Содержание к диссертации
Введение
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала
2.1. Статистические данные и основные методы обследования
2.2. Характеристика стационарных методов лечения
Глава 3. Состояние голеностопного сустава после стационарного лечения
3.1. Клинико-рентгенологическая картина
3.2. Оценка результатов стационарного лечения
Глава 4. Комплексное поликлиническое восстановительное лечение
4.1. Медикаментозная стимуляция остеогенеза
4.2. Иммобилизационный период
4.2.1. Метод ранней активизации
4.2.2. Лечение при длительной гипсовой иммобилизации
4.3. Восстановительный ранний период
4.4. Восстановительный поздний период
4.5. Резюме
Глава 5. Результаты лечения различных видов повреждений голеностопного сустава
5.1. Оценка результатов лечения
5.2. Ближайший результат
5.3. Отдаленный результат
Заключение Выводы
Практические рекомендации 48 53
Список литературы
- Характеристика стационарных методов лечения
- Оценка результатов стационарного лечения
- Лечение при длительной гипсовой иммобилизации
- Отдаленный результат
Характеристика стационарных методов лечения
В норме ось нижней конечности во фронтальной плоскости проходит через центры головки бедренной кости, коленного, голеностопного, таранно-ладьевидного суставов и II плюсневой кости, в сагиттальной - через головку бедренной кости, надколенник (кпереди от коленного сустава), на 4 см кпереди от голеностопного сустава и проецируется на таранно-ладьевидный сустав и II плюсневую кость (111, 144, 173, 180, 223). Нагрузка на стопу приходится на головки I, V плюсневых костей и пяточный бугор, образуя площадь опоры. Полностью не устраненное посттравматическое смещение блока та 14 ранной кости приводит к статическим изменениям с тяжелыми последствиями.
Наружная лодыжка вместе со связками дистального межберцового синдесмоза образует наружный опорный комплекс стопы и при ходьбе подвергается нагрузке, равной 1/6 веса тела (197, 233, 236). Исходя из этого, многие авторы считают малоберцовую кость основным стабилизатором голеностопного сустава и от её положения зависит таранно-болынеберцовые взаимоотношения (8, 9, 11, 12, 110,111, 156, 167,180, 182, 183,223,233,240,243, 246).
Известно, что к таранной кости не прикрепляется ни одна мышца, осуществляющая движения в голеностопном суставе. Сокращение мышц голени приводит к смещению других костей стопы, при котором происходит смещение и таранной кости. Исходя из этого, ряд авторов (63, 64, 94, 174) считают, что голеностопный сустав состоит из трёх сочленений: верхне-таранного, передне-таранного и нижне-таранного. Поэтому указанные авторы считают, что голеностопный сустав состоит не только из таранно-берцового соединения, но и из таранно-ладьевидного и таранно-пяточного.
Доленко Ф.Л. (52), считает, что большая нагрузка в голеностопном суставе во время движения возможна лишь при конгруэнтности суставных поверхностей и соблюдении физиологических движений костей относительно друг друга. Большая весовая нагрузка предъявляет повышенные требования к амортизирующей функции стопы, что становится возможным благодаря сводам, мышцам, суставам стопы, межберцовым сочленениям и самой малоберцовой кости. Мышцы голени, осуществляющие сгибанию и разгибанию в голеностопном суставе, влияния на боковые движения стопы не оказывают.
Кедрова А.Н.(77), считает малоберцовую кость направляющей в статическом равновесии и отдает ей также роль торсионного амортизатора при абдукции и тыльном сгибании стопы. При этом блок таранной кости заходит большей своей частью в вилку сустава и передний отдел малоберцовой кости испытывает значительную нагрузку. Именно поэтому наружная лодыжка по длине вдвое больше внутренней, что увеличивает рычаг, воспринимающий давление таранной кости. Малоберцовая кость имеет легкое вальгусное положение, которое увеличивается по мере возрастания осевой нагрузки. В противном случае стопа упиралась бы в неподвижную внутреннюю лодыжку, вызывая её перелом. В то же время жесткость внутренней лодыжки и тупой угол между ней и концом большеберцовой кости является направляющим аппаратом для таранной кости (39, 87, 111, 135).
В клинической практике редко имеется изолированное повреждение. Чаще имеет место сочетание повреждений различных элементов голеностопного сустава, включая как костную травму, так и повреждение связок.
Рентгенологические методы обследования имеют важное значение в постановке правильного полноценного диагноза самой травмы и контрольной оценке результатов различных методов лечения в плане правильного соотношения костей, составляющих голеностопный сустав.
При рентгенограмме непосредственное после травмы, выполненной в прямой проекции, оценивается состояние дистальных отделов берцовых костей, латеральной и медиальной лодыжек. В норме щель голеностопного сустава на всем протяжении равномерная. Расширение медиального или латерального отделов суставной щели при переломе лодыжек указывает на подвывих стопы (рис. 3).
Смещение наружной лодыжки определяется в прямой проекции с небольшой пронацией стопы, учитывая межлодыжечный угол, составляющий в норме 8-15 градусов (рис. 4-а).
На расстоянии 1 см проксимальнее горизонтальной поверхности большеберцовой кости измеряется свободное межберцовое пространство (СМП) между медиальным краем малоберцовой кости и дном малоберцовой вырезки большеберцовой кости (рис. 4-6). В норме СМП составляет менее 6-10 мм.
Оценка результатов стационарного лечения
Фиксация заднего (или переднего) края большеберцовой кости может быть осуществлена спицами Киршнера (1, 72, 161, 164), двухлопастным гвоздем, кортикальным винтом, проводимых со стороны отломка (43, 53, 85). Принимая во внимание технические трудности удаления фиксаторов, рекомендуется вводить их с передней поверхности большеберцовой кости (92, 159).
При сопутствующем переломе диафиза малоберцовой кости осуществляется остеосинтез её пластиной (153, 154, 165, 204, 227 и др.). На основании своих исследований Carter M.D., 1987 (186), установил степень жесткой фиксации пластиной, равную 57+ 14%. Попытки усилить степень фиксации путем увеличения толщины пластины и количеством шурупов приводят к нарушению медуллярного кровообращения (122).
Ряд ученых (3, 171 и др.) отмечают недостатки операции погружного ос-теосинтеза. Они считают, что данные фиксаторы дают только одноразовое сближение костных фрагментов. Позже из-за процессов резорбции и под воздействием функциональной нагрузки сила фиксации может значительно уменьшится, что предопределяет наложение гипсовой повязки на 2,5-3 месяца. Скурихин Ю.К., 1975 (147), Domers D., 1980 (196), указывают на уменьшение с течением времени силы компрессии металлическими пластинами в результате потери эластичности кости, некроза на участках наибольшего давления металла на кость, расшатывания винтов и т.д., что может привести к различным последствиям.
Под действием электролитов внутритканевой жидкости металлоконструкции часто подвергаются металлозу. Удаление их нередко является технически более трудной операцией, чем сам остеоситнтез. Это привело к созда 29 ниию рассасывающихся стержней и винтов из полигликолида (110, 154, 181, 184, 202, 209, 238), которые не требует удаления.
Однако сами авторы отмечают меньшую прочность фиксации, что потребовало реостеосинтеза у 30% больных (212) несмотря на 6-ти недельную гипсовую иммобилизацию.
Кроме того, в 10% случаев имело место образование костных кист вокруг имплантата, что потребовало в 5% случаев повторной операции.
АЫ Т., 1994 (175), сравнивая результаты фиксации металлическими и полимерными конструкциями, существенных различий не обнаружил.
Резюмируя краткую часть обзора литературы, посвященную особенностям погружного остеосинтеза, необходимо отметить, что среди травматологов нет единого мнения относительно показаний к оперативному лечению различных типов повреждений голеностопного сустава и сроков его проведения.
Не решен также вопрос об иммобилизации в посеоперационном периоде. Так, одни авторы (21, 25, 72, 154, 195, 213) рекомендуют гипсовую повязку до полного сращения, другие (8, 9, 192, 237) - её не применяют.
Неудовлетворительные результаты после оперативного вмешательства составляют от 4,1% до 47% случаев (53, 62, 65, 68, 71, 86, 101, 109, 115,116, 198, 214, 218, 232). Осложнения (воспаление, несостоятельность фиксации с вторичным смещением отломков) отмечены в 1% - 5% (23, 33, 55, 56, 57, 115, 116, 124, 126, 128), а формирование ложных суставов внутренней лодыжки -в 1-5,6% случаев (22, 151, 221).
По нашему мнению, причиной неудовлетворительных результатов является отсутствие единой трактовки вида повреждения и, как следствие этого, отсутствие единой тактики выбора оптимального метода остеосинтеза. Не маловажное значение имеет и топографо-анатомическая особенность зоны повреждения, а именно худшая по сравнению с другими участками организма кровоснабжение, близость лодыжек к поверхности тела, что исключает применение массивных металлических конструкций с целью стабильной фиксации.
Поэтому обоснован факт обращения ряда травматологов к внеоча-говым видам остеосинтеза, практически исключающим неблагоприятное влияние погружного остеосинтеза.
Использование аппаратов чрезкостной фиксации позволяет осуществить закрытую репозицию (в том числе, коррекцию положения отломков в процессе лечения) и раннюю нагрузку на пораженную конечность
Лечение при длительной гипсовой иммобилизации
Одновременно больные осуществляют статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины. Эти упражнения способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию (170).
Выполнение физических упражнений мышцами иммобилизованной конечности (изометрические напряжения, воображаемые движения), а также в суставах, свободных от иммобилизации, способствует нормализации течения основных нервных процессов и тем самым ослабляет факторы, способствующие образованию контрактур и атрофии мышц.
Данные упражнения целесообразно делать на фоне различного вида физиотерапевтического лечения.
При использовании токов Бернара (36 человек) для выполнения диади-намической терапии пластинчатые электроды располагали поперечно на наружной и внутренней, а затем на передней и задней поверхностях голеностопного сустава. Используется модулированный ток с короткими периодами по 2 минуты в прямом и обратном направлениях. Курс лечения состоит из 6-8 процедур.
При наличии гипсовой иммобилизации отек дистального отдела стопы является основным объективным проявлением патологического процесса. Отечность мягких тканей может быть обусловлена, во-первых, нарушениями микроциркуляции в области пораженного сустава и, во-вторых, лимфа-стазом. По мнению ряда исследователей (72, 73, 74, 170), наличие отека отягощает общее состояние пострадавших, замедляет регенерацию костной ткани и удлиняет сроки реабилитации больных.
В литературе имеются сообщения о благоприятном влиянии переменных и постоянных электромагнитных полей на микроциркуляцию, которые обеспечивают не только противоотечный, но и обезболивающий и противовоспалительный эффекты (54, 90, 112, 153, 154, 170). Нами при лечении позднего посттравматического отека у 16 больных использован с положительным эффектом аппарат «Полюс-1», генерируемый переменные магнитные поля. Величина индукции составляла 30 мТ при экспозиции 30 минут. Процедуры производились ежедневно 1 раз в сутки в течение 12-14 дней.
В качестве контроля выделена группа больных, состоящая из 6 человек, которые отказались от предложенного физиотерапевтического лечения и у которых для ликвидации отека рекомендована обычная методика (ограничить активизацию с приданием конечности возвышенного положения). Сравнительный анализ показал преимущества магнитотерапии. При применении магнитных полей к концу курса у всех больных отек был полностью или почти полностью ликвидирован, у больных контрольной группы - оставался практически на прежнем уровне.
У данной группы больных на фоне проводимого физиотерапевтического лечения дозированная нагрузка разрешалась в среднем через 5 недель после травмы.
Данный период начинался при поступлении на амбулаторное лечение 48 оперированных больных 3-ей группы без гипсовой иммобилизации. Всем им проводилось бинтование конечности эластичным бинтом от кончиков пальцев до верхней трети голени (или ношение медицинских гольф соответствующих размеров) в постели утром до опускания конечности.
Переход к трости или полный отказ от дополнительной опоры осуществляется при прочих равных условиях (отсутствие болей, отека) при стабильном остеосинтезе отломков, в том числе наружной лодыжки (нижней трети малоберцовой кости) - опорной металлической пластиной.
Основное внимание уделяется устранению контрактур в голеностопном суставе, которые отмечены у всех пострадавших 3-ей группы. Объем движений определялся с помощью ортопедического угломера. В таблице 7 представлена характеристика объема пассивных движений в голеностопном суставе у больных без иммобилизации при первичном поступлении на амбулаторное лечение.
Приведенные в таблице 7 данные наглядно свидетельствуют о преимуществах безиммобилизационного метода лечения, при котором на момент обращения в травмпункт у основной массы больных (36 человек или 75% оперированных пострадавших) объем движений составлял более 30 градусов.
Принимая во внимание, что переломы у данных больных находятся в стадии консолидации, восстановление движений осуществляется осторожно, без грубого насилия.
Устранение контрактур производится двумя способами: 1. Правильной установкой стопы при ходьбе и 2. Специальными упражнениями по лечебной физкультуре (включая гидрокинезотерапию).
Первое достигается обучением пострадавших правильной походке. При передвижении на костылях с частичной опорой на травмированную конечность обращали внимание на необходимость установки стопы в следующей последовательности: сначала на пятку, потом на всю стопу, затем на носок. Для разработки контрактуры в голеностопном суставе важно опираться на всю стопу, а не только на носок. Именно при такой ходьбе под весом тела больного увеличивается объем разгибания в голеностопном суставе, что положительно сказывается на качестве походки.
Отдаленный результат
У 48 больных после оперативного лечения без гипсовой иммобилизации осуществлялась полноценная оценка функционального состояния пострадавшего голеностопного сустава. При этом хороший результат отмечен у 16, удовлетворительный - у 32 пострадавших. Неудовлетворительного результата не было ни в одном случае.
Все больные с фиксацией голеностопного сустава гипсовым «сапожком» (70 человек) при обращении в травматологический пункт ходили на костылях без опоры на поврежденную конечность. У них дать объективную оценку результата стационарного лечения при первичном после стационара поступлении в травматологический пункт с анализом клинической картины было, как понятно, затруднительно из-за наличия гипсовой повязки. Поэтому основное внимание обращалось на наличие жалоб (болевой синдром), возможные трофические расстройства (наличие или отсутствие отека) и данные контрольного рентгенологического обследования.
Принимая во внимание ограниченность объективной симптоматики, стационарные результаты лечения у больных данной группы не проводились. Были лишь отмечены неудовлетворительные результаты по данным контрольного рентгенологического обследования у 6 больных (9,1% случаев консервативного лечения) с переломами типа «В-2». Причинами плохих исходов были рецидив подвывиха стопы кнаружи (1 больной), оставшееся смещение внутренней или наружной лодыжки (3 больных), повреждение дистального межберцового синдесмоза (2 больных). Все больные с неудовлетворительным, по нашему мнению, результатом консервативного лечения было рекомендовано оперативное лечение, от которого они при первичном после стационара обращении в травматологический пункт отказались. При любых внутрисуставных повреждениях, особенно при травме голеностопного сустава, который несет на себе значительную весовую нагрузку в условиях наименее выгодного кровообращения по сравнению с другими областями тела, мы исходим из того, что на восстановление нормального строения хрящевой ткани помимо точной конгруэнтности суставной поверхности влияет сохранение движений в пораженном суставе.
Как известно, стандартные методы консервативного лечения предусматривают длительную, до 8-10 недель, гипсовую иммобилизацию, что не может не сказаться отрицательно на качестве и сроках последующей реабилитации. Поэтому занятиям лечебной физкультурой, механотерапии, физиотерапии придается большое значение в улучшении кровообращение, устранении или предупреждении отека, создании оптимальных условий для регенерации, профилактике внутрисуставных спаек, атрофии мышц и т.д.
Исходя из этого, в зависимости от вида (консервативного или оперативного) и особенностей проведенного лечения выделены 3 группы больных:
1. Первая группа включает 28 (28,7%) человек, лечившихся стандартным методом постоянной гипсовой иммобилизацией в течение 8-10 недель, т.е. до консолидации отломков;
2. Вторая группа включает 42 (35,6%) человека, лечившихся консервативно методом ранней активизации путем поэтапного укорочения гипсового «сапожка»;
3. Третья группа включает 48 (40,7%) человек, лечившихся оперативно без гипсовой иммобилизации.
Показанием к применению метода ранней активизации (2-ая группа больных) являются опорные (стабильные) переломы, т.е. переломы дистального метаэпифиза болынеберцовой кости с линией излома не более 1/3 суставной поверхности.
В процессе реабилитации в зависимости от особенностей фиксации отломков и восстановительного лечения мы выделяем 3 периода: 1. Иммобилизационный (8-10 недель) - 70 пострадавших при консервативном лечении; 2. Восстановительный ранний (3-7 недель) - 48 больные после оперативного лечения без гипсовой иммобилизации; 3. Восстановительный поздний (8-12 недель) - 118 пострадавших, из которых 70 больных 1-ой и 2-ой групп непосредственно после снятия гипсовой повязки и 48 человек 3-ей группы после оперативного лечения, у которых гипсовая иммобилизация не производилась.
По временному фактору первые два периода (иммобилизационный и восстановительный ранний) совпадают. Однако, как понятно, методика реабилитационного лечения у пострадавших в эти периоды различная.
В иммобилизационном периоде больным 1-ой группы дозированная нагрузка разрешалась в среднем через 5 недель после травмы. Реабилитация в иммобилизационном периоде была направлена на улучшение трофики области поражения и стимуляцию процессов регенерации.
С этой целью больные самостоятельно и с помощью родственников не менее 3 раз в день проводят занятия ЛФК с всё возрастающей амплитудой. В начале занятия пострадавшие выполняют активные и пассивные движения в меж- и плюснефаланговых, в коленном, тазобедренном суставах на стороне поражения, а затем — те же упражнения, но с сопротивлением, что способствует более выраженному улучшению трофики мышц.
Одновременно больные осуществляют статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины. Эти упражнения способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию.
![Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4295/211945.png "Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава [Электронный ресурс] Кривошапко Гюльнара Мубараковна")
