Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение вывихов надколенника (обзор литературы) 13
1.1. Роль надколенника в функции коленного сустава 13
1.2. Анатомия пателло - феморального сочленения и её связь с этиологией вывиха надколенника 14
1.3. Биомеханика переднего отдела коленного сустава 19
1.4. Классификация вывихов надколенника 21
1.5. Симптоматика вывиха надколенника 26
1.6. Диагностика вывиха и подвывиха надколенника 28
1.7. Этиология вывиха и подвывиха надколенника 40
1.8. Методы лечения больных с вывихом надколенника 44
1.9. Современные методы оперативного лечения вывиха надколенника с применением артроскопической техники 61
1.10. Заключение 64
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 66
2.1. Материалы исследования 66
2.2. Методы исследования 70
2.2.1. Клинический осмотр пациентов 70
2.2.2. Рентгенологическое обследование 74
2.2.3. Компьютерная томография 87
2.2.4. Магнитная резонансная томография 91
2.2.5. Тепловидение 95
2.2.6. Электромиография 99
2.2.7. Исследование биомеханики походки 106
2.2.8. Диагностическое артроскопическое обследование 114
2.2.9. Статистический метод исследования 120
ГЛАВАЗ. Диагностика вывихов надколенника 123
3.1. Общая характеристика больных 129
3.2. Клиническая диагностика пациентов с вывихом надколенника 134
3.3. Рентгенологическое обследование пациентов с вывихом надколенника 137
3.4. Тепловизионное обследование пациентов с вывихом надколенника 143
3.5. Электромиография в диагностике вывиха надколенника 146
3.6. Биомеханические исследования пациентов с вывихом надколенника 148
3.7. Артроскопия пателло-феморального отдела коленного сустава 149
ГЛАВА 4. Лечение вывихов надколенника 159
4.1. Консервативное лечение вывиха надколенника 159
4.2. Результаты консервативного лечения пациентов 163
4.3. Показания к оперативному лечению 168
4.4. Способы оперативного лечения пациентов с вывихом надколенника без применения артроскопической техники 169
4.4.1. Мягкотканные операции 170
4.4.2. Операции с вмешательством на костной ткани 183
4.4.3. Лечение больных с вывихами надколенника с применением артроскопической техники 190
4.4.4. Дополнительные артроскопические операции 202
4.4.5. Послеоперационное лечение больных после артроскопической коррекции положения надколенника 206
ГЛАВА 5. Результаты оперативного лечения больных с вывихами надколенника 209
5.1. Результаты оперативного лечения пациентов без применения артроскопической техники 209
5.2. Результаты оперативного лечения с применением артроскопической техники 218
5.3. Сравнительная характеристика результатов оперативного и артроскопического лечения пациентов с вывихами надколенника 222
Заключение 224
Выводы 233
Практические рекомендации 235
Библиографический список использованной литературы 238
- Анатомия пателло - феморального сочленения и её связь с этиологией вывиха надколенника
- Исследование биомеханики походки
- Электромиография в диагностике вывиха надколенника
- Лечение больных с вывихами надколенника с применением артроскопической техники
Введение к работе
Вывихи коленной чашки по А.Ф.Краснову (1984) составляют 0,3-0,5% всех травматических вывихов. При таком, казалось бы, незначительном процентном соотношении эта патология имеет много нерешенных проблем. Ещё до обращения в стационар часто происходит самопроизвольное вправление вывиха надколенника, что затрудняет диагностику. Такими пациентами в основном являются лица молодого, работоспособного возраста, чаще- женщины, которые лечатся в большинстве случаев консервативно, без иммобилизации, а это приводит к рецидивам вывихов (Aichroth Р., 1984). Оперативные методы лечения и показания к ним на раннем этапе лечения изучены недостаточно. В настоящее время в этом периоде развития заболевания предпочтение отдаётся артроскопическим методам диагностики и оперативного лечения (Bandi W.,1977).
Степень повреждения хряща в бедренно-надколенниковом сочленении, а следовательно, и способ последующего вмешательства невозможно определить только с помощью клинических симптомов и радиологическими методами. Следует отметить, что вывих надколенника нередко сопровождается повреждением менисков, связочного аппарата сустава, краевыми переломами коленной чашки, значительными повреждениями участков смежных суставных поверхностей с отрывом участков хряща, образованием внутрисуставных тел. В каждой группе перечисленных возможных сочетаний повреждений необходимо определить тактику и рациональный способ лечения. Использование артроскопа позволяет точно поставить диагноз, определить показания к оперативному лечению и произвести его практически бескровно, а в последующем начать ранний восстановительный период.
Особую группу составляют пациенты с рецидивирующими вывихами надколенника. Лечение их чаще оперативное. Предложено много способов
лечения рецидивирующего вывиха надколенника, но наиболее часто используются операции: Гейнеке-Вредена (1934), Крогиуса (1904), Фридлянда (1926), Ру (1888). Большинство хирургов пользуются этими способами, руководствуясь в основном своим практическим опытом, не имея чётких данных о степени вывиха, о выраженности артроза в пателло-феморальном отделе сустава, о диспластических изменениях коленной чашки и мыщелков бедренной кости, о выраженности вальгусной деформации и ротационных отклонениях голени, о состоянии мышечно - связочно-капсульного аппарата коленного сустава (Rinick Р., 1993).
Только с учётом комплекса этих вопросов, имея данные расчётов, можно разработать чёткие показания к конкретному способу оперативного лечения, а возможно, и поиску новых оперативных вмешательств.
Разноречивы мнения и о тактике послеоперационного ведения больных с вывихами надколенника, а именно: вид иммобилизации, её срок, начало раннего функционального ведения таких больных. Кроме этого, большое значение имеет изучение вопроса о развитии артроза пателло-феморального сустава в ранние и поздние сроки после произведенного оперативного лечения и зависимости его от вида вмешательства.
Таким образом, изучение литературных источников позволило выявить ряд нерешенных проблем в лечении вывихов надколенника, основными из которых являются следующие:
Улучшение качества диагностических исследований с целью повышения точности определения" состояния мягкотканых элементов и хрящевого покрова коленного сустава, в особенности в пателло-феморальном его отделе.
Требует доработки и научного обоснования тактика лечения при свежих (острых) вывихах надколенника.
Нуждаются во внедрении и усовершенствовании методики диагностики и оперативных вмешательств с использованием артроскопической техники и инструментария.
Нуждаются в систематизации показания к оперативному лечению при рецидивирующих вывихах надколенника на основе создания комплекса методик исследования критериев их оценки.
Улучшение качества восстановительного консервативного лечения после оперативных вмешательств.
Все вышеперечисленные данные свидетельствуют об актуальности планируемого исследования.
Цель исследования:
улучшение результатов лечения вывихов надколенника и их последствий на основе анализа имеющихся данных и разработки показаний для выбора тактики лечения, создание системы показаний к операции, внедрение новых методик оперативного лечения и реабилитационных мероприятий с целью улучшения функциональных результатов.
Задачи исследования:
Изучить отдалённые результаты консервативного лечения пациентов с вывихами надколенника.
Выявить причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения вывихов надколенника.
Определить оптимальный объём диагностических мероприятий, необходимых для оценки изменений и особенностей строения коленного сустава у пациентов с вывихами надколенника.
Отработать показания к наиболее адекватному способу и объёму оперативного лечения вывиха надколенника с применением артроскопической техники.
Разработать способ артоскопической коррекции вывиха надколенника.
Апробировать в клинике комплекс диагностического обследования и новый метод оперативного лечения.
7. Изучить результаты комплексного метода диагностики и артроскопической коррекции при вывихе надколенника.
Материал и методы исследования
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Российского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена по проблеме «Травматология и ортопедия».
Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 374
больных с вывихом надколенника. Основную группу больных составили 74
человека, которым были проведены расширенные виды диагностики и
которые лечились с применением артроскопической методики. Контрольная
группа составила 300 пациентов, обследованных стандартно и пролеченных
при помощи классических методов: 140 пациентов лечились консервативно,
160 - различными оперативными способами без применения
артроскопической операции в качестве основной.
Все больные обследовались и лечились в клинике Российского научно- исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена с 2000 по 2004 год.
Автор принимал участие в лечении большинства больных, все
операции выполнены им лично или при его участии. В процессе работы
применяли клинический, рентгенологический, лабораторный,
артроскопический, биомеханический, электромиографический,
тепловизионный, магнитно-резонансный, ядерно-магнитный, статистический методы исследования.
Новизна исследования
Выделена группа пациентов, страдающих вывихом надколенника. На основании результатов полного клинико-рентгенологического и
функциональных методов обследования, данных артроскопии изучены причины и последствия вывихов коленной чашки.
Разработаны принципы диагностики и выбора адекватного метода оперативного лечения указанной патологии.
Доказана ценность диагностической и операционной артроскопии при вывихах надколенника различной этиологии.
На основании анализа отдаленных результатов лечения оценена эффективность различных способов хирургических вмешательств.
Предложен «Способ артроскопической коррекции подвывиха надколенника», по которому получен патент № 214169 от 20.11.1999 года.
Практическая ценность работы
Разработанная система комплексного обследования позволяет правильно установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения каждого пациента с вывихом надколенника.
Предложенная система диагностики и лечения больных с вывихом надколенника внедрена в практику работы клиники Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена. Данные исследования используются в процессе обучения врачей - интернов и клинических ординаторов, для целевого обучения на рабочем месте травматологов Санкт-Петербурга, Ленинградской области, различных регионов России и зарубежья.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для успешного лечения вывихов надколенника необходима точная диагностика степени и тяжести повреждения суставных структур и самого надколенника.
Наиболее ценной и информативной при диагностике патологии коленного сустава, особенно сочетанного поражения суставных структур, является артроскопия.
Диагностическое и оперативное артроскопические вмешательства характеризуются минимальной травматичностью, что позволяет начать раннее реабилитационное лечение и быстро восстановить функцию сустава.
Предложенный способ оперативного лечения характеризуется технической простотой исполнения, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, обеспечивает хорошие непосредственные исходы и отдаленные результаты лечения этой патологии.
Публикации и внедрение
По теме диссертации опубликовано 19 работ (10 авторских и 9 в соавторстве). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1996).
I Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 1996).
Конференции, посвященной 45- летию отделения балетной, спортивной травмы и реабилитации (Москва, апрель 1997).
Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1997).
II Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 1997).
Обществе травматологов- ортопедов Санкт- Петербурга (Санкт-Петербург, 1997).
Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1998).
III Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 1998).
Обществе травматологов- ортопедов Санкт- Петербурга (Санкт-Петербург, 2000).
13 Международном Конгрессе SICOT (Санкт- Петербург, 2001).
V Конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2003).
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из 262 страниц. Включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список использованной литературы, который включа ет 292 источника (57 отечественных и 235 зарубежных). Работа содержит 118 рисунков, 25 таблиц.
Анатомия пателло - феморального сочленения и её связь с этиологией вывиха надколенника
Цель этого раздела заключается не в том, чтобы дать подробное представление об анатомии пателло - феморального сочленения. Основная задача - это пролить свет на некоторые интересные наблюдения, которые относятся к этиологии вывиха и подвывиха надколенника.
Область колена- (regio genu) - отделяется от выше- и нижележащих частей конечности двумя круговыми линиями, из которых верхняя проводится на два поперечных пальца выше надколенника, нижняя - на уровне tuberositas tibiae. Она состоит из трёх отделов: 1) regio genu anterior s. patellaris , 2) regio genu posterior s. fossa poplitea (подколенная ямка) и 3) articulatio genu (коленный сустав). Границы между regio genu anterior и posterior образуются двумя вертикальными линиями, проходящими через задние края обоих мыщелков бедра (Шевкуненко В. Н., 1932).
Коленный сустав образован мыщелками бедра, из которых внутренний (condylus medialis) массивнее наружного (condylus lateralis), мыщелками болыпеберцовой кости (condylus tibiae medialis и condylus tibiae lateralis) и коленной чашкой (patella). Между мыщелками бедренной кости имеется углубление - fossa intercondyloidea. М ыщелки в сагиттальном направлении сильно выпуклы, внизу и позади заняты суставными поверхностями, которые впереди соединяются дугообразно, и получается широкий, сагиттально расположенный желоб для сочленения с коленной чашкой (facies patellaris). На боковых сторонах мыщелков имеются небольшие мышечные возвышения - epicondylus lateralis et epicondylus medialis femoris. Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости имеют слабо вогнутую форму для сочленения с condyli femoris; обе поверхности отделены друг от друга возвышением - eminentia intercondyloidea, впереди и сзади которого расположено по ямке - fossa intercondyloidea anterior et posterior. Ниже суставных поверхностей находится margo infraglenoidalis; под ним с латеральной стороны и несколько кзади -небольшая плоская суставная поверхность, сочленяющаяся с верхним концом fibula - facies articularis fibularis (Тонков В. Н., 1953). Малоберцовая кость в образовании сустава участия не принимает.
Надколенник представляет собой самую крупную сесамовидную кость достаточно сложной анатомии, расположенную в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра и контактирующую своей дорзальной хрящевой поверхностью с facies patellaris бедренной кости. Его основание, basis patellae, направлено кверху, а верхушка, apex pat ellae, вниз. Надколенник имеет большое число различных вариантов строения, его суставная поверхность имеет медиальную и латеральную фасетки и центральный гребень, расположенный между ними. Медиальная поверхность, в свою очередь, разделяется еще на 2 небольшие области, контакт этих зон с бедренной костью сменяется в зависимости от фазы движения и нагрузки (Goodfellow J. et al., 1976). Надколенниково- бедренный сустав следует выделять потому, что в нём наиболее часто первично возникают ситуации, влияющие в последующем на функцию коленного сустава в целом. При сгибании на 75-80 в нём появляется возможность вращательных движений. Это связано с тем, что коленный сустав практически не прикрыт мышцами, а строение мыщелков бедренной кости и большеберцовой кости не обеспечено анатомическими образованиями для механической стабилизации. Последняя гарантируется функционированием сумочно- связочных структур, мышцами и в определенной степени менисками. Поверхность мыщелков бедренной кости покрыта суставным хрящем, который в наиболее нагружаемых отделах толще. Суставной хрящ в проксимальном отделе переходит на переднюю вогнутую поверхность метафиза, образуя суставную поверхность для надколенника. Следует подчеркнуть, что наиболее нагружаемая часть суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости и суставная поверхность надколенника являются частыми местами повреждения (механического или на фоне дисплазии) хрящевого покрова с последующим развитием деформирующего артроза.
Надколенник по форме напоминает четырёхугольную «ладью» с закруглёнными краями. Его задняя поверхность покрыта суставным хрящем и разделена возвышающейся бороздой на две неравные части: латеральная фасетка больше, медиальная - меньше. Необходимо отметить, что медиальная фасетка расположена под углом 40- 45 по отношению к фронтальной плоскости, латеральная - под углом 28-35 . Слой гиалинового хряща на суставной поверхности надколенника достигает 2,9 мм и является самым толстым в опорно- двигательной системе (Стуогарт Д., 1975). Питание его обеспечивается с одной стороны-подхрящевыми сосудами, с другой-диффузией синовиальной жидкости. Представляя собой столь массивный слой, суставная поверхность надколенника подвергается дегенерации при нарушении условий, обеспечивающих процесс питания, а также при чрезмерной механической нагрузке. Кроме этого, он страдает от амортизации толчков, превышающих его физиологическую упругость, в особенности, если сила действует под наклоном.
Исследование биомеханики походки
При анализе результатов оцениваются:
- графики интегрального давления (ГИД), то есть суммарного давления по плантарной поверхности каждой стопы;
- топология (распределение) давления под стопами, в том числе максимального (за шаг или стоя за период измерения);
- траектория центра давления (ТЦД) общего для 2-х стоп, то есть изменение положения общего центра давления во времени относительно левой и правой стопы;
- ТЦД под каждой стопой, то есть изменение положения центра давления во времени каждой стопы (левой и правой) относительно этой стопы;
- подограмма, то есть продолжительность опоры на различные участки стопы;
- асимметрия перечисленных выше параметров для левой и правой стоп.
А. Анализ графиков интегрального давления (ГИД) на стопы ГИД представляют собой графики зависимости от времени суммарного давления на каждую стопу.
В норме ГИД выглядят в виде плавных линий с периодами одинаковой продолжительности для обеих стоп. В структуре ГИД при ходьбе в норме можно выделить:
- первый максимум, соответствующий переднему толчку (в норме — пяткой);
- главный минимум нагрузки, соответствующий одноопорному периоду шага (опора на одну конечность, в то время как другую переносят над опорой);
- второй максимум, соответствующий заднему толчку (в норме -носком).
Структура ГИД зависит от скорости ходьбы. При быстрой ходьбе сила заднего толчка (обычно - носком) превышает силу переднего (пяткой), но при медленной - картина может меняться на обратную. Кроме того, при медленной ходьбе главный минимум нагрузки менее выражен. В норме структура ГИД для обеих конечностей одинакова.
При анализе ГИД оценивают их плавность, асимметрию таких характеристик ГИД для левой и правой стопы, как величина заднего и переднего толчков, главного минимума нагрузки, продолжительность периодов опоры.
Б. Анализ топологии (распределения) давления под стопами
В норме максимальное давление в положении стоя приходится на область пятки, а при ходьбе - также на область головки 1-й плюсневой костиили 1-3-й. Меньшее давление наблюдается в области пальцев, наружного продольного свода и совсем незначительное - вплоть до отсутствия - под внутренним сводом стопы. В области пятки наблюдается симметричное распределение давления. С увеличением скорости ходьбы в норме давление смещается в область носка.
При анализе топологии давления обращают внимание прежде всего на его распределение под каждой стопой, выявляя локализацию перегрузок и наоборот- зон сниженного давления. Кроме того, оценивают симметричность давления под пяткой. В некоторых случаях, например при уточнении необходимости компенсации функционального укорочения нижней конечности, определяют также степень асимметрии распределения давления одной стопы по сравнению с другой.
В. Анализ траектории центра давления под стопами
ТЦД (траектория центра давления) является производной характеристикой от изменения распределения давления под стопой во времени. Однако нельзя путать эту характеристику с проекцией общего центра масс, так как при построении ТЦД не учитывается положение стоп в пространстве. В одноопорный период шага эти характеристики подобны.
В норме ТЦД для каждой стопы для положения стоя выглядит в виде точки, расположенной несколько кпереди от проекции голеностопного сустава, а для ходьбы - в виде плавной латерально выгнутой дуги, протяженной почти от центра пятки, и проходит почти до области центра носка. При этом ТЦД левой стопы и правой «зеркально отображены», а ТЦД общая для обеих стоп (серая линия) выглядит для положения стоя в виде точки, расположенной по середине изображения измерительных стелек, а для ходьбы - в виде бабочки с одинаковыми «крыльями» и центром, расположенным на продольной оси между изображением стелек. В норме расположение ТЦД одинаково для различных шагов.
При анализе ТЦД обращают внимание на их длину, плавность, расположение относительно продольной оси стопы и повторяемость этих параметров от шага к шагу. Большое внимание уделяют оценке их симметричности, особенно это касается ТЦД общей для обеих стоп.
Г.Анализ подограммы (последовательности и продолжительности опоры на различные участки стопы)
Подограмма представляет собой графики зависимости суммарной нагрузки от времени для различных отделов стопы. Для отображения подограммы вся стелька условно разделена по продольной оси на 4 части: начиная от пятки, через область продольного свода к головкам плюсневых костей и заканчивая областью пальцев. На подограмме графики для этих участков стопы отображены последовательно снизу - вверх и обозначены зеленым цветом для левой стопы и красным - для правой.
В норме включение стопы в опору осуществляется от пятки, через область свода, головки плюсневых костей, заканчиваясь пальцами. Продолжительность опоры через эти зоны одинакова для обеих стоп.
При анализе подограммы анализируют последовательность и продолжительность опоры на различные участки стопы, а также максимальную суммарную нагрузку на них при ходьбе. Кроме того, важно оценить идентичность (симметричность) этих характеристик одной стопы по сравнению с другой.
Получить информацию о биомеханических характеристиках опорно-двигательной системы позволило изучение устойчивости прямостояния (стабилография) и биокинематической структуры походки (ихнография, подография, ангулография).
Электромиография в диагностике вывиха надколенника
В наших наблюдениях мы выделили несколько групп пациентов, которым производилось указанное исследование. Выявлено следующее:
1. Пациенты, которым проводилось консервативное лечение после первичного вывиха надколенника. Биоэлектрическая активность при этом была снижена на 37% у m. biceps femoris и на 34,7 % у т. rectus femoris. Частота двигательных сокращений снизилась соответственно на 50,5% и 30%.
2. После мягкотканых операций (Бойчева, Краснова, Кемпбелла, Мовшовича) показатели биоэлектрической активности оказались снижены: m. biceps femoris - на 29%, т. rectus femoris- на 25%. Количество двигательных единиц так же снизилось: m. biceps femoris - на 26 %, т. rectus femoris - на 36,5%.
3. После операций, связанных с вмешательством на костной ткани, биоэлектрическая активность m. biceps femoris - на 33,6%, т. rectus femoris-на 36,4%». Соответственно снизилось количество двигательных единиц на 15% и 30,3%.
4. После операций с применением традиционной артроскопической оперативной методики (релиз) биоэлектрическая активность m. biceps femoris уменьшилась на 18%, т. rectus femoris - на 15%. Частота двигательных единиц m. biceps femoris уменьшилась на 13,4%, т. rectus femoris- на 18,3%.
5. Оперативное вмешательство, произведенное по разработанной нами методике, показало, что снижение биоэлектрической активности т. biceps femoris составило 12%, m. rectus femoris - 10,2%. Частота двигательных единиц снизилась на 9,8% и 12% соответственно. Данные, полученные при проведении электромиографии, показали, что предложенный нами способ артроскопической коррекции положения надколеника в отличие от других способов лечения позволяет максимально сохранить функциональные показатели нейромоторики оперированной конечности. При этом минимально снижаются биоэлектрическая активность и частота двигательных единиц мышц передней и задней групп мышц оперированной конечности.
3.6. Биомеханические исследования пациентов с вывихом надколенника
Нагрузка на каждую конечность при стоянии у здоровых людей распределена поровну и составляет в процентном отношении к весу тела по данным Е.Б. Бабского, Я.С. Якобсона (1952) 50 ± 5%. Нами изучены данные, полученные при биомеханическом исследовании 84 из 160 пациентов (52,5%) с вывихом надколенника через 4 месяца после оперативного лечения без применения артроскопической техники.
Статодинамографические исследования показали, что при сравнении с интактной конечностью имеется уменьшение окружности бедра на границе средней и верхней третей на 2- 2,5 см. Ограничение амплитуды движений составило в среднем 15 градусов, опорность оперированной конечности составила 38% от общего веса тела. Мы исходили из того, что по данным исследований амплитуда движений и частота колебания общего центра масс (ОЦМ) одинаковы с сагиттальной и фронтальной плоскостях у здоровых людей при стоянии (Белый К.П., 1980). В указанной группе пациентов стабилографические показатели оказались измененными. Частота колебаний ОЦМ при стоянии на больной ноге возросла на 39,4 % во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
При изучении ихнографических показателей определено, что у всех больных по сравнению с нормой уменьшена длина шага, особенно на здоровой стороне. Отмечалась нормализация вальгусной установки стопы.
Подографические данные показали, что продолжительность шага была больше в среднем на 0,17 сек. Продолжительность двойного шага была увеличена за счёт возросшего времени опоры- фазы переката стопы на 13,9% на здоровой конечности и на 7,9% на оперированной.
При ангулографии выявлено, что амплитуда движений, скорости сгибания и разгибания отличались от нормальных показателей не только в оперированном суставе, но и в интактных суставах на стороне поражения. Амплитуда движения в оперированном суставе во время переднего толчка была меньше, чем в норме, на 3 градуса. В фазе переноса стопы выявлено закономерное снижение амплитуды движения коленного сустава на 26,4%. Тазобедренный сустав оказался достаточно чутким биомеханическим индикатором при вывихе надколенника. Так, амплитуда движений в тазобедренном суставе со стороны повреждения была уменьшена в 1,2 раза. Скоростные характеристики движения тазобедренного сустава в период переката стопы на стороне поражения оказались уменьшенными в 2,4 раза.
У пациентов, оперированных с применением артроскопической техники, все вышеуказанные биомеханические параметры стабилизировались ближе к показателям нормы в 1,4 раза. При изучении этих же параметров в равные сроки после операции, предложенной авторами, оказалось, что все они мало отличались от параметров здоровой конечности.
Лечение больных с вывихами надколенника с применением артроскопической техники
При лечении пациентов с вывихами надколенника с применением артроскопии мы посчитали необходимым выделить три вида вмешательств:
1. Артроскопия как диагностическая и вспомогательная операция.
2.Артроскопические операции, направленные на лечение выявленных внутрисуставных повреждений (удаление внутрисуставных тел, хондропластика, резекция культи передней крестообразной связки, локальная синовэктомия).
3. Артроскопические операции, направленные на коррекцию положения надколенника.
Лечение с применением артроскопической техники в качестве основного или вспомогательного метода мы провели 141 больному. Операция заключалась в удалении крупных кровяных сгустков, свободных внутрисуставных тел, сглаживании нестабильных лоскутов поврежденного хряща, а также в реконструктивных оперативных вмешательствах на капсуле сустава и в ряде случаев на связке надколенника.
Артроскопический латеральный релиз (рассечение латеральных поддерживающих связок надколенника) Данная операция была выполнена в 18 случаях (12,8%) .
Эта операция является эффективным методом устранения излишней латеральной тяги надколенника при потере натяжения со стороны медиальных поддерживающих связок, поврежденных при вывихе. Операция, кроме этого, имеет существенный антиболевой эффект у пациентов с перегрузкой латерального отдела пателло - феморального сочленения, клинически проявляющегося по типу «латерального фасеточного синдрома» (Johnson R.P., 1989).
Мы производили эту операцию под эндоскопическим контролем без рассечения синовиальной оболочки коленного сустава. Целостность синовиальной оболочки имеет большое значение для кровоснабжения и иннервации сустава, а также такое выполнение операции в большой степени снижает травматичность вмешательства и уменьшает риск развития синовита после операции.
Через передне - внутренний артроскопический доступ вводили оптическую часть артроскопа и получали на экране монитора изображение латеральной поверхности синовиальной оболочки сустава. Режущий инструмент- артроскопический менискотом с режущей частью в виде "хвоста ласточки"(рис.93) или серповидного (рис.94) вводили в передне - наружный артроскопический доступ. Далее рассекали часть фиброзной капсулы сустава, перемещая инструмент от уровня артроскопического доступа проксимально до уровня верхнего полюса надколенника и области соединения капсулы с m.vastus lateralis (рис.95). Мануально сравнивали подвижность надколенника до и после выполнения латерального релиза. Осуществляли гемостаз, плотно прижимая область рассечения связок салфетками к бедренной кости на 2-3 минуты.
Артроскопический латеральный релиз,шов медиальных поддерживающих связок надколенника (ретинакулума)
Анализ результатов уже перечисленных операций дан нами в следующей главе этой работы, но предварительно следует указать на то, что ряд из них приводит к рецидивам, осуществляется в различной степени кровопотерями, иногда являются сложными для выполнения в техническом плане, имеются послеоперационные осложнения, длительными являются сроки восстановления функции конечности.
Определив для себя одну из задач исследования - разработку способа оперативной коррекции смещения надколенника- мы предприняли попытку внедрить артроскопическое вмешательство, которое по своей сути воспроизводит большинство мягкотканых операций, поскольку вмешательство планируется только в пределах фиброзной капсулы и поддерживающих связок надколенника.
Эта операция чаще используется как один из этапов оперативной стабилизации надколенника, но может быть выполнена как основная операция.
Показания:
1. Острый вывих надколенника без сопутствующей дисплазии и нарушения равновесия мышечной тяги надколенника, когда при артроскопии с применением теста временной стабилизации медиальных связок определялось латеральное смещение надколенника до его половины ширины ( если после фиксации цапками медиальных связок при движении коленного сустава определялось устойчивое положение надколенника без подвывиха, производили только закрытый подкожный шов медиальных связок под эндоскопическим контролем).
2. Острый вывих надколенника с нарушением его положения в результате дисплазии сочленения или дисбаланса мышечной тяги, когда тест с применением временной стабилизации медиальных связок показывал полное устранение подвывиха ( при сохранении подвывиха мы переходили к открытой технике операции по проксимальному или дистальному выравниванию положения надколенника - операция Кемпбелла или Гейнеке-Вредена).
3. Рецидивирующий вывих надколенника без нарушения его положения в результате дисплазии пателло - феморального сочленения или дисбаланса мышечной тяги, когда после латерального релиза под артроскопическим контролем динамический тест показывал чёткую возможность стабилизации надколенника ( при сохранении подвывиха-производили операцию Кемпбелла, а при значениях угла Q более 20, угла бедренной борозды более 140, увеличении индекса Insall- Salvati до 1. 23-проводили операцию Гейнеке- Вредена).
Кроме этого, если имелись: патология хряща, свободные внутрисуставные костно - хрящевые фрагменты или другая патология, эндоскопическая часть операции расширялась.
![Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/188044.png "Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс] Писарев Василий Владимирович")
![Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4461/193678.png "Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс] Федюнина Светлана Юрьевна")
