Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы:
1.1. Анатомо-физиологические особенности акромиально-ключичного сочленения в норме и при повреждениях 10
1.2. Классификации вывихов акромиального конца ключицы 17
1.3. Способы лечения вывиха акромиального конца ключицы 19
Глава 2. Объект и методы исследования:
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 37
2.2. Клинические методы обследования пациентов 41
2.3. Рентгенологические методы обследования пациентов 42
2.4. Статистическая обработка материалов 43
2.5. Общая характеристика клинической картины у больных с вывихом акромиального конца ключицы 43
Глава 3, Предлагаемый способ оперативного лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы :
3.1. Дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения 48
3.2. Показания и противопоказания к оперативному лечению 49
3.3. Новый способ оперативного лечения травматического вывиха акромиального конца ключицы 51
3.4. Реабилитация пациентов в послеоперационном периоде 61
Глава 4. Анализ возможных ошибок при хирургическом лечении» Оценка отдаленных результатов восстановительного лечения :
4.1. Ошибки и осложнения 63
4.2. Отдаленные результаты лечения 67
Заключение 71
Выводы 74
Практические рекомендации 74
Список литературы 76
- Анатомо-физиологические особенности акромиально-ключичного сочленения в норме и при повреждениях
- Статистическая обработка материалов
- Новый способ оперативного лечения травматического вывиха акромиального конца ключицы
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из проблем, стоящих перед травматологами-ортопедами, являются повреждения акромиально-ключичного сочленения, частота которых составляет от 1,5% до 26% от всех вывихов (Зулкарнеев Р.А., 1984).
Часто такими пациентами занимаются общие хирурги в ЦРБ, считая операцию по устранению вывиха акромиального конца ключицы легковыполнимой.
При травме акромиально-ключичного сочленения может повреждаться не только капсульно-связочный аппарат, но и мышцы плечевого пояса, а также ветви плечевого сплетения, что существенно снижает функцию верхней конечности. Нелеченный вывих ключицы приводит к ограничению движений в плечевом суставе, снижению их точности, болевому синдрому, косметическому дефекту.
Оптимизацией методов лечения данной патологии занимается множество исследователей. Большинство специалистов отказались от так называемого функционального лечения вывихов акромиального конца ключицы II-III степеней по Tossy (Rigo J., Pap K., Rove С., 1971; Скоблин А.П. с соавт., 1973; Каплан А.В., 1979; Dittmer Н.et al, 1984; Колесников Ю.П. с соавт., 1992; Ганиев М.Х.,2001; Котельников Г.П., 2003 и соавт.), при котором деформация не устраняется, а все усилия направлены на восстановление функции конечности. Они указывают на весьма серьезные недостатки консервативного метода и настоятельно рекомендуют оперативное лечение при вывихах акромиального конца ключицы.
Однако свести все это разнообразие методик к 2-3 универсальным не представляется возможным, в связи с индивидуальными особенностями строения акромиально-ключичного сочленения. Кажущаяся простота проблемы вызвана, на наш взгляд, неадекватной оценкой важности участия акромиально-ключичного сочленения в функции верхней конечности. Одним из главных результатов неадекватности этой оценки является развитие посттравматического деформирующего артроза акромиально-ключичного сочленения. В основном же пациенты с указанной патологией после оперативного лечения предъявляют жалобы на ограничение функции и боли в акромиально-ключичном сочленении. Это связано, в первую очередь, с повреждением суставных поверхностей акромиально-ключичного сочленения в результате интраартикулярного проведения металлоконструкций.
Все методы оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения II-III степеней по Tossy можно с известной долей условности разделить на 3 группы:
трансартикулярная фиксация вправленного акромиального конца ключицы (по Petracovy, по Ли, фиксация спицами и др.);
внеочаговые методы (по Bosworthy, по Беннелю, по Бому и др.);
смешанные (по Уоткинсу-Каплану и др.).
К достоинствам первой группы можно отнести прочность фиксации акромиально-ключичного сочленения, экономическую доступность, простоту технического исполнения и др. Основным недостатком является разрушение суставных поверхностей акромиально-ключичного сочленения.
К достоинствам второй группы можно отнести отсутствие манипуляций в зоне акромиально-ключичного сочленения, что способствует скорейшей репарации. Недостатками являются большая травматизация окружающих тканей, длительная послеоперационная иммобилизация, более высокая частота развития гнойных осложнений и рецидивов вывихов акромиального конца ключицы.
В третьей группе преобладающими являются не достоинства, а скорее недостатки первых двух групп.
В связи с вышеизложенным представляется возможность сделать вывод о необходимости создания нового метода фиксации акромиального конца ключицы с помощью внеочагового жесткого устройства, не требующего в исполнении больших экономических затрат и высококвалифицированного персонала.
Цель исследования - улучшение результатов оперативного лечения пациентов с вывихами акромиального конца ключицы II-III степеней по Tossy путем разработки и внедрения в практику нового способа с применением фиксатора для акромиального конца ключицы.
Задачи исследования
1. Изучить результаты хирургического лечения пациентов с вывихом акромиального конца ключицы с использованием стандартных методов.
2. Разработать и внедрить в хирургическую практику фиксатор для акромиального конца ключицы после его вправления и способ оперативного лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы с помощью фиксатора.
3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы, с применением предложенного нами способа.
4. Провести сравнительный анализ результатов в группе сравнения и основной группах пациентов и оценить эффективность предложенного способа.
Научная новизна исследований
1. Разработан и внедрен в практику фиксатор для акромиального конца ключицы во вправленном состоянии, патент на изобретение №2349281 от 21 июня 2007 года.
2. Разработан способ оперативного лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы с помощью фиксатора, рацпредложение №1014 от 14 декабря 2010 года.
3. Определены показания для малоинвазивного оперативного вмешательства с использованием предложенного нами фиксатора.
4. На основании анализа результатов оперативного лечения пациентов с вывихами акромиального конца ключицы разработаны рекомендации для практических врачей.
Практическая значимость
Научно-теоретический эффект: разработан новый метод хирургического лечения пациентов с вывихом акромиального конца ключицы.
Медико-социальный эффект:
1. Снижение частоты послеоперационных осложнений: инфекционные осложнения, развитие деформирующего артроза акромиально-ключичного сочленения, рецидивов вывихов.
2. Сокращение сроков лечения и времени нетрудоспособности пациентов.
3. Уменьшение частоты инвалидизации пациентов при данной патологии.
Экономический эффект: предложенная методика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и времени нетрудоспособности, уменьшить частоту инвалидизации пациентов, в связи с чем значительно снижаются расходы на лечение пациентов с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный метод позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы II-III степени по Tossy.
2. Применение разработанного метода лечения вывиха акромиального конца ключицы II-III степеней по Tossy значительно уменьшает длительность оперативного вмешательства, количество послеоперационных осложнений, сроки реабилитации и нетрудоспособности пациентов.
3. Анализ полученных результатов демонстрирует значительную эффективность предлагаемого метода хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы II-III степеней по Tossy в сравнении со стандартными методами лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании областного общества травматологов-ортопедов (Воронеж, 2008); на II Международной научной конференции молодых ученых-медиков, (Курск, 2008); III Всероссийской конференции молодых ученых (Курск, 2009); на заседании экспертного совета (Воронеж, 2009г); на конференции посвященной 35-летию кафедры травматологии и ортопедии (Воронеж, 2009); на совместном заседании расширенного межкафедрального совещания кафедр травматологии и ортопедии, общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2011),
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 – в журналах, входящих в список ВАК Министерства образования РФ.
По результатам проведенного исследования получены патент на изобретение №2349281 от 21.06.2007г., рационализаторское предложение №1014 от 14 декабря 2010 года.
Объем и структура работы
Анатомо-физиологические особенности акромиально-ключичного сочленения в норме и при повреждениях
Ключица играет очень важную роль в функции плечевого сустава и настолько тесно связана анатомически и функционально с костями плечевого пояса и свободной верхней конечности, что рассматривать ее отдельно не рационально. Поэтому мы хотим кратко отразить анатомию и функцию плечевого пояса в целом, который практически состоит из трех суставов: акромиально-ключичного, грудино ключичного, плече-л о паточного и лопаточно-реберного синхондроза. Все вышеуказанные сочленения имеют отношение к движению плеча. Физиологическая стабильность плечевого пояса обеспечивается статическими и динамическими стабилизаторами. К статическим стабилизаторам относятся капсулы суставов и связки (рис. 1).
Динамические стабилизаторы (рис. 2) - это мышцы плечевого пояса и шеи. Отметим некоторые из них. Плече-лопаточный сустав и лопаточно-реберный синхондроз при отведении плеча действуют как единый блок. Причем на каждые 30 отведения руки лопатка смещается на 10, а плече-лолаточный сустав двигается на 20.
Ключица связывает лопатку и верхнюю конечность с туловищем. Функциональное значение ключицы состоит в том, что она отодвигает плечевой сустав на нужное расстояние от грудной клетки, обуславливая тем самым свободу движения. Ключица и лопатка расположены по отношению друг к другу под углом 65.
Акромиальный отросток лопатки и акромиальный конец ключицы образуют акромиально-ключичное сочленение. Суставные поверхности сустава плоские и имеют форму эллипса. Плоскость сустава обычно находится под углом 20-25 к горизонтальной плоскости. В суставе нет костно-хрящевых выступов, которые удерживали бы суставные концы в стабильном положении при травмах. Все это вместе взятое и особенно расположение суставной щели по линии действия травмирующих сил облегчает процесс вывиха акромиального конца ключицы при травмах. В полости сустава нередко располагается хрящевой суставной диск [7]. Кроме акромиально-ключичной, сустав фиксирует клювовидно-ключичная связка, состоящая из трапециевидной и конусовидной связок. Функция последних двух связок весьма велика, так как на них приходится до 60 % нагрузки на ключицу.
Основными динамическими стабилизаторами акромиально-ключичиого сочленения являются дельтовидная и трапециевидная мышцы.
Дельтовидная мышца укрепляет передний край сустава, частично прикрепляется к передней поверхности акромиона, при сокращении тянет ключицу в каудальном направлении.
Трапециевидная мышца мощным сухожилием фиксирует ключицу к акромиону и его переходу в ость лопатки, препятствуя её краниальному вывиху. При сокращении мышца тянет ключицу в краниальном направлении, а при поднятии руки подтягивает сумку и диск в том же направлении, предупреждая их ущемление.
Только при участии суставов ключицы и прикрепляющихся к ней мышц возможны активные движения в полном объеме.
Движения в суставах ключицы возможны по всем взаимно перпендикулярным осям, они всегда содружественны с движениями лопатки и плеча, акромиальный конец ключицы при движении описывает эллипс. По виду движений акромиально-ключичный сустав приближается к шаровидному. Объем движений в акромиально-ключичном сочленении равен приблизительно 20. Эти движения происходят при первых 30 и после 100 отведения. В процессе приведения конечности ключица ротируется по своей длинной оси.
Выделяют два основных механизма вывиха акромиального конца ключицы: прямой и непрямой (рис. 5 а, б).
В случае прямого механизма травмирующая сила имеет точку приложения в области акромиального отростка лопатки и направлена сверху вниз. Чаще всего наблюдается падение на руку, приведенную к туловищу, а также удар по задне-верхней поверхности плечевого сустава или резкий рывок за руку вниз. Движение лопатки и ключицы вниз останавливается в тот момент, когда ключица упирается в первое ребро, а лопатка с рукой, двигаясь, книзу определяет ту силу, которая разрывает связки акромиально-ключичного сочленения (рис. 5 а). В случае непрямого механизма травмирующая сила направлена снаружи кнутри через суставную капсулу вдоль ключицы. При этом плечо с лопаткой движется кнутри, а ключица, упираясь в грудину, остается на месте. Происходит разрыв акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связок (рис. 5 б) и вывих акромиальиого конца ключицы.
Непрямой механизм возникает при падении на боковую поверхность плеча или отведенную кнаружи руку. Возможно сочетание обоих механизмов.
Статистическая обработка материалов
Важнейшее диагностическое значение имеет рентгенография, которую проводили на аппарате PHILIPS DuoDiagnost по стандартным методикам до и после лечения, в переднезадней проекции, стоя с вытянутыми вдоль туловища руками. Кассета располагалась за акромиально ключичным суставом так, чтобы верхний край её выступал выше надплечья на 4-5 см. Пучок излучения был направлен через область исследуемого сустава перпендикулярно пленке. В сложных случаях проводилось симметричное рентгенологическое исследование обоих акромиально-ключичных суставов с грузом в руках - «стресс снимок». Интраоперациошю контроль проводился с помощью ЭОП PHILIPS BV25.
Рентгенография акромиально-ключичного сочленения производилась всем больным, поступившим на лечение. Все рентгенограммы выполнялись в одинаковых условиях, у большинства был полный вывих акромиального конца ключицы.
До операции с помощью рентгенограмм оценивали положение нижней поверхности ключицы и акромиона, расстояние от клювовидного отростка до ключицы справа и слева, после операции - степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в тканях и степень оссификации поврежденных связок.
Степень оссификации оценивали по F.D. Allman (1967) по четырехстепенной системе:
0 степень - нет обызвествлений;
1 степень - оссификации на месте прикрепления клювовидно-ключичной связки;
II степень - распространение обызвествления клювовидной-ключичной связки, но без образования мостика между клювовидным отростком и ключицей;
III степень - полное обызвествление связки и соединение оссификатом ключицы и клювовидного отростка.
Всего сделано 150 рентгенограмм. Статистический анализ числовых данных, полученных в данном исследовании, производился с применением общих статистических показателей (среднее арифметическое значение, ошибка средней и др.) и программного обеспечения «Statgraph», а также с применением параметрического критерия достоверности различий. Расчеты проведены на ПВЭМ «DELL INSPIRON 1501». Кроме того, данные проведенных исследований представлены в виде таблиц. Разнообразие клинических симптомов при травматическом акромиальном вывихе ключицы обусловлено как различным механизмом травмы, сочетанием с поражением других органов, так и разными сроками поступления в стационар с момента травмы. У 48 больных механизм травмы был непрямой - падение на отведенную руку; 12 пациентов имели прямой механизм травмы.
У пациентов с травматическим вывихом акромиапыюго конца ключицы выявлен ряд характерных признаков:
- боль в момент травмы наблюдалась у всех пострадавших
- болезненность в области акромиально-ключичного сочленения при пальпации. Данный симптом мы наблюдали практически у всех больных при свежих травмах. Через 2 недели боль практически исчезала,
- опущение плечевого пояса. Этот признак характерен для полного вывиха акромиального конца ключицы.
- нарушение осанки. Симптом связан непосредственно с опущением плечевого пояса на стороне поражения и болевым синдромом.
- выступание наружного края ключицы, и как следствие, косметический дефект наблюдался у всех пациентов, более выражен был при полном вывихе ключицы. Большое значение имеет индивидуальная оценка этого симптома пациентом. Для одного указанные выше нарушения в пропорциях тела не имеют значения, а для другого - это причина психологического дискомфорта вплоть до развития комплекса неполноценности.
- ограничение объема движений в плечевом суставе - один из важных признаков травматического вывиха акромиального конца ключицы [30]. Причиной ограничения движения, главным образом отведения плеча, у пациентов со свежими и несвежими вывихами был болевой синдром. У пациентов с застарелыми вывихами ограничение отведения плеча было обусловлено нарушением анатомической связи ключицы с лопаткой. У части мышечных пучков дельтовидной мышцы, в частности прикрепляющихся к ключице, при отрыве от неё вследствие травмы, уменьшался рычаг действия силы. Большинство больных при поступлении удерживали руку здоровой конечностью и из-за болей не могли выполнять движения в плечевом суставе. - снижение силы мышц верхней конечности связано с болевым синдромом,
При анализе данных исследований больных с травматическими закрытыми повреждениями акромиалыю-ключичного сочленения, можно сделать следующее заключение. У большинства из них был непрямой механизм травмы, причем выраженность травмирующего фактора была различной, из всех клинических симптомов наиболее патогномоничными являются: выстояние наружного края ключицы и ее нестабильность в виде симптома «клавиши». Травматический вывих акромиального конца ключицы ухудшает биомеханические показатели верхней конечности: объем движений в плечевом суставе, силу мышц, окружность плеча (гипотрофия мышц). В связи, с вышеизложенным представляется возможность сделать вывод о необходимости создания нового оперативного способа фиксации акромиального конца ключицы, с помощью внеочагового жесткого устройства, не требующего в исполнении больших экономических затрат и высококвалифицированного персонала.
Новый способ оперативного лечения травматического вывиха акромиального конца ключицы
Несмотря на большое количество описанных способов операций, поиск и разработки новых не прекращается. Эту тенденцию можно объяснить желаниями устранить недостатки существующих методик, обеспечить большую физиологичность и надежность, а также меньшую травматичность во вновь предложенных способах. Нами разработан новый способ фиксации ключицы с помощью изобретенной платины (удостоверение на рационализаторское предложение №1014 от 14 декабря 2010). Оперативные вмешательства могут проводиться как в условиях стационара, так и амбулаторно, причем способ обезболивания выбирается с учетом индивидуального болевого порога пациента, В большинстве случаев во время операции нет необходимости в использовании дополнительных инструментов кроме известных. В положении больного на спине с приподнятым плечевым поясом на валике, который помещают на уровне лопаток, верхнюю конечность укладывают на живот. Голову больного поворачивают набок к здоровому плечу. Разрез кожи и мягких тканей длинной до 5см (в контрольной группе разрез до 10см) производится в проекции акромиально ключичного сочленения. Продольно рассекаем и отделяем надкостницу по передне-верхней поверхности ключицы на протяжении 3-4 см. После вправления акромиального конца ключицы формируем каналы в мягких тканях для скобообразных отводов, затем производится фиксация при помощи разработанной крючковидной пластины. При этом высота плоского элемента легко регулируется в зависимости от размера ключицы, и он подводится под акромиальный отросток, что позволяет оставить практически интактным акромиально-ключичный сустав. К акромиальному концу пластина крепится двумя винтами АО 3,5 мм, а скобообразные отводы осуществляют дополнительную фиксацию ее к ключице, тем самым предотвращается ее миграция, а это весьма актуально у больных с остеопорозом. Пластика ключично-клювовидной связки не производится. Длительность оперативного вмешательства занимает 15-20 минут. Данный метод не предусматривает дополнительной гипсовой иммобилизации.
Клинический пример: больная А. 25 лет, история болезни №00483/3 поступила в отделение травматологии Воронежской областной клинической больницы спустя 2 недели после травмы с диагнозом «Закрытый вывих акромиального конца правой ключицы III степени» (рис.13). Травма получена в быту в результате падения на руку.
Больная полностью удовлетворена объемом движений и косметическим результатом.
Клинический пример: больной Б. 24 лет, история болезни №03563/3 поступил в отделение травматологии Воронежской областной клинической больницы спустя 2 месяца после травмы с диагнозом «Закрытый вывих акромиальиого конца правой ключицы Ш степени. Несостоятельность фиксации по V.Petracov» (рис.19). Травма получена в быту в результате ДТП.
После снятия гипсовой иммобилизации через 1 неделю во время занятий лечебной физкультурой направленной на устранения контрактуры плечевого сустава произошел рецидив вывиха (рис.21).
Через один месяц после рецидива вывиха больной был госпитализирован в плановом порядке в травматологическое отделение ВОКБ №1, где он был прооперирован с помощью предложенного нами способа (рис.22).
Отдаленные результаты лечения
Отдаленные результаты лечения изучались как в контрольной, так и основной группах (табл. 6). Всего из 60 больных отдаленные результаты изучены у 60 человек (100%) в различные сроки от 6 месяцев до 5 лет с момента выписки.
Наиболее последовательно отдаленные результаты изучены в группе наблюдаемых больных, лечившихся в клинике травматологии и ортопедии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, в ВОКБ№1. Именно им был выполнен комплекс восстановительного лечения. Контрольные рентгенологические исследования проводились через 1 месяц и перед удалением фиксатора. Удаление производилось через 2-2,5 месяца в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Затем больные были осмотрены повторно через б и 12 месяцев. Для оценки отдаленных результатов лечения исследователи применяют различные критерии. Довольно распространен бальный способ оценки результатов лечения. Бальный способ сложен для исполнения, однако не лишен субъективности. Каждый автор произвольно определяет количество баллов и их значимость. В конечном итоге подсчитывая баллы, авторы приходят к трехбалльной оценке результатов лечения. Например, в бальной оценке Г.М. Дубровина (1987) баллы выставляются по таким признакам, как жалобы, боль, объем движений, состояние кожи, состояние мышц, деформация надплечья, соотношение в суставе, деформирующий артроз. С другой стороны использование баллов, выставленных по двум-трем значимым признакам, увеличивает объективность оценки результатов лечения. Мы использовали разработанную Самарским государственным медицинским университетом трехбалльную систему. «Хорошими» считались результаты лечения в том случае, если больные не предъявляли жалоб, сила мышц соответствовали здоровой конечности или отличались от неё не более чем на 10-12%, болевой синдром не беспокоил больного, движения в суставах верхней конечности обеспечивали потребности, необходимые для труда и быта, а также выполнения своей прежней работы. «Удовлетворительными» считались результаты если больной предъявлял жалобы на непостоянные боли при физической нагрузке. Сила мышц при этом снижена по сравнению со здоровой стороной на 20 25%, объем движений позволяет выполнять бытовую нагрузку и прежнюю работу, в акромиально-ключичном сочленении имеется дисконгруэнтность суставных поверхностей типа подвывиха. «Неудовлетворительными» результаты были в том случае, если в результате осложнения наступил рецидив вывиха, больные жаловались на постоянные боли, имелось существенное ограничение движений в плечевом суставе с ухудшением обслуживания в быту. В итоге у такого больного - полная потеря трудоспособности или смена профессии. Наши наблюдения показали, что на результат лечения важное влияние оказывают сроки прошедшие после травмы и степень выраженности деструктивно-дегенеративных процессов в тканевых структурах плечевого пояса. Чем больше времени прошло со дня травмы, тем труднее проходит реабилитационное лечение. Отдаленные результаты в двух группах больных с травматическим вывихом акромиального конца ключицы представлены в табл. 7. При сравнительной оценке отдаленных результатов лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы, полученных различными авторами [30, 96] в результате собственных наблюдений за последние 20 лет видно, что наши результаты находятся на уровне лучших данных.
Наша работа посвящена хирургическому лечению пациентов с повреждением акромиально-ключичного сочленения.
Ключица играет очень важную роль в функции плечевого сустава и настолько тесно связана анатомически и функционально с костями плечевого пояса и свободной верхней конечности, что вывих акромиального конца приводит к значительным нарушениям функции всей верхней конечности.
Учитывая литературные данные и опыт собственных наблюдений приходится констатировать, что нет единого анатомически и биомеханически обоснованного подхода к решению указанной проблемы.
Разрыв акромиалыю-ключичньгх связок с вывихом ключицы, несмотря на известные симптомы, во многих случаях распознается несвоевременно. Это связано с тем, что врачи поликлинической сети неохотно направляют пострадавших на консультацию к квалифицированным специалистам и начинают их лечить в поликлинике под диагнозом «ушиб», «растяжение» связок.
При анализе механизма травмы вывихов ключицы, очевидно, что они являются следствием как непрямой, так и прямой травм. Чаще всего под влиянием сокращения трапециевидной мышцы наружный конец ключицы смещается кверху и кзади. К очень редким вариантам смещения относится подакромиальный вывих ключицы.
Наиболее характерным при повреждении акромиально-ключичного сочленения является выступание наружного края ключицы в виде ступени -симптом «клавиши».
Для постановки диагноза самым важным способом диагностики является рентгенологический. Рентгенографию ключицы производят с применением специальных уісладок. В случае подвывиха, когда трудно определить степень дислокации производят снимок контралатеральной ключицы с той же укладкой, либо с физической нафузкой на верхние конечности. Рентгенологическое исследование подтвердило диагноз у всех обследованных больных. За основную классификацию мы примяли классификацию по Tossy, где выделяется три степени повреждения акромиально-ключичиого сочленения. В зависимости от давности травмы, при поступлении в клинику на лечение, выделены следующие повреждения: 1) свежие (до 3 дней); несвежие (до 3-х недель); застарелые (свыше 3-х недель).
Независимо от давности травмы, какой либо специальной предоперационной подготовки мы не проводили.
Все больные основной группы были прооперированы предложенным нами способом (удостоверение на рационализаторское предложение №1014 от 14 декабря 2010 года) с помощью разработанного имплантата (патент №2349281). Преимуществом способа является то, что не требуется пластика клювовидно-ключичной связки и появляется возможность ранней функциональной реабилитации. При этом, какой либо дополнительной иммобилизации не требуется. Оперативное лечение проводили как в условиях стационара, так и амбулаторно.
![Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/188044.png "Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс] Писарев Василий Владимирович")
