Введение к работе
Актуальность темы.
Диагностика и лечение рефлекторной симпатической дистрофии (РСД), относящейся к 1-му типу комплексного регионарного болевого синдрома конечностей (КРБС), представляет важнейшую проблему современной ортопедии. Посттравматическая рефлекторная симпатическая дистрофия конечностей развивается, по данным различных авторов, в 5-40% случаев, приводя к длительной нетрудоспособности, увеличению затраты сил и средств на лечение, а у 4-5% больных является причиной тяжёлых нарушений функции конечности и стойкой инвалидности [Боснев В. 1978; Котенко В.В. 1987; Берглезов М.А. и соавт.1997; Данилов А.Б. 2001].
История изучения данной проблемы насчитывает более 150-и лет. За это время проведено большое количество исследований, которые затрагивают клиницистов многих специальностей, прежде всего травматологов-ортопедов, неврологов и нейрохирургов.
Различными исследователями рассматривались многие этиологические причины развития КРБС - локальная травма, интоксикация, механические влияние, висцеральные и очаговые раздражения, эндокринный дисбаланс. В основе патогенеза КРБС лежит нейродистрофический синдром, до настоящего времени слабо изученный в клинике [Крупаткин А.И. 2001]. Предложено множество наименований данного явления: «посттравматический остеопороз», «каузалгия», «алгонейродистрофия», «синдром Зудека» и т.д. Но несмотря на значительное количество работ, посвященных этой проблеме, многие стороны её остаются всё ещё неясными [Решетняк В.К. 2001]. Не уточнены этиология и патогенез симптомокомплекса, не имеется единого подхода к его оценке, назначению лечения [Котенко В.В. 1987; Merskey Н. 1994; Janig W. 1996: Данилов А.Б. 2001].
Из-за большого числа факторов, которые ставятся в причину развития
рефлекторной симпатической дистрофии, не существует единой терминологии
для обозначения клинических проявлений данного вида патологии. В
современных руководствах по травматологии и ортопедии систематические
рас национальная]
описания РСД приводятся редко, при этом возникают трудности унификации в связи с тем, что эта патология описывается под самыми различными названиями [Берглезов М.А и соавт.1997; Reinders M.F. 2002]. Вследствие этого практическими врачами допускаются диагностические ошибки, что ведет к отсутствию адекватной ортопедической помощи. Важно, что РСД конечностей весьма часто развивается при негрубых травмах, и это способствует снижению должного внимания к таким больным.
В связи с увеличением сроков лечения и неудовлетворительных исходов его у многих больных отмечаются нарушения психоэмоциональной сферы, обусловленные хронической психотравмирующей ситуацией, социальной, профессиональной и семейной дезадаптацией. Многие такие больные относятся к категории так называемых трудных, конфликтных больных.
Таким образом, своевременная диагностика РСД и назначение раннего патогенетически обоснованного комплексного лечения этой группы больных представляет большую и актуальную медицинскую и социальную проблему
Цели и задачи исследования.
Разработать современные научно-обоснованные подходы к диагностике и выработке тактики лечения больных с рефлекторной симпатической дистрофией конечностей. Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать подходы к диагностике РСД с использованием современных инструментальных методов исследования.
Выделить клинические формы больных с РСД в зависимости от индивидуальных патогенетических особенностей заболевания.
Определить наиболее эффективные подходы к лечению РСД конечностей в соответствии с клиническими формами заболевания.
Научная новизна.
Определено ключевое звено патогенеза РСД, связанное с дисфункцией маломиелинезированных, в том числе периваскулярных волокон. Показана роль динамической смены функционального состояния симпатической и
5 пептидергической иннервации в формировании клинической картины разных стадий РСД. Выявлены различия патогенеза первично-тёплых и первично-холодных форм РСД. Продемонстрирована ведущая роль компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии со спектральным анализом колебаний кровотока микроциркуляторного русла тканей в ранней диагностике посттравматической РСД. Систематизированы структурные компоненты и впервые выделены клинико-патогенетические формы РСД, что необходимо для оптимизации тактики лечения.
Практическая значимость.
На основании определения ведущих звеньев патогенеза РСД продемонстрирована важность оценки нейрососудистых взаимосвязей с помощью современных методов исследования микроциркуляции тканей для диагностики посттравматической РСД. Вьщелен наиболее информативный метод диагностики РСД - компьютерная лазерная допплеровская флоуметрия, позволяющая выявить снижение симпатической активности как в условиях физиологического покоя, так и при вазоконстрикторной дыхательной пробе. РСД является не однородной нозологической единицей, в связи с чем дифференцированы клинико-патогенетические формы РСД, большинство из которых (71.7%) являются смешанными. Определены основные тактические принципы ведения больных с РСД - клинико-инструментальное определение доминирующих патогенетических механизмов у конкретного больного, диагностика ведущей клинической формы РСД, назначение соответствующего её патогенезу адекватного лечения. Изложены ведущие подходы к лечению каждого из клинических синдромов РСД. Продемонстрирована важность ранней диагностики РСД после травм конечностей для улучшения результатов лечения больных.
Положения, выносимые на дапгату: 1. Патогенетическим субстратом РСД служит динамическое нарушение функции маломиелинизированных, в том числе периваскулярных нервных волокон конечностей.
Для ранней диагностики посттравматической рефлекторной симпатической дистрофии конечностей наиболее эффективна оценка нейрососудистых взаимосвязей на базе современных методов исследования микроциркуляции тканей (компьютерная термография; компьютерная лазерная допплеровская флоуметрия).
РСД является неоднородной нозологической единицей, в связи с чем, целесообразно выделять индивидуальные клинико-патогенетические формы у больных с РСД.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: Пятой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 2002); IV Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пушино 2002); Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва 2003); VI съезде травматологов-ортопедов Республики Узбекистан. (Ташкент 2003); IV научно-практической конференции: «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург 2004); Конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященная дню основания НЦХ РАМН (Москва 2004); заседании проблемной комиссии № 1 (Ортопедия) ГУН ЦИТО, протокол № 4 от 22.03.04 г.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы/Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 20 таблиц, 56 рисунков.. Список использованной литературы содержит 240 источников (78 отечественных; 162 иностранных).
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
