Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы оперативного лечения застарелых вывихов плеча 11
1.1 Анатомо-физиологические особенности плечевого сустава при вывихах 11
1.2 Патологические процессы, происходящие в условиях неустраненной дислокации головки плеча 14
1.3 Современные подходы к лечению застарелого вывиха плеча 16
1.4 Способы оперативного лечения застарелого вывиха плеча 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
2.1. Характеристика исследуемых групп больных 23
2.2.Клинический метод исследования 29
2.3. Рентгенологическое исследование 32
2.4.Магнитно-резонансная томография плечевого сустава 33
2.5. Электронейромиография (ЭНМГ) 35
2.6. Ультрасонография плечевого сустава (УЗИ) 37
Глава 3. Оригинальная методика доступа и пластики при застарелом вывихе плеча 39
3.1 Критерии оценки плечевого сустава при лечении застарелого вывиха плеча 38
3.2 Предоперационная подготовка 42
3.3 Методика оперативного лечения застарелого вывиха плеча в сроках от 3-х до 9 недель 43
3.4 Методика оперативного лечения застарелого вывиха плеча в сроках более 9 недель 50
3.5 Послеоперационное ведение больных 56
Глава 4. Результаты лечения 76
Глава 5. Ошибки и осложнения 86
Заключение 90
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Анатомо-физиологические особенности плечевого сустава при вывихах
- Патологические процессы, происходящие в условиях неустраненной дислокации головки плеча
- Характеристика исследуемых групп больных
- Критерии оценки плечевого сустава при лечении застарелого вывиха плеча
Введение к работе
Одной из проблем современного общества является
возможность индивидуума вести полноценную жизнь. Она
особенно актуальна для человека, как вида, чья эволюционно
сложившиеся история тесным образом связана с функцией руки,
как органа труда, так и органа самообслуживания. Утрата
способности движения руки в плечевом суставе вследствие травмы
лишает человека возможности полноценной жизни, делает его во
многом зависимым от окружающих, резко ограничивает
трудоспособность. Лечение таких пациентов и уход за ними
представляют большие трудности для медицинского персонала,
требуют много сил и средств от родственников. Таким образом,
быстрейшее восстановление функции органов движения человека
превращается не только в медицинскую, но и в важную
социальную задачу.
Застарелые вывихи плеча, по статистическим данным
литературы, составляют от 10 до 23,7%, рецидивы вывиха плеча
после открытого вправления отмечены в 5,8% - 12,1%. Достаточно
высок процент неудовлетворительных результатов лечения. Так у
15,6 - 35,4%о больных результаты лечения бывают плохими, а
количество пациентов со стойкой утратой трудоспособности
достигает 5,9 - 32,1%. Поэтому становится очевидным, что
практически у каждого десятого пострадавшего возникает
застарелый вывих плеча, который сопровождается
дегенеративными изменениями в тканях сустава, образованием
соединительной ткани между анатомическими структурами
сустава, наличием костных фрагментов в полости сустава и т.д.
Такие вывихи очень трудно поддаются лечению, возможен
рецидив заболевания, контрактуры сустава, болевой синдром,
остеоартроз, нестабильность сустава [3,45,68,73,118,127,146,232,
264]. Если учесть, что вывихи в этом суставе занимают первое место (до 75% от всех вывихов), а минимум каждый десятый из них приходится на застарелый, то становится очевидным, что эта патология не является редкой.
Такое значительное количество застарелых вывихов
указывает на то, что в лечение свежих вывихов плеча еще имеются
существенные недостатки, и свидетельствуют о необходимости
более углубленного обследования больных применением
дополнительных методов исследования, позволяющих детально
уточнить клинический диагноз, выбрать оптимальный метод
лечения с учетом возраста больного, характера повреждения
плечевого сустава, сопутствующей патологии и контролировать
эффективность проводимой терапии
[2,6,12,19,58,79,83,90,130,141]. Актуальность проблемы
определяется практической значимостью этих нерешенных вопросов.
Лечение застарелых вывихов плеча до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной задачей. Несмотря на длительную историю изучения этого заболевания невелик арсенал методов, традиционно используемых для лечения этой патологии, которые можно объединить в две основные группы: закрытое ручное и открытое вправление вывиха [3,6,26,127,189].
Возможности закрытого ручного вправления ограничены прежде всего сроком, прошедшим с момента травмы, после которого закрытое ручное вправление сопряжено с высоким риском тяжелых осложнений (повреждение сосудов, нервов, переломами и т.д.)[6,19,58,69,83].
Несмотря на имеющиеся разногласия по вопросу о допустимых сроках для консервативного вправления вывиха плеча, некоторые
авторы рекомендуют при неосложненных вывихах до оперативного
вправления производить попытку консервативного вправления под
общим обезболиванием. Такая попытка, с учетом
противопоказаний, при правильных и осторожных манипуляциях в некоторых случаях приводит к успеху [3,68,118].
Другие авторы [121] считают, что попытки закрытого вправления даже с применением нейролептиков и миорелаксантов, как правило, безуспешны. Кроме этого они ведут к дополнительной травме не только окружающих тканей, но и суставных концов хрящевого покрова. Поэтому при застарелых вывихах имеются абсолютные показания для открытого вправления.
Среди описания методик оперативного вправления застарелого вывиха плеча также нет единого мнения о характере фиксации головки плеча и методах пластики плечевого сустава.
Вопросы закрытого аппаратного вправления застарелых вывихов плеча, разработанные в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова характеризируются высокой эффективностью, но в тоже время имеют определенные показания, связанные с давностью травмы, наличием сопутствующего остеопороза, социальным статусом больного, а также соответствующим уровнем подготовки специалистов [45,48,54].
Большинство из выполняемых операций по поводу застарелого вывиха плеча не отвечают требованиям биомеханики плечевого сустава - ротационная манжета плеча не восстанавливается, поэтому научный поиск идет по пути восстановления мышц антагонистов [101, 106].
В вопросе восстановления функции сустава как после
оперативного, так и после консервативного лечения все авторы без
исключения придают большое значение проведению длительного
курса лечебной гимнастики, механотерапии, массажа и
физиотерапевтического лечения [3,12,13,58,72,88,130,139].
Актуальными остаются вопросы предоперационной диагностики, выбора возможных вариантов оперативного лечения и послеоперационного контроля неинвазивными методами [15,20,52,63,70,79,83,85,87,112,131,214].
Таким образом, противоречивость литературных данных, высокие показатели осложнений и рецидивов вывиха плеча, неудовлетворенность существующими методами пластики вращательной манжеты плеча и фиксации головки плеча, частым развитием контрактур плечевого сустава послужили основанием для дальнейшего изучения проблемы оперативного лечения застарелого вывиха плеча.
Цель исследования:
- улучшить результаты оперативного лечения больных с застарелыми вывихами плеча путем внедрения новых методик пластики плечевого сустава.
Задачи исследования:
Разработать критерии дооперационной и интраоперационной оценки тяжести повреждения структур плечевого сустава
Разработать способ оперативного доступа при хирургическом лечении переднего застарелого вывиха плеча
Разработать способ артропластики плечевого сустава после открытого устранения переднего застарелого вывиха плеча с учетом восстановления функции мышц антагонистов плечевого сустава
4. Выработать тактические принципы лечения больных при
сочетаниях застарелого вывиха плеча с повреждением различных
анатомических структур плечевого сустава
5. Изучить медицинские, социальные результаты лечения
больных с застарелым вывихом плеча с использованием
предложенных методов артропластики плечевого сустава в
сравнении с традиционными способами и дать сравнительную
характеристику полноты анатомо-функционального
восстановления конечности.
1.Положения, выносимые на защиту.
Оперативное вмешательство у пациентов с застарелыми вывихами плеча должно подразумевать не только анатомически правильное восстановление взаимоотношений головки плеча и суставного отростка лопатки, но и выполнение пластики плечевого сустава.
В условиях застарелого вывиха плеча большой давности (более 9 недель) доступ с остеотомией большого бугорка является более предпочтительным, поскольку позволяет сохранить сухожилия ротаторов при иссечении рубцовой ткани из полости плечевого сустава.
Научная новизна:
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оперативный доступ к плечевому суставу с остеотомией большого бугорка плечевой кости.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ артропластики плечевого сустава после открытого устранения застарелого вывиха плеча.
Разработаны критерии до и интраоперационной оценки тяжести повреждения структур плечевого сустава
Выработана тактика лечения больных при различных
сочетаниях повреждений области плечевого сустава в
соответствии с предложенными разработками.
Новизна исследования подтверждена патентом на
изобретение, приоритетной справкой и двумя
рационализаторскими предложениями БРИЗ ОГМА:
- патент на изобретение 2321361 от 12.04.06 «Способ
оперативного лечения застарелого переднего вывиха плечевой
кости»
- приоритетная справка №2006 145115/14(049256) от
18.12.06 «Способ оперативного доступа при открытом вправление
вывиха плеча»
рационализаторское предложение БРИЗ ОГМА №2615 от 12.05.06 «Остеосинтез перелома большого бугорка плечевой кости П-образной скобой из спицы Киршнера, сочетающейся с фиксацией сухожилия надостной мышцы»
рационализаторское предложение БРИЗ ОГМА №2616 от 12.05.06 «Подвешивание плеча после открытого вправления застарелого вывиха плеча путем фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиальному отростку лопатки».
Практическая значимость
Применение способа артропластики плечевого сустава после открытого устранения переднего застарелого вывиха плеча позволяет менее травматичным доступом устранить вывих плеча, восстановить ротационную манжету плеча, сформировать достаточно прочную преграду в месте бывшего дефекта, добиться стабильного положения головки плечевой кости без механической фиксации спицами.
Длительность дополнительной внешней иммобилизации в
послеоперационном периоде составляет не более Зх недель, что
создает благоприятные условия для ранней реабилитации больных.
Сам способ достаточно прост, что делает оперативное
вмешательство доступным для травматолога любой квалификации.
Применение предложенного метода позволяет уменьшить число осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и амбулатории, ускорить реабилитацию и тем самым улучшить результаты лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются для лечения больных с застарелыми вывихами и переломо-вывихами плечевой костей в специализированных травматолого-ортопедических отделениях Клинического медико-хирургического центра г.Омска и Отделенческой клинической больницы на станции Омск. Кроме того, разработанные методики у данной категории пациентов входят в программу обучения на цикле ФУВа по травматологии и ортопедии на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 2, региональных сборниках - 5.
Основные положения работы доложены: на межрегиональной
научно-практической конференции-выставке «Актуальные
вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия», Омск, 2000г, на VII съезде травматологов-ортопедов России 2002г. Новосибирск, на межрегиональной конференции, проведенной «Aesculap academy», «Современные технологии в травматологии и ортопедии» 2008 года, г. Омск, на обществах травматологов-ортопедов г. Омска (2005-2008гг.), на заседаниях кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Омской государственной
медицинской академии (2006-2008гг.)
Анатомо-физиологические особенности плечевого сустава при вывихах
Повреждения, происходящие в плечевом суставе и параартикулярных тканях во время свежего травматического вывиха плеча, необходимо учитывать и при лечении сформировавшегося застарелого вывиха плеча для дальнейшего выбора тактики лечения, прогнозирования течения операции и результатов лечения [2,3,12,19,45,63,66,79].
При травматическом вывихе страдают все мышцы, принимающие участие в укреплении плечевого сустава [50,52,71,76,110,168,237].
Степень повреждений переднего края суставной впадины лопатки может быть различной: от небольшого разрыва только хрящевой части суставной губы до краевого перелома суставной впадины [5,78,94,126,135]
Многие авторы считают, что в 80-85% наблюдений нестабильность плечевого сустава после травмы связана с повреждением суставной губы лопатки, т.к. нарушается стабилизирующая функция капсульно-связочного аппарата [11,126,131,135,146,156]. Указания на повреждение суставной губы при первичном травматическом вывихе имеются как в работах прежних лет, так и в современных исследованиях, проведенных с применением новейшей техники — артроскопии, компьютерной и МР-томографии [66,124,185,238,265].
По данным МРТ выделяют 3 стадии дегенеративных изменений в суставной губе [22]: 1-я стадия — точечный участок повышенной интенсивности; 2-я стадия — участок линейной формы высокой интенсивности, сообщающийся с суставной поверхностью лопатки; 3-я стадия - фрагментация и утолщение суставной губы.
Компрессионные переломы заднелатеральной части головки плеча при травматических вывихах отмечены в исследованиях А.Ф.Краснова и Р.Б.Ахмедзянова [73].
McLaughlin H.L. (1963) [207] при анализе 580 больных с повторными вывихами обнаружил у 265 пациентов разрывы суставно-плечевой связки в трех различных местах, в большинстве случаев - в задней ее части.
В.Г. Вайнштейн (1974) [23] относил в группу риска возникновения вывиха людей, у которых отсутствует суставно-плечевая связка. При наличии хорошо выраженной этой связки и координированной работе коротких мышц-ротаторов насилие скорее приведет к перелому хирургической шейки плечевой кости, отрыву большого бугорка, перелому латерального угла лопатки, но не к вывиху.
В отношении повреждения мышц плечевого сустава все авторы единодушны - повреждаются в основном короткие ротаторы плеча, особенно подлопаточная мышца [5,43,76,106,122,163,173,228]. Переломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости встречаются у 3,8-14,0% пострадавших [5,14,41,58,82,132,140] Вдавление суставной поверхности (повреждении Хилл Сакса) может произойти при любом типе вывиха. При вывихе кпереди чаще встречается вдавление задней поверхности, при вывихе кзади происходит обратное. При этом очень трудно добиться восстановления нормальных анатомических взаимоотношений хирургическим путем, что ведет к развитию привычных вывихов [126,261,137]. При застарелом переломо- вывихе дефект суставной поверхности может быть настолько большим, что для восстановления стабильности плеча необходимо выполнение специальных операций, таких как внедрение сухожилия подлопаточной мышцы в дефект переднего отдела [207,208] и остеотомией плеча или шейки лопатки в случае заднего дефекта [262].
Повреждение сосудов при травматических вывихах плеча бывает редко, но приводит к наиболее опасным последствиям [63,83,194,236]. Избирательно уязвивым местом является ствол подмышечной артерии на протяжении 4-5см дистальнее подключичной артерии. Чаще повреждение подмышечной артерии происходит при грубых манипуляциях во время вправления вывиха [73].
Повреждения нервов при травматических вывихах плеча наблюдается у 5,7-25% пострадавших [19,57,63,69,79,114,144]. Zaslav (1989) [286] доказал, что неврологические расстройства сопутствуют каждому третьему вывиху плеча и чаще это повреждение подкрыльцового нерва, отвечающего за иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. A.O.NaraKas [215] уточнил характер повреждений нервных образований в зависимости от механизма травмы: изолированное повреждение подкрыльцового нерва происходит во время падения с чрезмерным отведением и внутренней ротацией плеча. Нерв при этом повреждается между его выходом из заднего вторичного пучка плечевого сплетения и четырехугольным отверстием. Полная картина повреждений при первичном вывихе плеча создается в дальнейшем при выяснении причин неудовлетворительных исходов и неблагоприятных последствиях - развитие нестабильности плечевого сустава, подвывихов, привычных вывихов [135,159,188,197,243,273,282,287].
Патологические процессы, происходящие в условиях неустраненной дислокации головки плеча
Патологические процессы, происходящие в условиях неустраненной дислокации головки плеча, разнообразны и захватывают все структуры области плечевого сустава и параартикулярных тканей [3,12,26,118,146,257]. Так мышцы, вначале рефлекторно сокращаются и ретрагируются, а в последующем в результате миофиброза развивается стойкая миогенная контрактура [50,106,163]. В ряде случаев можно наблюдать образование гетеротопических очагов оссификации в мягких тканях области плечевого сустава, особенно при вывихах, осложненными переломами, разрывами сухожилий, повреждениями сосудов и образованиями массивных гематом [83,90]. Суставной хрящ после вывиха с течением времени атрофируется, в нем, наряду с дистрофическими, развиваются и некробиотические изменения, он становится механически непрочным. Нарушается форма и строение суставных поверхностей. Полость сустава заполняется рубцовой тканью. Фиброзное сморщивание периартикулярных тканей и мышц является причиной стойкой фиксации смещенных суставных поверхностей [12,64,73,88,91,101,139].
При застарелом вывихе плеча большой давности (более 9 недель) рубец, образовавшейся вокруг вывихнутой головки, может напоминать капсулу, формируется подобие неоартроза [49,88].
Степень выраженности этих изменений и время, в течение которого они развились, могут варьировать в широких пределах, индивидуально обусловлены сопутствующими вывиху повреждениями (разрывами сухожилий, связок, мышц, переломами бугорков, головки и хирургической шейки), функциональными нагрузками на конечность после вывиха и многими другими факторами [59,70,76,83,86,110 и т.д.]. Вот почему нет и не может быть для всех пострадавших того одинакового временного периода, в течение которого вывих с анатомо-морфологической точки зрения становится застарелым. Этим, по-видимому, можно с одной стороны, объяснить невозможность закрыто вправить вывих уже спустя 2-3 недели, а с другой стороны, отдельные удачи закрытого вправления через много месяцев[3,45,48,118,127].
Впервые на особую роль подлопаточной мышцы обратил внимание В.Г. Вайнштейн при разработке артропластики плечевого сустава при привычном вывихе плеча. Известно, что в условиях постоянной травматизации возникают дегенеративные изменения в подлопаточной мышце, которые снижают эластичность мышечных волокон. Это обстоятельство в дальнейшем превращается в один из решающих факторов, предрасполагающих наступлению вывиха, т.к. возникшая ретракция подлопаточной мышцы стопорит вращение головки при наружной ротации плеча, что способствует возникновению вывиха[23].
Вопрос, что понимать под застарелым вывихом плеча, остается открытым, однако большинство авторов таковым считают вывих Зх недельной давности и более [3,14,37,73,90,111,118].
В развитии застарелого вывиха плеча некоторые авторы выделяют промежуточный период от 3 дней до 3 недель [3,73, 118], когда свежий травматический вывих плеча, вследствие происходящих изменений в тканях области плечевого сустава, превращается в застарелый. Эти вывихи, по мнению исследователей, следует называть несвежими.
Большинство авторов считают, что максимально допустимые сроки для закрытого вправления вывиха плеча не должны превышать 3-4 недель [1,3,14,48,68,72,73,118]. При этом подчеркивается, что вправляющие манипуляции должны иметь бережный, редрессирующий характер, особенно при вывихах, осложненных травмами нервных стволов, отрывом большого или малого бугорков. Предпочтение отдается тракционным методам вправления Мотта, Ю.Ю.Джанелидзе, И.К.Каплана[1,3,118].
Однако совершенно очевидно, что вправляющие приемы в данном случае не могут быть бережными, т.к. смещение конечности, фиксированной на новом месте Рубцовыми тканями, может быть преодолено не иначе, как с помощью большой силы. Наркоз, который является обязательным условием вправления таких вывихов, устраняет лишь рефлекторное мышечное напряжение, в то время как сопротивление рубцово измененных тканей остается. Стремление во что бы то не стало вправить вывих очень часто сопровождается различными, в том числе тяжелыми осложнениями: переломами, разрывами связок, повреждениями сосудов, нервов [77,93,111,118,131,139,141,154,176].
Многие авторы рекомендуют применять скелетное вытяжение для закрытого вправления застарелого вывиха плеча [1,49,68,127].
После закрытого вправления фиксируют вправленную головку спицами на 3-5 недель [3,45,101,118,132], после чего начинают занятия ЛФК.
Функциональные результаты после вправления переднего застарелого вывиха плеча небольшой давности (до 1,5 — 2х месяцев) могут быть вполне удовлетворительными, если вправление было не грубым и не осложнилось другими повреждениям 12,78,13 9].
Возможности закрытого ручного вправления ограничены рядом условий [72,88,89]: 1. необходимостью применения наркоза с миорелаксантами 2. сроком, прошедшим с момента травмы, после которого закрытое ручное вправление сопряжено с высоким риском тяжелых осложнений (повреждение сосудов, нервов, переломами и т.д.) 3. преклонным возрастом пациентов, когда применение наркоза небезопасно, а попытки вправления чреваты тяжелыми осложнениями Поэтому в отношении закрытого ручного вправления застарелого вывиха плеча мнение большинства специалистов крайне негативное в связи с очень высоким риском переломов плечевой кости и других осложнений, поэтому рекомендуется исключительно оперативное лечение [77,93,111,118,131,139, 141,154,176].
Характеристика исследуемых групп больных
Для решения поставленных в работе цели и задач нами было выполнено рандомизированное открытое сравнительное проспективное исследование, основанное на клинических наблюдениях, обследовании и лечение 82 больных с застарелыми вывихами плеча, находившихся на лечении в травматологическом отделении Клинического медико-хирургического центра г. Омска в период с 1998 по 2007 годы. Основную группу составили 51 пациент, проходившие лечение с 2001 по 2007 годы, группу сравнения - 31 пациент, лечившиеся в период с 1998 по 2002 годы. В основной группе использовалась оригинальная методика пластики плечевого сустава, группе сравнения применялась классическая методика открытого устранения вывиха плеча по А.В. Алейникову с трансартикулярной фиксацией спицами.
Застарелый вывих плеча, перелом хирургической шейки плеча и переломы двух бугорков 9 17,6 Таким образом, наиболее сочетаемой с застарелым вывихом плеча костной патологией в нашем исследовании явились изолированные переломы одного из бугорков (23,5%), чаще большого, на втором месте были тяжелые костные повреждения эпиметафиза плечевой кости с переломом хирургической шейки и обоих бугорков (17,6%).
Неврологические нарушения, связанные с плечевыми плексопатиями в различной степени тяжести сопутствовали 20 пациентам (39,2%), а повреждения подмышечного нерва, по данным ЭНМГ были обнаружены у 31 (60.8%).
Из числа наиболее встречающейся сопутствующей патологии у 71% пациентов диагностирована артериальная гипертензия 2-3 ст., у 49% - ишемическая болезнь сердца, у 86% - энцефалопатия различной этиологии.
Для контроля результатов исследования была взята группа сравнения из 31 пациента, оперированных в 1998-2002 годах в отделение травматологии КМХЦ. В эту группу вошли пациенты, где была использована классическая методика открытого устранения вывиха плеча по А.В. Алейникову с трансартикулярной фиксацией головки спицами.
Застарелые вывихи плеча, осложненным неврологическими нарушениями составили 27 человек (87,1%): плексопатии плечевого сплетения были у 12 человек (38,7%), повреждения подмышечного нерва у 15 человек (48,4%).
Вывихи,осложненныеневрологическиминарушениями 31 (60,8%) чел.-повреждение подмышечного нерва, 20 (39,2%) чел. - плексопатии плечевого сплетения 15 (48,4%) чел.-повреждение подмышечного нерва, 12 (38,7%) чел. — плексопатии плечевого сплетения
Вывихи, осложненные переломом одного из бугорков 12 человек (23,5% от общего кол-ва) 13 человек (44% от общего кол-ва)
Вывихи,осложненныеоскольчатымипереломамипроксимальногоотдела плеча 15 человек (29%от общего кол-ва) 8 человек (26%о от общего кол-ва)
Весь материал был подвергнут статистической обработке: параметрическим методом - t критерий Стъюдента, непараметрическим методом - %2 критерий Пирсона.
Нами были оценены распределения в обеих группах мужчин и женщин по возрасту. При этом оказалось, что как в группах мужчин (Х2=0,679; п =2; р=0,712), так и в отношении женщин (Х2=3,05; п =2; р=0,28) различия оказались статистически незначимы.
Оценка распределений больных в основной и группе сравнения по полу также не выявила статистически значимых различий (Х2=0,83; п =1; р=0,363).
Наконец, сравнение в обеих группах распределение больных по полу и возрасту также не выявило статистически значимых различий (Х2=0,05; п =2; р=0,28).
Отсутствие статистически значимых противоречий в распределении больных по полу и возрасту в основной и группе сравнения дало нам право сравнить клинические результаты лечения пациентов, у которых были использованы разные оперативные методики.
Состояниеокружающих плечевой сустав тканей Кожаэластичная,подвижная,патологическиеуплотненияв мягкихтканяхобластиплечевогосустава неопределяются.Атрофиимышц нет.Сила мышцплеча иплечевогопояса неснижена Незначительное снижение эластичности кожи и ее подвижности за счет рубцов, единичных уплотнений в мягких тканях области плечевого сустава. Легкая атрофия мышц плеча и плечевого пояса. Снижение силы мышц плеча и плечевого пояса не более 30% сравнительно со здоровой конечностью Снижение эластичности кожи и ее подвижности за счет грубых рубцов,уплотнений в мягких тканях области плечевого сустава.Атрофия мышц плеча и плечевого пояса. Снижение силы мышц плеча и плечевого пояса до 50%о сравнительно со здоровой конечностью Снижение эластичности кожи и ее подвижности за счет грубых рубцов И множественных уплотнений в мягких тканях области плечевого сустава. Выраженная атрофия мышц плеча и плечевого пояса. Снижение силы мышц плеча и плечевого пояса более чем на 50%) сравнительно со здоровой конечностью
Нейро-сосудистыенарушения отсутствуют Незначительные,легкие,временные,выявляемые притяжелойфизическойнагрузки Выраженные при физической работе Постоянные, стойкие, тяжелые
Объемдвижений в плечевом суставе В полном объеме До 2/3 отнормальногообъема До 1/2 отнормальногообъема Менее 1/2 отнормальногообъема
Функци я верхней конечности Полностью восстановл єна Умеренно снижена Значительно снижена Практически отсутствует
Рентгенологическаякартинаплечевогосустава нормальная Умеренно выраженный деформирующий артроз Выраженный деформирующий артроз,подвывих в суставе Крайняя степеньвыраженностидеформирующегоартроза.Неустранен-ныйвывих,релюксация
Восстановле ниетрудоспособ ности (для неработающи х -изменение работы по дому из-за болез-ни) Восстановл єна.Возможное тьвыполнять работу по дому в том же объеме, что и до травмы. Временнаянетрудоспособноеть. Умеренноеограничениеобъемавыполняемыхработ по дому Частичнаянетрудоспособность.Значительноеограничениеобъемавыполняемыхработ по дому Полнаянетрудоспособно сть. Полный отказ от выполнения работ по дому из-за болезни 2.3 Рентгенологическое исследование
Критерии оценки плечевого сустава при лечении застарелого вывиха плеча
Как уже отмечалось в обзоре литературы, лечение застарелых вывихов плеча до настоящего времени остаётся непростой задачей.
Из оперативных методов лечения наиболее часто применялось открытое устранение вывиха с последующим послойным ушиванием раны. Неудовлетворённость результатами лечения застарелых вывихов плеча известными способами заставила искать другие пути решения этой проблемы.
Основной задачей проводимого исследования являлся поиск оперативного способа лечения застарелого вывиха плеча, рационально сочетающего в себе малую травматичность операционного доступа, пластическое укрепление поврежденных отделов капсулы сустава с надежностью фиксации восстановленных анатомических взаимоотношений.
Окончательный вид предлагаемая методика пластики плеча приобрела после того, как претерпела ряд изменений. Первым этапом было открытое устранение вывиха с последующим послойным ушиванием раны и фиксацией отломков простым пучком из 2-4 спиц, свободные концы которых выводились на кожу и удалялись через 3-4 недели. Вторым этапом были попытки пластики подлопаточной мышцы с использованием методики А.В. Алейникова и фиксацией спицами.
Неудовлетворенность результатами, большим операционным доступом по дельтовидно-пекторальной борозде, частыми релюксациямми плеча привели к формированию методики, где выполнялся передне-внутренний доступ, пластика вращательной манжеты плеча с удлинением наружных ротаторов в противовес укороченной подлопаточной мышцы и подвешиванием плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксацией спицами. В последующем, в связи с достаточной стабильностью плечевого сустава, фиксация спицами не проводилась. Компенсированное состояние мягких тканей по 4 признакам оценивалось как компенсированный плечевой сустав с прогностически хорошим послеоперационным результатом восстановления функции. Декомпенсация по 3 признакам оценивалась как декомпенсированный плечевой сустав с неудовлетворительным послеоперационным результатом восстановления функции.
Для компенсированного плечевого сустава применялась методика с пластикой вращательной манжеты плеча, удлинением наружных ротаторов в противовес укороченной подлопаточной мышцы и подвешиванием плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Для декомпенсированного плечевого сустава применялась разработанная методика с остетомией большого большого бугорка для выделения сухожилий ротаторов, транспозицией его на переднюю стенку и остеосинтезом П-образной скобой. Также для предотвращения релюксации выполняется подвешивание плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Пациенты, имеющие застарелый вывих плеча не относятся к группе неотложных больных, поэтому их обследование в большинстве случаев проводилось амбулаторно и включало общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, рентгенография области перелома и органов грудной клетки, осмотр терапевта, невропатолога, МРТ, ЭНМГ, УЗИ.
Вопрос о выборе метода лечения решался индивидуально, с учётом состояния больных после проведенной предоперационной подготовки. Выбор метода анестезии зависел от возраста и состояния пострадавшего, наличия сопутствующих заболеваний и повреждений, вида перелома, предполагаемой продолжительности вмешательства, объёма кровопотери. У 93% оперированных пациентов использовалась регионарная анестезия, у 7% эндотрахеальный наркоз.
Средний объем гемотрансфузии, в зависимости от кровопотери, не превышал 300±50мл. В большинстве проведенных оперативных вмешательств (91%) гемотрансфузия не проводилась.
Показанием для использования данной методики служит компенсированный плечевой сустав, согласно нашей таблице 3.1.1.
Положение больного на операционном столе горизонтальное, на боку, с подложенным валиком под лопатки и голову. Ротация туловища и плечевого пояса 40-45(Рис. 3.2.1).
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы мобилизуется на протяжении от места пересечения с сухожилием большой грудной мышцы и до места прикрепления к лопатке.
Лоскутообразным разрезом отсекается задняя группа сухожилий наружных ротаторов (Рис. 3.3.4). Иссекаются рубцовые ткани, заполняющие полость сустава (Рис. 3.3.5). Головка плечевой кости вправляется. Подшивается трансоссальным швом ранее выделенное сухожилие двуглавой мышцы плеча к акромиальному отростку лопатки (Рис. 3.3.6).
Заключительным этапом поврежденное плечо ротируется кнаружи, ранее выкроенный лоскут манжетки ротаторов фиксируется максимально медиальнее с созданием дубликатуры (Рис. 3.3.7) передней стенки капсулы сустава, плечо ротируется кнаружи. Рана ушивается наглухо с введением активного дренажа через контраппертуру (Рис. 3.3.8). В послеоперационном периоде в течение 3 недель производится иммобилизация конечности в гипсовой повязке на клиновидной подушке с отведением в 45 и сгибания до 60.
![Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/188044.png "Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс] Писарев Василий Владимирович")
![Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4267/201912.png "Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс] Волошин Сергей Юрьевич")
![Артроскопическое лечение привычного вывиха плеча с использованием гольмиевого лазера [Электронный ресурс]](/i/i/4311/180374.png "Артроскопическое лечение привычного вывиха плеча с использованием гольмиевого лазера [Электронный ресурс] Степанов Андрей Борисович")