Введение к работе
Актуальность исследования
Оптимизация различных свойств культи кисти с учетом той роли, которую играет этот сегмент верхней конечности как орган труда и «второй» портрет человека, остается ответственной и сложной медико-социальной проблемой.
В 2001 году на учете подведомственных Министерству труда и социального развития РФ протезно-ортопедических предприятиях состояло 1063,3 тысячи человек, указанному контингенту инвалидов изготовлено 8,5 тысяч протезов верхних конечностей.
По данным СПбНЦЭПР им. Г.А.Альбрехта среди всех протезов верхних конечностей на долю кисти (по показателям 1998 - 2001 гг.) приходится в среднем 25%. Таким образом, можно прогнозировать, что в Российской Федерации в 2001 году было протезировано ориентировочно 1750 инвалидов с дефектами кисти. Более точных и прямых данных по количеству инвалидов с культями данной локализации, к сожалению, в доступной нам литературе не обнаружено.
Лидирующее место среди ситуаций потери пальцев и кисти занимают механические травмы в результате нарушения техники безопасности и электротравмы (Пузин СИ. с соавт.» 2001), что позволяет утверждать -инвалидизации по данной причине подвергаются в основном лица трудоспособного возраста (Болдырев А.И., 1980; Кущенко В.И., 1992).
Существуют несколько подходов к классификации наиболее типичных пороков культей пальцев и кисти, затрудняющих протезирование.
По предложению некоторых исследователей (Аграчева И.Г. с соавт., 1989) последние необходимо разделять на:
рубцы, деформирующие культю;
дефицит кожных покровов (грубые, спаянные рубцы конца культи, врастание кости в мягкие ткани);
- несостоятельность кожных покровов конца культи (изъязвляющиеся рубцы, гранулирующие раны, трофические язвы культи).
Указанная классификация предложена применительно к хирургическим вмешательствам.
Примерно подобную же классификацию предложил О.Н.Горчанинов (1989), выделяющий группы пороков культи, препятствующих протезированию: 1. Обширные дефекты покрова (гранулирующие раны, трофические язвы, рубцы); 2. Ограниченные дефекты покрова (гранулирующие раны, язвы, рубцы), расположенные в зоне преобладающих нагрузок при пользовании протезом; 3. Короткие культи, а также возрастная коничность при дефиците кожных покровов.
Ряд авторов разделяют рассматриваемую патологию на пороки и болезни культи (Кейер А.Н, Рожков А.В., 1999), выделяя среди пороков послеампутационные и возникающие в период роста, протезирования детей и взрослых.
В.И.Кущенко (1992), проводивший обследование и лечение 191 инвалида с дефектами кисти на уровне пястных костей и костей запястья, подразделял имеющуюся патологию на три группы по степени функциональности и две - на основании данных клинико-рентгенологического исследования.
Следует отметить, что наиболее полную классификацию дефектов кисти применительно к хирургическому лечению и протезированию предложил А.И. Болдырев (1983; 1999). Им выделены три группы рассматриваемой патологии. В первую включены дефекты на уровне фаланг с незначительным нарушением функции, во вторую - культи 2-5 лучей на уровне пястных костей при сохранившемся первом пальце или ампутации радиальных сегментов, в третьей группе рассматриваются дефекты кисти после ампутации всех пальцев на уровне пястных костей либо костей запястья, при этом имеет место полное нарушение функции.
Операции, предусматривающие решение указанных проблем применительно к восстановлению покровных тканей, включают использование собственных ресурсов кисти (различные варианты пластики местными тканями), модификации пластики лоскутами на ножке либо микрохирургическую аутотрансплантацию кожно-мышечных лоскутов.
Вместе с тем, применение собственных тканей кисти всегда ограничено степенью и протяженностью Рубцовых изменений. Пластика лоскутами на ножке в различных модификациях всегда громоздка и предусматривает, как минимум, два этапа, микрохирургическая аутотрансплантация в свободном варианте (с перемещением комплексов тканей и последующим наложением сосудистых анастомозов) имеет значительный процент осложнений и требует необходимой технической поддержки.
В данной ситуации привлекает к себе внимание вариант пластики кожно-фасциальными лоскутами на дистальнои сосудистой ножке, в частности лучевым или так называемым «китайским» лоскутом предплечья ( Soutar D.S. et al., 1982). Данный трансплантат используется как покровный лоскут для замещения мягких тканей на кисти (Белоусов А.Е. с соавт.,1987; Пинчук В.Д.,1989; Белоусов А.Е., 1998) либо при включении в его состав фрагмента лучевой кости - для реконструкции отсутствующих пальцев (Болдырев А.И. с соавт.,1988; Кущенко В.И.,1992; BiemerE., 1983).
В литературе существует устоявшееся мнение, что одним из непременных условий для использования лучевого лоскута предплечья на дистальнои сосудистой ножке является наличие замкнутой ладонной артериальной дуги, что при культях кисти, особенно на уровне пястных костей, не всегда может быть соблюдено.
Вместе с тем, в последние годы появились единичные публикации (Саакян А.Б., Барбакадзе А.Б., 2001), свидетельствующие о возможности использования лучевого лоскута предплечья, когда адекватное кровоснабжение тканевого комплекса обеспечивалось за счет
коллатерального артериального русла запястья. Сами авторы отмечают, что остается много неясного в представлениях о функциональной микроанатомии сосудистых структур дистальнои трети предплечья и запястья, задействованных в реализации ретроградного кровотока. Знание этих особенностей позволило бы расширить показания для применения указанного варианта пластики.
В связи с вышеизложенным данная тема является актуальной и нуждается в разработке, прежде всего, в прикладном анатомо-клиническом направлении.
Цель исследования. Разработать технологию реконструкции культей кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальнои сосудистой ножке.
Задачи исследования:
1. Провести топографо-анатомические исследования области
предплечья и кисти с целью выявления зон локализации, органной
принадлежности и мощности сосудистых анастомозов бассейнов лучевой,
локтевой и тыльной межкостной артерий,
2. Определить оптимальные области и точки ротации лучевого
лоскута предплечья на дистальнои сосудистой ножке при анатомических
перерывах ладонных артериальных дуг, в том числе при моделировании их
повреждений.
Разработать классификацию наиболее типичных пороков культей кисти применительно к пластике лучевым лоскутом предплечья.
Разработать систему хирургического лечения инвалидов с культями пальцев и кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальнои сосудистой ножке.
5. Оценить результаты использования лучевого лоскута предплечья
на дистальнои сосудистой ножке с учетом особенностей течения
послеоперационного периода.
Научная новизна исследования
Впервые проведено прикладное топографоанатомическое исследование зон коллатералей дистальной трети предплечья и обоснована возможность применения лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при разомкнутой ладонной артериальной дуге.
Обоснованы оптимальные зоны ротации лучевого лоскута предплечья применительно к вариантам культи кисти с учетом топографии важнейших артерио-артериальных анастомозов, что даст возможность расширить показания к его использованию.
Разработана рабочая классификация наиболее типичных пороков кисти применительно к предполагаемым технологиям хирургического лечения.
На основании полученных топографо-анатомических данных предложена практическая схема использования лучевого лоскута предплечья, коррелированная, с одной стороны, с размерами и вариантами культи кисти, с другой - с особенностями архитектоники сосудистого русла донорской и реципиентной зон.
Анализирована эффективность реабилитации инвалидов применительно к новым подходам в хирургическом лечении.
Практическая значимость
Разработанная классификация наиболее типичных пороков культей кисти, применительно к предполагаемым хирургическим вмешательствам, позволит практическим специалистам четко выстраивать технологию оптимизации свойств культи и последующее протезирование.
Данные топографо-анатомического исследования позволят вооружить практических специалистов схемами оптимальных зон ротации лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при разомкнутой
8 ладонной артериальной дуге, что расширит показания к указанному виду пластики и обеспечит значительное снижение процента осложнений.
Учет результативности действий применительно к проведенному хирургическому лечению обеспечит алгоритмы оптимальных вариантов и объемов оперативных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
Применительно к предполагаемым технологиям хирургического лечения целесообразно разделять деформации кисти на культи с поражением ладонных артериальных дуг (на уровне проксимальной трети пястных костей и Рубцовых массивов указанной зоны) и с сохранением ладонных артериальных дуг (культи на уровне фаланг пальцев, дистальной и средней трети пястных костей).
Помимо ладонных артериальных дуг, в кровоснабжении лоскутов на дистальной сосудистой ножке могут принимать участие три группы артериальных анастомозов, соединяющих лучевую артерию с передней межкостной и локтевой, располагающихся на протяжении 5 см дистального отдела лучевой кости.
Оптимальной зоной ротации кожно-фасциальных лоскутов на дистальной сосудистой ножке служит зона 5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости.
При хирургическом лечении инвалидов с культями кисти, во время которого используется пластика лучевыми лоскутами предплечья на дистальной сосудистой ножке, целесообразно разделять хирургические вмешательства по характеру вмешательства, виду выделения сосудистого пучка, составу перемещаемого комплекса тканей.
9 Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликованы 4 работы, в том числе одна журнальная статья, три - в виде тезисов в сборниках научных конгрессов и конференций.
Материалы исследования доложены на VIII (2003) Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» и IX научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Воронеж, 2004).
Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиник Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта, Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова при обучении военных травматологов-ортопедов и специалистов хирургии кисти.
Объем и структура работы
Материалы диссертации представлены на 151 странице текста, набранного на компьютере, в том числе 97 страниц представляет собственно текст диссертации. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 51 рисунок и 11 таблиц. Библиографический список использованной литературы насчитывает 114 источников, из них 56 на русском и 58 на иностранных языках.
![Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/180478.png "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Стоянов Александр Вячеславович")
