хирургов способа лечения вывихов акромиального конца ключицы. Для восстановления нормальных соотношений в акромиально-ключичном суставе предложено более 200 различных как консервативных, так и оперативных методик лечения. Большое количество вариантов лечения свидетельствует о недостаточной их эффективности [68, 173]. Необходимость длительной иммобилизации, риск специфических осложнений только усиливает разногласия относительно тактики лечения [79, 213].
Среди разработок последних лет наше внимание привлекло использование фиксаторов, обеспечивающих возможность ранней реабилитации. С 1996 года на клинической базе кафедры травматологии,
ортопедии и хирургии катастроф ММА для клювовидно-ключичной фиксации применяется никелидовый имплантат. Усовершенствование металлоконструкции, предложенное Черёмухиным, позволило уменьшить травматичность хирургического вмешательства и обеспечило возможность ранней активизации [47, 92, 119]. Полностью отказаться от внешней иммобилизации и приступить к разработке движений в первые сутки после операции стало возможно после появления крючковидной пластины для акромиально-ключичной фиксации [175, 199]. Однако, несмотря на появление фиксаторов, обеспечивающих возможность ранней реабилитации, процент неудовлетворительных результатов сохраняется на высоком уровне и достигает по данным разных авторов от 20 до 60% [38, 40, 64, 102, 127].
Одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения вывихов акромиального конца ключицы является отсутствие единого взгляда на тактику хирургического лечения. Имеющиеся в медицинской литературе сведения по этому вопросу противоречивы. Ситуация осложняется тем, что в работах большинства авторов оценка результата лечения проводится в отрыве от тяжести повреждения связочного аппарата ключично-лопаточного сочленения и давности травмы.
Вследствие отсутствия единого подхода к хирургическому лечению данного повреждения, давность травмы не учитывается при выборе метода оперативного вмешательства. Это приводит к необоснованному индивидуальному решению вопроса о выборе метода оперативного лечения в зависимости от опыта хирурга. В то же время на современном уровне существует возможность в «стандартизации» оперативных вмешательств в зависимости от давности травмы. Появились сведения о том, что необратимые дегенеративно-дистрофические процессы в связочном аппарате ключично-лопаточного сочленения происходят после двух недель с момента травмы [164, 184].
Детальное изучение результатов различных способов хирургического лечения с применением современных диагностических
методик может углубить представления о лечении заболевания в целом и обосновать выбор оптимального метода его лечения.
Таким образом, выбор метода лечения вывихов акромиального конца ключицы представляет собой актуальную проблему, имеющую большое социально-экономическое значение и нуждающуюся в более углубленном исследовании наиболее оптимальных методов лечения с учетом прочности естественных анатомических и искусственных фиксирующих структур, укрепляющих данное соединение.
Вышеизложенное служит основанием для дальнейшей работы по уточнению тактики хирургического лечения данной патологии, обоснованию объёма хирургической помощи в зависимости от давности травмы с целью улучшения результатов лечения пациентов данной группы.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы на разных сроках оперативного вмешательства.
Задачи исследования.
Уточнить классификацию вывихов акромиального конца ключицы.
Определить объём необходимой хирургической помощи при вывихах акромиального конца ключицы в зависимости от давности травмы.
На основании изучения различных методов шинирования акромиально-ключичного сочленения выявить наиболее оптимальный, позволяющий начать раннюю реабилитацию пациента.
Определить зависимость результатов оперативного лечения от тяжести вывиха акромиального конца ключицы.
Изучить отдалённые результаты лечения при использовании предложенных технологий.
Научная новизна работы.
Доказано, что временной границей для решения вопроса о пластике клювовидно-ключичной связки является срок 2 недели после травмы.
Разработана классификация вывихов акромиального конца ключицы с учётом степени и давности повреждения.
На основании предложенной классификации определён объём хирургического вмешательства для каждого конкретного варианта повреждения.
Впервые показано, что наилучших результатов можно добиться при операции в первые две недели шинированием сочленения крючковиднои пластиной без вскрытия сустава.
Доказано, что в поздние сроки (после 2 недель) шинирование сочленения должно дополняться пластикой клювовидно-ключичной связки.
Практическая значимость работы.
Усовершенствована классификация повреждений ключично-лопаточного сочленения, позволяющая проводить дифференцированный подход к оперативному лечению вывихов акромиального конца ключицы в зависимости от давности травмы.
Описаны количественно рентгенологические признаки повреждений ключично-лопаточного сочленения различной степени тяжести.
Обоснована техника шинирования крючковиднои пластиной, позволяющая при малой травматичности операции и надёжной фиксации акромиального конца ключицы осуществлять активное ведение больных.
Разработана тактика оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы на разных сроках с момента травмы.
Основные положения, выносимые на защиту.
Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждений и давности травмы.
Наилучших результатов можно добиться в течение первых двух недель после травмы внутренним шинированием ключично-лопаточного сочленения.
3. Использование крючковиднои пластины для лечения вывихов
акромиального конца ключицы в ранние сроки позволяет уменьшить риск
специфических осложнений и обеспечивает возможность ранней реабилитации.
4. При давности травмы больше двух недель показано сочетание
шинирования с пластикой клювовидно-ключичной связки.
5. Резекция акромиального конца ключицы и выполнение
артропластики оправдано только при невозможности адекватного вправления
акромиального конца ключицы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 работы в открытой печати.
Апробация работы и внедрение в практику.
Результаты работы доложены на 6-ой (2006 г.), 7-ой (2007 г.) конференциях молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» ММА им. И.М. Сеченова, 8-ой межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» РГМУ (27 марта 2008 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. Сеченова с травматологами клинической больницы № 67 18 апреля 2008 г. (протокол № 6).
Предложенные методы внедрены в клинических больницах № 7 и № 67 г. Москвы, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. Сеченова.
Объём и структура диссертации.
Диссертация написана на 154 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержит 30 рисунков, 17 таблиц. Библиографический указатель включает 131 работ на русском и 118 - на иностранном языке.
Механизм повреждений ключично-лопаточного сочленения
В! литературе: нет единого мнения? о механизме травмы при вывихах акромиального конца; ключицы. Одни авторы; [6, 22]- считают основным прямой;механизм, другие [8, 248] — непрямой: Третьи утверждают, что оба-механизма равнозначно участвуют в формировании вывиха акромиального конца ключицы [18; 33; 132]. С нашей точкизрения; правы последние.
Различают два основных механизма травмы:, прямой и непрямой; При прямом: механизме: вывиха повреждающее усилие прилагается; непосредственно к акромиальному отростку суставного отделам лопатки и-к плечевому суставу в направлении сверху вниз; [117, 247];.. Наиболее частыми, травмирующими; факторами являются, падение: или удар по; задне-верхней поверхности плечевого сустава, возможен, резкий.рывок за\руку вниз. Нри этом лопатка: вместе с ключицей ш плечом опускается; до упора ключицы, в первое: ребро: Образуется рычаг первого рода с: осью вращения/ в-., грудино-ключичном суставе. Иод влиянием; опоры в виде первого: ребра- ключица резко- останавливается, а продолжающееся; движение плеча и лопатки определяет ту силу, которая;разрывает капсулу и связки сустава.
В; начале происходит надрыв волокон капсулы; акромиально-ключичного сустава; повреждение мелких сосудов, что ведет к кровоизлияниям в полость сустава и; окружающие ткани. Дальнейшее развитие силы приводит к разрыву верхней и нижней акромиально-ключичных связок и вывиху акромиального конца ключицы кверху под, действием трапециевидной мышцы. Дальнейшее движение лопатки вниз сопровождается разрывом клювовидно-ключичных связок, нагрузка на которые резко возрастает после разрушения акромиально-ключичных связок [12, 34, 179]. В результате лопатка с верхней конечностью под действием собственного веса опускается, а ключица, полностью освобождённая от связей с отростками лопатки, ещё больше смещается кверху и кзади [6].
Непрямой механизм вывиха акромиального конца ключицы чаще всего возникает при падении с опорой на вытянутую руку, реже в результате сдавления грудной клетки с боков [118, 243]. Повреждающая сила направлена через суставную поверхность лопатки вдоль проксимального отдела ключицы. При этом с помощью мощных связок грудино-ключичного сустава ключица приобретает устойчивость. Лопатка же, лишённая подобного упора, под влиянием действующей силы, смещается к средней линии, ротируясь кнутри. При преодолении сопротивления связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения наступает вывих.
По мнению большинства авторов [5, 31, 231, 236], условием полного вывиха является, кроме разрыва акромиально-ключичных, ещё и разрыв клювовидно-ключичных связок. Однако М. Rosenorn и Е. Pedersen [230] на основании изучения неповреждённых плечевых суставов на трупах людей пришли к выводу, что смещение в акромиально-ключичном суставе может произойти и без повреждения клювовидно-ключичной связки.
Ключица по своему анатомическому расположению в результате травмы может смещаться относительно акромиона лопатки в четырёх различных направлениях: вверх, под гребень лопатки, под акромиальный и клювовидный отростки. При этом каждому смещению соответствует свой механизм травмирующего фактора [125]. Чаще всего встречаются вывихи верхние - надакромиальные [2]. Так, Ф.О. Берхина [11] у всех 60 наблюдавшихся ею больных отмечала смещение ключицы вверх.
Подакромиальный вывих может возникнуть крайне редко в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы, и происходит в результате действия большой силы в отвесном направлении. При этом разрываются все связки, и акромиальный конец ключицы надвигается на лопатку. По данным Е.С. Кожукеева [63], этот вывих возможен только в момент травмы, когда имеются две взаимодействующие силы: одна сверху - вниз на ключицу, другая снизу - вверх на лопатку, помимо этого необходимо отведение плеча в момент травмы.
Подклювовидный вывих встречается только у стариков. Возникает он при действии большей силы на ключицу сверху вниз. При этом акромиальный конец ключицы смещается под клювовидный отросток лопатки [33, 141].
Надостный вывих возникает в результате прямого действия силы на акромиальный конец ключицы спереди назад. При этом он смещается кзади по отношению к акромиальному отростку лопатки и прикрытый пучками трапециевидной мышцы, образует резкий выступ над остью лопатки [49, 171]. В доступной нам литературе мы нашли лишь единичные и немногочисленные сообщения о данных повреждениях акромиально-ключичного сочленения.
По известному выражению основателя Ассоциации остеосинтеза М. Мюллера «Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения и служит основой для лечения и оценки его результатов». Предложено немало близких по своей сути классификаций [21, 50, 55, 245, 249]. Отдельные классификации взаимно дополняют друг друга, а отличия между ними заключаются в принципах построения, степенью детализации внутри основных подразделений, полноте учёта редко встречающихся вариантов повреждений.
Характеристика фиксаторов, использованных для шинирования ключично-лопаточного сочленения
Лечение вывихов акромиального конца ключицы должно быть направлено, прежде всего, на восстановление поврежденных собственных связок ключично-акромиального сочленения. В ранние сроки, по нашему мнению, для этого достаточно сблизить концы разорванных связок. После двух недель с момента травмы, когда наступает ретракция фрагментов клювовидно-ключичной связки, а регенераторные возможности связочного аппарата исчерпаны, сближение концов разорванных связок невозможно, поэтому необходимо выполнять пластику клювовидно-ключичной связки.
Для шинирования ключично-лопаточного сочленения мы использовали перкутанную трансартикулярную фиксацию спицами у 15 пациентов, клювовидно-ключичную фиксацию винтом в 10 случаях, акромиально-ключичную фиксацию спицами и проволочным серкляжом в 40 наблюдениях, шинирование крючковидной пластиной у 38 пациентов, шинирование цапкой из никелида титана у 57 больных.
Желая уменьшить травматичность хирургического вмешательства на ранних сроках оперативного вмешательства у 25 пациентов была выбрана техника закрытой репозиции. Фиксацию акромиального конца ключицы осуществляли за счёт перкутанной трансартикулярной фиксации спицами в 15 наблюдениях и клювовидно-ключичной фиксации винтом по Босфорту у 10 больных.
Для трансартикулярной фиксации у 10 пациентов использовали две спицы Киршнера. В трёх случаях мы посчитали, что необходима более прочная фиксация и использовали спицы Илизарова, обладающие большим диаметром. С той же целью в остальных двух случаях производилась фиксация тремя спицами Киршнера.
Фиксацию ключицы к клювовидному отростку лопатки осуществляли спонгиозным шурупом с неполной резьбой диаметром 4,0 мм. В двух случаях для более надёжной фиксации использовали два винта. Ещё у двух пациентов по тем же соображением были установлены винты большего диаметра — 4,5 мм.
Закрытая репозиция и фиксация акромиального конца ключицы малотравматична, может быть выполнена перкутанно, но недостаточно прочна и требует длительной иммобилизации, возможна миграция имплантатов и рецидив вывиха.
Для более ранней разработки движений в плечевом суставе, а также с целью профилактики специфических осложнений, таких как миграция спиц трансартикулярную фиксацию стали дополнять восьмиобразным проволочным серкляжом. При этом в 13 наблюдениях производили только шинирование, у 22 пациентов фиксацию спицами и проволочным серкляжом сочетали с пластикой клювовидно-ключичной связки, дополнительная резекция акромиального конца ключицы с последующей артропластикой выполнена 5 больным. Во всех случаях репозицию осуществляли открыто, для фиксации использовали проволоку диаметром 1.2 мм из нержавеющей стали. Таким образом, повышение прочности фиксации достигалось за счёт увеличения травматичности хирургического вмешательства.
Вне зависимости от объёма операции важна ранняя и безболезненная разработка движений в плечевом суставе. Это может быть достигнуто путем устранения вывиха ключицы, ее надёжной фиксации, максимальной атравматичностью хирургического вмешательства.
По нашему мнению, оптимальный метод оперативного лечения данной патологии должен отвечать следующим требованиям: 1. быть технически прост, 2. обеспечивать надёжную фиксацию акромиального конца ключицы, 3. иметь возможность не только стабильно фиксировать акромиальный конец ключицы (т.е. быть фиксационным), но и обладать возможностью вправления и устранения всех компонентов вывиха акромиального конца ключицы (т.е. быть репозиционным), 4. обеспечить нормальное положение анатомических структур, 5. минимально травмировать окружающие мягкие ткани, 6. быть биологически инертным, 7. исключить возможность специфических осложнений, таких как миграция или поломка фиксатора, 8. не фиксировать плечевой сустав (т.е. быть функциональным), обеспечивая возможность ранней реабилитации, 9. сокращать время лечения и период временной нетрудоспособности, 10.обеспечить возможность извлечения фиксатора. Мы считаем, что этим требованиям в настоящее время отвечают два метода внутреннего шинирования акромиально-ключичного сочленения: с использованием крючковидной пластины и цапки из никелида титана.
Клиническая диагностика
Рентгенографию области акромиально-ключичного сочленения обязательно проводили в положении стоя со свободно опущенными вдоль туловища руками. Общее состояние пострадавших практически всегда позволяло это сделать. Считаем, что в положении лежа устраняется действие веса верхней конечности, рентгенографическая картина далека от реальной ситуации, что может привести к ошибкам в диагностике.
Стандартная переднезадняя рентгенография области акромиально-клгочичного сочленения была недостаточно информативна из-за того, что некоторые больные непроизвольно поднимали травмированное надплечье вверх, изменяя величину смещения акромиального конца ключицы. Поэтому мы проводили рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного с грузом на стороне повреждения, так называемый "стресс-снимок" (рис. З.Ї). Масса груза составляла 3-4 кг. Так же, как и многие другие авторы [98, 111] считаем эти величины груза оптимальными, так как это не вызовет неприятных субъективных ощущений пострадавших и не нанесет дополнительных повреждений травмированному связочному аппарату ключично-лопаточного сочленения.
Рисунок 3.1. Рентгенография акромиально-ключичного сочленения в вертикальном положении больного с грузом.
Мы наблюдали 6,5% больных с полным разрывом акромиально-ключичного сочленения, у которых на рентгенограммах нижний контур ключицы располагался несколько выше нижнего контура акромиона, что интерпретировалось на предыдущих этапах оказания помощи как подвывих акромиального конца ключицы. Для того, чтобы избежать диагностических ошибок, в этих случаях мы для сравнения проводили рентгенографию противоположного надплечья отдельно. Рисунок 3.2. Сравнение рентгенограмм, а - на стороне повреждения, б — на здоровой стороне.
Для создания идентичных условий для рентгенографии обоих ключично-акромиальных сочленений проводили рентгенографию на модифицированной (увеличенной длины) кассете, позволяющей захватывать одномоментно область левого и правого ключично-акромиальных сочленений.
До сих пор сохраняются разногласия относительно интерпретации рентгеновских снимков. Одни авторы определяют расстояние между клювовидным отростком и нижним контуром ключицы [11, 119, 227]. Установлено, что при соблюдении всех классических правил рентгенографии увеличение клювовидно-ключичного интервала больше 13 мм свидетельствует о полном разрыве акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. Другие свидетельствуют о вариабельности клювовидно-ключичного промежутка и рекомендуют сравнение рентгенограмм на стороне повреждения со здоровой стороной [5, 40, 247]. Учитывая анатомическое расположение связок, разница в расстоянии от ключицы до клювовидного отростка лопатки больше 0,5 см. расценивается как повреждение не только акромиально-ключичных, но и клювовидно-ключичных связок (рис. 3.3). Рисунок 3.3. Увеличение клювовидно-ключичного интервала на стороне повреждения.
Противоречия возрастают при определении степени повреждения ключично-лопаточного сочленения по классификации Rockwood. Недооценка тяжести повреждения акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок может привести к необоснованному выбору метода лечения, а в конечном результате и к плохому исходу.
Мы проанализировали рентгенограммы у 160 больных, оперированных по поводу вывиха акромиального конца ключицы. На основании проведенной работы были определены рентгенологические признаки различных степеней повреждений ключично-лопаточного сочленения. При I степени по классификации Rockwood рентгенологическое исследование показывало минимальное смещение в акромиально-ключичном суставе, пространство клювовидно-ключичной связки не изменялось. При II степени повреждения определялось увеличение клювовидно-ключичного промежутка не более 25%. III степень повреждения характеризовалась увеличением пространства клювовидно-ключичной связки на 25-100%. Дислокации IV, V, и VI степени проявлялись увеличением клювовидно-ключичного промежутка на 100-300%. Таким образом, по величине клювовидно-ключичного интервала можно определить объём повреждения ключично-лопаточного сочленения.
Если на рентгенограммах видно место прикрепления клювовидно-ключичных связок к ключице (бугристость на нижней поверхности ,- ключицы), то измеряется расстояние от бугристости ключицы до ближайшей точки на верхнем контуре клювовидного отростка. Бугристость располагается на нижней поверхности ключицы, у её заднего края и является местом прикрепления конусовидной связки. Если контур ключицы ровный, то измеряется кратчайшее расстояние (по перпендикуляру к ключице) между нижним контуром ключицы и верхним контуром клювовидного отростка лопатки. Изучение рентгенограмм начинают с метода простого наложения одной рентгенограммы на другую, а затем по рентгенограммам измеряют клювовидно-ключичное пространство на стороне повреждения и на контрольной рентгенограмме здорового акромиально-ключичного сочленения.
В сомнительных случаях (рис. 3.4) проводили дополнительную (аксиальную) рентгенографию акромиально-ключичного сочленения в положении больного сидя [114]. Больной садился на винтовой стул лицом к столу. Стул приподнимался так, чтобы середина расстояния между мечевидным отростком грудины и лонным сочленением исследуемого располагалась на уровне стола. Предплечье укладывали на стол и отводили от края настолько, чтобы позвоночник наклонялся к поверхности стола до угла 65-70 градусов. Голову отклоняли и поворачивали лицом от исследуемой стороны. Рентгеновскую трубку устанавливали на 30-35 см. выше надплечья и центральный пучок лучей направляли через середину ключицы перпендикулярно к поверхности кассеты.
Методы оперативного лечения надакромиальных вывихов ключицы до двух недель с момента травмы
Устранение вывиха акромиального конца ключицы при I варианте оперативного лечения достигалось только за счёт шинирования. По способу шинирования ключично-лопаточного сочленения были выделены две группы больных: с акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной фиксацией.
Динамическое мышечное перемещение, использующее короткую головку бицепса, нами не выполнялось. Согласно данным зарубежной литературы, эта операция приводит к высоким цифрам инфекционных осложнений и повреждениям мышечных нервов [I. Caspi, 2003].
Распределение пациентов по способу шинирования ключично-лопаточного сочленения при I варианте оперативного лечения представлено в таблице № 4.1.
Акромиально-ключичная фиксация осуществлена 58 больным. Среди них закрытое вправление, трансартикулярная фиксация спицами выполнено 15 больным; открытое вправление, фиксация спицами и восьмиобразным проволочным серкляжом произведено 13 пациентам, шинирование крючковидной пластиной выполнено в 30 наблюдениях. В первые две недели после травмы трансартикулярная фиксация спицами выполнена всем 15 больным, шинирование спицами и проволочным серкляжом осуществлено из 13 больных, шинирование крючковидной пластиной произведено 25 из 30 пациентов. Таблица № 4.1. Распределение пациентов по способу шинирования ключично-лопаточного сочленения при I варианте оперативного лечения.
Трансартикулярная фиксация спицами 12 из 15 пациентов была выполнена в экстренном порядке в день обращения. Остальные трое больных оперированы в плановом порядке, но не позднее 5 дней после травмы. Подавляющее большинство пациентов (11) принадлежало III степени повреждений по классификации Rockwood, II степень диагностирована у 2 пациентов, в остальных двух случаях повреждения соответствовали V степени. Прямым показанием к применению данного метода была возможность закрытого вправления вывиха акромиального конца ключицы. Операции были произведены под местной анестезией у 6 больных, в остальных 9 случаях - под проводниковой анестезией по Куленкампфу.
После устранения вывиха акромиального конца ключицы от наружно-заднего угла акромиального отростка перкутанно вводили спицы Киршнера через акромиально-ключичное сочленение и наружный конец ключицы. Наружные концы спиц скусывали и погружали под кожу. Ревизия акромиально-ключичного сустава не выполнялась. В послеоперационном периоде фиксация конечности осуществлялась гипсовой повязкой Дезо в течение трёх недель. Далее начинали разработку движений в плечевом суставе. Полный объём движений разрешали только после удаления спиц (в среднем через 6 недель после операции).
Для более ранней разработки движений в плечевом суставе стали применять дополнительную фиксацию восьмиобразным проволочным серкляжом. Открытое вправление, шинирование спицами и проволокой осуществлено 13 больным. Из них 9 оперированы в первые две недели после травмы. Повреждения ключично-лопаточного сочленения III степени было у 8, IV степени — у 3 и V степени - у 2 больных. Все операции выполнены в плановом порядке под проводниковой анестезией по Куленкампфу.
Техника операции: больной укладывался на операционном столе на спину, повреждённое плечо располагалось у края операционного стола. Эполетообразным разрезом в области акромиально-ключичного сочленения разрезалась кожа с подкожной клетчаткой и лоскут откидывался кнутри. Акромиально-ключичное сочленение обнажалось разрезом параллельно оси ключицы, между прикреплением трапециевидной и дельтовидной мышц. После вправления сместившегося наружного конца ключицы, производилась фиксация его двумя спицами Киршнера, проведенными через акромиальный отросток лопатки и наружный конец ключицы так, чтобы концы спиц выстояли на 5 мм. Далее проводилась фиксация восьмиобразным проволочным серкляжом. Концы спиц загибали и по возможности погружали в кость. Сшивание клювовидно-ключичных связок не проводили. Рану послойно ушивали с оставлением дренажа.
![Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/188044.png "Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс] Писарев Василий Владимирович")
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
