Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современное состояние вопроса о повреждении ключично-акромиального сочленения ключицы 10
1.1. Частота вывихов акромиального конца ключицы 10
1.2. Клиника и диагностика вывихов и переломо-вывихов акромиального конца ключицы 10
1.3. Классификация повреждений ключично-акромиального сочленения 14
1.4. Консервативное лечение вывихов акромиального конца ключицы 15
1.4.1. Иммобилизационное лечение 16 .
1.4.2. Функциональное лечение 19
1.5. Оперативное лечение надакромиальных вывихов ключицы 21
1.5.1. Методы, исключающие пластику связочного аппарата 23
1.5.2. Внесуставная фиксация ключицы 29
1.5.3. Смешанная фиксация 34
1.5.4. Реконструктивные операции 36
1.5.5 остеотомия ключицы 38
1.5.6. Временное эндопротезирование акромиально-ключичного сустава 39
Глава 2 Анатомо-топографические особенности ключично-акромиального сочленения (экспериментальное исследование) 53
2.1. Анатомо-топографические особенности ключицы 53
2.2. Патолого-анатомические изменения при повреждении акромиально-ключичного сустава 57
2.3. Классификация повреждений акромиального конца ключицы 59
2.4. Собственные экспериментальные исследования 65
2.5. Клиника и диагностика вывихов и переломо-вывихов акромиального конца ключицы 70
Глава 3 Материал и методы исследования 74
3.1. Методы исследования 82
3.1.1. Методы клинического исследования 82
3.2. Рентгенологическое исследование 83
3.3. Статистические методы обработки полученных данных 84
Глава 4 Консервативное лечение повреждений ключично-акромиального сочленения 85
4.1. Консервативное лечение до поступления в клинику 85
4.2. Анализ консервативного лечения в клинике 87
4.3. Методики консервативного лечения 92
4.4. Анализ результатов консервативного лечения
Повреждений ключично-акромиального сочленения 93
Глава 5 Оперативное лечение повреждений Ключично-акромиального сочленения 102
5.1. Общая характеристика больных 102
5.2. Лечение до поступления в клинику 105
5.3. Предоперационное обследование 107
5.4. Обезболивание 108
5.5. Характер оперативных вмешательств 108
5.6. Послеоперационное ведение больных 121
Глава 6 Отдаленные результаты, ошибки и осложнени лечения вывихов акромиального конца ключицы 122
6.1. Отдаленные результаты, ошибки и осложнения консервативного лечения повреждения ключично-акромиального сочленения 122
6.2. Отдаленные результаты консервативного лечения 123
6.3. Ошибки и осложнения оперативного лечения 123
6.4. Отдаленные результаты оперативного лечения 125
Заключение 139
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Библиографический список использованной литературы 153
- Частота вывихов акромиального конца ключицы
- Патолого-анатомические изменения при повреждении акромиально-ключичного сустава
- Консервативное лечение до поступления в клинику
- Лечение до поступления в клинику
Введение к работе
Актуальность исследования. Вывихи акромиального конца ключицы среди других составляют, по данным разных авторов, от 1% до 20,0% (Скоблин А.П., с соавт. 1973; Никитин Г.Д., 1985) и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья.
Ключица является единственным связующим звеном между туловищем и верхней конечностью. При разрыве связочного аппарата и вывихе акромиального конца ключицы под действием тяги мышц и веса верхней конечности образуются две противоположно направленные силы, создающие неблагоприятные условия для удержания ключицы во вправленном состоянии, что сказывается на функции верхней конечности (Цих О.И., 1976; Соколовский A.M., 1996).
Несмотря на значительную частоту вывихов акромиального конца ключицы, характерную клиническую картину, достаточно подробно описанную рентгендиагностику, довольно часто эти повреждения своевременно не распознаются, недооценивается их тяжесть, что приводит к неправильной тактике лечения, а это в свою очередь к нарушению социальной и трудовой адаптации пациента.
Выявление этой патологии в поздних сроках приводит к значительному дегенеративно-дистрофическому изменению акромиально-ключичного сустава и нарушению соотношений суставных поверхностей (Cook F.F., Tibone J.E. 1988).
В настоящее время для диагностики этого вида травм, кроме рентгенологического метода, применяются компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, ультразвуковой метод, артроскопия. Однако в реальных условиях сегодняшнего дня эти методы малодоступны, дорогостоящи, поэтому необходимо совершен-стовавать широко распространенные клинико-рентгенологические мето-
ды исследований, максимально соответствующие практической медицине.
Несмотря на наличие большого числа различных классификаций повреждений ключично-акромиального сочленения (Баксанов Х.Д., 1975; Allman F., 1967; Симон P.P., Кенигскнехт С. Дж., 1998), в литературе отсутствует лечебно-тактическая классификация, позволяющая выбрать тактику лечения в зависимости от местных изменений, давности, степени повреждения с учетом возраста и профессии больного.
В литературе широко представлены как оперативные, так и консервативные способы лечения данной патологии. Показания у них, как правило, общие - вывих акромиального конца ключицы вне зависимости от степени вывиха, что не позволяет дифференцированно подойти к лечению данной патологии. В свою очередь необоснованное увлечение оперативным лечением ведет к увеличению количества послеоперационных осложнений, а нерациональное применение консервативных методов приводит к увеличению сроков лечения и ухудшению его качества. Количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения достигает 17%. (Гонгаль-ский В.И., Кваша В.П., 1988), поэтому разработка новых способов лечения является оправданной во всех отношениях.
Приведенное многообразие суждений, часто диаметрально противоположных, проявляет глубину проблемы, а также отсутствие единого взгляда на этот вопрос. Многие вопросы, в том числе показания и противопоказания к оперативному лечению, остаются открытыми. Эти вопросы и послужили основанием для дальнейшего исследования в диссертационной работе.
Учитывая, что подавляющее число больных с повреждением ключично-акромиального сочленения - люди молодого работоспособного
7 возраста, эта проблема имеет не только медицинское, но и социальное
значение.
Все это подтверждает актуальность данной работы, направленной на усовершенствование способов лечения повреждений ключично-акромиального сочленения.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения вывихов акромиального конца ключицы путем усовершенствования методов консервативного и оперативного лечения в зависимости от сроков и степени тяжести травмы.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:
Изучить частоту и механизм возникновения повреждений клю-чично-акромиального сочленения.
Разработать лечебно-тактическую классификацию вывихов акромиального конца ключицы.
В эксперименте изучить роль связочного аппарата ключично-акромиального сустава для выбора способа целесообразного восстановления в зависимости от степени и сроков его повреждения.
Разработать способ консервативного лечения вывиха ключично-акромиального сочленения.
С учетом разработанной лечебно-тактической классификации определить показания к методу хирургического лечения.
Усовершенствовать способы аллотендопластики связок ключич-но-акромиального сочленения.
Изучить ошибки, осложнения, отдаленные результаты и дать практические рекомендации.
8 Научная новизна результатов исследования
В результате проведенного исследования впервые на достаточном материале (419 больных) подробно изучены механизмы возникновения вывихов акромиального конца ключицы. В эксперименте определена роль ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок в фиксации акромиального конца ключицы. Разработана классификация повреждений акромиального конца ключицы. Усовершенствованы способы консервативного и оперативного лечения повреждений акромиального конца ключицы.
Практическая значимость работы
Разработанная лечебно-тактическая классификация повреждений ключично-акромиального сустава позволяет правильно выбрать тактику лечения больных с учетом местных изменений, давности травмы, возраста и профессии больного. Полученные в результате исследования данные расширяют представления об этиологии и патогенезе вывихов акромиального конца ключицы, создающие предпосылки для их дальнейшего применения при оказании медицинской помощи и реабилитации больных. Проведение экспериментального исследования показало, что при полных вывихах ключицы повреждаются ключично-акромиальная и ключично-клювовидная связки, при неполных сохраняется ключично-клювовидная, что послужило основанием для применения аллопластики обеих или одной связки при этих повреждениях.
Разработанные варианты аллотендопластики и ее сочетание с резекцией акромиального конца ключицы или остеосинтеза в зависимости от давности и степени повреждения внедрены в клиническую практику и расширяют возможности практических врачей.
Усовершенствованы методы хирургического и консервативного лечения повреждений КАС с учетом предложенной классификации, позво-
9 ляющие сократить сроки и улучшить исходы лечения. Проведен анализ
отдаленных результатов лечения, ошибок и осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная лечебно-тактическая классификация повреждений ключично-акромиального сочленения позволяет выбрать рациональную тактику лечения с учетом местных изменений, степени и давности повреждения, возраста больного.
Консервативное лечение целесообразно при свежих неполных вывихах ключицы.
При свежих полных вывихах ключицы показана аллотендопластика связочного аппарата, субакромиальная фиксация, а при застарелых -целесообразно применять резекцию конца ключицы и аллотендопласти-ку.
Публикации и внедрение в практику
По материалам исследования опубликовано 9 работ. Сделано 2 научных сообщения на итоговых научных конференциях Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» (2004, 2005).
Основные положения диссертации и разработанные способы лечения повреждений акромиального конца ключицы внесены в программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и внедрены в работу ортопедо-травматологических отделений ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агенства по здравоохранению и социальноу развитию», Ленинградской областной клинической больницы, Больницы Петра Великого, больницы №23 Санкт-Петербурга, Волгоградской областной больницы.
Частота вывихов акромиального конца ключицы
Чаще встречается надакромиальный вывих. Е.Г.Локшина с соавторами (1970) диагностировали его у 98-99% больных. Клинические проявления его хорошо изучены. Полный вывих характеризуется деформацией надплечья в виде ступеньки, пружинящей вертикальной подвижностью акромиального конца ключицы - симптом «клавиша», болезненностью над суставом, нарушением функции конечности от незначительного ограничения движений в плечевом суставе до полной невозможности движений и вынужденного положения конечности (Крупко И.Л., 1974). П. Н. Обросов (1930) отмечал, что «ключица может отходить назад до 8 см, вперёд до 1,5 см» и в «некоторых случаях этого вывиха обезображиванию плеча можно придать любую форму, совершенно свободно по собственному желанию сдвигая ключицу с треском и шумом». J. A. Powers, P. J. Bach (1974) назвали этот симптом «free floating clavicula». Отмечается углубление наружной стенки подмышечной впадины с удлине ниєм её стенок, уплощение надплечья в передне- заднем направлении и увеличение его вертикального размера (Виноградова Т.Д., 1964); смещение лопатки и руки вниз с относительным «удлинением» руки и «укорочением» надплечья (Гольдман Б.Л., 1967); поворот и наклон головы в сторону повреждения, асимметрия надплечий (Шмидт И.З., 1974); болезненность при пальпации в области клювовидного отростка и под ключицей, кровоподтёк над клювовидным отростком, проявляющийся к 2- 3 дню и иногда распространяющийся по передней поверхности грудной клетки (Янчур В.Н., 1965); напряжённость и болезненность наружного края трапециевидной мышцы, а также ключичной части дельтовидной мышцы (Иванников В.П., 1974); сглаженность подключичной ямки за счёт напряжения грудной фасции (Скоблин А.П. с соавт. 1973); снижение силы руки на повреждённой стороне (Новаченко Н.П., 1961); припухлость, сглаженность и кровоизлияние над акромиально- ключичным сочленением (Яралов-Яралянц А.Я., 1956).
F.A. Barber (1987) описал полный задний вывих с прободением трапециевидной мышцы. Он обращает внимание на возможность пневмоторакса при таком повреждении. Подакромиальный и подклювовидный вывихи крайне редки. При подакромиальном вывихе плечо сильно опущено и прижато к груди, надплечье «укорочено» и на нём видны два выступа- верхний внутренний- акромион, нижний наружный- акромиальный конец ключицы. R. R. Richards (1986) описал случай передней нетравматической дислокации акромиального конца ключицы у 14 летнего мальчика со спастическим параличом. Причиной автор считает расслабленность связок ключицы.
Описание подклювовидного вывиха приводят J. Роира (1957), A. De-burge, J. Nordin (1969). На месте акромиального конца ключицы видна глубокая впадина. Акромиальный и клювовидный отростки выступают прямо под кожу. Надплечье «укорочено», уплощено, рука висит вдоль туловища. Акромиальный конец ключицы прощупывается в подмышечной впадине. При пальпации ключицы, если идти от грудины, она теряется, уходя вглубь под клювовидный отросток. Этот вывих чаще наблюдается у пожилых.
Диагноз полного вывиха акромиального конца ключицы прост при наличии в анамнезе травмы и характерной клинической картины. А.Ф. Бердяев (1956) предложил для диагностики простой приём- провести рукой у сидящего больного по лопаточной ости, наружным концом которой является акромион, имеющийся над ним второй выступ- акромиальный конец ключицы. Решающим большинство авторов считают рентгеновское исследование, которое заключается в выполнении передне- задних рентгенограмм обоих надплечий у вертикально стоящих больных (Кондратюк А.Ф., 1969; Гольденберг А.Ю., 1974; TaftT.N., et al., 1987). Однако некоторые авторы считают эти обычные исследования недостаточными, так как при передне- задней проекции сустав может накладываться на лопаточную ость, что приводит к диагностическим ошибкам. Поэтому А.Т.Кехтер (1969) предлагает производить дополнительно задний и аксиальный снимки больной стороны. И.З. Шмидт (1971) производил передне-задние рентгенограммы с углом луча 10-15 градусов к голове. Он отметил необходимость расслабления мышц повреждённого надплечья, чего он достигал тягой с грузом в течение 10 минут перед исследованием. (Dupont М., et al., 1971) делали дополнительно передне-задний снимок с расстояния 1 метр лучом, направленным под углом 45 градусов. Р. Decoulx с соавторами 1(972) во избежание ошибок рекомендуют производить боковой снимок на изогнутую плёнку, косой снимок у лежащего больного с наклоном луча к голове и динамические снимки с отведением руки. Рентгенологическими признаками полного вывиха являются расширение суставной щели до 2 см или накладывание тени ключицы на акромион (Баксанов Х.Д., 1975), что говорит о наличии переднего или заднего смещения ключицы (Bundens W.D., Cook J.I., 1961), вертикальное смещение ключицы по отношению к акромиальному отростку лопатки до 2 см и выше, увеличение клювовидно- ключичного пространства до 2 см (Виноградова Т.Д., 1982). М.Р. Brosgol (1961), J.E. Bateman (1962) для уточнения диагноза предлагают артрографию. Распространение контраста ниже и выше ключицы, а также свободное введение более 3 мл его, показывают обширное повреждение связочного аппарата и капсулы сустава. E.L. Flatow (1995) для диагностики применяет артроско-пию, что позволяет произвести ревизию как собственно полости сустава, так и субакромиального пространства. М. N. Henry с соавторами (1995) отметил, что артроскопия позволила совершить качественный скачок в диагностике и лечении больных с патологией акромиально-ключичного сустава как травматического, так и воспалительного характера. S.J. Snyder (1995) для диагностики и установления показаний к оперативному лечению данные физикального осмотра дополнял рентгенографией, артрографией, сканированием и ядерно-магнитной резонансной томографией.
Патолого-анатомические изменения при повреждении акромиально-ключичного сустава
Ключица представляет собой S-образно изогнутую трубчатую кость и является единственным звеном, связывающим верхнюю конечность с туловищем. Средняя длина её около 14 см. Ключица имеет 2 кривизны : одну в области медиального конца, выпуклостью вперёд, другую в области латерального конца, выпуклостью назад. Длина, толщина, форма ключицы и её суставных концов, величина изгибов очень вариабельны и зависят от возраста, пола, типа строения тела, физического развития, наличия врождённых или приобретенных деформаций скелета и определяются действием статической нагрузки и прикрепляющихся к ней мышц. Кроме того, значительное формообразующее влияние оказывают прилегающие части скелета и другие органы (Сорокин А.П.,1973).
Ключица имеет один эпифиз, расположенный в стернальном конце, и рост её идёт эксцентрично от центра к периферии. Оссифицируется ключица раньше всех костей скелета - к 5 неделе внутриутробной жизни (MoseleyH., 1968).
В ключице различают тело и 2 конца. Медиальный конец сочленяется с рукояткой грудины, латеральный с акромиальным отростком лопатки.
Акромиальный конец ключицы несколько уплощён сверху вниз, но может быть цилиндрическим, бульбообразным и другими. Суставная по верхность его эллиптическая, вытянутая спереди назад, " необыкновенно разнообразная по форме", соединяясь с маленькой плоской суставной поверхностью акромиального отростка лопатки, образует акроми-ально- ключичный сустав. Суставная поверхность ключицы в 49% случаев направлена латерально, кзади и вниз (Bundens W. D., Cook J.J., 1961, Nagy Е., Somogyi S., 1962) и как бы " накладывается" на акроми-альный отросток лопатки, что по мнению К.Б. Бома и Н. Moseley (1968) предрасполагает к вывиху, но может быть вертикальной или со скосом кверху. В полости сустава иногда имеется волокнисто- хрящевой диск, который в 50% случаев неполный. Суставная сумка не натянута, спереди толще, чем сзади, и укреплена верхней и нижней акромиально- ключичными связками ( lig acromio-claviculare superior et inferior ). Верхняя более прочна. Определённую роль в удержании ключицы в этом суставе играет клювовидно-ключичная связка, в которой различают трапециевидную и конусовидную части (lig. trapezoideum et conoideum ). Обе части связки крепятся к одноимённым бугоркам, расположенным на нижней поверхности латерального конца ключицы.
Стернальный конец ключицы толще, угловат, имеет трёх- или четырёхгранную форму и суставная поверхность его направлена медиально, кпереди и вниз. Суставная площадка седловидной формы совершенно не совпадает с суставной площадкой рукоятки грудины и только менее одной четверти её упирается в узкое вдавление на грудине. Остальная часть суставной поверхности выступает над грудиной кпереди, кверху и кзади. Суставная сумка широкая, толстостенная, укреплена волокнистыми пучками, кроме передне-нижнего угла, что предрасполагает к вывиху (Воробьёв В.П., 1932). Сустав укреплён передней и задней грудино-ключичными и мощной рёберно-ключичной связками (lig. sternoclavicular anterior et posterior, lig. costae-claviculare). К акромиальному концу ключицы прикрепляется трапециевидная мышца (m. trapezius), а снизу и к акромиальному отростку лопатки дельтовидная мышца (m. deltoideus).
К верхней поверхности стернального конца ключицы прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца (m sternocleidomastoideus), а к нижней -малая грудная и подключичная мышцы (m. pectoralis minor et т. subclavius). Последняя усиливает реберно-ключичную связку, действуя как "динамическая связка" (Basmajian, 1974). Средняя часть ключицы почти не имеет мышц и наиболее тонка.
В обоих суставах ключицы возможны движения по трём осям, поэтому независимо от их формы их относят к шаровидным суставам. В акроми-ально-ключичном суставе происходят движения вокруг вертикальной оси- 50 градусов, сагиттальной- 30 градусов и фронтальной - 30 градусов, а в грудино-ключичном суставе вокруг передне-задней горизонтальной оси - 50 градусов, вертикальной - 30 градусов и оси ротации, идущей вдоль оси ключицы, - 50 градусов (Moseley Н., 1968).
Кровоснабжение ключицы и суставов осуществляется из ветвей ак-силлярной артерии (rete acromioclaviculare) и ветвей внутренней грудной артерии. Иннервация обеспечивается из двух медиальных надключичных нервов, ветвей передних грудных нервов, надлопаточного и аксил-лярного нервов.
Консервативное лечение до поступления в клинику
К настоящему времени существует более 200 способов лечения повреждений КАС, что свидетельствует об отсутствии единого подхода к лечению этого вида травм.
Консервативный метод лечения является самым старым из применяемых способов. Хотя этот метод применялся еще в древности (Гиппократ), но обоснованное лечение с применением различных приспособлений и способов нашло свое отражение в работах хирургов XIX и XX веков. Консервативный способ лечения заключается в вправлении вывиха АКК и иммобилизации с помощью ватно-марлевых, гипсовых повязок, шин и механических приспособлений.
Несмотря на разработку множества различных оперативных методов лечения повреждений КАС, многие отечественные и иностранные авторы на основе своих наблюдений делают вывод, что консервативный способ имеет право на существование.
Среди наших больных консервативное лечение получили 116 пострадавших. Из них 44 больных лечились амбулаторно в травматологических пунктах. В последующем все эти 44 больных вследствие неэффективности консервативного лечения были оперированы в клинике по поводу застарелого повреждения КАС. Поэтому результат оперативного лечения и его характер будут описаны в следующей главе. Остановимся на особенностях лечения 44 больных в амбулаторных условиях.
В данной группе было 39 мужчин и 5 женщин в возрасте от 17 до 60 лет. У 36 пострадавших был полный вывих, у 5 - подвывих и у 3 - пере ломо-вывих ключицы. Иммобилизационное лечение проводилось у 42 больных, гипсовая повязка по Дезо с пелотом - у 12, гипсовая повязка по Вайнштейну - у 8, гипсовая лонгета - у 1, 8-образная гипсовая повязка - у 1 и мягкая повязка - у 20. Без иммобилизации лечились 2 больных. Ни у одного больного вывих не был устранен, что явилось причиной госпитализации для планового оперативного лечения. Необходимо отметить тот факт, что у 5 пострадавших вывих ключицы не был диагностирован. Травма была расценена как ушиб плечевого сустава и проводилось лечение без иммобилизации (2) или с иммобилизацией в сочетании с физиотерапевтическим лечением. Результат неэффективного амбулаторного лечения иллюстрируют следующие наблюдения:
Больная П., 30 лет, в день получения травмы диагностирован полный вывих ключицы и после вправления его наложена гипсовая повязка по типу повязки Дезо с пелотом. На рентгенограммах через две недели выявлен неустраненный вывих. Направлена на оперативное лечение (рис. 18).
Изучая соотношение больных с повреждениями КАС, лечившихся консервативно, ко всем больным в зависимости от их социального положения, отмечается значительно больший процент у пенсионеров и инвалидов, чем у рабочих. Так, из числа всех пенсионеров и инвалидов (12 человек) консервативное лечение применено у 9 (75,0%), среди учащихся у 50,0%, среди служащих у 24,6% и рабочих - у 10,9%. Обращает на себя внимание то, что консервативное лечение преимущественно применялось людям пожилого и молодого возраста от общего числа больных этого возраста. У 13 больных с политравмой так же применялось консервативное лечение, что составило 20,6% от всех больных с политравмой и 18,1% от всех лечившихся консервативно.
Полные вывихи ключицы были у 37 (51,4%), неполные - у 30 (41,6%) и переломо-вывихи у 5 (7,0%).
При политравмах из-за тяжести состояния у 36 больных с полным вывихом и у 5 с подвывихом АКК лечение ограничивалось наложением ко-сыночной повязки или приданием функционального положения в постели.
При выборе метода лечения полных вывихов мы отдаем предпочтение оперативному лечению, поэтому консервативное лечение применялось нами лишь при отказе от операции, пожилом возрасте или наличии противопоказаний (политравма, тучность, заболевания органов дыхания, сердца, травма груди, злокачественные опухоли, алкогольный психоз и прочие причины).
Лечение до поступления в клинику
Из таблицы 10 видно, что свежие повреждения были у 224 (64,6%), несвежие у 84 (24,2%) и застарелые - у 39 (11,2%) больных. Полные вывихи ключицы имелись у 285 (82,1%), неполные (подвывихи) - у 44 (12,7%) и переломо-вывихи у 18 (5,2%) пострадавших.
Из таблицы видно, что подавляющее число больных имело полный вывих ключицы (82,1%) и свежие повреждения КАС (64,4%). С несвежи 105 ми и застарелыми травмами поступили 113 (35,4%) пациентов. Из них неполные вывихи имели 17(4,9%).
Этим 17 больным и еще 3 с переломо-вывихами и 9 с полными свежими вывихами была предпринята тактика консервативного лечения с применением гипсовой повязки Дезо или Вайнштейна. Однако, убедившись, что вывих не вправляется, возникает вторичное смещение на контрольной рентгенограмме (5-7 день), в последующем все они были оперированы.
Лечение до поступления в клинику
Как указывалось в 3 главе, 39 больных поступили в клинику с застарелыми повреждениями. Из них 21 пострадавшему выполнялись различные виды оперативного восстановления ключично-акромиального сустава в других лечебных учреждениях. У всех этих больных или во время операции не был вправлен вывих, или наступил рецидив вывиха вследствие недостаточной фиксации вправленной ключицы или неполноценной гипсовой иммобилизации. Следующие клинические примеры демонстрируют ошибки, допущенные при оперативном лечении ключицы до поступления в клинику.
Примеры: Больной Г., 26 лет, оперирован в другом лечебном учреждении, фиксатор сломался еще в период иммобилизации гипсовой повязкой, рецидив вывиха (рис. 36).
Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме с учетом предъявляемых жалоб.
На каждого пациента заполняли специально разработанную карту, где фиксировали объективные данные, жалобы, механизм травм, лечение до поступления в клинику, а также сведения об операции и послеоперационном периоде с учетом осложнений.
Все больные перед операцией обследовались по принятой в клинике методике (клинические анализы крови, мочи, электролиты, белки и белковые фракции крови, протромбин, ЭКГ и флюорография легких), затем осматривались терапевтом, а при необходимости другими специалистами.
Предоперационная подготовка включала в себя общеукрепляющую терапию: симптоматическую и специфическую терапию при наличии сопутст вующих заболеваний: коррекцию электролитных и белковых нарушений, улучшение показателей красной крови при анемии.
Таким образом, предоперационная подготовка явилась неотъемлемой частью оперативного лечения больных с повреждениями КАС.
Современная анестезиология располагает значительным количеством различных видов обезболивания. Задача состоит в том, чтобы с учетом состояния больного, локализации повреждения КАС, а также объема предполагаемого оперативного вмешательства выбрать наиболее эффективный рациональный метод.
Использование методов местного обезболивания как относительно простых и доступных, конечно, удлиняет время операции и отвлекает внимание хирурга от основной задачи операции. Однако при свежих КАС иногда можно применить местную анестезию.
При длительных оперативных вмешательствах хороший обезболивающий эффект дает применение проводниковой анестезии. Метод позволяет оперировать пациентов при наличии сопутствующей легочной и сердечно-сосудистой патологии. При его использовании отсутствует необходимость применения релаксантов.
При сложных продолжительных пластических операциях предпочтение следует отдать методам общего обезболивания.
Большую роль на функциональный исход независимо от полноты устранения вывиха имеет состояние окружающих сустав тканей - рубцевое перерождение, оссификация, деформирующий артроз.
Характер оперативного вмешательства мы выбирали с учетом степени, давности повреждения, возраста и состояния больного.
![Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/188044.png "Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс] Писарев Василий Владимирович")
