Хирургическое лечение больных с передними вывихами плеча с использованием артроскопии : Клинико-экспериментальное исследование Доколин, Сергей Юрьевич

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Доколин, Сергей Юрьевич. Хирургическое лечение больных с передними вывихами плеча с использованием артроскопии : Клинико-экспериментальное исследование : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Воен.-мед. акад..- Санкт-Петербург, 2002.- 23 с.: ил. РГБ ОД, 9 02-1/4114-7

Введение к работе

Актуальность темы. Передние вывихи плеча по частоте возникновения занимают первое место среди вывихов во всех крупных суставах, составляя от 16% до 55%, и происходят в большинстве случаев вследствие непрямой травмы [Ахмедзянов Р.Б., 1996; Каплан А.В., 1971; Краснов А.Ф., 1982; Черкес-Заде Д.И., 1980; Bigliani L.U., 1990; Caspari R.B., 1989; Hovelius L., 1982 и др.]. Первичный вывих плеча является основной причиной развития хронической нестабильности плечевого сустава [Ахмедзянов Р.Б., 1982; Андреев Ф.Ф., 1943; Каплан А.В., 1967; Bigliani L.U., 1990; McLaughlin ILL., 1950 и др.]. Лишь у 4 - 5% больных вывихи возникают не в результате травмы, а вследствие генерализованной гипермобильности суставов, на почве эпилепсии, дис-плазии, последствий травм плечевого сплетения и др. [Бабич Б.К., 1968; Ве-тошкинС.А., 1997; Краснов А.Ф., 1982; Rowe C.R., 1956; Rockwood С.А., 1979; DePalmaA.F., 1983].

Повреждеїшя элементов сустава, возішкающие при первичном вывихе, приводят к нарушениям его функции и являются причиной формирования хронической нестабильности [Архипов СВ., 1998; Ахмедзянов Р.Б., 1990; Краснов А.Ф., 1982; Ткачеіпсо С.С., 1972; Bankart A.S.B., 1938; Thomas Т.Т., 1909; Bigliani L.U., 1992 и др.]. По современным представлениям ведущим фактором, определяющим возможность рецидива вывиха, является отрыв переднего отдела капсулы и суставной губы от шейки лопатки, который получил название «повреждение Банкарта» [Андреев Ф.Ф., 1943; Архипов СВ., 1998; Краснов А.Ф., 1982; Bankart A.S.B., 1938; Bigliani L.U., 1992; Perthes G., 1906; Thomas T.T., 1909; Turkel S.J., 1981 и др.] По данным магнитно-резонансной томографии и артроскопии частота выявления этого признака составляет 85% -100% [Архипов СВ., 1998; Белоенко М.Д., 1998; Ломтатидзе Е.Ш., 1994; По-велихин А.К., 1996; Baker C.L., 1990; Cave E.F., 1974; Chandnani V.P., 1993]. Определешгую роль в снижении стабильности сустава играет встречающийся в 40-60% костно-хрящевой перелом головки плечевой кости (перелом Хилл-

Сакса), а также перелом передненижнего края суставной впадины лопатки (перелом Банкарта), которые нарушают конгруэнтность суставных поверхностей [Архипов СВ., 1998; Ахмедзянов Р.Б., 1990; Бабич Б.К., 1968; Длясин Н.Г., 2000; Краснов А.Ф., 1982; Bankart A.S.B., 1938; Braunstein Е.М., 1982; Chandnani V.P., 1993; Hill H.A., Sachs M.D., 1940 и др.]. Посттравматическая несостоятельность переднего отдела капсулы способствует нарушению цен-трации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса, которые проявляются хронической нестабильностью в формах либо повторяющихся вывихов, либо транзиторных подвывихов с субъективно ощущаемой неустойчивостью сустава [Андреев Ф.Ф., 1943; Архипов СВ., 1998; Ахмедзянов Р.Б., 1990; Краснов А.Ф., 1982; Прудников О.Е., 1995; Matsen F.A., 1976; Rowe C.R., 1961 и др.]. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжешіе и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей [Белоенко М.Д., 2000; Ткаченко С.С, 1990; Green M.R., 1995; Levine W.N., 2000 и др.].

Общепризнанным методом лечения первичного вывиха до настоящего времеші остается по возможности раннее вправление его одним из традиционных способов и иммобилизация конечности. Консервативное лечение является простым и безопасным методом, однако нередко приводит к развитию привычного вывиха, частота которого по данным разных авторов колеблется от 30% до 70%, а у физически активных лиц молодого возраста достигает 95% [Бабич Б.К., 1968; Свердлов Ю.М., 1978; Вайнштейн В.Г., 1973; Федорук Г.В., 1999;HabermeyerP., 1985;NeerCS. 1985 и др.].

Методом выбора в лечении привычного вывиха плеча является оперативный. Среди множества предложенных способов хирургической стабилизации сустава в настоящее время наибольшей популярностью пользуются фиксация переднего отдела капсулы и суставной губы к шейке лопатки (операция Банкарта), а также различные варианты мышечно-сухожильной пластики или транспозиций, направленных на укрепление ослабленного переднего отдела

сустава [Андреев Ф.Ф. 1943; Бойчев Б., 1961; Вайнштейн В.Г., 1973; Краснов А.Ф., 1977; Свердлов Ю.М., 1978; Ткаченко С.С., 1979; Bankart A.S.B., 1938; Helfet A.J., 1958; Magnuson Р.В., 1943; Neer C.S., 1980; Osmond-Clarke H., 1948 и др.]. Открытые оперативные вмешательства позволяют предупредить рецидивы нестабильности примерно в 90% наблюдений [Каплан А.В., 1977; Краснов А.Ф., 1982; Свердлов Ю.М., 1978; Ткаченко С.С., 1990; Rowe C.R., 1984; Neer C.S., 1990 и др.]. Однако все они в большинстве случаев приводят к форміфоваїппо контрактуры, в той или иной степени ограничивающей наружную ротацию плеча [Архипов СВ., 1998; Краснов А.Ф., 1982; Nelson B.J., 2000; Turkel S.J., 1981]. С 1987 года в клинической практике стали применять артроскопические варианты выполнения операции Банкарта, которые привлекают хирургов малой травматичностью, хорошим функциональным и косметическим эффектом [Архипов СВ., 1998; Лазко Ф.Л., 2001; Morgan CD., 1987; Caspari R.B., 1988; Benedetto K.P., 1992; Rose D.J., 1994 и др.]. В то же время частота рецидивов после артроскопических вмешательств остается более высокой, чем после открытых операций, и колеблется от 5% до 42% и более [Архипов СВ., 1998; Benedetto К.Р., 1992; Caspari R.B., 1988; Green M.R., 1993; Manta J.P., 1997; Morgan CD., 1987; Rose D.J., 1994]. Наиболее благоприятные результаты достигались у больных с первичными травматическими вывихами или небольшим количеством рецидивов [Архипов СВ., 1998; Green M.R., 1993; Nelson B.J., 2000].

Таким образом, обоснование показаний к раннему восстановлению поврежденных структур сустава с использованием малоинвазивных артроскопических технологий и выбор рациональных способов оперативной стабилгаа-ции на основе комплексной диагностики характера внутрисуставных повреждений и типа нестабильности является актуальной проблемой травматологии и стало предметом настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексного изучения клинико-

рентгенологической и артроскопической картины внутрисуставных поврежде-I*

ний нри первичном и привычном передних вывихах плеча, а также результатов сравнительной клинико-экспериментальной оценки эффективности известных способов стабилизации плечевого сустава разработать и обосновать рациональную тактику хирургического лечения больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Изучить результаты консервативного лечения больных с первичными передними вывихами плеча и выявить группу пациентов с высоким риском развития хронической нестабильности.
Определить особенности внутрисуставных повреждений при первичных и привычных вывихах плеча по данным артроскопическои, лучевой и ультразвуковой диагностики.
На основании экспериментального исследования стабилизирующей роли капсульно-связочных структур сустава оценить биомеханический эффект известных оперативных вмешательств при различных типах повреждений.
Провести анализ отдаленных результатов сухожильно-мышечной пластики по Ткаченко при привычном вывихе плеча.
Определить возможности, показания и особенности техники выполнения артроскопическои стабилизации плечевого сустава.
Разработать и внедрить в клиническую практику рациональную тактику при лечении больных с первичным и привычным передними вывихами плеча.

Научная новизна. Определены основные факторы формирования хронической нестабильности у больных с первичным вывихом плеча, а также установлена математическая зависимость факторов, позволяющая прогнозировать риск развития привычного вывиха плеча. Разработана методика ультразвукового исследования плечевого сустава, определены критерии одно- и многонаправленной формы его нестабильности Определен комплекс внутрисуставных повреждений, который характерен для острой и хронической нестабильности плечевого сустава и может быть выявлен при артроскопии. В эксперименте ус-

5 тановлена определяющая роль в стабилизации плечевого сустава анатомического комплекса «средняя и нижняя суставно-плечевые связки - суставная губа» и обосновано применение хирургических вмешательств, направленных как на прямое восстановлеіше повреждений капсулы плечевого сустава, так и на выполнение внесуставных стабилизирующих операций, либо их комбинаций. Основные положения, выносимые на защиту.

При переднем вывихе плеча происходит повреждение анатомического комплекса «средняя и нижняя суставно-плечевые связки - суставная губа», несостоятельность которого у физически активных лиц молодого возраста способствует формированию привычного вывиха.
Выбор способа хирургической стабилизации определяется типом нестабильности и характером внутрисуставных повреждений, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании и артроскопии плечевого сустава.
У больных с посттравматической однонаправленной нестабильностью и ограниченным повреждением переднего капсульно-связочного комплекса эффективным методом лечения является раннее малоинвазивное восстановлеіше поврежденных структур с использованием артроскопической техники. У больных с привычным вывихом плеча, имеющих обширные повреждения капсулы и суставных поверхностей с выраженной приобретенной или врожденной слабостью переднего отдела сустава, целесообразно дополнительно выполнять реконструктивные операции, предусматривающие его укрепление.

Практическая ценность работы.

На основе факторного анализа выявлены признаки, совокупность которых позволяет прогнозировать эффективность консервативного лечения пе-редних вывихов плеча. Предложенный способ ультразвукового исследования пассивного смещения головки плечевой кости позволяет улучшить диагностику различных форм нестабильности плечевого сустава. Определены показания

к выбору наиболее рациональных вариантов оперативных вмешательств в за-2.

висимости от выявляемых при артроскопии внутрисуставных повреждений. Разработаны устройства, инструменты и варианты техники выполнения арт-роскопических стабилизирующих операций на плечевом суставе. Клиническое использование предложенной хирургической тактики с применением артроскопии позволяет получить лучшие анатомо-функциональные исходы лечения больных с передними вывихами плеча.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы исследования были доложены на заседаниях научного общества травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга (2000 г.), Всероссийском симпозігуме с международным участием «Коленный и плечевой сустав - 21 век» (Москва, 2000 г.), на научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Минск, 2000 г.), 1-ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения -2001», V и VI Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000 и 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи. Результаты диссертационного исследования используются в практике работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМедА. По материалам диссертации разработаны и внедрены 8 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 45 рисунков и 11 таблиц. Указатель литературы включает 232 источника, из них 88 отечественных и 144 иностранных авторов.