Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение повреждений капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения с вывихами акромиального конца ключицы остается актуальной проблемой в травматологии, так как такие вывихи занимают по частоте третье место после вывихов в плечевом и локтевом суставах. По данным ряда авторов вывихи акромиального конца ключицы составляют от 6,7 до 24,5% от всех травм суставов (Писарев В.В., 2006; Фомичев М.В., 2011; Деданов К.А., 2012; Lemos M.J., 2007; Kalamaras M., 2007; Chalidis B., 2008).
Все вывихи акромиального конца ключицы делятся на неполные и полные. Для неполных характерно растяжение или частичный разрыв акромиально-ключичных связок, а для полных - разрыв всех связок (Федоров А.С., 2010; Болтаев Р. Т. с соавт., 2012; Chapman M.W., 1993). В зависимости от давности травмы различают свежие (до 7 суток), несвежие (с 8-го дня до 3 недель) и застарелые (свыше 3 недель) вывихи акромиального конца ключицы (Харютин А.С. 2005; Длясин Н.Г. с соавт., 2009; Головаха М.Л. с соавт., 2011).
У подавляющего большинства больных (95 %) вывихи возникают от непрямого воздействия (падение на наружный отдел плечевого сустава, на вытянутую руку, на спину, на локоть). Прямой механизм возникает при сильном ударе по плечевому суставу (Соколов В.А., 2006, Бабоша В.А. c соавт., 2008; Котельников Г. П. с соавт., 2009; Simovitch R. et al., 2009; Батпенов Н.Д., Рахимов С.К., 2010).
На поздних сроках при несвоевременном лечении в акромиально-ключичном суставе постепенно происходят дегенеративно-дистрофические изменения. Эти изменения в дальнейшем приводят к нарушению суставных поверхностей акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки (Costic R.S., 2004; Писарев , 2008; Копысова В.А. с соавт., 2009).
К настоящему времени известны более 100 различных способов лечения вывихов акромиального конца ключицы, которые делятся на консервативные и оперативные методы (Приколота В.Д., 2010; Фомичев М.В., 2011; Стамкулов А.Б.,2011; Кирсанов В.А., Ковалев В.А., 2012; Harris T., Lynch S., 2003).
При использовании консервативных методов лечения различными повязками и шинами происходят местные расстройства кровообращения и образование пролежней, а длительная иммобилизация конечности приводит к стойким контрактурам в плечевом суставе (Писарев В.В., 2008; Ивченко Д.В. c соавт., 2011; Фомичев М.В., 2011; Болтаев Р. Т. с соавт., 2012; Spencer E.E., 2007).
Частота рецидивов вывихов акромиального конца ключицы при применении консервативных методов лечения доходит до 63,7 %, и как отмечают многие авторы, побудила хирургов прибегать к восстановлению связочного аппарата оперативным путем (Малахов С.А., 2005; Копысова В.А. с соавт., 2009; Талипов Х.Р., 2012; Mayr E., Braun W., Eber W., 1999; Lee S.J., Nicholas S.J., Akizuki K.H., 2003).
Но, несмотря на применение современных методик оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы, по данным литературы, количество удовлетворительных результатов не превышает 78,5 % -86,5 % (Жанаспаев А. М. с соавт., 2010; Новомлинский В.В., Токарь В.А. с соавт., 2011; Талипов Х.Р. с соавт., 2012; Sood Aman, 2008; Guan T.J., 2009; Mohamed Taha El Shewy, 2011).
В последнее время определился новый путь лечения этих повреждений -методом чрескостного остеосинтеза, но, учитывая небольшое количество наблюдений с данной патологией у многих авторов, углубленного анализа результатов лечения этим методом не проводилось (Сушко Г.С., 1985; Варданян Ш.Г., 1990; Concha J.M., 2005; Приколота В.Д., 2010; Головаха М.Л. c соавт., 2011).
Все выше перечисленное подчеркивает актуальность избранной темы и послужило основанием для выполнения данного исследования, направленного на усовершенствование способов лечения повреждений связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения.
Цель исследования
Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы методом чрескостного остеосинтеза в сочетании с разработанными методами оперативного вмешательства в зависимости от давности травмы и степени тяжести повреждения мягкотканого компонента ключично-акромиального сочленения.
Задачи исследования
1. Изучить по данным лучевых, физиологических и биохимических методов исследования состояние мягкотканого компонента акромиально-ключичного сустава при вывихах акромиального конца ключицы в зависимости от характера и давности травмы и его динамику в процессе лечения.
2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы методом чрескостного остеосинтеза.
3. Разработать и обосновать новые комбинированные методики оперативного лечения с применением чрескостного остеосинтеза у больных с вывихами акромиального конца ключицы.
4. Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения у больных с вывихами акромиального конца ключицы в процессе лечения, разработать мероприятия по их профилактике.
5. Определить эффективность применения методик лечения больных в зависимости от давности травмы и степени повреждения мягкотканого компонента акромиально – ключичного сустава
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является эффективным как при свежих, так и при застарелых вывихах акромиального конца ключицы.
-
Предложенный малоинвазивный способ пластики ключично-клювовидной связки с применением аппарата внешней фиксации позволяет восстановить стабильность акромиально-ключичного сочленения и улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы.
Новизна исследования и практическая значимость работы
Впервые углубленно изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы с применением аппарата Илизарова.
Разработан новый малоинвазивный вариант пластики клювовидно-ключичной связки акромиально-ключичного сочленения с использованием комбинированного погружного имплантата с внедрением его в клювовидный отросток лопатки (удостоверение на рационализаторское предложение № 50/2012 «Способ остеосинтеза при застарелых вывихах акромиального конца ключицы» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России; заявка на изобретение № 2013127375 / 040729 от 14.06.2013г. «Способ остеосинтеза вывиха акромиального конца ключицы» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов), а также в комбинации с применением чрескостного остеосинтеза (удостоверение на рационализаторское предложение № 48/2012 «Способ остеосинтеза при свежих вывихах акромиального конца ключицы» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России), при использовании которых сокращается продолжительность оперативного вмешательства, создается стабильная фиксация акромиально-ключичного сочленения в процессе фиксации аппаратом, сокращаются сроки реабилитации больных, что позволяет им начать ранние функциональные движения в плечевом суставе, тем самым сократить сроки функционально-восстановительного лечения.
Предложен рациональный метод лечения больных с вывихом акромиально-ключичного сустава с применением аппарата Илизарова и штифта, введенного в акромиальный конец ключицы (удостоверение на рационализаторское предложение № 49/2012 «Способ закрытого остеосинтеза при свежих и застарелых вывихах акромиального конца ключицы с помощью аппарата Илизарова» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России; патент РФ № 132710 «Устройство для лечения вывиха акромиального конца ключицы» / А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов; заявл. опубл. 27.09.13г., бюл. №27), при применении которого в застарелых случаях повреждений связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения снижается травматичность оперативного вмешательства, а при свежих повреждениях исключается внутрисуставной компонент оперативного вмешательства, предупреждается образование остеофитов, развития болевого синдрома и инфекционных осложнений.
Предложен способ оперативного лечения при свежем подвывихе акромиального конца ключицы, заключающийся в проведении двух консольных спиц с упорными площадками в акромиальный конец ключицы с ее последующим монтажом к репозиционному узлу аппарата Илизарова. Данное предложение позволило осуществлять одномоментное вправление вывиха ключицы и обеспечивает стабильную фиксацию акромиально-ключичного сустава в аппарате (удостоверение на рационализаторское предложение № 50/2013 «Способ закрытого остеосинтеза при свежих и застарелых вывихах акромиального конца ключицы с помощью аппарата Илизарова» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России).
Определена тактика послеоперационного ведения больных с учетом разработанных новых методик лечения, позволяющая избежать ранних осложнений и улучшить результаты лечения.
Внедрение результатов исследования
Предложенные методы лечения внедрены в повседневную практику клиники ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, отделения травматологии ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская центральная городская больница». Материалы диссертационного исследования внедряются в учебный процесс учебного отдела ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России и кафедры травматологии, ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация результатов диссертации
Материалы, составляющие содержание диссертационного исследования, доложены на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» 10-11 июня 2013 года (Курган, 2013 г.), на заседаниях областной ассоциации травматологов-ортопедов Курганской области (Курган, 2013 г.), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Курганской области (Курган, 2013г.), на научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы», посвященная 50-летию ТюмГМА (Тюмень, 2013г.).
По теме исследования опубликовано 4 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на полезную модель. Подана в Роспатент заявка на выдачу патента на изобретение. Получено 4 удостоверений на рационализаторские предложения, признанными в РНЦ «ВТО».
Личный вклад автора
Проведен ретроспективный анализ (на архивном материале) накопленного в РНЦ ВТО оперативного опыта по лечению 111 пациентов с вывихами акромиального конца ключицы. Автором работы прооперировано 38 пациентов с разрывами акромиально-ключичного сочленения, из них по новым методикам - 36. Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты обследования 111 больных. Участвовал в проведении физиологических обследований 15 пациентов. Организовывал проведение всех ультразвуковых, магнитно-резонансных обследований, взятие проб крови для биохимических анализов у всех пациентов. Принимал непосредственное участие в написании статей, тезисов, подготовке докладов, патентов и рационализаторских предложений.
Объём и структура диссертации
Диссертация содержит 130 страниц машинописного текста без списка литературы, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, списка сокращений и содержит 94 рисунка, 25 таблиц. Библиографический указатель включает 137 работ на русском и 72 - на иностранных языках.
Работа выполнена по плану НИР ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России.
![Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/188044.png "Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс] Писарев Василий Владимирович")
