Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди закрытых переломов костей переломы ключицы занимают 1-е место (Noer, 1968). В крупном мегаполисе они составляют 2,6% от всех переломов и 44% от переломов костей плечевого пояса (Postacchini et al, 2002) Основными недостатками повязок и шин, применяемых при лечении переломов ключицы, являются низкие обездвиживающие возможности и плохая переносимость пострадавшими из-за своей громоздкости и сдавливания груди (Everk, Kinj, 1969; Effenberger, 1981; Petracic, 1983; Jubel et al., 2002). Последнее обстоятельство при лечении больных с политравмой значительно ухудшает их общее состояние, так как нарушает функцию внешнего дыхания (Бесаев Г.М., 1986). Несмотря на совершенствование способов, не всегда удается достичь желаемого как консервативными, так и оперативными методами (Anderson, 2003). Так, только 14% больных оказались удовлетворенными результатами операций, были не полностью удовлетворены - 50%, неудовлетворены - 14% и крайне неудовлетворены - 22% (Kitsis etal, 2003).
Вывихи акромиального конца ключицы занимают 3-е место среди всех вывихов и составляют до 26% (Тонкое В.Н., 1953; Булатова О.Н., 1969; Скоблил А.П., 1974; Каплан А.В., 1979; Мельников АГ., 1982; Дубровин Г.М., 1987; Гонгольский В.И., Кваша В.П.,' 1988; Данабаев М.Д., 1991; Уразгильдеев Р.З., 1997, 2000). Вправление вывиха акромиального или грудинного концов ключицы не представляет большого труда для опьпного травматолога, наибольшей же проблемой продолжает оставаться удержание ключицы в правильном положении, что определяется анатомо-физиологическими особенностями данной области и, прежде всего, значительной подвижностью в суставах плечевого пояса.
Для лечения повреждений ключицы предложено немало консервативных и оперативных способов. Однако согласованного мнения специалистов по их предпочтению нет, также различаются воззрения о применении тех или иных фиксаторов. При вывихах ключицы и переломах, особенно оскольчатых и со смещением отломков, большинство хирургов предпочитает оперативные способы лечения. В то же время до сих пор «нет консенсуса по хирургическому лечению» (Wickham et al., 2003) и «лучший метод пока неясен» (Tienen et al., 2003). Исходы лечения так же свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебных пособий.
В числе имплантатов, предложенных для лечения повреждений ключицы,
существуют фиксаторы из никелица титана. Однако, несмотря на очевидные дос
тоинства самого материала, имшингашы КЛЮЧИЦЫ ис-
| БИБЛИОТЕКА ]
I СПетербу
$ О» w»v
пользует весьма ограниченное число хирургов, а опыт применения в публикациях представлен довольно ограниченным числом наблюдений. Недостаточно ясны их достоинства и недостатки по сравнению с традиционно используемыми в отечественных клиниках фиксаторами, требуется углубленный анализ осложнении после их применения и совершенствование лечебной тактики.
Таким образом, повышение эффективности лечения повреждений ключицы на основании сравнительного изучения возможностей применения фиксаторов с памятью формы является актуальной проблемой.
Цель исследования
Усовершенствовать комплекс лечебных и реабилитационных мер у больных с повреждениями ключицы путем научного обоснования возможностей применения фиксаторов с памятью формы.
Задачи исследования
Изучить результаты применения фиксаторов с памятью формы для лечения больных с вывихами ключицы в сравнении с исходами после традиционных консервативных и оперативных методов.
Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с переломами ключицы после применения фиксаторов с памятью формы, традиционных консервативных и оперативных методов.
Выявить факторы, приводящие к развитию наиболее часто встречающихся осложнений после лечения повреждений ключицы с применением фиксаторов с памятью формы, и определить пути их профилактики.
Разработать новый более эффективный фиксатор с памятью формы для лечения повреждений ключицы.
Научная новизна исследования
На основании детального исследования и систематизации результатов обследования больных доказаны преимущества применения фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения больных с переломами и вывихами ключицы, изучены исходы и осложнения в сравнении с результатами традиционных консервативных и оперативных методов.
Исследованы биомеханические аспекты патогенеза наиболее часто встречающегося осложнения после применения фиксаторов с памятью формы - ос-теолиза ключицы вокруг «ключично-клювовидной» скобы, что обеспечило возможность целенаправленного усовершенствования данного фиксатора.
Выполнено биомеханическое обоснование и предложен новый «фиксатор, акромиального конца ключицы» (положительное, решение о выдаче свидетель-
ства на полезную модель от 25.11.02 г. по заявке №2002122802 / 20(024258)), позволяющий существенно уменьшить механическое давление на ключицу и, тем самым, осуществлять профилактику ее остеолиза вокруг фиксатора Практическая значимость работы
Предложено применение фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения больных с переломами и вывихами ключицы, как более эффективного способа в сравнении с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.
Установлено, что лечение повреждений ключицы с использованием фиксаторов из никелида титана предоставляет хирургу дополнительные технические возможности для повышения степени фиксации и, тем самым позволяет уменьшить число осложнений, способствует обеспечению более совершенного анатомического и функционального' восстановления плечевого пояса, более благоприятных общих исходов по сравнению с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.
Определены пути профилактики осложнений после использования фиксаторов с памятью формы, что позволяет более обоснованно осуществлять планирование операции и лечение больного.
Предложен новый «фиксатор акромиального конца ключицы» (положительное решение о выдаче свидетельства на полезную' модель по заявке №2002122802 / 20(024258), применение которого способствует уменьшению механических напряжений в месте его контакта с ключицей в 28-48 раз и, соответственно, снижает риск осложнений в сравнении с известным аналогом и улучшает результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
При вывихах и оскольчатых переломах ключицы со смешением отломков показано хирургическое лечение, так как его результаты существенно лучше исходов применения консервативных методов.
Использование фиксаторов из никелида титана для хирургического лечения повреждении ключицы предоставляет хирургу дополнительные технические возможности повышения степени фиксации кости в месте ее повреждения, а в итоге позволяет получать положительные исходы у большинства больных.
После трансартикулярной фиксации ключицы при вывихах и переломах акромиального конца часто развивается деформирующий артроз акромиально-ключичного сочленения. По этой причине для оперативного лечения этих повреждений предпочтительнее использовать фиксаторы, в том числе из никелида
титана, не требующие трансартикулярного введения.
4. Применение всех существующих фиксаторов для хирургического лечения повреждений ключицы сопряжено с высоким риском их миграции. Для предупреждения этого осложнения целесообразно применение полноценной дополнительной внешней иммобилизации на весь период лечения с последующим удалением фиксаторов сразу после установления факта сращения кости или заживления поврежденных связок.
Апробация и реализация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II и V Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1997, 2000); научно-практической конференции «60 лет содружества СП6ТМУ им. И.П. Павлова и больницы Святого Великомученика Георгия» (Санкт-Петербург, 1998); юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000); VI и VII областных научно-практических конференциях «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых» (Санкт-Петербург, 2000, 2001).
Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, ортопедии и ВПХ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и на ее клинических базах По теме диссертации опубликовано 12 работ, получено положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель. Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 152 страницах машинописного текста, она состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 252 источника, из которых 168 работ отечественных авторов и 84 -зарубежных.
![Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4407/207480.png "Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс] Клепиков Сергей Александрович")
